Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU I KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien :
No. Register :
Nama : Gejala Penyakit :
Umur : Pengobatan :
Jenis Kelamin : Tgl/ Jam Pengambilan :
Alamat : Petugas :

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan No Jenis Pemeriksaan Hasil

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK


1 Hemoglobin L: 14-16 P: 12-16 1 Glukosa
2 Hematokrit L: 36-48 P: 37-45 2 Kolestrol Total
Hitung Eritrosit 0,5- 1,5 3 Asam Urat
Hitung Trombosit 150000- 450000 4 Trigleserida
Hitung LED L: 1-10 P: 0-20 5 SGOT
6 SGPT
URINALISA 7 Ureum
1 Makroskopis 8 Creatinin
Warna Kuning 9 Kolestrol HDL
Kejernihan Jernih/ Keruh
Bau MIKROBIOLOGI
Volume
2 PH 1 Malaria
3 Berat Jenis
4 Protein IMUNOLOGI
5 Glukosa Negatif
6 Urobilinogen Negatif 1 Tes Kehamilan
7 Keton Negatif 2 Golongan Darah
8 Nitrit Negatif 3 Widal
9 Leokosit 0-3/ Lpd 4 HBsAg
10 Eritrosit 0-1/ Lpd 5 Anti HIV
11 Sedimen Negatif 6 Tes DBD
7 Syphilis

LAIN - LAIN

1 BTA

Mengetahui,………………………………….201
Pemeriksa

(…………………………………………………...……………..)
TARA

UDU

UM

Nilai Rujukan

< 140
< 200
L : 3.4-7.0 P:2.4-5.7
< 150
L :<37 P:<31
L : <42 P:<32
10 - 50
L : 0,6-1,1 P:0,5-0,9
L:>35 P:>45

Negatif

Positif / Negatif

>320
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif

………………………….201

…………………………...……………..)
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU I KEC. SARUDU

Pasien
No. Register
Nama Gejala Penyakit :
Umur Pengobatan :
Jenis Kelamin Tgl/ Jam Pengambilan :
Alamat Petugas :

No Jenis Pemeriksaan No Jenis Pemeriksaan

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK


1 Hemoglobin 1 Glukosa

2 Hematokrit 2 Kolestrol Total

Hitung Eritrosit 3 Asam Urat

Hitung Trombosit 4 Trigleserida

Hitung LED 5 SGOT


6 SGPT
URINALISA 7 Ureum
1 Makroskopis 8 Creatinin
- Warna 9 Kolestrol HDL
- Kejernihan
Bau MIKROBIOLOGI
Volume
2 PH 1 Malaria
3 Berat Jenis
4 Protein IMUNOLOGI
5 Glukosa
6 Urobilinogen 1 Tes Kehamilan
7 Keton 2 Golongan Darah
8 Nitrit 3 Widal
9 Leokosit 4 HBsAg
10 Eritrosit 5 Anti HIV
11 Sedimen 6 Tes DBD
7 Syphilis

LAIN - LAIN
1 BTA

Mengetahui,………………………………….201
Pemeriksa

(…………………………………………………...……………..)
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU I KEC. SARUDU
Jln Trans Sulawesi Desa Sarudu, Kec. Sarudu, Kab. Pasangkayu

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien :

No. Register :

Nama : Gejala Penyakit :

Umur : Pengobatan :

Jenis Kelamin : Tgl/ Jam Pengambilan :

Alamat : Petugas :

NO JENIS PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN


HEMATOLOGI KIMIA PEMERIKSAAN

Hemoglobin Glukosa

Hematokrit Kolesterol Total

Hitung Eritrosit Asam urat

Hitung Trombosit Trigliserida

Hitung Leukosit SGOT

Hitung LED SGPT

Ureum

URINALISA Creatinin

Makroskopis Kolesterol HDL

- Warna

- Kejernihan MIKROBIOLOGI

- Bau Malaria

- Volume

PH IMUNOLOGI

Berat Jenis Tes Kehamilan

Protein Golongan darah

Glukosa Widal

Urobilinogen HBsAG

Keton Anti HIV

Nitrit Tes DBD

Leukosit

Eritrosit Lain lain

Sedimen BTA

Sarudu,…………………………………. 201
Pemeriksa
(…………………………………………………...……………..)