Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang KEDIRI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : NGLEGOK Kode : 13140401
Kabupaten/Kota : KAB. BLITAR Kode : 0185

Kepada Yth. TS dr. Poli :


Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun

No. Kartu BPJS : Status : Utama/ Tanggungan (L/P)

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 2017

dr. INDAH AMALIA


NIP. 19810315 201502 2 002

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)