KEHAMILAN EKTOPIK: MENGUBAH TREN DALAM TATALAKSANA

RINGKASAN

Ada kemungkinan bahwa dalam waktu dekat, wanita dapat memilih tatalaksana hamil yang

lebih baik daripada tatalaksana farmakologis untuk kasus stabil dengan ambang yang sama dari

kadar b-hCG serum 5000 iu/l. Akan terlihat tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kriteria

tatalaksana medis dari kehamilan ektopik ketika dibandingkan dengan kriteria untuk tatalaksana

hamil.

Hal itu juga mungkin terjadi di masa depan, kecuali jika ada kompromi hemodinamik pada

pasien atau bahwa pasien memiliki kondisi lain yang bersamaan seperti massa panggul atau

perut, pilihan bedah mungkin menjadi semakin tidak dapat diterima. Pada tahap tatalaksana

medis itu, mungkin dengan obat sitotoksik oral atau sistemik yang memiliki khasiat superior

dibandingkan dengan methotrexate, dapat mengambil tahap sentral dalam pengelolaan kehamilan

ektopik yang tidak terganggu. Jadi, dalam situasi di masa depan, laparotomi (dicadangkan untuk

kasus yang rumit dan kompleks) daripada laparoskopi; tatalaksana medis dan hamil, bisa

menjadi pilihan utama yang dapat diterima. Hal ini karena, seperti yang diidentifikasi dalam

bagian makalah ini, penelitian telah menunjukkan bahwa pada kasus tertentu dari kehamilan

tuba, metotreksat sistemik memiliki khasiat yang sama terhadap laparoskopi. Mengapa kemudian

pasien mengalami laparoskopi bila metotreksat intramuskular dapat mengobati pasien dengan

kehamilan ektopik dengan khasiat yang sama, menghemat biaya dengan tingkat kesakitan dan

kematian yang kurang? Kasus yang rumit dan kompleks diidentifikasi dalam makalah ini sebagai

kasus kehamilan ektopik yang terganggu atau aborsi tuba dengan kompromi hemodinamik dan

kasus di mana lesi yang menyertai seperti adanya massa panggul atau perut, masing-masing. Itu
dapat menjadi penyulit untuk mencapai keberhasilan pneumoperitoneum selama laparoskopi

dalam kasus yang rumit dan kompleks. Mungkin juga bahwa seiring kemajuan ilmu

pengetahuan, pilihan medis bisa menjadi kurang penting daripada tatalaksana hamil yang akhir-

akhir ini semakin menguasai alasan yang disebutkan dalam bagian artikel ini.

PILIHAN BEDAH

Telah ditetapkan bahwa mayoritas kehamilan ektopik tuba diterapi dengan cara operasi.

Laparoskopi lebih disukai daripada laparotomi karena banyak kelebihannya, seperti; waktu

operasi yang lebih pendek, kehilangan darah intraoperatif yang lebih sedikit, perawatan di rumah

sakit yang lebih pendek, biaya yang lebih rendah, persyaratan analgesik yang lebih sedikit dan

pembentukan adhesi yang lebih sedikit.

Bukti sangat menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan dalam hal manfaat kesehatan antara

laparoskopi dan laparotomi, termasuk hasil utama dari keberhasilan kehamilan berikutnya.

Dengan demikian, selama bertahun-tahun, trennya semakin berubah, dan saat ini laparotomi

untuk kehamilan ektopik dicadangkan untuk kasus rumit yang mana pasien tersebut tidak stabil

secara hemodinamik dan dalam kasus kompleks dimana ada massa panggul dan perut yang

muncul bersamaan, di mana praktisi merasa bahwa mencapai pneumoperitoneum kemungkinan

tidak akan berhasil dan membuang-buang waktu. Jadi, jika Anda adalah peserta pelatihan

spesialis senior, saat ini Anda harus memberikan pembenaran kepada konsultan Anda mengapa

pasien dilakukan laparotomi dan bukan laparoskopi.

Pada tatalaksana laparoskopi, telah disimpulkan bahwa untuk wanita dengan kehamilan

ektopik tuba dan akan menjalani operasi, salpingotomy tidak secara signifikan meningkatkan

prospek kesuburan dibandingkan dengan salpingektomy saat tabung kontralateral sehat tanpa
ditemukannya faktor penurunan kesuburan. Faktor penurunan kesuburan diidentifikasi dalam

makalah ini sebagai berikut; kehamilan ektopik sebelumnya, operasi abdominal atau pelvis

sebelumnya, penyakit radang panggul sebelumnya dan kerusakan pada tabung kontralateral.

Namun, situasinya berbeda bila ada faktor penurunan kesuburan yang ada dan tabung

kontralateral yang dikompromikan. Dalam situasi seperti ini, tingkat kehamilan kumulatif

menyatakan 60,75% untuk salpingotomy lebih unggul dari 56,2% untuk salpingektomy, sehingga

membuat salpingotomy lebih disukai dalam situasi klinis seperti itu. Studi lain, menemukan

tingkat kehamilan kumulatif 75% untuk salpingotomy dan 40% untuk salpingektomy dalam

situasi klinis yang sama.

TATALAKSANA MEDIS DAN HAMIL

Ada sebagian kecil kasus yang saat ini dikelola dengan cara hamil dan secara medis (secara

farmakologis) dan ini sangat penting karena pertimbangan dapat mencegah morbiditas dan

paparan sitotoksik / metotreksat antineoplastik dan efek sampingnya dan konsekuensinya. Perlu

dicatat sejak awal bahwa tatalaksana medis ini sedikit berbeda dengan tatalaksana medis dari

aktivitas trofoblastik persisten dengan menggunakan metotreksat, berikut salpingotomy pada

wanita dengan faktor penurunan kesuburan dan tabung kontralateral yang dikompromikan.

Dalam skenario terakhir, menurut sebuah penelitian, ada kasus untuk intervensi medis karena

trofoblast yang persisten terjadi lebih sering pada kelompok salpingotomy, 7% versus <1%;

risiko relatif [RR] 15,0, 95% CI 2,0-113,4). Ini mendukung intervensi medis dalam situasi ini.

Namun, masuk akal jika mengingat kenyataan bahwa kehamilan ektopik yang berulang terjadi

pada 8% wanita yang mengalami salpingotomi dibandingkan dengan 5% dari mereka yang

dilakukan salpingektomy (RR 1,6, 95% CI 0,8-3,3).

 Trofoblas persisten dikatakan ada saat terjadi kegagalan dari kadar b-hCG serum turun

seperti yang diharapkan setelah perawatan bedah awal. Ini terutama masalah yang terjadi setelah

salpingotomy daripada mengikuti salpingektomy. Jika jaringan trofoblastik bertahan, kadar b-

hCG serum dapat kembali normal tanpa intervensi medis [4] dan ini memberikan alasan yang

masuk akal untuk menindaklanjuti wanita-wanita ini dengan pengukuran serial b-hCG setelah

salpingotomy, dan kemudian pemberian methotrexate jika kadar plateau atau mulai naik. Untuk

kasus dimana b-hCG yang menurun, penurunan ini memberikan kepastian kepada pasien dan

praktisi bahwa kondisinya membaik.

NICE [5], merekomendasikan agar wanita yang menjalani salpingotomy memiliki kadar b-

hCG serum yang diambil 7 hari setelah operasi dan kemudian mingguan sampai hasil negatif

diperoleh. Studi telah melaporkan tingkat trofoblas yang persisten berkisar 3,9-11,0% setelah

salpingotomi. Ia juga merekomendasikan agar mereka yang memiliki intervensi medis

memenuhi kriteria berikut;

1) Tidak ada rasa sakit yang berarti

2) Kehamilan ektopik yang tidak terganggu, dengan massa lebih kecil dari 35 mm tanpa detak

jantung yang terlihat.

3) Serum b-hCG antara 1500 dan 5000 iu/l.

4) Tidak ada kehamilan intrauterine (seperti dikonfirmasi pada pemeriksaan ultrasound).

Ini berarti bahwa pasien stabil. Pasien harus mengetahui kebutuhan untuk tindak lanjut dan

menerimanya. Di sisi lain, RCOG Green-top Guideline menyatakan bahwa; Kandidat yang baik

untuk metotreksat memiliki karakteristik sebagai berikut:

A. Haemodinamik stabilitas

B. Serum b-hCG yang rendah , idealnya kurang dari 1500 iu/l tapi bisa naik sampai 5000 iu/l
C. Tidak ada aktivitas jantung janin yang terlihat pada pemeriksaan ultrasound

D. Kepastian bahwa tidak ada kehamilan intrauterine

E. Kesediaan hadir untuk ditindaklanjuti

F. Tidak diketahui kepekaan terhadap metotreksat

Ini lagi-lagi menyiratkan bahwa pasien stabil secara hemodinamik.

Namun, walaupun rekomendasi ini merupakan keseimbangan yang tepat untuk

memastikan keselamatan pasien terjamin, pendapat dari penulisnya adalah bahwa kriteria ini

juga dapat disesuaikan untuk pasien yang menjalani tatalaksana hamil, sehingga membuat

tatalaksana medis kurang relevan. Ini juga bisa membuat wanita yang diberi tahu tentang efek

samping metotreksat untuk lebih memilih tatalaksana hamil. Efek samping methotrexate yang

paling umum adalah kembung yang berlebihan dan kembung akibat pembentukan gas usus;

peningkatan ringan transien pada enzim hati dan stomatitis.

Efek samping lainnya adalah; penekanan sumsum, fibrosis paru, pneumonitis nonspesifik,

sirosis hati, gagal ginjal dan ulserasi gastrik. Juga, dengan mempertimbangkan bahwa pasien

yang akan menerima metotreksat biasanya disarankan sebagai berikut;

A. Hindari hubungan seks tanpa kondom sampai b-hcg menjadi tidak terdeteksi

B. Hindari kehamilan selama tiga bulan karena risiko teratogenisitas dengan metotreksat

C. Hindari alkohol

D. Hindari pemeriksaan panggul karena hal ini dapat meningkatkan risiko pecahnya kehamilan

ektopik

E. Hindari makanan dan vitamin yang mengandung asam folat karena methotrexate bersifat

antifolat

F. Hindari paparan sinar matahari untuk mengurangi risiko dermatitis metotreksat

G. Hindari obat antiinflamasi nonsteroid karena dapat berinteraksi dengan metotreksat sehingga

menyebabkan atau memperburuk penekanan sumsum tulang, anemia aplastik atau toksisitas

gastrointestinal. Parasetamol sendiri atau dengan kodein seperti pada cocodamol atau

codydramol disarankan untuk digunakan sebagai penghilang rasa sakit. Saran ini sangat tidak

perlu dan menjadi beban jika kehamilan ektopik dapat dikelola dengan aman saat ini atau di

masa depan. Hal ini juga dapat membuat pasien lebih menyukai tatalaksana hamil

dibandingkan sitotoksik metotreksat.

Saat ini, telah dilaporkan bahwa penggunaan metotreksat profilaksis pada saat

salpingotomi laparoskopi, menurut sebuah penelitian, telah mengurangi tingkat trofoblas

persisten dibandingkan dengan pemberian salpingotomi sederhana saja (1,9% berbanding 14,5%;

RR 0,13, 95% CI 0,02 -0.97). Menurut pendapat penulisnya, ini dapat menjadi lebih mudah dan

mengurangi durasi pengukuran serial b-hCG setelah salpingotomi.

Kriteria untuk tatalaksana hamil adalah; Pasien harus rela dan mampu mengikuti tindak

lanjut, memiliki sedikit rasa sakit, dan memiliki kadar b-hCG serum yang rendah atau menurun.

Dalam satu studi, kriteria seleksi untuk tatalaksana hamil dinyatakan sebagai berikut; Stabilitas

klinis tanpa rasa sakit pada perut; tidak ada bukti haemoperitoneum signifikan pada pemeriksaan

ultrasound; kehamilan ektopik dengan diameter rata-rata berukuran kurang dari 30 mm tanpa

bukti aktivitas jantung embrionik; kadar b-hCG serum kurang dari 1500 iu/l dan persetujuan

wanita tersebut. Semua wanita ditindaklanjuti sampai kadar b-hCG serum kurang dari 20 iu/l. Ini

lagi-lagi cocok untuk tatalaksana medis. Kedua pilihan tatalaksana juga memiliki tingkat

keberhasilan tergantung pada pemilihan pasien yang cermat. Tingkat keberhasilan yang

dilaporkan berkisar antara 57-100% untuk tatalaksana hamil, sedangkan untuk tatalaksana medis

dalam studi tunggal terbesar sampai saat ini adalah 90,7%. Namun, dalam studi lain, tingkat
keberhasilannya adalah 65-95%. Studi ini, bagaimanapun, telah memasukkan kasus dengan

tingkat serum b-hCG yang sudah menurun yang pasti bisa diselesaikan tanpa adanya intervensi

medis.

Seseorang kemudian bertanya-tanya apakah ada manfaat klinis yang signifikan untuk

pemberian dosis metotreksat sistemik tunggal daripada tatalaksana hamil. Dalam pengalaman

penulis dan dalam sebuah studi, ada beberapa kasus yang bisa diselesaikan dengan sendirinya

tanpa intervensi medis apapun. Uji coba Randomized Control Trial ini, tidak menemukan

perbedaan dalam tingkat keberhasilan pengobatan primer dari dosis metotreksat sistemik tunggal

dibandingkan dengan tatalaksana hamil, melaporkan tingkat masing-masing menjadi 76% dan

59%. Namun, dalam penelitian ini, hanya 21% kasus penelitian yang divisualisasikan pada

kehamilan ektopik meskipun mayoritas adalah kehamilan di lokasi yang tidak diketahui.

Prediktor keberhasilan tatalaksana medis dan hamil pada dasarnya sama, menurut pendapat

penulis. Dengan demikian, kemungkinan akan ada kecenderungan di masa depan terhadap

tatalaksana yang hamil dibandingkan dengan tatalaksana medis.

Metotreksat paling sering digunakan sebagai dosis tunggal 50 mg/m 3 dalam kasus ini alih-

alih operasi pengulangan meskipun tidak ada studi perbandingan formal yang dilakukan untuk

menilai mana yang terbaik; yaitu operasi ulang untuk penyakit trofoblastik persisten setelah

salpingotomy atau methotrexate.

Metotreksat intramuskular adalah obat yang paling umum digunakan untuk pengobatan

farmakologis kehamilan ektopik tuba. Namun, methotrexate oral dapat digunakan dengan sukses

namun sebuah penelitian menemukan bahwa penggunaan oral memiliki beberapa keuntungan

yang direkomendasikan untuk penggunaan klinis melalui pendekatan sistemik. Dua uji coba

terkontrol secara acak, membandingkan pengobatan metotreksat dengan operasi laparoskopi dan
menyimpulkan bahwa keduanya memiliki khasiat yang sama pada kasus tertentu pada kehamilan

ektopik tuba.

Sebelum pemberian metotreksat intramuskular ke pasien, penting untuk diagnosis

kehamilan ektopik terkonfirmasi atau akurat. Karena kebanyakan kasus kehamilan ektopik

terlihat pada pemeriksaan sebagai massa yang tidak homogen, ada baiknya mengulangi serum b-

hCG dalam kasus tersebut dalam 48 jam. Jika serum b-hCG turun, maka tatalaksana hamil

tampak pilihan yang lebih masuk akal. Sebaliknya, jika serum b-hCG meningkat pada tingkat

yang mungkin konsisten dengan kehamilan intrauterine yang layak, yaitu, 66% atau lebih dari

nilai awal, dalam 48 jam, maka pemindaian ulang untuk memeriksa bahwa diagnosisnya akurat

sebelum pemberian methotrexate, itu dianjurkan.

Meskipun dapat diberikan dalam rejimen dosis ganda, metotreksat paling sering diberikan

sebagai dosis intramuskular tunggal 50 mg/m3. Tingkat serum b-hCG diukur pada hari ke 4 dan

7, mengikuti methotrexate intramuskular. Jika tingkat b-hCG turun lebih dari 15% antara hari ke

4 dan 7, kadar serum b-hCG diukur setiap minggu sampai kurang dari 15 iu/l. Jika tingkatnya

tidak menurun sebesar 15%, maka praktisi yang baik akan melakukan pengulangan ultrasound

transvaginal untuk menyingkirkan aktivitas jantung janin ektopik dan haemoperitoneum

signifikan. Pada tahap inilah dosis methotrexate kedua akan dipertimbangkan.

Ada sejumlah prediktor kesuksesan:

a. Tingkat serum b-hCG awal

Tingkat keberhasilan lebih tinggi dengan kadar b-hCG serum yang lebih rendah. Tingkat

keberhasilan 81-98% telah dilaporkan jika kadar b-hCG serum kurang dari 1000 iu/l,

dibandingkan dengan 38% jika kadar b-hCG lebih besar dari 5000 iu/l.

b. Perubahan pretreatment dalam kadar b-hCG serum

 Semakin kecil kenaikan tingkat b-hCG sebelum pemberian methotrexate, semakin tinggi

kemungkinan tatalaksana medis yang sukses. Peningkatan serum b-hCG hingga 11-20%

selama 48 jam sebelum pemberian methotrexate dikaitkan dengan tingkat keberhasilan yang

lebih tinggi.

c. Penurunan kadar b-hCG dari hari 1 sampai hari ke-4 setelah metotreksat

Tingkat keberhasilan dari 88-100% telah dilaporkan jika serum tingkat b-hCG menurun

dari hari 1 sampai hari 4 post pemberian methotrexate, dibandingkan dengan hanya 42-62%

jika tingkat serum b-hCG meningkat.

d. Tampilan ultrasound dari kehamilan ektopik

Kehadiran yolk sac, kutub janin dan/atau aktivitas jantung janin merupakan prediktor

kegagalan yang signifikan. Tingkat keberhasilan lebih tinggi bila tidak ada kantung

kehamilan yang terlihat saat pemindaian. Methotrexate tidak boleh diberikan pada kunjungan

di rumah sakit pertama pasien, kecuali jika diagnosis kehamilan ektopik benar-benar jelas

dan kehamilan intrauterin yang layak telah disingkirkan. Ini karena kesalahan pengobatan

telah terjadi di masa lalu dan ada banyak kasus wanita dengan kehamilan intrauterin yang

terdokumentasi, diobati dengan metotreksat karena curiga kehamilan ektopik.

Tingkat keberhasilan berbanding terbalik dengan tingkat serum b-hCG, dengan tingkat

keberhasilan yang lebih rendah terkait dengan kadar b-hCG serum awal yang lebih tinggi. Ada

perhatian pada penggunaan obat lain seperti; glukosa hyperosmolar (500 mg/ml), 15-metil-

prostaglandin-F2α (15-m-PGF2α; 10-7 sampai 10-3mol/l) dan prostaglandin-F2α (PGF2α; 10-5

sampai 5 X10-3mol/l) untuk perawatan medis dari kehamilan ektopik dengan suntikan lokal dan

pada pengaturan penelitian in vitro. Sebuah penelitian, mencoba untuk menilai kemampuan

beberapa obat yang digunakan untuk terapi injeksi lokal dari kehamilan ektopik untuk menekan
aktivitas jaringan plasenta manusia yang berbudaya. Glukosa hyperosmolar adalah obat yang

paling efektif dan menyebabkan penurunan kadar protein dalam sumur kultur dan pengurangan

sekresi progesteron.

Mengenai efek dari dua prostaglandin, hanya 15-m-PGF2α yang mempengaruhi

kelangsungan hidup sel dan mengurangi kandungan protein dari sumur. Efektivitas klinis dari

kedua kelompok obat, yaitu kelompok glukosa hiperosmolar dan kelompok prostaglandin,

tampaknya serupa tetapi efek in vitronya berbeda. Dengan demikian in vivo mereka dapat

bertindak pada jaringan target yang berbeda, studi tersebut menyimpulkan. Para penulis

berspekulasi bahwa kombinasi glukosa hyperosmolar dan prostaglandin mungkin merupakan

pendekatan yang menarik untuk terapi injeksi lokal untuk kehamilan tuba.

Sementara keberhasilan telah dilaporkan dengan glukosa hiperosmolar dan prostaglandin,

metotreksat tetap unggul dalam pengaturan klinis dan tampaknya menjadi yang paling banyak

digunakan dan dipelajari dalam kaitannya dengan pengobatan kehamilan ektopik, termasuk

penelitian yang membandingkan penggunaannya dengan perawatan laparoskopi.

Apakah ada penelitian yang dapat diterima secara luas untuk mengidentifikasi berapa

persentase pasien yang ditatalaksana melalui pembedahan, medis dan harapan, dan relevansi apa

yang akan terjadi saat ini dan di masa depan? Persentase seperti itu, menurut penulis bisa sangat

bervariasi sehubungan dengan geografi, pengaturan klinis, kriteria pelatihan dan seleksi, di

antara faktor-faktor lainnya. Fakta bahwa kehamilan ektopik dapat pecah pada kadar serum b-

hCG yang rendah, bahkan pada 100 iu/l, dalam pengalaman penulis, menambahkan teka-teki

untuk merubah tren.

 Sains adalah disiplin dinamis seperti yang kita ketahui, tren akan terus berubah ketika bukti

baru muncul dan oleh karena itu pendekatan tatalaksana kehamilan ektopik akan terus berubah

seiring dengan munculnya bukti baru.