Anda di halaman 1dari 10

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN:
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan


Kunjungan
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat
Ggn Ggn Ggn
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal kognitif Penglihatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah

________________
KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Jml Kasus
Hasil pemeriksaan Pengobatan
Konseling Pemberda
Penyul
yaan Ket.
Ggn uhan
Diobati Dirujuk B L S Lansia
pendengaran
16 17 18 19 20 21 22
Ketua kader Posyandu ......

________________
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PU

PUSKESMAS : SUKASARI
KECAMATAN : SUKASARI
BULAN : FEBRUARI

Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia deng


Juml 45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah
Jumla ah Ggn Hb
h Pant ME Kurang
No Nama Desa Posya i
L P L P L P L K T R
ndu Wre L P L P L P A B C
dha B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Sukasari 1 206 236 114 83 56 74 1 4 2 1 8 1 2

2 genteng 1 386 459 215 242 170 199 1 1 1 3 1 1 3 1 1 1 2 12 1 5

3 Mekarsari 1 300 319 159 195 67 97 2 1 1 2 2

4 Sindangsari 1 220 224 99 91 38 50 1 1 2 4 1 1 3 1 1 1 2 14 1 4

5 Nanggerang 1 256 274 118 95 60 75 8 1 4 1 1 15 6

6 Banyuresmi 2 65 73 21 23 5 3 3 4 8 1 1 3 1 21 2 5 1

8 Sukarapih 3 459 430 123 131 61 68 1 3 12 2 1 2 6 2 1 2 2 30 1 8

11 Dlm Gedung 14 45 21 107 5 19 14 33 6 16 8 23 12 299 28 49 2 1


JUMLAH 10 1892 2015 849 860 457 566 20 48 39 141 8 22 23 52 9 19 12 27 19 401 34 81 2 2

Mengetahui
Kepala Puskesmas
HIDAYAT.,S.Sos
NIP. 19660116 198703 1 004
USIA DI PUSKESMAS

Jum
h Lansia dengan Kelainan Pengobatan Jum
As. Ggn Jml Lansia Konseling Pem lah
Kolest Ggn Ggn Ggn lah
Urat pend dgn ber Pan
erol DM ginja kogn Pengli Lain-lain Pen Kun
ting enga kelainan Dioba Diru day ti
tinggi l itif hatan yulu jung Ket.
gi ran aan Wre
ti juk B L S han an
Lan dha
L P L P L P L P L P L P L P L P L P Ru
sia dibi
mah
na
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
2 6 2 6 6
4 10 4 10 14
3 3 3
4 12 4 12 16
15 15 15
4 17 4 17
7 25 7 25 32 6
1 2 1 4 1 2 6 17 3 5 105 206 105 206 311 29
1 2 1 4 1 2 6 17 3 5 126 294 126 294 397 29 6

Pengelola Program Kesehatan Lansia


ELSA RIZKIANTI FAUZI.,SST
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan


Kunjungan
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat
Ggn
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Ny. Sutinah B 72 A - N T N T N N -

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah

________________
AN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Jml Kasus
Hasil pemeriksaan Pengobatan
Konseling Pemberda
Penyul
yaan Ket.
Ggn Ggn Ggn uhan
Diobati Dirujuk B L S Lansia
kognitif Penglihatan pendengaran
14 15 16 17 18 19 20 21 22

- - - + B + +

Ketua kader Posyandu ......

________________