Anda di halaman 1dari 3
PARTAI BERKARYA FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA DPR RI Nama Lengkap Sesuai KTP :

PARTAI BERKARYA

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA DPR RI

Nama Lengkap Sesuai KTP

: …………………………………………………………………

Tempat & Tanggal Lahir

: …………………………………………………………………

Nomor KTA Partai Berkarya : ………………………………………………………………… Nomor KTP :
Nomor KTA Partai Berkarya
: …………………………………………………………………
Nomor KTP
: …………………………………………………………………
Alamat Lengkap
: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir
: …………………………………………………………………
Dapil Yang Diinginkan
: …………………………………………………………………
Status dalam Partai Berkarya
: Anggota Biasa / Pengurus (……………………………………)
(Jika anda pengurus sebutkan di Level mana dan apa Jabatannya)
Jakarta, ……………., 2017
Wajib hanya menjadi anggota Partai Berkarya.
Siap mengikuti aturan yang ditetapkan oleh
Partai Berkarya.
Melampirkan CV dan Dokumen Pribadi yang
diperlukan untuk pendaftaran ke KPU atau yang
ditetapkan oleh Partai.
Melampirkan Surat Pernyataan siap bekerja di
Dapilnya sejak ditetapkan sebagai Bakal Calon
Legislatif oleh Partai.
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI dan Komisaris
atau Direksi BUMN,Kec melampirkan pengunduran
dari Instansi tersebut.
(…….……………………….)

Pas Foto

4x6

Keterangan :

PARTAI BERKARYA FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI Nama Lengkap Sesuai KTP :

PARTAI BERKARYA

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

Nama Lengkap Sesuai KTP

: …………………………………………………………………

Tempat & Tanggal Lahir

: …………………………………………………………………

No. KTP : ………………………………………………………………… Alamat Lengkap :
No. KTP
: …………………………………………………………………
Alamat Lengkap
: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir
: …………………………………………………………………
Dapil Yang Diinginkan
: …………………………………………………………………
Status dalam Partai Berkarya
: Anggota Biasa / Pengurus (……………………………………)
(Jika anda pengurus sebutkan di Level mana dan apa Jabatannya)
Jakarta, ……………., 2017
Wajib hanya menjadi anggota Partai Berkarya.
Siap mengikuti aturan yang ditetapkan oleh
Partai Berkarya.
Melampirkan CV dan Dokumen Pribadi yang
diperlukan untuk pendaftaran ke KPU atau yang
ditetapkan oleh Partai.
Melampirkan Surat Pernyataan siap bekerja di
Dapilnya sejak ditetapkan sebagai Bakal Calon
Legislatif oleh Partai.
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI dan Komisaris
atau Direksi BUMN,Kec melampirkan pengunduran
dari Instansi tersebut.
(…….……………………….)

Pas Foto

4x6

Keterangan :

PARTAI BERKARYA FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KAB/KOTA Nama Lengkap Sesuai KTP :

PARTAI BERKARYA

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KAB/KOTA

Nama Lengkap Sesuai KTP

: …………………………………………………………………

Tempat & Tanggal Lahir

: …………………………………………………………………

No. KTP : ………………………………………………………………… Alamat Lengkap :
No. KTP
: …………………………………………………………………
Alamat Lengkap
: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir
: …………………………………………………………………
Dapil Yang Diinginkan
: …………………………………………………………………
Status dalam Partai Berkarya
: Anggota Biasa / Pengurus (……………………………………)
(Jika anda pengurus sebutkan di Level mana dan apa Jabatannya)
Jakarta, ……………., 2017
Wajib hanya menjadi anggota Partai Berkarya.
Siap mengikuti aturan yang ditetapkan oleh
Partai Berkarya.
Melampirkan CV dan Dokumen Pribadi yang
diperlukan untuk pendaftaran ke KPU atau yang
ditetapkan oleh Partai.
Melampirkan Surat Pernyataan siap bekerja di
Dapilnya sejak ditetapkan sebagai Bakal Calon
Legislatif oleh Partai.
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI dan Komisaris
atau Direksi BUMN,Kec melampirkan pengunduran
dari Instansi tersebut.
(…….……………………….)

Pas Foto

4x6

Keterangan :