Anda di halaman 1dari 4
Nomor Lampiran Perihal Permohonan..... Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP. Alamat Lampiran 13 Kepada Yth. Sdr. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten / Kota di... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat Berdasarkan surat kuasa Nomor ..... ini mengajukan permohonan Pengukuran Konversi / Pendaftaran Hak Pendaftaran Hak Milik Sarusun Pendaftaran Tanah Wakaf Pendaftaran Peralihan Hak Pendaftaran Pemindahan Hak Pendaftaran Perubahan Hak NOgReNa Atas bidang tanah hak / tanah negara Terletak di Desa / Kelurahan Kecamatan ....... e Kabupaten / Kotamadya Nomor Hak 10. "1 12 13. 14, 15. .. tanggal dengan Pemecahan / Penggabungan Hak Pendaftaran Hak Tanggungan Roya atas Hak Tanggungan Penerbitan Sertifikat pengganti Surat Keterangan Pendaftaran Tanah Pengecekan Sertifikat Pencatatan Zona Nilai Tanah (ZNT) Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan 1 2 3. 4. Hormat kami, SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Nama Alamat Pekerjaan Identitas . pe eciene Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di Jalan / Blok Kelurahan Kecamatan Kota Depok Seluas Menyatakan bahwa 1. Atas bidang tanah tersebut telah mengetahui letaknya dan telah dipasang tanda - tanda batasnya sebanyak....... -.. buah dan memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang bersangkutan. 2. Tanda - tanda batas tersebut dari beton / besi dan kami pelihara dengan sebaik - baiknya. 3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau diperjual belikan dan tidak dalam keadaan sengketa. Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepala Kantor Pertanahan Kota Depok. Yang membuat Pernyataan Matera Rp 6000 SURAT KUASA PERMOHONAN PENGUKURAN Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Nama Alamat KTP No. Selanjutnya disebut Pihak | (kesatu) Nama Alamat KTP No. retin aiberacsitxsoncbns shevtrnianrsavataintonreseicowts (Fotocopy terlampir) Selanjutnya disebut Pihak II (kedua) 1. Pihak | adalah pemilik sebidang tanah yang terletak di : Jalan / Blok RT/ RW Kelurahan secncer mein tothe tecbeetetichdthei elven ler tebe Kecamatan gen cocrt tt Kota Depok Status tanah + cscs Luas 2. Pihak | dengan ini memberi kuasa kepada pihak II untuk mengurus permohonan pengukuran atas tanah tersebut di atas pada Kantor Pertanahan Kota Depok, Kuasa ini meliputi - Menandatangani permohonan pengukuran - Menunjukkan batas - batas tanah tersebut 3, Pihak II bertanggung jawab sepenuhnya apabila dikemudian hari diketahui adanya kekeliruan penunjukan batas tersebut Demikian Surat Kuasa Ini dibuat dengan sebenarnya. Pihak II Pihak | Matra Re. € 000.