Anda di halaman 1dari 1

KOP DINAS KAB.

/ KOTA
LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : 1. Nomor SPT : (Puskesmas)


2. Nomor SPT : 094/ ……… /102.3/2018

II MAKSUD TUJUAN : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah, dll)
III WAKTU :
PELAKSANAAN

IV NAMA PETUGAS : 1. …………………


2. …………………
3. …………………
4. …………………
5. …………………
6. …………………

V DAERAH TUJUAN / :
INSTANSI YG
DIKUNJUNGI

VI PETUGAS YANG :
DITEMUI

VII LAPORAN :
PELAKSANAAN 1. Foto / Dokumen pelaksanaan
Contoh.

2. Jumlah sasaran di Pos / Sekolah ............................


Yang di imunisasi .....................
Yang tidak di imunisasi ..............

VIII PETUNJUK YG : ..................................................


DIBERIKAN

Kab./Kota ...................

TTD
Nama pelapor :.................................