Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS MEDIS

SEORANG LAKI – LAKI 53 TAHUN DENGAN KLINIS PPOK TERINFEKSI DD


PNEUMONIA DD TB PARU KASUS KAMBUH DD BRONKIEKTASIS
TERINFEKSI DD BRONKITIS ASMATIS DD CHF NYHA III

Oleh:
dr. Aldila A Narwienda

Supervisor :
dr. Muh Husen Prabowo MPH
Narasumber :
dr. Megantara Sp.P

KLINIK PRATAMA REJOSARI HUSADA


D E LA N G G U
2015
STATUS PENDERITA

I. Identitas Penderita
Nama : Tn. AY
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pengrajin
Status nikah : Menikah
Alamat : Karen, Keprabon
No. RM : 034794
Masuk RS : 23 Oktober 2015 (pukul 21.00 WIB)
Bangsal : Sadewa

II. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Sesak nafas
B. Keluhan Penyerta
Batuk, demam

C. Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis di IGD) :


Pasien pria, usia 53 tahun, datang pada tanggal 23 Oktober 2015 dengan
keluhan sesak nafas. Pasien mengaku kurang lebih 6 bulan terakhir pasien
mengalami sesak nafas yang hilang timbul. Sesak nafas biasanya kambuh pada
posisi berbaring, pada saat pasien melakukan aktivitas dengan intensitas sedang
hingga berat. Sesak nafas tidak diperberat dengan cuaca dingin maupun paparan
debu. Sesak nafas biasanya didahului dengan batuk yang disertai dahak. Pada saat
serangan sesak nafas, tidak terdengar bunyi nafas mengi, hanya terasa berat di dada
dan selalu disertai batuk berdahak. Nyeri dada disangkal. Batuk darah disangkal.

2
Pasien biasanya lebih nyaman tidur dengan 3 sampai 4 bantal. Keringat pada malam
hari disangkal. Penurunan berat badan disangkal.
Kurang lebih 3 hari sebelum masuk RS, pasien telah periksa dengan keluhan
demam, batuk, dan sesak nafas ringan. Namun karena keluhan yang dirasakan tidak
membaik dan sesak nafas dirasakan makin memberat, pasien kembali berobat ke
klinik.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :


1. Riwayat pengobatan TB : (+) 10 tahun yang lalu, pengobatan 3 kali,sudah
dinyatakan sembuh.
2. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
3. Rwayat penyakit jantung : disangkal
4. Riwayat sakit gula : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat minum alkohol : disangkal
2. Riwayat minum obat bebas : disangkal
3. Riwayat merokok : (+) kadang - kadang
4. Riwayat olahraga : pasien jarang berolahraga

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga


1. Riwayat penyakit serupa : disangkal
2. Riwayat sakit gula : (+) pada ibu
3. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
4. Riwayat sakit jantung : disangkal

G. Riwayat Gizi
Pasien makan 2-3 kali per hari tidak teratur dengan makanan utamanya adalah nasi,
lauk-pauk, sayur, tempe, tahu, telur, ikan, dan daging.

H. Riwayat Sosial Ekonomi

3
Pasien bekerja sebagai pengrajin, sehari – hari membuat benda kerajinan seperti kipas,
tas, dan lain-lain. Pasien tinggal di rumah miliknya sendiri di Karen dan tidak memiliki
jaminan kesehatan.

III. ANAMNESIS SISTEM


Anamnesis sistem dilakukan
Sistem saraf pusat : nyeri kepala (-), kejang (-)
Mata : berkunang-kunang (-),pandangan dobel (-), penglihatan
kabur (-), pandangan berputar (-)
Hidung : mimisan (-), pilek (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), telinga berdenging (-), keluar
cairan (-), darah (-), nyeri (-)
Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), gigi tanggal
(-), gigi goyang (-)
Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-), tersedak (-)
Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (+), batuk darah (-), mengi (-), tidur
mendengkur (-)
Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (+), nyeri dada (-),
berdebar-debar (+), sesak dan batuk pada malam hari
(+), sesak saat berbaring (+)
Sistem gastrointestinl : mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), susah BAB (-), perut
sebah (-),kembung (-), nafsu makan berkurang (-), ampek (-)
Sistem muskuloskeletal : nyeri (-), nyeri sendi (-), lemah (-) anggota gerak kiri sulit
digerakkan
Sistem genitourinaria : mengompol (-), sulit mengontrol kencing (-)
Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (+),
kesemutan(-/-), bengkak (-), kelemahan (-/-),
Ekstremitas bawah : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (+),
kesemutan (-/-), sakit sendi lutut kiri (-), kelemahan (-/+)
Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

4
Sistem Integumentum : kulit sawo matang, pucat (-), kering (-).

IV. PEMERIKSAAN FISIK


Status Generalis
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 Oktober 2015 jam 21.00 WIB di bangsal dahlia

5
A. Keadaan Umum : Pasien tampak sesak, posisi setengah duduk sedikit
membungkuk, bicara satu dua patah kata, terengah-
engah. Kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup .
GCS : E4V5M6
B. Tanda Vital : Tensi : 160/110 mmHg
Nadi: 125 x/ menit, regular, isi dan tegangan cukup
Laju pernafasan : 40 x/menit
Frekuensi Respirasi : Suhu : 36,5 0C (per axiller)
C. Kulit : Warna sawo matang, turgor cukup, hiperpigmentasi (-),
kering (-), petechie (-), ikterik (-), pucat (-).
D. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna putih, uban (+),
mudah rontok (-), luka (-), rontok (-), atrofi
M.Temporalis (-/-),
E. Mata : Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil
isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya
(+/+), edema palpebra (-/-), eksophtalmos (-/-),
strabismus (-/-)
F. Telinga : Membran timpani intak, sekret (-/-), darah (-/-), nyeri
tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan
fungsi pendengaran (-/-), penurunan pendengaran (-/-)
G. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-),
fungsi penghidu baik
H. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat
(-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-),
luka pada sudut bibir (-),
I. Leher : trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-),
pembesaran limfonodi cervical (-), JVP tidak meningkat
J. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan = kiri, retraksi intercostal (+), spider nevi (-),
pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (+),
pembesaran KGB axilla (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba dan tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, HR
124x/menit, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : Normochest, simetris, sela iga melebar (+), iga
mendatar (-), retraksi intercostal (+), retraksi
subcostal (+),6retraksi epigastrium (+), retraksi
suprasternal (+)
Palpasi : Simetris. Pergerakan dada kanan=kiri, fremitus raba
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pemeriksaan 23 Oktober 2015 Satuan Rujukan
Hematologi rutin
Hb 13,8 g/dl 14-18
Hct 42,3 % 40-50
AE 4,98 106 /mm3 4,5-6
AL 5,0 103 /mm3 4-10
AT 197 103/ mm3 150-400
Hitung jenis leukosit
Batang 1 % 3-5
Segmen 80 % 38-70
Limfosit 16 % 20-40
Monosit 3 % 2-10
Kimia klinik
GDS 196 g/dL 70-150

B. Pemeriksaan Elektrokardiografi (23 Oktober 2015)

Irama : sinus takikardi


Rate : 134 kali per menit
Aksis : normo aksis
Atrial extra sistol, gelombang p bifasik di V1, gelombang p pulmonal di lead II.

C. Pemeriksaan Radiologi (Rontgen thorax)

7
Hasil Pemeriksaan Radiologi (23 Oktober 2015) :
Foto thorax PA, erect, inspirasi cukup, kondisi cukup, hasil :
- Tampak perselubungan semiopaque inhomogen, dengan lesi kistik multiple / insersi
kecil-kecil di pericardial bilateral dengan bronkovaskuler meningkat
- Kedua sinus costofrenicus menumpul
- Diafragma dextra tertutup perselubungan, sinistra relative kecil
- Cor CTR = 0.51
- Sistema tulang intak
Kesan :
- Bronkiektasis dengan efusi pleura bilateral
- Cardiomegaly ringan

VI. RESUME
Pasien pria, usia 53 tahun, datang dengan keluhan sesak nafas. Kurang lebih 6
bulan terakhir pasien mengalami sesak nafas yang hilang timbul. Sesak nafas kambuh
pada posisi berbaring, pada saat melakukan aktivitas sedang hingga berat. Sesak nafas
didahului dengan batuk disertai dahak. Bunyi nafas mengi (-), batuk (+), dahak (+),

8
nyeri dada (-), batuk darah (-). Pasien biasanya lebih nyaman tidur dengan 3 sampai 4
bantal. Kurang lebih 3 hari sebelum masuk RS, pasien telah periksa dengan keluhan
demam, batuk, dan sesak nafas ringan, akan tetapi keluhan dirasakan semakin
memberat.
Riwayat pengobatan TB (+) 10 tahun yang lalu sudah dinyatakan sembuh. Riwayat
keluarga, ibu pasien sakit DM dan stroke.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum p asien tampak sesak, posisi
setengah duduk sedikit membungkuk, bicara satu dua patah kata, terengah-engah. Pada
pemeriksaan tanda vital didapatkan:
Tekanan darah : 160/110 mmHg
Nadi : 125 x/ menit, regular, isi dan tegangan cukup
Laju pernafasan : 40 x/ menit
Suhu : 36,5 0C (per axiller)
Pada pemeriksaan status generalis didapatkan retraksi intercostal, subcostal,
epigastrium, dan suprasternal serta sela iga yang melebar. Pada pemeriksaan pulmo
didapatkan fremitus raba menurun pada paru dextra mulai SIC 4-5, perkusi redup pada
paru dextra SIC 4-5, dan suara dasar vesikuler menurun mulai SIC 4-5. Terdengar suara
tambahan paru, ronki basah halus pada basal paru dextra dan sinistra, dan wheezing pada
kedua paru dextra dan sinistra. Pada ekstremitas atas bawah didapatkan akral dingin. Pada
pemeriksaan laboratorium darah didapatkan peningkatan pada hitung jenis netrofil segmen
sebesar 80%. Pada pemeriksaan elektrokardiografi didapatkan sinus takikardi dengan
denyut jantung 134 kali per menit, tampak atrial ekstra sistol dan RAE. Pada pemeriksaan
radiologi rontgen thoraks didapatkan b ronkiektasis dengan efusi pleura bilateral dan
kardiomegali ringan.

VII. DAFTAR MASALAH


Anamnesis
1. Sesak nafas
2. Batuk berdahak
3. Demam
4. Orthopneu (sesak pada posisi berbaring)

9
5. Dispneu de effort (sesak saat aktivitas)
Pemeriksaan Fisik
6. Vital sign : TD 160/110, nadi 125x permenit, RR 40x permenit
7. Thoraks : sela iga melebar, retraksi subcostal, intercostal, suprasternal dan epigastrial.
8. Pulmo : fremitus raba kanan (batas SIC 4-5) < kiri, perkusi redup pada paru kanan
(batas SIC 4-5), suara dasar vesikuler (+↓/+), ronki basah halus (+/+) basal paru,
wheezing (+/+)
9. Ekstremitas superior et inferior akral dingin.
Pemeriksaan Penunjang
10. Peningkatan hitung jenis netrofil segmen 80%.
11. EKG : sinus takikardi dengan denyut jantung 134 kali per menit, AES, RAE.
12. Radiologi rontgen thoraks didapatkan b ronkiektasis dengan efusi pleura bilateral
dan kardiomegali ringan.

VIII. DIAGNOSIS KERJA


Klinis PPOK terinfeksi dd pneumonia dd TB paru kasus kambuh dd bronkiektasis
terinfeksi dd bronkitis asmatis dd CHF NYHA III

IX. PENATALAKSANAAN AWAL (INITIAL TERAPI)


1. Mondok
2. Bed rest setengah duduk
3. O2 3 liter/menit
4. Pasang DC
5. Diet 1700 kkalori, rendah garam
6. Infus RL 10 tpm
7. Nebulizer pulmicort 1 ampul (extra)
8. Infus levofloxacin 750 mg/ 24 jam (skin test)
9. (Aminofilin 100 mg, salbutamol 2 mg, GG 100 mg) dtd da in cap 3 dd cap I
10. Injeksi furosemide 1 ampul / 24 jam

10
11. Digoxin 0,25 mg 1 dd tab I

X. PLANNING
Diagnosis
 BTA SPS, kultur dahak
Monitoring
 Keadaan umum, vital sign, dan balance cairan tiap 8 jam
Edukasi
 Edukasi mengenai terapi dan prognosis
Terapi
 Fisioterapi latihan nafas dan batuk efektif

XI. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam

11
PROGRESS REPORT

24 Oktober 2015 25 Oktober 2015


Subjektif Sesak nafas masih berat Sesak nafas mulai ringan
Objektif KU: tampak sesak KU: tampak sesak
VS: VS:
T : 110/70 mmHg T : 100/70 mmHg
N : 104 x/menit N : 100 x/menit
Rr: 36 x/menit Rr: 26 x/menit
S : 36,5oC S : 36,5oC
Pulmo : Pulmo :
Inspeksi retraksi intercostal Inspeksi retraksi intercostal
(+),subcostal (+),subcostal
(+),epigastrium (+),epigastrium
(+),suprasternal (+) (+),suprasternal (+)
Palpasi fremitus raba kanan Palpasi fremitus raba kanan
(batas SIC 4-5) < kiri (batas SIC 4-5) < kiri
Perkusi Sonor-Redup (batas Perkusi Sonor-Redup (batas
SIC 4-5) / Sonor SIC 4-5) / Sonor
Auskultasi SDV (+↓/+), RBH (+/+) Auskultasi SDV (+↓/+), RBH (+/
basal paru, wheezing +minimal) basal paru,
(+/+) wheezing (+/-)

DIAGNOSIS -TB kasus kambuh -TB kasus kambuh


-PPOK -PPOK
-Ro : Bronkiektasis -Ro : Bronkiektasis
TERAPI -Bedrest setengah duduk -Bedrest setengah duduk
-Oksigen 5 lpm -Oksigen 5 lpm
-Inf RL + aminofilin 1 amp drip 20 -Inf RL + aminofilin 1 amp drip
tpm 20 tpm
-Inf levofloxacin 750 mg/24jam -Inf levofloxacin 750 mg/24jam
-Inj MP 6,25mg/8jam -Inj MP 6,25mg/8jam
-Nebu combivent/ 6 jam -Nebu combivent/ 6 jam
-Ambroxol tab 3 dd I -Ambroxol tab 3 dd I
-Lain” stop -Lain” stop
12
26 Oktober 2015 27 Oktober 2015
Subjektif

Objektif

DIAGNOSIS

TERAPI

13