Anda di halaman 1dari 1

SKRINING RAWAT JALAN

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir?
2 Apakah Anda mempunyai kesulitan bangkit dari kursi?
3 Apakah anada sedang memakai jenis obat-obatan berikut ini :
a. Obat penghilang nyeri
b. Obat darah tinggi
c. Obat jantung
d. Obat pengencer darah
e. Deuretik/ buang air kecil
4 Apakah anda merasa pusimg ketika bangun dari tempat tidur/ kursi
5 Apakah anda mempunyai gangguan pengelihatan yang belum diatasi?
6 Apakah anda berusia > 65 tahun

Jika anda menjawab “ya” pada dua atau lebih pernyataan di atas anda mempunyai resiko jatuh

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda merasakan nyeri saat ini?
Jika “ya” lanjut ke pertanyaan berikut
2 Kapan mulai terasa?
3 Seberapa berat rasa nyerinya? ( skala 5 nyeri , skala 10 nyeri sekali)
4 Dimana rasa nyeri ?
5 Dapatkah anda menjelaskan rasa nyerinya (menyebar, rasa terbakar/
panas, seperti ditusuk-tusuk, dll)
6 Apakah anda telah memakai obat untuk menghilangkan nyeri? Jika
“iya” mohon informasikan obat yang anda pakai