PARTAI BERKARYA

FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON ANGGOTA DPR RI

Nama Lengkap Sesuai KTP : …………………………………………………………………

Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………

Nomor KTA Partai Berkarya : …………………………………………………………………

Nomor KTP : …………………………………………………………………

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………

Dapil Yang Diinginkan : …………………………………………………………………

Status dalam Partai Berkarya : Anggota Biasa / Pengurus (……………………………………)

(Jika anda pengurus sebutkan di Level mana dan apa Jabatannya)

Keterangan : Jakarta, ……………., 2017

 Wajib hanya menjadi anggota Partai Berkarya.

 Siap mengikuti aturan yang ditetapkan oleh
Partai Berkarya.
 Melampirkan CV dan Dokumen Pribadi yang Pas Foto
diperlukan untuk pendaftaran ke KPU atau yang
ditetapkan oleh Partai. 4x6
 Melampirkan Surat Pernyataan siap bekerja di
Dapilnya sejak ditetapkan sebagai Bakal Calon
Legislatif oleh Partai.
 Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI dan Komisaris
atau Direksi BUMN,Kec melampirkan pengunduran (…….……………………….)
dari Instansi tersebut.
 PARTAI BERKARYA

FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

Nama Lengkap Sesuai KTP : …………………………………………………………………

Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………

No. KTP : …………………………………………………………………

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………

Dapil Yang Diinginkan : …………………………………………………………………

Status dalam Partai Berkarya : Anggota Biasa / Pengurus (……………………………………)

(Jika anda pengurus sebutkan di Level mana dan apa Jabatannya)

Keterangan : Jakarta, ……………., 2017

 Wajib hanya menjadi anggota Partai Berkarya.

 Siap mengikuti aturan yang ditetapkan oleh
Partai Berkarya.
 Melampirkan CV dan Dokumen Pribadi yang
diperlukan untuk pendaftaran ke KPU atau yang Pas Foto
ditetapkan oleh Partai.
 Melampirkan Surat Pernyataan siap bekerja di 4x6
Dapilnya sejak ditetapkan sebagai Bakal Calon
Legislatif oleh Partai.
 Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI dan Komisaris
atau Direksi BUMN,Kec melampirkan pengunduran (…….……………………….)
dari Instansi tersebut.
 PARTAI BERKARYA

FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KAB/KOTA

Nama Lengkap Sesuai KTP : …………………………………………………………………

Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………

No. KTP : …………………………………………………………………

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………

Dapil Yang Diinginkan : …………………………………………………………………

Status dalam Partai Berkarya : Anggota Biasa / Pengurus (……………………………………)

(Jika anda pengurus sebutkan di Level mana dan apa Jabatannya)

Keterangan : Jakarta, ……………., 2017

 Wajib hanya menjadi anggota Partai Berkarya.

 Siap mengikuti aturan yang ditetapkan oleh
Partai Berkarya.
 Melampirkan CV dan Dokumen Pribadi yang Pas Foto
diperlukan untuk pendaftaran ke KPU atau yang
ditetapkan oleh Partai. 4x6
 Melampirkan Surat Pernyataan siap bekerja di
Dapilnya sejak ditetapkan sebagai Bakal Calon
Legislatif oleh Partai.
 Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI dan Komisaris
atau Direksi BUMN,Kec melampirkan pengunduran (…….……………………….)
dari Instansi tersebut.