Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM)

Nama

: MUHAMMAD SURYA ARIFIN NURRASYID

NIM

: 140521601426

KPS. PBGN 230157

Program Studi

: S1 PENDIDIKAN TEKNIK BANGUNAN

Fakultas

: FAKULTAS TEKNIK

Jalur Seleksi

: SNMPTN

Pendidikan Terakhir

: SLTA

No. Telepon

:

-

HP. 085736903294

Nama Ayah

: SUPARMAN SURO WIJOYO

Nama Ibu

: SUTINI

Nama Wali

:

-

Pekerjaan Ayah

: PENGUSAHA (CV,RESTORAN)

Pekerjaan Ibu

: TIDAK BEKERJA

Pekerjaan Wali

: TIDAK BEKERJA

Alamat Rumah

: JL.LAWU V NO.82 KENDAL-KRAMAT NGANJUK

RT/RW: OO1/09

Desa/Kelurahan: KRAMAT

Kecamatan: NGANJUK

NGANJUK

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sanggup membayar biaya pendidikan, yakni Uang Kuliah Tunggal (UKT) per semester yang berlaku di UM.

2. Tidak meminta kembali UKT per semester yang telah saya bayarkan kepada UM dengan alasan apapun.

3. Tidak akan membawa, menyimpan, mengkonsumsi, dan memperdagangkan minuman keras dan atau obat-obat terlarang (napza) baik di kampus maupun di luar kampus dan saya siap melakukan tes urine/darah apabila sewaktu-waktu diperlukan.

4. Tidak akan melakukan pemalsuan tanda tangan orangtua/wali, dosen, orang lain, dan pejabat di lingkungan UM.

5. Mentaati tata tertib kehidupan kampus dan peraturan lain yang berlaku di UM.

Pernyataan di atas saya buat dengan penuh kesadaran, tanggung jawab, dan tanpa adanya pemaksaan. Jika dikemudian hari terbukti tidak benar, maka bersedia dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Negeri Malang.

Surat pernyataan ini dibuat rangkap dua, lembar pertama asli disimpan di UM, dan lembar kedua saya simpan.

Malang, 06 Juni 2014 Yang menyatakan,

meterai

Rp. 6000,-

MUHAMMAD SURYA ARIFIN NURRASYID