Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK


DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS BODAG
Jl.PB.Sudirman No : - Desa Bodag kec.Panggul
TRENGGALEK 66364

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN OBAT
KEDALUARSA / RUSAK/ HILANG
No: 440/ /406.024.02/2016

Pada hari ini, tanggal 21 Februari Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Danang Siregar


2. NIP : 19771216.201001.1.011
3. Jabatan : Kepala Puskesmas
Berdasarkan laporan petugas pengawal obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas
tentang obat kedaluarsa / rusak / hilang, dengan ini melakukan Pemeriksaan / Penelitian
obat dan perbekalan kesehatan di gudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti
terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3( tiga )
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bodag , 21 Februari 2017


Kepala Puskesmas

Danang Siregar
NIP 19771216.201001.1.011