Anda di halaman 1dari 2

Yogyakarta, 01 Agustus 2012

No :-
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan
Program Pendidikan Dokter Spesialis 1 (PPDS 1)

Kepada yth.
Kepala Dinas kesehatan
Kabupaten Kutai Timur
Di –
Sengata

Dengan hormat
Sesuai dengan rencana dan Program pemerintah kabupaten Kutai Timur dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan bagi masyarakat Kutai Timur, dengan
kebutuhan biaya pendidikan yang cukup besar, maka saya :
Nama : dr. Gerry Raymond Joviolo
NIP : 19811228 200604 1 008
Tempat/ Tanggal lahir : Jakarta / 28 Desember 1981
Golongan Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Unit Kerja : Puskesmas Sepaso
Tugas Belajar : Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok dan Bedah
Kepala Leher Fakulktas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
NIM : 08/308745/PKU/11902
Alamat Korespondensi : Jl. Selindit 370 Perumnas Mandala Medan
No HP : 085250661412/081362163518
E-mail : gerryraymondj@gmail.com

Bersama ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan Program


Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1), berhubung biaya yang saya terima saat ini sangat
terbatas.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat keterangan masih aktif pendidikan
2. SK Tugas Belajar
3. Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan Kembali di Kabupaten Kutai Timur
4. Daftar Rincian Kebutuhan Biaya/proposal Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Ilmu
Penyakit Telinga Hidung Tenggorok dan Bedah Kepala Leher
5. Fotokopi nomor rekening Bank (Mandiri cabang Sengata)

Hormat saya,
Pemohon

dr. Gerry Raymond Joviolo


NIP. 19811228 200604 1 008
Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan Kembali di
Kabupaten Kutai Timur

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Gerry Raymond Joviolo


NIP : 19811228 200604 1 008
Tempat/ Tanggal lahir: Jakarta / 28 Desember 1981
Golongan Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Unit Kerja : Puskesmas Sepaso
Tugas Belajar : Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorok – Bedah
Kepala Leher Fakulktas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
NIM : 08/308745/PKU/11902
Alamat Korespondensi : Jl. Selindit 370 Perumnas Mandala Medan
No HP : 085250661412/081362163518
E-mail : gerryraymondj@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia mengabdi di Kabupaten Kutai Timur setelah
menyelesaikan pendidikan dokter spesialis Telinga Hidung Tenggorok dan Bedah Kepala Leher di
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Yogyakarta, 01 Agustus 2012

dr. Gerry Raymond joviolo


NIP. 19811228 200604 1 008