Anda di halaman 1dari 46

BAB I

ANALISIS KASUS

A. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama Pasien : Ny. EN
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 39,5 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Alamat : Jalan H. Nawi II RT 008/002, Gandaria Selatan, Cilandak
No. Rekam Medik : 00175083
Status Jaminan : Asuransi BPJS NON PBI
Tanggal Masuk RS : 09 Februari 2018
Tanggal Keluar RS :-
Dokter yang merawat : dr. Ismon K, SpB(K)V
Ruang Rawat : Pavilliun Mawar

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Sejak 5 bulan lalu kaki kanan menghitam, nyeri dada, adanya nanah dan bau

C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU


Stroke (2013), Hipertensi, Vertigo

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Hipertensi, Penyakit Jantung, Asma, Diabetes, Penyakit Ginjal

E. RIWAYAT SOSIAL
Diet Khusus (-)
Merokok (-)
Alkohol (-)
Olahraga rutin SMRS

1
F. RIWAYAT ALERGI
Seafood (+), dingin (+)

G. RIWAYAT JATUH
Stroke tahun 2013

H. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT


1. Rebusan kacang hijau untuk jantung.
2. Amlodipin
3. Vip Albumin
4. Panadol
5. OBH
6. Decolgen

2
I. PEMERIKSAAN KLINIS DAN LABORATORIUM
1. Hasil Pemeriksaan Fisik
Tanggal
Pemeriksaan
09/02/18 10/02/18 11/02/18 12/02/18 13/02/18
Nadi (𝑥⁄𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡) 83 86 88 92 91
Suhu (C) 36,2 36,8 36,8 37 36,9
Pernapasan (𝑥⁄𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡) 20 19 19 19 20
Tekanan Darah (mmHg) 103/72 135/85 135/85 127/83 120/80

Tanggal
Pemeriksaan
14/02/18 15/02/2018 16/02/2018 17/02/2018
Nadi (𝑥⁄𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡) 92 95 96 68
Suhu (C) 36,7 36,8 36,8 36,5
Pernapasan (𝑥⁄𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡) 19 19 20 16
Tekanan Darah (mmHg) 100/67 97/67 100/70 100/70

3
2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal (Februari 2018)
Nilai
Pemeriksaan Satuan 11 11 12 12
Normal 09 10 13 14 15 16 17
pagi malam pagi malam
Kimia
Gas Darah
7,350 –
pH (T) 7,446
7,450
35,00 –
pCO2 (T) mmHg 36,10
45,00
80,00 –
pO2 (T) mmHg 128,9
104,00
22,00 –
HCO3 - act mmHg 24,5
26,00
23,0 –
TCO2 mmol/L 25,7
27,0
-2,5 –
BE (vt) mmol/L 0,3
2,5
-2,5 –
BE (vv) mmol/L 0,2
2,5
96,6 –
O2 Saturasi % 93,3
97,0

4
Tanggal (Februari 2018)
Nilai
Pemeriksaan Satuan 11 11 12 12
Normal 09 10 13 14 15 16 17
pagi malam pagi malam
Karbohidrat
Glukosa Darah
mg/dL < 180 127 69
Sewaktu
Glukosa Darah Puasa mg/dL 70 - 105 119
Glukosa Darah 2 Jam
mg/dL < 140 120
PP
Glukosa Darah Acak mg/dL 102
Glukosa Darah
dengan mg/dL - 99
Stick/Glukometer

Kurva Harian
Kurva I - - 79
Lemak
Total Kolesterol mg/dL < 200 139
HDLCholesterol mg/dL 33 – 79 40
LDLCholesterol mg/dL 0 – 130 84
Trigliserida mg/dL 70 – 140 74
Hemotologi
11,7 –
Hemoglobin g/dL 9,9
15,5

5
Tanggal (Februari 2018)
Nilai
Pemeriksaan Satuan 11 11 12 12
Normal 09 10 13 14 15 16 17
pagi malam pagi malam
3,60 –
Leukosit x103/ul 15,19
11,00
Hematokrit % 35 – 47 29
140 –
Trombosit x103/ul 513
440
Fall Hemostasis
D-Dimer ng/mL < 500 335
256 -
Fibrinogen mg/dL 229
553
Fall Hemostasis (Masa Protrombin)
12,8 –
Hasil detik 15,2 12,9 12,8 13,1 13,6 14,1 16,1 23,0 31,2 40,2
15,9
11,2 –
Control PT detik 15,1 15,7 15,7 15,7 13,9 14,2 15,4 15,2 13,4 13,1
17,9
INR - - 1,08 0,92 0,92 0,94 0,97 1,01 1,15 1,62 2,18 2,78
Fall Hemostasis (APTT)
21,0 –
Hasil detik 31,2 36,7 25,5 29,9 45,5 37,5 29,7 39,2 45,5 67,5
53,0
28,6 –
Control APTT detik 33,2 34,4 34,4 34,4 35,1 35,1 31,0 32,6 34,7 35,0
41,6

6
Tanggal (Februari 2018)
Nilai
Pemeriksaan Satuan 11 11 12 12
Normal 09 10 13 14 15 16 17
pagi malam pagi malam
Fungsi Hati
SGOT U/L 0 – 35 22
SGPT U/L 0 – 35 13
Albumin g/dL 3,4 – 4,8 1,8
Fungsi Ginjal
Ureum mg/dL 0 – 50 14
Creatinin mg/dL 0,0 – 1,1 0,4
Elektrolit
135 –
Natrium (Na) mEq/L 140 145
147
Kalium (K) mEq/L 3,5 – 5,0 3,2 2,8
Chloride (Cl) mEq/L 96 - 105 103 108
Imuno-Serologi
Hepatitis
HBsAg (Rapid) - Negatif Negatif

7
3. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Tidak ada

4. Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi


Tidak ada

5. Diagnosis
Critical Limb Ischemia (CLI) dengan gangren digiti I, II, III pedis dextra.

8
J. PENGGUNAAN OBAT SEKARANG
Tanggal
Nama Obat Regimen 09/02/18 10/02/18 11/02/18 12/02/18 13/02/18
P S SR M P S SR M P S SR M P S SR M P S SR M

Nama Obat Oral


Simvastatin 1 x 20 mg     
Cilostazol 2 x 100 mg         
Ramipril 1 x 5 mg  
Simarc 1 x 2 mg  
Aldactone 1 x 25 mg  
Vitamin B Komplek 3 x 2 mg    

Vitamin C 2 x 50 mg   
Zinc 1 x 20 mg  
Asam Folat 1 x 1 mg  
Digoxin 1 x 0,25 mg
Nama Obat Suntik
Ampicillin – Sulbactam 4 x 1,5 mg                  
Tramadol 3 x 100 mg             
Digoxin (extra) 1 x 1 amp
Lain-lain
ST
Heparin Bolus 5.000 unit  OP
ST
Heparin/24 jam 10.000 unit    OP
Heparin/ 24 jam 15.000 unit  
Heparin/24 jam 17.500 unit
Albumin 20 % 100 cc

9
Tanggal
Nama Obat Regimen 14/02/18 15/02/18 16/02/18 17/02/18
P S SR M P S SR M P S SR M P S SR M

Nama Obat Oral


Simvastatin 1 x 20 mg   
Cilostazol 2 x 100 mg       
Ramipril 1 x 5 mg    
ST
Simarc 1 x 2 mg OP
Aldactone 1 x 25 mg   
Vitamin B Komplek 3 x 2 mg           
Vitamin C 2 x 50 mg       
Zinc 1 x 20 mg   
Asam Folat 1 x 1 mg   
Digoxin 1 x 0,25 mg  
Nama Obat Suntik
Ampicillin – Sulbactam 4 x 1,5 mg              
Tramadol 3 x 100 mg           
Digoxin (extra) 1 x 1 amp 
Lain-lain
Heparin Bolus 5.000 unit
Heparin/24 jam 10.000 unit
ST
Heparin/24 jam 15.000 unit  OP
Heparin/24 jam 17.500 unit  
ST
Albumin 20 % 100 cc    OP

10
K. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

TANGGAL ANALISA KAJIAN PASIEN


SOAP
9-2-2018 S Pasien dengan riwayat kaki kehitaman sudah diketahui sejak 26 bulan, riwayat stroke sejak 2017,
Cardio hipertensi positif, DM negatif
O TD 103/72 mmHg, HR 83x/menit, RR 18x/menit
A CLI dengan gangrene digiti I, II, III pedis dextra
Suspek (AD comi ant)
Riw. stroke
HHD saat ini TD terkontrol
P - ABI/TBI, DUS
- CTA extremitas
- beri cilostazol 2x100 mg
- simvastatin 1x20 mg
- terapi lain sesuai bedah vaskuler
- cek GDP (+) GD2PP, profil lipid

9-2-2018 S Pasien dirujuk dari RS Medika karena ada luka kehitaman (gangrene) pada kaki kanan. Awalnya
Bedah muncul kehitaman pada kaki kanan sejak September 2017. Pasien juga memiliki stroke dan
vaskuler penyakit jantung sejak September 2017. Pengobatan berfokus pada pengobatan stroke dan jantung
pasien. Riwayat DM disangkal terdapat hipertensi.
O KU = sakit sedang, kesadaran = compos mentis
Infection = local dan sistemik
Sensitivity = ekstremitas kanan region popliteal, fibia, dorsalis pedis, menurun dibandingkan
ekstremitas kiri
A CLI dengan gangrene digiti I, II, III
Riw. stroke infark cana
Riw. myocardial infark & RBBB
P Cek lab (DPL, PT/APTT, DT/PT, elektrolit, GDS, fibrinogen, ur/cr)
Ampicillin sulbactan 4x1,5 gr
Tramadol 3x100 mg

11
Pro heparinisasi  tunggu hasil lab
Konsul jantung dan IPD
Rontgen pedis et cruris dextra AP dan lateral
Rencana CTA ekstremitas inferior
Rawat inap
Heparinisasi bolus 5000, maintenance 10.000
Cek PT/APTT/6jam post heparinisasi

11-2-2018 S Keluhan negatif


13.00 O Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
Jaga bedah A CLI di gasal digiti I-III
Riwayat stroke
Riwayat infark miokard
P Rencana CTA
Cek PT/APTT ulang hari ini
Ada hasil lapor jaga bedah
Heparinisasi lanjutkan hingga dapat PT/APTT terbaru
Raber cardio
Terapi lain lanjut

12-2-2018 S Pasien batuk non produktif


05.00 O TD 140/80 mmHg
Dokter jaga N = 121x/menit
S = 36,1 C
P = 12x/menit
Keadaan cm, namun lambat merespon pertanyaan
Tungkai dextra paresis terdapat pitting edema. Motorik dan sensorik tidak dapat dinilai. Tungkai
sinistra edema sejak 6 jam sebelum pemeriksaan. Kulit kering, terdapat ulkus diujung jari manis,
dan bekas luka dipunggung kaki. Kulit kering dan hangat. Pulsasi a.dorsalis pedis dan a.tibialis
posterior lemah. Refleks patellar achilles dan babinshi negatif. Motorik dan sensorik normal.
A --
P --

12
12-2-2018 S --
06.00 O KU : tss, KS cm
Bedah HD stabil, luka tertutup kasa, rembes positif
vaskuler A Gangren digiti I, II, III pedis dextra cellulitis pedis et cruris dextra
P Cek PT/APTT ulang
Terapi lanjut
Konsul pulmo tol op pneumonia
GV hari ini (foto)
Heparin 15.000 unit/24jam

12-2-2018 S Os dengan keluhan kaki kanan menghitam


Dokter Riw. DM negatif, stroke lama, riw urobilin lama positif
jantung O TD 110/70, HR 90
Rh : - ,edema negatif
A CLI
HHD
Hipertensi
SNH (stroke non hemoragoklama
P Simvastatin 1x20 mg
Ramipril 1x5 mg (m)
Simarc 1x1 (m)
Aldactone 1x25 mg (m)
Hasil ECHO EDD = 44, EF = 49%
EDS = 35 (AF rapid respon) ECG

12-2-2018 S Pasien dengan jari kaki I dan II pedis kanan sejak semula, demam negatif, DM negatif, dulu stroke
16.00 2013, HT sejak minum obat HT
Dokter IPD O KS cm, TD 110/70 mmHg
A 1. CLI digiti I, II, III pedis s  emboli
2. Demensia vaskuler
3. Riw. CUD cana

13
4. HT
P Obat antihipertensi lanjutkan (ramipril)
Terapi lain lanjutkan, AB sesuai TS bedah

12-2-2018 S Pasien tidak ada mual muntah, tidak nafsu makan (alluannamnesis)
17.00 O KU : tss, KS cm, TD 110/70, N 90, P 16
Dokter gizi Mata : konjungtiva anemis
Hidung : tidak terpasang NGT
Abdomen : datar, bising usus normal
Ekstremintas : terdapat edema
Antroparameter BB tertinggi 39,5 kg
LCA : 18,5cm
TB : 155cm
IMT : 16,4 kg/m2
KEB : 974 / KET 1364 (SF = 1,4)
A Malnutrisi sedang, hipermetabolisme sedang (hypokalemia), pada HHD, SNH lama, gangren digiti
I, II, III, pedis dextra, cellulitis pedis et cruris dextra
P Mikronutrien :
- Vitamin B kompleks 3x1 tab
- Zinc 1x20 mg
- Asam folat 1x1 mg
- Vitamin C 2x50 mg
Usul : periksa albumin dan magnesium

13-2-2018 S Pasien tidak ada nyeri, crutis kiri bengkak bila tidak diganjal
06.30 O TD 120/80 mmHg, N 70x/menit, suhu 35,5 0C, P 16x/menit
Dokter bedah Kesadaran cm, namun lambat dalam merespon perkataan. Pasien tss, ekstrimitas atas sinistra tidak
dapat bergerak, dextra dapat bergerak lemah. Pulsis a.dorsalis pedis lemah
A --
P --

13-2-2018 S Tidak ada keseriusan bau

14
IPD O Profil APS tidak dapat diperiksa
A CLI, demensia vaskular, CUD cana
P IPD lepas rawat, konsul lagi jika diperlukan

14-2-2018 S Keluhan tidak ada


06.20 O Pasien lambat merespon, tangan kiri tidak dapat digerakkan, hemodinamik stabil, tungkai kanan
Bedah bawah diverban
vaskuler A CLI dextra
(dr. Ismon) P Pro CT angiografi, heparin 15.000 unit/24jam, cek PT/APTT hasil, terapi lanjutkan, koreksi
albumin 20% 100cc 3 hari

14-2-2018 S Keluhan respirasi (-), rpm, asma (-)


Dokter paru O Respirasi (-), Gangrene, risiko audit
A Gangren digiti pedis dextra
P Tol up di bidang paru risiko ringan

14-2-2018 S Wanita usia 72 tahun dengan CLI dextra, pro above knee amputation : riwayat operasi (-), DM (-),
IPD HT (+), stroke (+)
O Kesadaran cm, kontak tidak adekuat
PT/APTT 15,4/31
INR 1,15
Albumin 1,8
A CLI tungkai dextra
AF
CUD lama
HT
Hipoalbumin berat
Hypokalemia
P Toleransi operasi IPD sedang-berat
Saran koreksi albumin, target albumin >2,5
Cek ulang elektrolit, bila kalium masih rendah koreksi dahulu
Saran simarc stop 5 hari pre op
15
Heparin stop 6 jam pre op
Toleransi pulmo dan kardio sesuai TS pulmo kardio

15-2-2018 S Pasien batuk 1 hari yang lalu, dahak tidak bisa keluar (alloanamnesis), nyeri disangkal
05.30 O Nadi = 80x/menit
Bedah Nafas = 20x/menit
vaskuler SpO2 = 99%
Suhu = 36,2 0C
TD = 120/80 mmHg
Pasien lambat merespon, tampak sakit sedang
A CLI tungkai kanan
P - terapi albumin 25/100cc 3 hari
- heparin 15.000 unit/24jam  jadi 17.500 unit/24jam
- cek PT/APTT
- pro CT-angiografi cito
- simarc stop

15-2-2018 S Kesadaran apatis


Jantung O TD 110/70 mmHg
Rh +/+ bsh kasar
B1 2/II iregular
A CLI dan AF
P Injeksi lanolin/digoxin 1 amp
Digoxin 1x1 tab
Terapi lain lanjut

15-2-2018 S Kontak menurun, sesak


15.00 O Kesadaran apatis, sesak nafas, ireguler, murmur (-)
IPD A 1. penurunan kesadaran, suspek ec hipoksia
2. pneumonia suspac aspirasi
3. CLI tungkai dextra
4. AF

16
5. old CUD
6. HT
7. hipoalbumin
8. hipokalemia
P Kondisi pulmo ada kelainan
Pasang NGT
Toleransi operasi IPD, resiko berat

15-2-2018 S Tidak ada


15.30 O Tampak sakit sedang, kesadaran apatis
Dokter/Gizi TD 90/60 mmHg, P 28x/menit, nadi 98x/menit
klinik Mata : konjungtiva anemia
Abdomen : datar, bising usus normal
Ekstremitas : terdapat edema
Antiopametri : BB estimasi 39,5 kg LCA18,5 cm TB 155 cm IMT 16,4 kg/cm2
A Malnutrisi sedasi, hipoalbuminemia, hiper metabolism sedang pada HHD, gangrene digiti I, II, III
pedis dextra, elulitis pedis et cruris dextra
P Nutrisi diberikan secara enteral via NGT = peptisol 6x200mL
Mikronutrien :
- Vitamin B komplek 3x1 tab
- Vitamin C 2x50 mg
- Zink 1x20 mg
- Asam folat 1x1 mg
Saran : cek HbA1C dan koreksi albumin

16-2-2018 S Nyeri pada tungkai bawah, demam tidak ada


10.30 O Compos mentis, hemodinamik stabil
Bedah Abdomen : datar, lemas, bising usus ada
vaskuler A CLI tungkai dextra
P Tol up IPD (+)
Tol u p pulmo (+)
Tol up cardio (+)

17
Lanjutkan sesuai terdahulu/instruksi medis

17-2-2018 S Lapor dr. Ali (bedah) untuk memberitahu bahwa kesadaran pasien menurun/tidak ada respon
17.20 O -
Laporan dari A -
perawat ke P Nanti diliat ke ruangan karena saya lagi ada operasi, lapor dokter jaga dulu
dokter bedah

17-2-2018 S Lapor dr. Dini (jaga) untuk memberitahu pasien penurunan kesadaran
17.45 O -
Laporan dari A -
perawat ke P O2 NRM 10-15
dokter jaga Loading RL 500 mL
Kalau tidak respon, berikan injeksi vascon 0,05 mck/iv dan cek AGD, GDS

17-2-2018 S Os dilaporkan apnoe jam 17.55


O --
A Respon negatif -> pupil midriasis
EKG flat
Os + jam 18.00
Stroke sepsis
P --

17-2-2018 S --
Jaga bedah O --
A Pre operasi pasien dilaporkan sudah meninggal
P --

18
L. INFORMASI PENGGUNAAN OBAT
Nama Obat Dosis Lazim Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Interaksi Obat
Menurunkan kadar Ibu hamil dan laktasi, Nyeri perut, konstipasi, Imunosupresan,
kolesterol total dan penyakit hepar, kembung, sakit kepala, gemfibrosil, niasin,
LDL pada pasien peningkatan persisiten nilai miopati, tremor, pusing, eritromisin, propanolol
10 – 20 mg satu dengan hiperkolesterol serum transaminase yang vertigo, kehilangan daya dan digoksin
Simvastatin
kali sehari (tipe IIa dan IIb). tidak dapat dijelaskan. ingat neuropati perifer,
angioedema, anafilaksis,
trombositopenia,
anemia
Mengobati gejala- Redisposisi pada Diare, kotoran tidak Konsentrasi plasma
gejala iskemia seperti pendarahan (seperti tukak normal, sakit kepala; mual, meningkat dengan
ulkus, rasa sakit dan lambung aktif, stroke muntah, dispepsia, perut inhibitor CYP3A4 dan
dingin pada penyakit hemoragik pada 6 bulan kembung, nyeri perut; CYP2C19 (misalnya
oklusi arteri kronik. terakhir, operasi pada 3 takikardi, jantung berdebar, ketokonazol,
bulan terakhir, proliperatif angina, aritmia, nyeri dada; omeprazol).
retinopati akibat diabetes, rhinitis; pusing; ekimosis; Berpotensi Fatal:
hipertensi yang tidak ruam kulit, gatal; edema, Meningkatnya risiko
100 mg 2 kali dikontrol); riwayat astenia; pendarahan saat
Cilostazol
sehari takikardi ventrikel, fibrilasi digunakan bersamaan
ventrikel, dan multifokal dengan obat antiplatelet
ventrikel ectopics, atau antikoagulan
perpanjangan interval QT, tambahan (misalnya
gagal jantung kongestif; aspirin, clopidogrel,
gangguan fungsi hati heparin).
sedang hingga berat;
gangguan fungsi ginjal,
kehamilan, menyusui.
2,5 mg sekali Hipertensi ringan Hipersensitif terhadap Hipotensi; pusing, sakit Dapat meningkatkan
sehari, sampai sedang; gagal penghambat ACE kepala, letih, astenia, mual, efek hipotensi dengan
profilaksis: 2,5 – jantung kongestif (termasuk angiodema); diare, kram otot, batuk diuretik dan
Ramipril
5 mg/hari sebagai (tambahan); setelah penyakit renovaskuler kering yang persisten, antihipertensi lainnya.
dosis tunggal, infark miokard pada (pasti atau dugaan); gangguan kerongkongan, Dapat meningkatkan
sampai 10 pasien dengan gagal stenosis aortik atau perubahan suara, perubahan risiko kerusakan fungsi

19
mg/hari sesuai jantung yang terbukti obstruksi keluarnya darah pengecap, stomatitis, ginjal dengan NSAID.
kebutuhan secara klinis; pasien dari jantung; kehamilan dispepsia, nyeri perut; Dapat meningkatkan
rentan usia diatas 55 ,porfiria. gangguan ginjal; kadar serum dan
tahun, pencegahan hiperkalemia; angiodema, toksisitas lithum. Dapat
infark miokard, stroke, urtikaria, ruam kulit, dan meningkatkan efek
kematian reaksi hipersensitivitas, hiperkalemia dengan
kardiovaskular atau gangguan darah (termasuk diuretik hemat K dan
membutuhkan trombositopenia, suplemen.
revaskularisasi. neutropenia, Berpotensi Fatal:
agranulositosis, dan anemia Penggunaan bersamaan
aplastik); gejala-gejala dengan aliskiren dapat
saluran nafas atas, meningkatkan risiko
hiponatremia, takikardia, hiperkalemia, hipotensi
palpitasi, aritmia, infark dan nefrotoksisitas pada
miokard, dan strok, nyeri pasien dengan diabetes
punggung, muka merah, atau kerusakan ginjal.
sakit kuning (hepatoseluler
atau kolestatik),
pankreatitis, gangguan
tidur, gelisah, perubahan
suasana hati, parestesia,
impotensi, onikolisis,
alopesia.
Profilaksis embolisasi Kehamilan, tukak peptik, Perdarahan; Efek yang dikurangi
pada penyakit hipertensi berat, hipersensitivitas, ruam dengan
jantung rematik dan endokarditis bakterial. kulit, alopesia, diare, aminoglutetimida,
fibrilasi atrium; hematokrit turun, nekrosis barbiturat,
5 – 10 mg sehari profilaksis setelah kulit, sakit kuning, karbamazepin,
untuk 2 hari. pemasangan katup disfungsi hati; mual, griseofulvin, fenobarb,
Simarc
Profilaksis: 2 – jantung prostetik; muntah, pankreatitis. primidon, rifampisin &
10 mg sehari profilaksis dan vit K. Efek ditingkatkan
pengobatan trombosis dengan steroid anabolik,
vena dan embolisme amiodaron, antibiotik
paru; serangan tertentu, simetidin,
iskemik serebral yang clofibrate, danazol,

20
transien. disulfiram, antijamur
imidazol, omeprazol,
fenitoin, propafenon,
tamoxifen & tiroksin.
Edema, Hipertensi Anuria, hiperkalemia, Mengantuk, pusing, sakit Peningkatan risiko
penyakit Addison, kepala, lesu, kram kaki, hiperkalemia dengan
insufisiensi ginjal akut atau gangguan GI (misalnya diuretik k-hemat lainnya
progresif. Bersamaan diare, kram), ataksia, atau suplemen K,
menggunakan bersama kebingungan mental, ruam, inhibitor ACE, antagonis
eplerenone. pruritus, alopecia, reseptor angiotensin II,
hyponatraemia, gangguan trilostane, heparin,
elektrolit, ginekomup, LMWH. Peningkatan
hirsutisme, ketidakteraturan risiko nephrotoxicity
haid, nyeri payudara, dengan ciclosporin,
pendalaman suara , NSAID. Meningkatnya
impotensi, leukopenia risiko toksisitas litium.
(termasuk agranulositosis), Dapat mengurangi sifat
100 mg/hari, trombositopenia, elevasi penyembuhan ulkus dari
dapat disesuaikan transien dalam konsentrasi carbenoxolone. Dapat
Aldactone terhadap respon BUN. Jarang terjadi meningkatkan kadar
hingga 400 pembesaran payudara. serum digoksin. Dapat
mg/hari Berpotensi Fatal: mengurangi respons
Hiperkalemia. vaskular terhadap
norepinephrine.
Penggunaan bersamaan
colestyramine dapat
menyebabkan asidosis
metabolik hiperkalemia.
Potensiasi hipotensi
ortostatik dapat terjadi
dengan barbiturat atau
narkotika.
Berpotensi Fatal: Dapat
meningkatkan efek
hiperkalemia dengan

21
eplerenon.
Suplemen Hamil atau menyusui, Sakit dada, nafas Abacavir, atropin,
gangguan hati dan ginjal, meningkat, haus, mulut carbamazepin,
Vitamin B
- alergi kering kloramfenikol,
Komplek
klorpromazin,
klortaridon
tidak kurang dari Suplemen - Perut kembung, nyeri ulu Warfarin, klopidogrel,
250 mg tiap hari hati, diare, muntah, sakit aspirin
Vitamin C
dalam dosis perut
terbagi
Suplemen Hipersensitivitas Sakit perut, mual, muntah, Penisilamin, tetrasiklin,
50 mg 3 kali
Zinc diare, iritasi pada lambung, kuinolon
sehari
lelah, sakit kepala
5 mg sehari Suplemen Hipersensitivitas Perut kembung, mual, Fenitoin
Asam folat
untuk 4 bulan hilang nafsu makan
Gagal jantung, Blok jantung komplit yang Blok jantung komplit yang Digoksin dapat
aritmia intermiten; blok AV derajat intermiten; blok AV derajat diadsorpsi bila diberikan
supraventrikular II; aritmia supraventrikular II; aritmia supraventrikular bersama kolestiramin,
(terutama fibrilasi karena sindrom Wolf- karena sindrom Wolf- kolestipol, kaolin/pektin
atrium) Parkinson-White; takikardi Parkinson-White; takikardi atau karbo-adsorbens.
atau fibrilasi ventrikular; atau fibrilasi ventrikular; Karena itu pemberian
kardiomiopati obstruktif kardiomiopati obstruktif digoksin harus berjarak
hipertrofik. hipertrofik. paling sedikit 2 jam
Biasanya karena dosis yang sebelum atau sesudah
0,75 – 1,5 mg berlebihan, termasuk pemberian obat-obat di
Digoxin
sehari anoreksia, mual muntah, atas. Pemberian bersama
diare, nyeri abdomen, kinidin menaikkan kadar
gangguan penglihatan, sakit digoksin plasma sampai
kepala, rasa capai, sekitar 70-100%
mengantuk, bingung, Obat antiaritmia yang
pusing; depresi; delirium, lain seperti
halusinasi; aritmia, blok prokainamid,
jantung; rash yang jarang; disopiramid, dan
iskemi usus; ginekomastia meksiletin tidak
pada pemakaian jangka menunjukkan

22
panjang; trombositopenia. interaksi seperti
kinidin,

Infeksi saluran kemih, Hipersensitif terhadap Mual, muntah, diare; ruam Tingkat serum yang
otitis media, sinusitis, ampisilin, sulbaktam atau (hentikan penggunaan), meningkat dan
infeksi pada mulut antibodi β-laktam lainnya jarang terjadi kolitis karena berkepanjangan dengan
(lihat keterangan di (misalnya penisilin, antibiotik; lihat juga probenesid. Peningkatan
atas), bronkitis, sefalosporin). Riwayat Benzilpenisilin (5.1.1.1). kejadian ruam bersama
uncomplicated ikterus kolestatik / allopurinol. Dapat
community- acquired disfungsi hepar mengurangi OC yang
1,5 – 3 g tiap 6 pneumonia, infeksi berhubungan dengan mengandung estrogen.
Ampicillin -
jam, maksimal Haemophillus ampisilin dan sulbaktam. Dapat meningkatkan
Sulbactam
12 g/hari influenza, risiko toksisitas
salmonellosis invasif; metotreksat. Obat-obatan
listerial meningitis. Bakteriostatik (misalnya
kloramfenikol) dapat
mengganggu efek
bakterisida ampisilin.
Efek aditif dengan
antikoagulan.
Nyeri sedang sampai Hindari pada depresi nafas Diare, mual, muntah, perut Peningkatan resiko
berat. akut, alkoholisme akut dan kembung, kejang-kejang atau
bila terdapat resiko ketidaknyamanan perut / sindrom serotonin
ileusparalitik, juga distensi, perdarahan dengan SSRI, inhibitor
50 – 100 mg tiap
Tramadol hindarkan pada rektum, glossitis, gastritis, reuptake serotonin-
4 – 6 jam
peningkatan tekanan stomatitis, lidah hitam / norepinefrin (SNRI),
kranial atau cedera kepala, berbulu, ruam, urtikaria, TCA dan obat penurun
hindari injeksi pada pruritus, kulit kering, ambang kejang lainnya
feokromositoma. eritema multiforme, (misalnya Bupropion,

23
dermatitis eksfoliatif, Mitazapine,
hepatitis kolestasis dan Tetrahidrocanabinol).
kolestasis; nyeri, flebitis,
tromboflebitis dan radang
pada tempat inj.
Berpotensi Fatal:
Anafilaksis, diare terkait
Clostridium difficile,
hepatotoksisitas.
Pengobatan trombosis Arus atau riwayat Reaksi hipersensitivitas Efek antikoagulan yang
vena – dalam dan trombositopenia yang (misalnya menggigil, disempurnakan dengan
embolisme paru, disebabkan heparin; demam, urtikaria, asma, obat lain yang
angina tidak stabil, kecenderungan perdarahan rinitis); anggota badan yang mempengaruhi fungsi
profilaksis pada bedah umum atau lokal, termasuk sakit, iskemik dan sianosis; trombosit atau sistem
umum, infark miokard HTN yang tidak terkontrol, osteoporosis (dalam admin koagulasi (misalnya
insufisiensi hati berat, ulkus jangka panjang), penekanan penghambat agregasi
peptik aktif, endokarditis sintesis aldosteron yang trombosit, agen
septik akut atau subakut, menyebabkan trombolitik, salisilat,
perdarahan intrakranial atau hiperkalemia, nekrosis antagonis NSAID,
cedera dan operasi pada kulit, alopesia temporal antagonis K, dekstran,
Dosis muatan
SSP, mata dan telinga, dan yang tertunda, priapisme, protein aktif C).
5.000 unit
pada wanita dengan abortus hiperlipidemia rebound; Penurunan efek
Heparin (10.000 unit pada
akan segera terjadi; peningkatan konsentrasi antikoagulan dengan
embolisme paru
epidural anaesth saat lahir; serum AST dan ALT, infus gyceryl trinitrate.
yang berat)
anaesth locoregional dalam waktu protrombin yang Peningkatan risiko
prosedur bedah elektif lama; iritasi lokal, eritema, hiperkalemia dengan
(pada pasien yang nyeri ringan, hematoma inhibitor ACE atau
menerima heparin untuk atau ulserasi pada tempat angiotensin II antagonis.
pengobatan daripada inj.
profilaksis). Berpotensi Fatal:
Trombositopenia yang
disebabkan oleh Heparin
dengan atau tanpa
thrombosis, perdarahan
hebat.

24
Hipoproteinemia pada Sejarah alergi terhadap Demam, urtikaria, ACE inhibitor
pasien akut. Syok. albumin. Gagal jantung, kemerahan, mual, sakit
Luka bakar parah. edema paru, anemia berat. kepala, dyspnea, keras,
Status hipoproteinemia hipotensi, menggigil,
50 – 75 g tiap terkait dengan sirosis malaise, muntah, HTN,
Albumin
2 mL/menit kronis, malabsorpsi, takikardia, bradikardia.
enteropati protein-
kehilangan, kekurangan
pankreas atau kekurangan
gizi. Nefrosis kronis

25
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Crtical Limb Ischemia

A. Definisi
Nyeri pada kaki saat beraktivitas atau biasa disebut dengan claudication
intermitten merupakan suatu keadaan critical limb ischemia (CLI) yaitu penyumbatan
pada pembuluh darah arteri sehingga terjadi pengurangan aliran darah ke anggota
gerak terutama ke kaki dan menyebabkan nyeri yang hebat. Nyeri yang ditimbulkan
CLI bahkan bisa membuat penderita terbangun saat malam hari saat anda beristirahat.
CLI dapat berkurang sementara dengan menggantungkan kaki di tempat tidur maupun
dibawa berjalan. CLI merupakan kondisi yang parah dari penyakit arteri perifer atau
peripheral artery disease (PAD) yang memerlukan penatalaksanaan yang tepat.

B. Faktor Resiko
1. Laki-laki berusia > 60 tahun dan perempuan yang telah menopause.
2. Perokok
3. Penderita diabetes mellitus
4. Overweight atau obesitas
5. Gaya hidup sedentari (kurang aktivitas)
6. Kolesterol tinggi
7. Tekanan darah tinggi

C. Gejala dan Tanda CLI


Pada kebanyakan penderita CLI tidak merasakan gejala apapun. Akan tetapi, lama
kelamaan akan menimbulkan nyeri kaki saat aktivitas (claudication intermitten). Bila
penyakit berlanjut akan menyebabkan nyeri saat istirahat bahkan dapat timbul luka
yang sulit sembuh.

26
D. Penatalaksanaan CLI
CLI merupakan kondisi yang serius yang memerlukan perawatan segera untuk
melancarkan kembali aliran darah yang tersumbat. Kebanyakan pasien CLI
mempunyai beberapa penyumbatan pada pembuluh darah arteri. Pengobatan CLI
bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri pada kaki dan meningkatkan aliran darah
untuk pencegahan amputasi. Berikut pengobatan yang dilakukan pada pasien CLI:
1. Diet dan gaya hidup sehat
Tidak merokok, mengurangi makanan berkolesterol tinggi, dan gaya hidup aktif
dapat menjadi salah satu pilihan untuk mengurangi gejala CLI.

2. Terapi obat-obatan
Obatan terutama ditujukan untuk mengatasi faktor risiko CLI seperti hipertensi,
kencing manis, dan kolesterol. Pada beberapa pasien memerlukan pemberian obat
pengencer darah (seperti aspirin dan clopidogrel), dan beberapa lainnya
memerlukan obat anti penggumpalan darah. Beberapa obat lain kadang digunakan
untuk meningkatkan aliran darah ke tungkai sesuai indikasi medis.
a. Rostanoid
Prostanoid bertindak dengan mencegah aktivasi platelet dan leukosit dan
melindungi endotelium vaskular. Efek sampingnya meliputi sakit kepala,
facial fluehing, mual, muntah dan diare. Namun, obat ini tidak banyak
digunakan untuk CLI dalam praktik klinis
b. Pentoxifylline
Telah dilaporkan bahwa pentoxifylline (atau oxpentifylline) dapat
memperbaiki aliran darah dengan meningkatkan deformitas sel darah dan
mengurangi viskositas. Dalam sebuah penelitian, pentoxifylline 600 mg
diberikan secara intravena dua kali sehari untuk pasien dengan CLI dikaitkan
dengan skor nyeri berkurang. Namun, tidak ada manfaat yang signifikan yang
ditunjukkan pada penelitian lain mengenai rejimen pemberian dosis yang
sama. Oleh karena itu saat ini belum ada bukti yang konsisten untuk
merekomendasikan penggunaan pentoxifylline untuk perawatan CLI.

27
c. Cilostazol
Cilostazol digunakan untuk mengobati gejala klaudikasio intermiten. Dalam
sebuah studi kecil tentang efek pengobatan cilostazol pada tekanan perfusi
kulit pada anggota tubuh iskemik yang parah, ditemukan bahwa obat tersebut
memperbaiki sirkulasi mikrovaskular. Namun, ada sedikit bukti bahwa
cilostazol memperbaiki hasil klinis pada pasien CLI. Dalam analisis data
secara retrospektif dari 618 pasien yang menjalani stenting endovascular
untuk CLI (356 di antaranya diobati dengan cilostazol atas pertimbangan ahli
bedah), hasil 5 tahun dibandingkan antara mereka yang diberi resep cilostazol
dan mereka yang tidak. Pengobatan dengan cilostazol dikaitkan dengan
tingkat ketahanan dan ketahanan persalinan yang lebih tinggi namun tidak
bertahan secara keseluruhan atau bebas dari revaskularisasi berulang.
d. Naftidrofuryl
Sebuah tinjauan Cochrane terbaru tentang pemberian naftidrofuryl intravena
mencakup delapan percobaan dengan total 269 peserta. Uji coba umumnya
berkualitas rendah, dan durasi pengobatannya singkat. Sejumlah titik akhir
dipelajari dan menunjukkan kecenderungan statistik yang tidak signifikan
terhadap penurunan nilai nyeri dan nekrosis. Oleh karena itu, saat ini ada bukti
yang tidak memadai untuk mendukung penggunaan obat tersebut untuk
pengobatan CLI.
e. Stem cell therapy
Telah diidentifikasi sebagai pilihan pengobatan baru yang potensial untuk
menginduksi angiogenesis, dan kemungkinan ini telah diselidiki dalam
sejumlah percobaan. Pada sebagian besar penelitian, telah ditunjukkan bahwa
teknik ini aman, dan ada beberapa indikasi bahwa obat mungkin efektif dalam
memperbaiki perfusi jaringan dan mengurangi tingkat amputasi. Namun, satu
studi percontohan pada subjek yang lebih tua dihentikan lebih awal karena
peningkatan tingkat komplikasi parah, termasuk MI, gagal jantung dan
trombosis mesenterika masif.

28
f. Antiplatelet
Seperti yang dinyatakan di atas, semua pasien dengan penyakit vaskular
perifer harus dipertimbangkan untuk terapi antiplatelet untuk mengurangi
kejadian kardiovaskular. Penggunaan aspirin dianjurkan pada pasien yang
menjalani angioplasti ekstremitas bawah. Belch dkk menyelidiki penggunaan
kombinasi clopidogrel ajuvan dan terapi aspirin berikut operasi cangkok
bypass di bawah lutut. Mereka menemukan bahwa, dalam populasi secara
keseluruhan, kombinasi tersebut tidak menunjukkan perbaikan pada titik akhir
komposit utama oklusi indeksgraft atau revaskularisasi, amputasi atau
kematian di atas pergelangan kaki dibandingkan dengan aspirin saja. Namun,
kombinasi tersebut memperbaiki hasil dalam analisis subkelompok pasien
dengan cangkok prostetik, tanpa secara signifikan meningkatkan tingkat
perdarahan mayor.
g. Antikoagulan
Manfaat dari antagonis vitamin K seperti warfarin dibandingkan inhibitor
trombosit; Perbedaan ini tidak terlihat pada grafts buatan. Namun, buktinya
tidak meyakinkan, dan penulis merekomendasikan RCT lebih lanjut dengan
jumlah pasien yang lebih banyak yang membandingkan terapi antitrombotik
dengan terapi plasebo atau antiplatelet.

3. Terapi intervensi
CLI terjadi ketika perfusi dari pembuluh darah arteri berkurang di bawah normal
sehingga menghasilkan nyeri pada saat istirahat maupun kerusakan jaringan di
ekstremitas bawah. Hal ini terkait dengan tingginya morbiditas dan mortalitas
kardiovaskular. Apabila tidak dilakukan revaskularisasi segera, CLI dapat
mengakibatkan kehilangan anggota tubuh (karena diamputasi) bahkan dapat
menyebabkan kematian. Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) telah
terbukti efektif dan aman sebagai terapi CLI, dengan tingkat penyelamatan
tungkai lebih baik daripada dilakukan operasi. Apabila terapi PTA gagal maka
dapat diindikasikan untuk pemasangan stent. Terapi ini paling direkomendasikan,

29
berikut adalah gambaran sebelum dan sesudah terapi revaskularisasi
endovaskular.

4. Operasi
Pembedahan untuk melancarkan aliran darah dilakukan untuk pasien dengan lesi
yang kompleks yang tidak setuju untuk terapi intervensi di atas, dan untuk pasien
yang berumur lebih muda yang membutuhkan revaskularisasi yang lebih tahan
lama.

5. Terapi lainnya
Terapi hiperbarik dan stimulasi saraf spinal dapat dilakukan namun masih dalam
penelitian lebih lanjut.

E. Penatalaksanaan Gangren
1. Penanganan Iskemia
Gangren kaki tidak akan sembuh bahkan dapat menyerang tempat lain di
kemudian hari bila penyempitan pembuluh darah kaki tidak diatasi. Bila
pemeriksaan kompetensi vaskular menunjukkan adanya penyumbatan, bedah
vaskular rekonstruktif dapat meningkatkan prognosis dan selayaknya diperlukan
sebelum dilakukan debridemen luas atau amputasi parsial. Beberapa tindakan
bedah vaskular yang dapat dilakukan antara lain angioplasti transluminal
perkutaneus (ATP), tromboarterektomi dan bedah pintas terbuka (by pass).
2. Debridement
Debridemen merupakan upaya untuk membersihkan semua jaringan nekrotik,
karena luka tidak akan sembuh bila masih terdapat jaringan nonviable, debris dan
fistula. Tindakan debridemen juga dapat menghilangkan koloni bakteri pada luka.
Saat ini terdapat beberapa jenis debridemen yaitu autolitik, enzimatik, mekanik,
biologik dan tajam. Debridemen dilakukan terhadap semua jaringan lunak dan
tulang yang nonviable. Tujuan debridemen yaitu untuk mengevakuasi jaringan
yang terkontaminasi bakteri, mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat
mempercepat penyembuhan, menghilangkan jaringan kalus serta mengurangi

30
risiko infeksi lokal. Debridemen yang teratur dan dilakukan secara terjadwal akan
memelihara ulkus tetap bersih dan merangsang terbentuknya jaringan granulasi
sehat sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan ulkus.

3. Perawatan luka
Prinsip perawatan luka yaitu menciptakan lingkungan moist wound healing atau
menjaga agar luka senantiasa dalam keadaan lembab. Bila ulkus memroduksi
sekret banyak maka untuk pembalut (dressing) digunakan yang bersifat absorben.
Sebaliknya bila ulkus kering maka digunakan pembalut yang mampu
melembabkan ulkus. Bila ulkus cukup lembab, maka dipilih pembalut ulkus yang
dapat mempertahankan kelembaban. Disamping bertujuan untuk menjaga
kelembaban, penggunaan pembalut juga selayaknya mempertimbangkan ukuran,
kedalaman dan lokasi ulkus. Untuk pembalut ulkus dapat digunakan pembalut
konvensional yaitu kasa steril yang dilembabkan dengan NaCl 0,9% maupun
pembalut modern yang tersedia saat ini.
4. Penanganan Bedah
Jenis tindakan bedah tergantung dari berat ringannya UKD. Tindakan elektif
ditujukan untuk menghilangkan nyeri akibat deformitas seperti pada kelainan spur
tulang, hammertoes atau bunions. Tindakan bedah profilaktif diindikasikan untuk
mencegah terjadinya ulkus atau ulkus berulang pada pasien yang mengalami
neuropati dengan melakukan koreksi deformitas sendi, tulang atau tendon. Bedah
kuratif diindikasikan bila ulkus tidak sembuh dengan perawatan konservatif,
misalnya angioplasti atau bedah vaskular. Osteomielitis kronis merupakan
indikasi bedah kuratif. Bedah emergensi adalah tindakan yang paling sering
dilakukan, dan diindikasikan untuk menghambat atau menghentikan proses
infeksi.
5. Mencegah Kambuhnya Ulkus
Pencegahan dianggap sebagai elemen kunci dalam menghindari amputasi kaki.
Pasien diajarkan untuk memperhatikan kebersihan kaki, memeriksa kaki setiap
hari, menggunakan alas kaki yang tepat, mengobati segera jika terdapat luka,
pemeriksaan rutin ke podiatri, termasuk debridemen pada kapalan dan kuku kaki
yang tumbuh ke dalam. Sepatu dengan sol yang mengurangi tekanan kaki dan

31
kotak yang melindungi kaki berisiko tinggi merupakan elemen penting dari
program pencegahan.
6. Pengelolaan infeksi Infeksi
Dasar utama pemilihan antibiotik yaitu berdasarkan hasil kultur sekret dan
sensitivitas sel. Cara pengambilan dan penanganan sampel berpengaruh besar
terhadap ketepatan hasil kultur kuman. Secara klinis, infeksi yang tidak
mengancam tungkai biasanya terlihat sebagai ulserasi yang dangkal, tanpa
iskemia yang nyata, tidak mengenai tulang atau sendi, dan area selulitis tidak
lebih dari 2 cm dari pusat ulkus. Pasien tampak stabil serta tidak memperlihatkan
tanda dan gejala infeksi sistemik. Pengelolaan pasien dilakukan sebagai pasien
rawat jalan. Perawatan di rumah sakit hanya bila tidak ada perbaikan setelah 48-
72 jam atau kondisi memburuk. Antibiotik langsung diberikan disertai
pembersihan dan debridemen ulkus. Penanganan ulkus ini selanjutnya seperti
yang diuraikan sebelumnya, koreksi hiperglikemia dan kontrol komorbid lainnya.
Respon terhadap pengobatan dievaluasi setelah 48-72 jam untuk menilai tindakan
yang mungkin perlu dilakukan. Aspek pencegahan, pendidikan pasien, perawatan
dan penanganan ortotik juga dilakukan secara terpadu. Infeksi disebut
mengancam bila berupa ulkus yang dalam sampai mengenai tulang dengan
selulitis yang lebih dari 2 cm dan/atau disertai gambaran klinis infeksi sistemik
berupa demam, edema, limfangitis, hiperglikemia, leukositosis dan iskemia.
Pasien dengan infeksi yang mengancam ekstremitas harus dirawat di rumah sakit
untuk manajemen yang tepat. Debridemen dilakukan sejak awal dengan tetap
memperhitungkan ada/tidaknya kompetensi vaskular tungkai. Jaringan yang
diambil dari luka dikirim untuk kultur. Tindakan ini mungkin perlu dilakukan
berulang untuk mengendalikan infeksi. Terapi empiris untuk infeksi berat harus
berspektrum luas dan diberikan secara intravena dengan mempertimbangkan
faktor lain seperti biaya, toleransi pasien, alergi, potensi efek yang merugikan
ginjal atau hati, kemudahan pemberian dan pola resistensi antibiotik setempat.
Infeksi kronik dan berat yang mengancam tungkai umumnya disebabkan oleh
infeksi polimikroba yang mencakup organisme aerob gram positif dan negatif
serta anaerob. Pseudomonas sering diperoleh dari isolasi luka yang menggunakan

32
pembalutan basah; enterokokus umumnya dibiakkan dari pasien yang sebelumnya
telah diterapi sefalosporin; kuman anaerob sering ditemukan pada luka dengan
keterlibatan jaringan yang dalam dan nekrosis; dan methicillin-resistant
Staphylococcy aureus (MRSA) sering diperoleh pada pasien yang sebelumnya
pernah di rawat inap atau diberikan terapi antibiotika. Bila terjadi infeksi berulang
meskipun terapi antibiotik tetap diberikan, perlu dilakukan kultur ulang jaringan
untuk menyingkirkan infeksi superimposed. Lamanya pemberian antibiotik
tergantung pada gejala klinis, luas dan dalamnya jaringan yang terkena serta
beratnya infeksi. Pada infeksi ringan sampai sedang antibiotik dapat diberikan 1-2
minggu, sedangkan pada infeksi yang lebih berat antibiotik diberikan 2-4 minggu.
Debridemen yang adekuat, reseksi atau amputasi jaringan nekrosis dapat
mempersingkat waktu pemberian antibiotic. Pada kasus osteomielitis, jika tulang
terinfeksi tidak dievakuasi, maka antibiotik harus diberikan selama 6-8 minggu,
bahkan beberapa literatur menganjurkan sampai 6 bulan. Jika semua tulang yang
terinfeksi dievakuasi, antibiotik dapat diberikan lebih singkat, yaitu 1-2 minggu
dan ditujukan untuk infeksi jaringan lunak.
7. Terapi Lain
Terapi ajuvan yang sering digunakan dalam pengelolaan gangrene ialah terapi
oksigen hiperbarik (TOH). TOH merupakan pemberian oksigen untuk pasien
dengan tekanan yang lebih tinggi dari tekanan atmosfer normal. Hal ini
menyebabkan peningkatan konsentrasi oksigen dalam darah dan peningkatan
kapasitas difusi jaringan. Tekanan parsial oksigen dalam jaringan yang meningkat
akan merangsang neovaskularisasi dan replikasi fibroblas serta meningkatkan
fagositosis dan leucocyte-mediated killing dari bakteri. Indikasi pemberian TOH
yaitu gangrenyang memenuhi kriteria luka derajat 3 dalam klasifikasi Wagner dan
luka yang gagal sembuh setelah 30 hari pengobatan standar, dan terutama
ditujukan pada ulkus kronis dengan iskemia (Penatalaksanaan ulkus kaki diabetik
secara terpadu).

33
F. Pencegahan CLI
CLI dapat dicegah dengan cara berikut ini:
1. Tidak merokok atau berhenti merokok.
2. Olahraga teratur dan menghindari gaya hidup sedentari
3. Mengurangi makanan berlemak sehingga kadar LDL kolesterol bisa lebih rendah
dari 100 mg/dl atau bahkan 70 mg/dl.
4. Mengurangi makan makanan manis untuk menghindari diabetes.
5. Mengurangi asupan garam untuk mencegah hipertensi.
6. Untuk penderita diabetes maka HbA1C ditargetkan <7% untuk mencegah
terjadinya CLI
(Kardiologi IPD RSCM)

G. Patofisiologi
Pasien dengan kehilangan jaringan dan gangren biasanya memerlukan revaskularisasi
lebih lengkap dengan mengembalikan aliran langsung ke luka. Etiologi pembentukan
ulkus seringkali multifaktorial dan mungkin berhubungan dengan tekanan, trauma,
kekurangan vena, gagal jantung kongestif, atau kebersihan yang buruk Pasien dengan
diabetes sering mengalami neuropati dengan perubahan motorik dan sensorik pada
kaki, menyebabkan biomekanik yang buruk, mobilitas sendi terbatas, dan kelainan
tulang. Perubahan ini bisa mengakibatkan terbentuknya ulkus. Oleh karena itu,
etiologi ulkus harus diidentifikasi dan ditangani untuk memudahkan penyembuhan
dan meminimalkan kekambuhan. Begitu etiologi ulkus diidentifikasikan, kehadiran
insufisiensi arteri perlu dinilai. Dalam kondisi normal, perfusi kulit minimal
diperlukan untuk menjaga nutrisi yang adekuat.
Suplai darah yang tidak adekuat dapat menyebabkan kematian sel, disfungsi
endotel, peradangan, dan ketidakmampuan memberikan respon imunologis lokal yang
tepat terhadap infeksi. (Journal Of The American Collaege Of Cardiology)

H. Diagnosa
Diagnosis iskemia bergantung pada lokasinya. Gejala adalah petunjuk pertama, dan
penyedia layanan kesehatan akan meminta informasi terperinci mengenai kapan dan

34
di mana rasa sakit itu terjadi, seberapa sering, dan apa yang mengurangi atau
memperparahnya. Jika iskemia berada di ekstremitas bawah, penderita mungkin
dikirim ke laboratorium vaskular non-invasif untuk menjalani tes indeks brakialis
pergelangan kaki (ABI), yang menguji tekanan darah di kaki. Bergantung pada
temuan tersebut, penderita mungkin dikirim untuk melakukan ultrasonografi Duplex
arteri atau resonansi arteriografi magnetik (MRA) atau computed tomography (CT).
Dalam beberapa kasus, terutama dengan iskemia ekstremitas kritis, pasien mungkin
dikirim untuk arteriogram, yang merupakan rontgen dari arteri sementara pewarna
disuntikkan ke dalam pembuluh darah. Untuk diagnosa stroke, gambaran otak dengan
CT scan kepala atau MRI otak diambil. Foto USG dupleks, MRA, CT, atau
arteriogram juga dapat digunakan untuk menilai atau mendiagnosis penyakit di arteri
karotis di leher yang mengarah ke otak. Jika diduga iskemia jantung, penderita
mungkin akan menerima stress test. Dalam kasus yang parah Anda penderita dikirim
untuk angiografi koroner. Untuk iskemia mesenterika, pencitraan pembuluh yang
memasok usus dilakukan dengan ultrasound, CT, atau MRA, diikuti oleh arteriografi
jika perlu. (vascularcures.org)

35
BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. HASIL
1. Identifikasi Drug Related Problems
Drug Related
Masalah Rekomendasi
Problem
Warfarin + Heparin (Mayor) Monitoring/pantau tanda-tanda
Pada tanggal 12-2-2018, pasien perdarahan, salah satunya yaitu
menerima terapi Warfarin dan dengan PT/APTT (Activated Partial
Heparin. Penggunaan keduanya Tromboplastin Time).
dapat menyebabkan pendarahan.
(drugs.com, http://Pionas.go.id)
T1/2 Warfarin : 40 jam
T1/2 Heparin : 1-2 hari
Spironolactone + Ramipril (Mayor) - Periksa/pantau kadar Ur/Cl
Pada tanggal 12-2-2018, pasien secara teratur.
menerima terapi Spironolactone dan - Selang waktu minum obat :
Interaksi
Ramipril. Penggunaan ACE Inhibitor
Obat Spironolactone : 08.00
bersamaan dengan diuretik hemat K
Ramipril : 10.00
dapat meningkatkan resiko
hiperkalemia. (drugs.com)
T1/2 Spironolactone : 1,3-2 jam
T1/2 Ramipril : 13-17 jam

Warfarin + Ampisilin-Sulbactam Perlu lebih sering memantau waktu


(Moderate) prothrombin atau INR.
Pada tanggal 12-2-2018, pasien
menerima terapi Warfarin dan
Ampisilin-Sulbactam. Penggunaan

36
keduanya dapat meningkatkan
risiko pendarahan. (drugs.com)
T1/2 Warfarin : 40 jam
T1/2 Ampicillin-Sulbactam :1 jam
Heparin + Ramipril (Moderate) Monitor/pantau kadar potassium
Pada tanggal 12-2-2018 pasien dalam darah.
menerima terapi Heparin dan
Ramipril. Penggunaan keduanya
dapat meningkatkan kadar
potassium dalam darah, sehingga
dapat terjadi hiperkalemia.
(drugs.com)
T1/2 Heparin : 1-2 hari
T1/2 Ramipril : 13-17 jam
Heparin + Spironolactone Pantau tingkat potassium serum
(Moderate) dan fungsi ginjal secara teratur.
Pada tanggal 12-2-2018, pasien
menerima terapi Heparin dan
Spironolactone. Penggunaan diuretik
hemat K dan heparin dapat
meningkatkan resiko hiperkalemia.
(drugs.com)
T1/2 Heparin : 1-2 hari
T1/2 Spironolactone : 1,3 jam – 2 jam
Warfarin + Tramadol (Moderate) Waktu paruh Warfarin yang
Pada tanggal 12-2-2018, pasien panjang dan juga penggunaan
menerima terapi Warfarin dan tramadol tiga kali sehari, sulit untuk
Tramadol. Penggunaan keduanya
pengaturan waktu pemberian kedua
dapat menyebabkan lebih mudah
obat tersebut.
pendarahan. (drugs.com)
Monitoring/pantau tanda-tanda
T1/2 Warfarin : 40 jam
perdarahan, salah satunya yaitu
T1/2 Tramadol : 5-7 jam
dengan PT/APTT.

37
Ramipril + Digoxin (Moderate) Diberi jeda waktu minum obat :
Ramipril dapat meningkatkan kadar Ramipril : 10.00
dalam darah dan efek digoksin. Digoxin : 22.00
(drugs.com)
T1/2 Ramipril : 13-17 jam
T1/2 Digoxin : 36 jam
Digoxin + Tramadol (Moderate) Waktu paruh digoxin yang panjang
Penggunaan keduanyadapat dan penggunaan tramadol tiga kali
menyebabkan mual, kehilangan nafsu sehari, sulit untuk pengaturan waktu
makan, perubahan visual, denyut nadi
pemberian obat.
lambat, atau detak jantung tidak
Untuk mengatasi mual dapat
teratur. (drugs.com)
diberikan obat antiemetik seperti
T1/2 Digoxin : 36 jam
domperidone 10-20mg setiap 4-8
T1/2 Tramadol : 5 – 7 jam
jam. (Basic Pharmacology & Drugs
Notes)
Pada tanggal 12 Februari 2018 pasien Dapat diberikan obat codein
mengalami batuk non
produktif. phospate 10 mg 3x1 tablet.
Namun, pasien tidak mendapatkan
terapi untuk indikasi tersebut.
(Basic Pharmacology & Drug Notes,
http://Pionas.go.id)
Berdasarkan SOAP dokter IPD Keadaan hipokalemia dapat diatasi
tanggal 14-02-2018, Pasien dengan pemberian KSR 600 mg 2x2
Indikasi
mengalami hipokalemia, tetapi tidak tablet.
Tanpa Obat
diberikan obat untuk mengtasi
hipokalemia

Dosis menggunakan KSR dua tablet


satu hari berdasarkan perhitungan
rumus :
= ∆K x 0,6 x BB
= (4,25 mEq/L-2,8 mEq/L) x 0,6 x

38
39,5 kg
= 34,365 mEq.

Tablet KSR yang tersedia per satu


tablet berbobot 600 mg setara dengan
8 mEq K+,
maka 34,365 mEq : 8 mEq = 4,295
tablet atau 4 tablet perhari.

Social Clinical Pharmacy Indonesia


Journal Universitas 17 Agustus 1945
Jakarta

2. Tabel Waktu Penggunaan Obat yang Berinteraksi

Nama Obat 08.00 10.00 12.00 14.00 16.00 19.00 20.00 22.00
Simarc 
Heparin 
Aldactone 
Ramipril 
Ampicillin-sulbactam    
Digoxin 
Tramadol   

B. PEMBAHASAN
Pasien Ny. EN umur 72 tahun dengan BB 39,5 kg dan TB 155 cm datang ke IGD dirujuk
dari RS Medika karena ada luka kehitaman (gangrene) pada kaki kanan. Awalnya muncul
kehitaman pada kaki kanan sejak September 2017. Pasien memiliki riwayat penyakit
stroke (2013), hipertensi dan vertigo. Dan memiliki riwayat penyakit keluarga seperti
hipertensi, jantung, asma, diabetes dan ginjal. Pasien diperiksa oleh dokter IGD dan
didiagnosa CLI dengan gangren pada tungkai kanan. Kemudian pasien mendapatkan
terapi simvastatin 1x20mg, cilostazol 2x100mg, injeksi ampicilin sulbactam 4x1,5g dan
injeksi tramadol 3x100mg. Pasien disarankan untuk konsultasi dokter cardio dan bedah

39
vaskular. Setelah penanganan IGD, pasien dipindahkan ke pavilliun mawar dan
mendapatkan terapi yang sama dengan sebelumnya. Namun, ada penambahan
heparinisasi 5.000 unit secara bolus, dilanjutkan dengan 10.000 unit untuk maintenance.
Critical Limb Ischemia (CLI) adalah penyakit pembuluh darah yang terjadi karena
penyumbatan berat di dalam pembuluh darah arteri yang secara sangat serius mengurangi
aliran darah ke tangan, kaki dan lengan, dan telah menjalar ke titik-titik dengan rasa sakit
yang sangat dan ke luka kronis dan ulkus. Gejala dari CLI yaitu nyeri atau mati rasa pada
kaki atau jari, luka terbuka,infeksi kulit atau ulserasi yang tidak sembuh, gangrene kering
pada tungkai atau kaki. Cilostazol merupakan jenis obat vasodilator yang digunakan
untuk mengobati kram pada area kaki bagian bawah saat berjalan akibat sirkulasi yang
buruk. Cilsotazol bekerja dengan cara mencegah pembekuan darah dan melebarkan
pembuluh darah pada area kaki yang mengalami nyeri sehingga pembuluh darah tersebut
menjadi relaks dan sirkulasi aliran darah meningkat. Simvastatin merupakan obat
golongan statin untuk menurunkan kadar kolesterol dalam darah. Kolesterol jahat (LDL)
mudah menggumpal dan menempel pada dinding pembuluh darah. Dalam kondisi ini,
plak dapat terbentuk sehingga menyebabkan penyumbatan pembuluh darah
(aterosklerosis), yang dapat meningkatkan resiko terjadinya serangan jantung atau stroke.
Simvastatin bekerja dengan cara menghambat enzim pembentuk kolesterol sehingga
kadar kolesterol dalam darah berkurang.
Pasien juga mendapat terapi injeksi ampicillin-sulbactam yang merupakan
antibiotik kombinasi inhibitor betalaktamase dan ampicillin yang mengganggu sintesis
dinding sel bakteri selama replikasi, menyebabkan aktivitas bakterisidal yang melawan
organisme asing. Tramadol adalah salah satu obat pereda rasa sakit kuat yang digunakan
untuk menangani nyeri sedang hingga berat. Tramadol bekerja dengan cara memengaruhi
reaksi kimia didalam otak dan sistem saraf yang pada akhirnya mengurangi sensasi rasa
sakit. Heparin adalah obat yang digunakan untuk mencegah dan menangani
penggumpalan darah. Obat ini akan menurunkan kemampuan pembekuan darah sehingga
tidak terjadi penggumpalan. Heparin tidak bisa menghancurkan penggumpalan darah,
melainkan berfungsi mencegah penggumpalan tidak membesar hingga menyebabkan
masalah yang lebih serius.

40
Pada tanggal 11-2-2018 berdasarkan hasil pemeriksaan lanjut oleh dokter jantung,
pasien diberi terapi tambahan yaitu ramipril 1x5mg, simarc (warfarin) 1x2mg dan
aldactone (spironolakton) 1x25mg yang ketiganya diminum pada malam hari. Ramipril
merupakan salah satu obat penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE Inhibitor)
yang diresepkan untuk pengobatan hipertensi pasien. Ramipril bekerja dengan cara
mengurangi produksi hormon angiotensin II, dengan demikian otot arteri menjadi lebar
dan aliran darah yang mengandung oksigen ke jantung meningkat. Pada pemberian
ramipril dengan heparin terdapat interaksi obat yaitu dapat meningkatkan kadar potasium
dalam darah, dimana kondisi tersebut dapat berkembang menjadi hiperkalemia
(www.drugs.com, Drug Interactions Checker). Untuk mengatasi masalah tersebut
sebaiknya dilakukan pemantauan yang lebih sering oleh dokter dalam penggunaan kedua
obat tersebut. Penanganan hiperkalemia dapat diatasi dengan cara diberikan kalsium
glukonat 10% i.v. 10 mL dalam 2-3 menit dengan monitor EKG (Harrison’s Principles of
Internal Medicine, 16th edition).
Simarc (warfarin) yaitu obat antikoagulan untuk mencegah terjadinya pembekuan
darah yang membahayakan kesehatan dan jiwa seseorang, misalnya pembekuan darah di
kaki pada penderita trombosis vena dalam, di paru-paru pada penderita emboli paru, dan
di jantung pada penderita fibrilasi atrium dan serangan jantung. Selain itu, warfarin juga
dapat mencegah terjadinya pembekuan darah akibat operasi jantung. Warfarin yang
diberikan kepada pasien memiliki banyak interaksi dengan obat yang sebelumnya
diberikan. Penggunaan warfarin bersama heparin dapat menyebabkan pendarahan
(www.drugs.com, Drug Interactions Checker). Oleh karena itu, monitoring/pantau tanda-
tanda perdarahan, salah satunya yaitu dengan PT/APTT. Hal tersebut dilakukan untuk
menguji kelainan dalam plasma (pemeriksaan koagulasi). Pemeriksaan koagulasi untuk
menilai aktifitas faktor pembekuan darah (www.biomedika.co.id, Pemeriksaan
Koagulasi). Warfarin juga memiliki interaksi dengan antibiotik ampisillin-sulbactam,
dimana interaksi keduanya juga dapat meningkatkan resiko pendarahan
(www.drugs.com, Drug Interactions Checker). Pengaturan jeda waktu untuk penggunaan
kedua obat tersebut cukup sulit dikarenakan penggunaan antibiotik injeksi empat kali
sehari sedangkan waktu paruh warfarin yang sangat panjang. Maka perlu lebih sering
memantau waktu prothrombin atau INR. Lalu, penggunaan warfarin bersama tramadol

41
juga terdapat interaksi obat. Interaksi antara kedua obat tersebut dapat menyebabkan
lebih mudah pendarahan. Waktu paruh warfarin yang panjang dan juga penggunaan
tramadol tiga kali sehari, sulit untuk pengaturan waktu penjedaan pemberian kedua obat
tersebut. Jika memang kedua obat tersebut harus diberikan dan tidak ada penggantinya,
maka monitoring/pantau tanda-tanda perdarahan, salah satunya yaitu dengan PT/APTT..

Aldactone (spironolakton) merupakan antagonis aldosteron dengan efek diuretik


dan antihipertensi. Secara kompetitif mengikat reseptor pada situs pertukaran Na-K
tergantung aldosteron pada tubulus distal yang menyebabkan penginkatan ekskresi Na+,
Cl, dan air serta retensi K+ dan H+. Pada pemberian spironolactone terdapat interaksi
dengan obat ramipril. Interaksi antara keduanya berupa peningkatan resiko hiperkalemia
(www.drugs.com, Drug Interaction Checker). Penggunaan kedua obat tersebut harus
hati-hati. Periksa/pantau kadar Ur/Cl secara teratur dan beri jeda pemberian kedua obat.
Interaksi juga terjadi pada spironolactone dengan heparin, yaitu peningkatan resiko
hiperkalemia. Hal yang dapat dilakukan adalah pantau tingkat potassium serum dan
fungsi ginjal secara teratur.

Pada tanggal 12-2-2018 pasien mengalami batuk non produktif. Batuk non
produktif yang dialami pasien tersebut tidak mendapatkan terapi, sehingga terdapat
indikasi tanpa obat. Hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi hal tersebut adalah
pemberian obat batuk kering (antitusif) yaitu codein phospate 10 mg 3x1 tablet. (Basic
Pharmacology & Drug Notes, 2017, http://Pionas.go.id).
Pada tanggal 14-2-2018 dokter IPD menilai bahwa pasien mengalami
hipokalemia, dan keesokan hari pada tanggal 15-2-2018 melakukan cek laboratorium dan
hasill menunjukkan bahwa pasien mengalami hipokalemia karena kadar kalium dibawah
standar yaitu 2,8 mEq/L. Pasien tidak mendapatkan terapi untuk mengatasi kondisi
hipokalemia, sehingga perlu diberikan terapi untuk mengatasi masalah tersebut seperti
pemberian KSR 600 mg 2x2 tablet. (Social Clinical Pharmacy Indonesia Journal
Universitas 17 Agustus 1945 Jakarta).
Dosis menggunakan KSR 600 mg 3x1 tablet berdasarkan perhitungan rumus :
= ∆K x 0,6 x BB
= (4,25 mEq/L - 2,8 mEq/L) x 0,6 x 39,5 kg

42
= 34,365 mEq.
Tablet KSR yg tersedia per satu tablet berbobot 600 mg setara dengan 8 mEq K+
Maka 34,365 mEq : 8 mEq = 4,295 tablet atau 4 tablet perhari.

Pada tanggal 15-2-2018, pasien dilakukan pemeriksaan lebih lanjut oleh dokter
jantung. Dokter jantung meresepkan digoxin injeksi (extra) 1 ampul dan digoxin oral 1 x
0,25mg. Digoxin adalah salah satu obat yang digunakan dalam penanganan masalah
ritme jantung dan gagal jantung kongestif. Digoxin mengendalikan detak jantung dan
meningkatkan kekuatan serta efisiensi jantung sehingga sirkulasi darah menjadi lebih
baik. Akibatnya, pembengkakan pada tangan dan pergelangan kaki juga turut reda.
Penggunaan digoxin bersamaan dengan tramadol dapat menyebabkan mual,
muntah, kehilangan nafsu makan, perubahan visual, denyut nadi lambat, atau detak
jantung tidak teratur (www.drugs.com, Drug Interaction Checker). Efek yang
ditimbulkan dari kedua obat tersebut dapat diatasi dengan pemberian obat antiemetik,
salah satunya adanya domperidone 10-20 mg setiap 4-8 jam. (Basic Pharmacology &
Drug Notes, 2017). Lain halnya dengan ramipril. Pemberian digoxin bersama ramipril
dapat meningkatkan kadar dalam darah dan efek digoxin (www.drugs.com, Drug
Interaction Checker). Hal yang dapat dilakukan adalah jeda waktu pada pemberian kedua
obat tersebut.
Albumin adalah protein utama yang terdapat dalam darah manusia. Mengatur
tekanan osmotik dalam darah merupakan fungsi utama protein yang diproduksi oleh
organ hati ini. Keseimbangan albumin dibutuhkan untuk menjaga agar cairan yang
terdapat dalam darah tidak bocor ke jaringan tubuh. Albumin diberikan untuk mengoreksi
nilai albumin pasien yang rendah yaitu sebesar 1,8 g/dL.
Sore hari pada tanggal 17-2-2018 perawat melaporkan ke dokter bahwa kesadaran
pasien menurun/tidak ada respon, Dan pada jam 17.55 pasien dilaporkan apnoe dengan
respon negative yang ditandai pupil midriasis dan EKG flat. Lalu 5 menit kemudian Ny.
EN dinyatakan +.

43
BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Terapi yang diberikan kepada Ny. EN dengan diagnosa CLI dengan gangren pada
tungkai kanan sudah sesuai dengan tatalaksana pengobatan tetapi belum efektif karena
tidak terdapat perkembangan perbaikan sehingga pasien meninggal dunia. DRP’s yang
terjadi yaitu :
 Interaksi obat warfarin dan heparin (mayor) direkomendasikan untuk
monitoring/pantau tanda-tanda perdarahan, salah satunya yaitu dengan PT/APTT.
 Interaksi obat spironolactone dan ramipril (mayor) direkomendasikan untuk
periksa/pantau kadar Ur/Cl secara teratur, serta diberi jeda waktu minum obat
yaitu Spironolactone jam 08.00 dan Ramipril jam 10.00.
 Interaksi obat warfarin dan ampicillin-sulbactam (moderate) direkomendasikan
untuk lebih sering memantau waktu prothrombin atau INR.
 Interaksi obat heparin dan ramipril (moderate) direkomendasikan untuk
monitor/pantau kadar potassium dalam darah.
 Interaksi obat digoxin dan tramadol (moderate) direkomendasikan untuk
diberikan obat antiemetik seperti domperidone 10-20 mg setiap 4-8 jam untuk
mengatasi mual yang dialami pasien.
 Interaksi obat warfarin dan tramadol (moderate) direkomendasikan untuk
monitoring/pantau tanda-tanda perdarahan, salah satunya yaitu dengan PT/APTT.
 Interaksi obat ramipril dan digoxin (moderate) direkomendasikan untuk beri jeda
waktu pemberian obat, yaitu Ramipril jam 10.00 dan Digoxin jam 22.00.
 Interaksi obat heparin dan spironolactone (moderate) direkomendasikan untuk
diperiksa secara teratur tingkat potassium serum dan fungsi ginjal.
 Indikasi tanpa obat yaitu pasien tidak mendapatkan terapi untuk indikasi batuk
non produktif yang diderita, disarankan untuk diberikan codein phospate 10 mg
3x1 tablet sebagai obat batuknya (antitusif).

44
 Indikasi tanpa obat yaitu paien mengamali hipokalemia dengan nilai 2,8 mEq/L
tetapi pasien tidak mendapatkan terapi untuk mengatasi kondisi hipokalemia.
Sehingga perlu diberikan terapi untuk mengatasi masalah tersebut seperti
pemberian KSR 600 mg 2x2 tablet.

B. SARAN
Melakukan pengkajian yang integrasi secara rutin tentang terapi yang diberikan kepada
pasien.

45
DAFTAR PUSTAKA

1. http://kardioipdrscm.com/tag/critical-limb-ischemia/ diakses pada 26 Februari 2018


pukul 20.30
2. http://vascularcures.org/critical-limb-ischemia-cli/ diakses pada 26 Februari 2018 pukul
20.40
3. Pionas.pom.go.id diakses pada 26 Februari 2018 pukul 16.00
4. www.drugs.com diakses pada 26 Februari 2018 pukul 16.30
5. Braunwald E. Heart Failure and Cor Pulmonale. In: Kasper DL, Braunwald E,Fauci AS,
Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Editors. Harrison’s Principle of Internal Medicine.
16th Edition. New York: McGraw Hill; 2005
6. www.biomedika.co.id, Pemeriksaan Koagulasi diakses pada 26 Februari 2018 pukul
16.42
7. M. A. Lambert & J. J. F. Belch. Medical management of critical limb ischaemia :where
do we stand today? : The Association for the Publication of the Journal of Internal
Medicine Journal of Internal Medicine.2013;274: 295–307
8. Fransisca Dhani Kurniasih, Okpri Meila, Febri Tasriyanti. Pemantauan terapi obat pada
pasien hipertensi di bangsal flamboyan rumah SAKIT TK.II dr. Ak gani palembang
periode 01 maret – 26 april 2017 : Social Clinical Pharmacy Indonesia Journal Universitas 17
Agustus 1945 Jakarta 1945.2017; 2(1): 83-90.
9. Yuanita A. Langi. Penatalaksanaan ulkus kaki diabetes secara terpadu : Jurnal Biomedik
2011;3(2): 95-101

46