Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS ULCUS DIABETIKUM

PADA TN.M

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Gondrong
Nomor Telepon :-
Diagnosa Penyakit : Ulkus Diabetik DM II
Tanggal Masuk : 01 Desember 2014
Tanggal Pengkajian : 02 Desember 2014
Rujukan Dari : IGD
Pemberi Jaminan : Multi Guna
Sumber Data : Klien dan Keluarga
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan Dg Klien : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Gondrong

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan mual dan lemas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan satu bulan sebelum masuk RS, klien jatuh tersandung batu, jari kaki
sebelah kiri luka dan luka tidak kering (membasah). Saat datang ke IGD klien mengeluh
mual-mual dan muntah sejak 3 hari, dan akhirnya dirawat di ruang perawatan interna
RSUD Kota Tangerang.
Pada saat dikaji, klien mengeluh lemas, dan masih mual, tetapi sudah tidak muntah-
muntah.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak memiliki penyakit kronik pada masa kanak-kanak, tidak pernah mengalami
trauma, tidak ada riwayat pernah dirawat ataupun operasi ataupun melakukan transfusi
darah, tidak ada allergi, tidak memiliki kebiasaan merokok ataupun minum alkohol,
tetapi klien memiliki penyakit hipertensi sejak 1 tahun yang lalu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit menular, ataupun riwayat
penyakit keturunan. Merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara. Klien tinggal satu rumah
dengan istrinya, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
klien.
e. Pola Aktivitas Sehari-hari
No. Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Nutrisi : Makan 3x sehari, porsi sedang, lebih 3x sehari, setengah porsi, diit
suka makanan yang manis rendah gula rendah garam

Minum 4-5 gelas sehari 3-4 gelas sehari


2. Eliminasi : BAB 1x/hari, padat, bau khas Belum BAB

BAK 3-4x/hari, kuning pekat, bau 2-3x/hari, kuning pekat, bau


amoniak amoniak
3. PH : Mandi 2x/hari, di kamar mandi 2x/hari hanya di lap
Keramas 2 hari sekali Belum Pernah
Gosok Gigi 2x/hari setiap mandi 2x/hari
4. Istirahat / Tidur Tidur Malam + 8 jam Tidur Malam + 6 jam
5. Latihan / Olahraga Jarang Berolahraga Tidak Pernah Olahraga
6. Gaya Hidup Klien sangat senang Klien hanya ada di ruang
berkebun perawatan

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
- Tingkat kesadaran : Compos mentis
- Penampilan secara umum : Penampilan tidak rapi
- Berat badan : 60 kg
- Tinggi badan : 157 cm
- Tekanan Darah : 160/100 mmHg
- Frekuensi Nafas : 20 x/menit
- Nadi : 92 x/menit
- Suhu : 36,30C
b. Kulit, rambut, kuku
- Kulit : Tidak terdapat lesi, kulit kering, hangat, tidak ada pitting edema
- Rambut : Kusut, kering
- Kuku : Akral hangat, tidak ada clubbing finger, CRT < 2 dt, kuku panjang dan
kotor
c. Mata
Simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, gerakan bola mata mengikuti jari
pemeriksa, reflek pupil mengecil saat terkena rangsangan cahaya, tidak ada nyeri
palpebra, tidak ada edema.
d. Hidung
Simetris, tidak ada lesi, keadaan bersih, tidak ada sekret, tidak terdapat PCH,
tidak terdapat nyeri tekan pada sinus etmoidal dan sinus splenoidale
e. Mulut
Kebersihan baik, mukosa bibir kering, warna pucat, tidak terdapat stomatitis, gigi
lengkap, terdapat karies gigi, gusi berwarna merah muda, tidak terdapat perdarahan,
tidak terdapat pembesaran tonsil, palatum utuh, lidah bersih, tidak ada nyeri tekan
palpasi lidah, fungsi pengecapan baik.
f. Leher
Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran tiroid dan KGB, tidak ada peningkatan JVP,
tidak ada kesulitan menelan, tidak ada gangguan pada pergerakan leher.
g. Thorax
Postur simetris tidak ada kelainan postur, tidak ada lesi, pengembangan dada simetris,
tidak terdapat retraksi intercostal, tidak terdapat ictus cordis, suara nafas vesikuler,
suara jantung S1 dan S2, vocal premitus seimbang.
h. Abdomen
Bentuk cekung, tidak ada lesi, terkstur kering, BU = 15 x/menit, tidak ada nyeri tekan
pada palpasi, tidak terdapat pembesaran organ dalam abdomen, tidak terdapat distensi
abdomen.
i. Ekstremitas Atas
Sejajar, tidak ada lesi, tekstur kering, terdapat IV Line Nacl pada tangan kiri, tonus
otot 4/4, ROM tidak ada hambatan.
j. Ekstremitas Bawah
Sejajar, terkstur kering, terdapat ulkus diabetikum pada digiti 4 dan 5 di
ekstremitas bawah sinistra, luka basah dan bau, tonus otot 4/4, ROM pada
ekstremitas sinistra mengalami hambatan.
k. Genetalia
Tidak ada kelainan
5. Data Psikologis
a. Status Emosi : Emosi klien dalam keadaan stabil
b. Kecemasan : Klien mengatakan cemas dengan kondisinya
c. Pola Koping : Klien banyak bertanya kepada petugas kesehatan
d. Gaya Komunikasi : Orientasinya jelas, pembicaraan nyambung, menjawab
pertanyaan dengan terbuka
e. Gambaran Diri : Klien tahu bahwa dirinya sakit, tapi ia tidak tahu kenapa ia
bisa sakit seperti ini
f. Harga Diri : Klien tidak malu dengan kondisi dirinya
g. Peran : Klien senang berperan aktif dalam kegiatan masyarakat,
seperti gotong royong membersihkan masjid
h. Identitas Diri : Klien memiliki 3 orang anak dan satu orang istri
i. Ideal Diri : Klien ingin penyakitnya segera sembuh dan kembali pulang
ke rumah.
6. Data Sosial
Banyak keluarga yang menjenguk klien, dan keluarga secara bergantian mendampingi
klien.
7. Data Spritiual
Klien beragama islam, ia melaksanakan sholat 5 waktu dan selalu berdoa kepada
Allah memohon kesembuhan, klien juga percaya pada tindakan-tindakan yang
dilakukan tim medis.
8. Data Penunjang
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
Darah Lengkap :
 Hemoglobin 15 Gr / dl
1.  Hematokrit 41 %
 Leukosit 12,2 10^3/UL
 Trombosit 172 10^3/UL
Ginjal :
2.  Ureum 32 Mg/dl
 Kreatinin 1,2 Mg/dl
GDA Stick
 06.00 280 Mg/dl
3.  11.00 207 Mg/dl
 17.00 206 Mg/dl
 22.00 250 Mg/dl

9. Program dan Rencana Pengobatan


- Ganti Verban sehari sekali
- Cek GDS dan GDNPP setiap hari
- Amlodipin tablet 1 x 10 mg
- Ondansentron tablet 2 x 5 mg
- Novorapid 3 x 10 Unit
- Mereponem 3x 7 unit
- IVFD Nacl / 6 jam
- Antibiotik 3 x 2 gr
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No. Data Senjang Interpretasi Data Masalah
1. DS: Klien mengatakan mual, Protein dan lemak dibakar Ketidakseimbangan
tapi tidak muntah, terkadang nutrisi kurang dari
nafsu makan hilang Merangsang Hipotalamus kebutuhan
DO : Makan hanya habis ½
porsi, perut cekung, mukosa Menekan pusat lapar dan haus
bibir kering, BU =
15x/menit GDA Stick Intake tidak adekuat
 06.00 = 280
 11.00 = 207 Ketidakseimbangan nutrisi
 17.00 = 206 kurang dari kebutuhan
 22.00 = 250
2. DS : Klien mengatakan luka Neoropati sensori perifer Kerusakan
pada kakinya tidak kunjung integritas kulit
sembuh Nekrosis luka
DO : Terdapat ulkus dm
pada digiti 4 dan 5 Gangrene
ekstremitas bawah sinistra,
luka basah dan bau Kerusakan integritas kulit

3. DS : - Terganggunya fungsi pankreas Resti infeksi


DO : TD 160/100, rr 20x/m,
nadi 92x/m, s 36,3oc. Terganggunya produksi insulin
Leukosit 12,2 10^3/ul, GDA
Stick 06.00=280, Peningkatan glukosa darah
11.00=207, 17.00=206,
22.00=250 Resti infeksi

2. Daftar Diagnosa Keperawatan


a. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangrene pada ekstremitas
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa darah.

C. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN


Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Ketidakseimba Setelah dilakukan a. Kaji status nutrisi a. Mengetahui
ngan nutrisi tindakan dan kebiasaan tentang keadaan
kurang dari keperawatan selama makan dan kebutuhan
kebutuhan 3x24 jam kebutuhan b. Anjurkan untuk nutrisi pasien
tubuh nutrisi terpenuhi makan sedikit sehingga dapat
berhubungan secara adekuat tapi sering diberikan
dengan intake dengan kriteria hasil : c. Anjurkan kepada tindakan dan
yang tidak  Berat badan tidak klien untuk pengaturan diet
adekuat turun kurang dari segera makan, yang adekuat.
10% makanan dalam b. Memperbaiki
 Porsi makanan keadaan hangat peristaltik usus
habis d. Timbang berat
 Tidak terjadi badan klien c. Meningkatkan
hiperglikemi / setiap satu selera makan,
hipoglikemi minggu sekali serta mencegah
e. Kolaborasi terjadinya keram
pemberian usus karena
theraphy insulin keadaan usus
dan anti emetik yang kosong
d. Berat badan
merupakan salah
satu indikator
penentuan diet

e. Insulin sebagai
pengobatan
untuk
menrunkan
kadar gula dalam
darah, anti
emetik sebagai
pengobatan rasa
mual.
2. Kerusakan Setelah dilakukan a. Observasi a. Hasil yang
integritas tindakan karakteristik luka didapatkan dapat
jaringan keperawatan selama menentukan
berhubungan 5x24 jam tercapai tindakan
dengan adanya penyembuhan luka b. Lakukan teknik keperawatan
gangrene pada dengan kriteria hasil septic dan selanjutnya yang
ekstremitas : aseptic pada tepat
 Luka dalam perawatan luka b. Perawatan luka
keadaan bersih c. Kolaborasi yang tepat dapat
tidak pemberian mempercepat
terkontaminasi theraphy proses
 Pus dan jaringan antibiotik penyembuhan
mati berkurang c. Antibiotik
 Terdapat jaringan sebagai
granulasi pengobatan anti
 Bau pada luka infeksi
berkurang
3. Resti infeksi Setelah dilakukan a. Observasi tanda- a. Penigkatan suhu
berhubungan tindakan tanda vital tubuh dapat
dengan keperawatan selama b. Anjurkan pada menjadi salah
peningkatan 3x24 jam infeksi pasien agar satu
kadar glukosa tidak terjadi. Dengan menaati diet, indikatorterjadin
darah kriteria hasil : latihan fisik, ya proses
 Tidak ada tanda- pengobatan yang inflamasi
tanda infeksi ditetapkan b. Diet yang tepat,
 Suhu tubuh normal c. Observasi gula latihan fisik yang
(36o-37o) darah cukup dapat
 Keadaan luka baik meningkatkan
 Kadar gula darah daya tahan
dalam batas normal tubuh,
d. Kolaborasi pengobatan yang
pemberian tepat,
theraphy mempercepat
antibiotik dan penyembuhan
insulin sehingga
memperkecil
kemungkinan
terjadi
penyebaran
infeksi
c. Memantau kadar
gula dalam
darah, sehingga
dapat
menentukan
intervensi
selanjutnya yang
tepat
d. d. Antibiotik
sebagai
pengobatan anti
infeksi dan
insulin sebagai
pengobatan
menurunkan
kadar gula dalam
darah sehingga
mempercepat
proses
penyembuhan
luka.
D. PELAKSANAAN – EVALUASI
No. Hari / Diagnosa Pelaksanaan Evaluasi
Tanggal Keperawatan Tindakan
Keperawatan
1. Selasa, 2 Ketidakseimbangan a. Mengkaji status S : Klien mengatakan
Desember nutrisi b/d intake yang nutrisi klien mual, dan kadang-
2014 tidak adekuat b. Menganjurkan kadang tidak nafsu
klien untuk makan
makan sedikit O : BB = 60kg,
tapi sering makanan hanya
c. Menganjurkan habis ½ porsi,
klien untuk sudah diberikan
segera makan, obat ondansentron
makanan dalam tab, novorapid,
keadaan hangat dan mereponem,
d. Menimbang klien dapat
berat badan menjelaskan
klien setiap satu kembali yang
minggu sekali sudah dijelaskan
e. Memberikan perawat untuk
theraphy insulin mengatasi rasa
dan anti emetik mualnya
Novorapid 3 x A : Masalah teratasi
10 Unit, sebagian
Mereponem 3x P : Pertahankan
7 unit, intervensi
Ondansentron I:
tablet 2 x 5 mg  Kaji intake dan
output nutrisi klien
 Timbang berat
badan klien satu
minggu sekali
 Kolaborasi therapy
insulin dan anti
emetik

2. Selasa, 2 Kerusakan integritas a. Mengobservasi S : Klien mengatakan


Desember jaringan b/d gangrene keadaan luka luka pada kakinya
2014 pada ekstremitas b. Melakukan tidak sembuh
bawah perawatan luka sudah 1 bulan
c. Berkolaborasi O : Terdapat ulkus
pemberian diabetik pada
theraphy digiti 4 dan 5
antibiotik ekstremitas bawah
Ceftriaxone 3 x sinistra, luka basah
2gr dan bau, terdapat
pus, sudah diganti
verban
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Pertahankan
intervensi
I:
 Observasi keadaan
luka
 Lakukan
perawatan luka
dengan prinsip
septic dan aseptic
 Kolaborasi
pemberian
antibiotik
3. Selasa, 2 Resiko tinggi infeksi a. Mengobservasi S:-
Desember berhubungan dengan tanda-tanda vital O : TD 160/100
2014 mmHg, RR 20x/m,
peningkatan kadar b. Melakukan Nadi 92 x/m, S
gula darah observasi gula 36,3oc. GDA Stick
darah sewaktu 06.00 = 280, 11.00
c. Memberikan = 207, 17.00 = 206,
penkes agar 22.00 = 250
klien menaati A : Masalah teratasi
diet yang telah sebagian
ditentukan P : Pertahankan
intervensi
I:
 Observasi tanda-
tanda vital
 Observasi kadar
gula darah klien
 Kolaborasi insulin,
antibiotik