Ejemplo Tesis

TRABAJO FIN DE MÁSTER
Máster universitario en Sistemas Integrados de

Gestión de la Calidad, Medio Ambiente,
Responsabilidad Social Corporativa y PRL
Diseño del Sistema de Gestión de Calidad de la Clínica
Título Trabajo
Consalud bajo la Norma ISO 9001
Prevención de Seguridad en el Trabajo

Riesgos
Laborales Higiene Industrial
Especialidad Ergonomía y Psicosociología Aplicada
Sistemas de Gestión ISO 9001:2008
Apellidos Peña
Nombre Martha Lucia
Fecha
Convocatoria Enero/2015 25/11/2014
Entrega
Director/a Tatiana Cuervo Carabel
Categoría Tesauro 3.6.1
Diseño del Sistema de Gestión de Calidad de la Clínica Consalud bajo la Norma ISO 9001:2008 Peña M.
CONTENIDO
1 RESUMEN ....................................................................................................................................... 7
2 GENERALIDADES DEL TRABAJO FIN DE MASTER (TFM) .................................................................. 8
2.1 Justificación ............................................................................................................................ 8
2.2 Hipótesis................................................................................................................................. 9
2.3 Objetivos ................................................................................................................................ 9
2.3.1 Objetivo general ............................................................................................................. 9
2.3.2 Objetivos específicos ...................................................................................................... 9
2.4 Metodología ......................................................................................................................... 10
2.5 Resultados ............................................................................................................................ 11
3 SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD............................................................................................... 16
4 MANUAL DE GESTIÓN DE CALIDAD .............................................................................................. 17
4.1 Estructura del Manual de Gestión de Calidad ...................................................................... 17
4.2 Generalidades del Manual de Gestión de Calidad ................................................................ 18
4.2.1 Introducción ................................................................................................................. 18
4.2.2 Objetivo ........................................................................................................................ 18
4.2.1 Alcance ......................................................................................................................... 18
4.2.1 Definiciones .................................................................................................................. 19
4.2.2 Exclusiones ................................................................................................................... 19
4.2.3 Referencias normativas ................................................................................................ 20
4.2.4 Gestión de Riesgos ....................................................................................................... 20
4.3 Descripción de la Institución ................................................................................................ 20
4.3.1 Reseña Histórica ........................................................................................................... 20
4.3.2 Servicios prestados ....................................................................................................... 22
4.3.3 Datos Generales ........................................................................................................... 22
4.3.4 Estructura organizacional ............................................................................................. 22
4.4 Descripción del Sistema de Gestión de Calidad .................................................................... 25
4.4.1 Requisitos generales ..................................................................................................... 25
4.4.2 Requisitos de Documentación ...................................................................................... 28
4.5 Responsabilidad de la Dirección ........................................................................................... 31
4.5.1 Compromiso de la Dirección ......................................................................................... 31
4.5.1.1 Compromisos de la Alta Dirección: ............................................................................... 31
4.5.2 Enfoque al Usuario ....................................................................................................... 32
2
4.5.3 Política de Gestión de la Calidad .................................................................................. 33

4.5.4 Planificación del Servicio .............................................................................................. 33
4.5.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación................................................................ 38
4.5.6 Revisión por la dirección............................................................................................... 39
4.6 Gestión de Recursos ............................................................................................................. 40
4.6.1 Provisión de recursos ................................................................................................... 40
4.6.2 Recurso Humano .......................................................................................................... 40
4.6.3 Infraestructura ............................................................................................................. 41
4.6.4 Ambiente de trabajo..................................................................................................... 41
4.7 Realización del producto ...................................................................................................... 42
4.7.1 Planificación de la prestación del servicio .................................................................... 42
4.7.2 Procesos relacionados con el usuario ........................................................................... 42
4.7.3 Diseño y Desarrollo....................................................................................................... 43
4.7.4 Compras ....................................................................................................................... 44
4.7.5 Producción y prestación del servicio ............................................................................ 44
4.7.6 Control de dispositivos de monitoreo y medición ........................................................ 45
4.8 Medidas, Análisis y Mejorara ............................................................................................... 46
4.8.1 Generalidades............................................................................................................... 46
4.8.2 Seguimiento y medición ............................................................................................... 46
4.8.3 Control de servicio no conforme .................................................................................. 47
4.8.4 Análisis de datos ........................................................................................................... 48
4.8.5 Mejora .......................................................................................................................... 48
4.9 Procedimientos y Formatos .................................................................................................. 49
4.9.1 Procedimiento para el Control de los Documentos ...................................................... 49
4.9.2 Procedimiento para el Control de Registros ................................................................. 56
4.9.3 Procedimiento para la realización de Auditorías Internas ............................................ 63
4.9.4 Procedimiento para el control de Servicios no Conformes ........................................... 69
4.9.5 Procedimiento para la Gestión de Acciones Correctivas y Preventivas ........................ 73
4.9.6 Procedimiento de Revisión de la Gestión por la Dirección ........................................... 79
5 FASES DE IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA.................................................................................. 83
5.1 Cronograma de implementación .......................................................................................... 84
6 INTEGRACIÓN CON OTROS SISTEMAS DE GESTIÓN ...................................................................... 84
6.1 Aspectos en común entre los Sistemas de Gestión de la Calidad, Medio Ambiental y
Seguridad y Salud en el Trabajo. ...................................................................................................... 87
3
6.2 Aspectos específicos entre los Sistemas de Gestión de la Calidad, Medio Ambiental y
Seguridad y Salud en el Trabajo ....................................................................................................... 90
6.3 Evaluación del grado de integración del Sistema ................................................................. 90
6.4 Nivel de madurez institucional ............................................................................................. 91
6.5 Método de integración de los Sistemas ............................................................................... 93
7 RESULTADOS OBTENIDOS E INTERPRETACIÓN ............................................................................. 93
8 CONCLUSIONES ............................................................................................................................ 95
9 RECOMENDACIONES .................................................................................................................... 96
10 REFERENCIA BIBLIOGRAFICA .................................................................................................... 97
11 ANEXOS .................................................................................................................................... 99
FIGURA
Figura 1 Elementos claves del Sistema de gestión Institucional 16
Figura 2 Reseña histórica Clínica Consalud 21
Figura 3 Organigrama de la Institución 23
Figura 4 Valores corporativos 24
Figura 5 Mapa de Procesos de la Institución 25
Figura 6 Elementos del Modelo de atención - Clínica Consalud 26
Figura 7 Pirámide documental UNE EN ISO 9001:2008 28
Figura 8 Objetivos de Calidad 34
Requerimientos y resultados de información para la Revisión

Figura 9 39
por la Dirección
Figura 10 Fases de Diseño y Desarrollo de Servicio 43
Mecanismos para la medición, análisis y mejora de sus

Figura 11 46
Procesos
Figura 12 Mecanismos de escucha de la voz del Usuario 47
Figura 13 Ventajas de la integración de los Sistemas de gestion 85
Figura 14 Estructura del proceso de Integración 86
Figura 15 Aspectos estructurales comunes a los Sistemas de Gestión 87
Figura 16 Puntos comunes entre las Normas ISO 9001 - ISO 14001 - 88
4
OHSAS 18001
Puntos específicos a desarrollar en las Normas ISO 9001, ISO

Figura 17
14001, ISO 18001 90
Aspectos determinantes del grado de madurez institucional

Figura 18
para la Gestión 91
Figura 19 Métodos de integración de los Sistemas de Gestión 93
GRAFICAS
Cumplimiento de Criterios numeral 4. Sistema de Gestión de la

Gráfica 1 11
Calidad
Cumplimiento de Criterios numeral 5. Responsabilidad de la

Gráfica 2 12
Dirección
Gráfica 3 Cumplimiento de Criterios: 6. Gestión de Recursos 13
Cumplimiento de Criterios numeral 7. Realización del Producto

Gráfica 4 14
o Servicio
Cumplimiento de Criterios numeral: 8. Medición, análisis y

Gráfica 5 15
mejora
Grafico 6 Identificación del método de integración adecuado 92
Cumplimiento de requisitos Sistema de Gestión de Calidad

Grafico 7 94
Norma ISO 9001:2008
TABLAS
Criterios de calificación de instrumento para evaluación de
Tabla 1 10
cumplimiento de requisitos de la norma ISO 9001:2008
Tabla 2 Capítulos del Manual de Gestión de Calidad 17
Tabla 3 Datos generales de la Clínica Consalud 22
Tabla 4 Caracterización de los procesos 27
Listado de los principales documentos del Sistema de Gestión

Tabla 5 29
de Calidad
Tabla 6 Plan de acción de Objetivos de Calidad 35
5
Tabla 7 Fase de implementación del Sistema de Gestión de Calidad 83
Cronograma de implementación del Sistema de Gestión de la

Tabla 8 84
Calidad
Documentos a integrar en Normas ISO 9001, ISO 14001, ISO

Tabla 9 89
18001
Tabla 10 Nivel de madurez institucional 91
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 Lista de Diagnostico Preliminar 99
Anexo 2 Formato de Informe de Auditoría 105
Anexo 3 Formato Programación de Auditoría Interna 106
Anexo 4 Formato de Selección de Auditores Interna 107
Anexo 5 Formato de Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora 108
Anexo 6 Formato de informe de Revisión de la Gestión 109
Anexo 7 Formato para Tratamiento de Servicios no Conformes 110
6
1 RESUMEN
Con el presente Trabajo Fin de Master, se buscó diseñar el Sistema de Gestión de la

Calidad basado en la Norma ISO 9001:2008, a partir de los avances logrados en la Clínica
Consalud, de cara a los requisitos exigidos en la norma; para ello se aplicó una metodología
de gestión donde a través de la verificación observacional, la revisión documental y la
aplicación del instrumento de evaluación, se evidencio un discreto nivel de cumplimiento
institucional de los requisitos exigidos por la Norma de 16%, frente a un incumplimiento
entre parcial y total de 84% de los mismos, afectando la eficacia y eficiencia de los procesos
y por supuesto la satisfacción de los usuarios.
El diseño y planificación de la implementación del Sistema, permitió establecer su alcance,

identificar y documentar sus procesos, definir sus controles, fortaleciendo así la Gestión
institucional, optimizando la toma de decisiones y asegurando la sostenibilidad de los logros
alcanzados a través del mejoramiento continuo.
Palabras claves: Sistema de Gestión, Calidad, Requisitos, Integración.
7
2 GENERALIDADES DEL TRABAJO FIN DE MASTER (TFM)
2.1 Justificación
Dada la relevancia que tiene el Sistema de Gestión de la Calidad en las Instituciones de

Salud y considerando la importancia de contar con herramientas de Gestión que permitan la
implementación, seguimiento, control y mejora de los procesos, con el objeto de garantizar
la toma de decisiones informadas y oportunas, que satisfaga las expectativas del usuario y
contribuya al éxito Institucional en términos de calidad, competitividad, solidez económica y
permanencia el mercado, es fundamental que las entidades implementen Sistemas
versátiles, amigables y fácilmente integrables que les permitan gestionar de forma dinámica
sus procesos y motive a sus colaboradores hacer parte de ellos.
El auge tecnológico, responsable y potencializador de la globalización y la dinamización del

mercado, obliga a las empresas a fortalecer su gestión, lo cual de no ser bien administrado
puede constituirse un factor negativo para el desempeño organizacional, la productividad y
la satisfacción de las partes interesadas, de aquí la importancia de adoptar Sistemas
estructurados, ajustables a los necesidades de las empresas y compatibles con otros
sistemas, ventajas que sin lugar a dudas son ofrecidas por la Norma ISO 9001:2008.
Los Sistemas de gestión no son ajenos al entorno cambiante del agitado mundo
empresarial, por ello la maleabilidad de las instituciones para encajar rápidamente en
nuevas situaciones, es lo que les permite seguir siendo competitivas y sobrevivir tras cada
cambio.
La aparición de nuevos Sistemas de Gestión y la adecuación de los ya existente, son la

respuesta a las crecientes y cada vez más exigentes necesidades y expectativas de los
usuarios, entendiéndose por este término a todas las partes interesadas de una Institución,
lo cual trae innumerables beneficios para las empresas, pero sin lugar a dudas, también
envuelve alguna dificultades, las cuales son más el resultado de la improvisación, el
desconocimiento y/o el escaso compromiso directivo.
Por lo anterior, diseñar e implementar un Sistema de Gestión de la Calidad basado en la

Norma ISO 9001:2008, facilitan a la Alta Dirección de la Clínica Consalud como responsable
de la decisión, optimizar los procesos, a fin de hacerlo más coherente y consistente con las
necesidades del usuario, en procura de incrementar su efectividad, eliminar reprocesos,
orientar la toma de decisiones asertivas, determinar la trazabilidad de los avances del
mejoramiento e incrementar la satisfacción de los usuarios.
8
La contextualización de los procesos de cara a sus interrelaciones, requerimientos

(entradas), resultados (salidas), recursos, responsables, controles y demás factores
necesarios para su desarrollo y mantenimiento del Sistema de Gestión; se constituirá en un
factor diferencial que aporte ventajas competitivas a la Institución, posesionándola en el
mercado como un Institución de elección por ofrecer procesos seguros y con calidad.
2.2 Hipótesis
La implementación del Sistema de Gestión de la Calidad en la Clínica Consalud basado en

la Norma ISO 9001:2008, facilitará la gestión de los procesos institucionales, incrementará la
confianza de los usuarios en la Institución y contribuirá a reducir los costos de no calidad,
con lo cual se fortalecerá la eficacia eficiencia y efectividad del desempeño institucional
reflejado en números, a través de los indicadores de gestión que aportarán datos sólidos
con tendencia a la mejora continua, convirtiéndose en un factor diferencial a la hora de toma
de decisiones por parte de las aseguradoras y demás partes interesadas.
2.3 Objetivos
2.3.1 Objetivo general
Diseñar el Sistema de Gestión de la Calidad de la Clínica Consalud, bajo los requisitos

establecidos en la Norma 9001:2008 con el objeto de optimizar la eficiencia y eficacia de la
gestión organizacional.
2.3.2 Objetivos específicos
- Realizar un diagnóstico institucional partiendo de los avances logrados por la Clínica

Consalud de cara a los requisitos establecidos en la Norma ISO 9001:2008; mediante
la aplicación de los instrumento de gestión diseñados para el desarrollo del presente
Trabajo de Fin de Master.
- Establecer un inventario de los procesos existentes en la Institución, a fin de elaborar

la estructura documental exigida en la Norma ISO 9001:2008 para el seguimiento,
control y mejora del Sistema de Gestión de la Calidad de la Clínica Consalud.
- Desarrollar el Sistema de Gestión de Calidad de la Clínica Consalud, estableciendo

las fases de implementación e integración con otros Sistemas de Gestión existentes
en la Institución.
9
2.4 Metodología
Para el desarrollo del presente trabajo se diseñó un modelo ambispectivo; donde la parte
retrospectiva se centró en la revisión de la historia y la trazabilidad del desarrollo de la
Clínica Consalud en materia de calidad, que permitió contextualizar su funcionamiento y
evaluar los resultados obtenidos a lo largo de su ejercicio; esto se logró realizando una visita
de campo, donde a través de entrevistas no formales a los integrantes del equipo de
mejoramiento, así como a algunos colaboradores de la Institución, y la revisión del soporte
documental existente, correspondientes a los últimos 5 años de ejercicio institucional; se
evaluó el avance de la implementación de un Sistema de Gestión de Calidad en términos de
procesos, documentación y divulgación del mismo; lo que permitió establecer los logros del
ejercicio Institucional en materia de calidad.
De otra parte, el componente prospectivo fue aportado por los resultados derivados de la
aplicación del instrumento diseñado para evaluar de forma objetiva los avances y
deficiencias de la Institución en los requisitos exigidos en la Norma ISO 9001:2008,
consistente en una Lista de Diagnostico Preliminar MEJ-FOR-GC-01 (ver Anexo 1), que
basada en la misma, valoró cada requisito de 1 a 3 donde 1: correspondió a un cumple
completamente el requisito, 2: cumple parcialmente el requisito, 3: no cumple el requisito,
para el análisis y ambientación grafica de los resultados se homologaron los valores a
porcentajes así: 1:100%, 2:entre 25-75% 1: <25% (Tabla 1).
Tabla 1. Criterios de calificación de instrumento para evaluación de cumplimiento de

requisitos de la norma ISO 9001:2008
Criterio Puntuación Porcentaje
Cumple completamente 1 > 75%
Cumple parcialmente 2 Entre 25% – 75%
No cumple 3 <25%
Fuente: Elaboración propia
A su vez y dada la necesidad de verificar cada hallazgo mediante la observación y la

revisión documental, se estableció un tiempo de 3 horas para la aplicación del instrumento.
La información derivada de la aplicación de Lista de Diagnostico Preliminar MEJ-FOR-GC-

01, fue consolidada en una hoja de Excel para facilitar su análisis e extraer los respectivos
resultados. Consolidada y analizada esta información se procedió a diseñar el Sistema de
Gestión de la Calidad basado en la norma ISO 9001:2008.
10
2.5 Resultados
El desarrollo de la metodología permitió determinar los importantes avances que la Clínica

Consalud había logrado durante los últimos años, en busca de establecer un Sistema de
Gestión de Calidad en la Institución, lo cual se constituyó en el punto de partida para el
diseño e implantación del Sistema de Gestión de la Calidad; a continuación se relacionan los
resultados obtenidos del Diagnostico Preliminar, para ello se organizaron en el orden
secuencial de la Norma ISO 9001:2008:
Gráfica 1. Cumplimiento de Criterios numeral 4. Sistema de Gestión de la Calidad
No cumple
72%
Cumple
14%
Cumple
parcialmente
14%
Fuente: Elaboración propia, a partir de la aplicación de la metodología de evaluación
Revisados los requisitos establecidos en el punto (4) Sistema de Gestión de la Calidad, se

observó (Gráfica 1), un 14% de cumplimiento representado en la identificación los procesos
del Sistema, así como los procesos subcontratados que establece el ítem (4.1) Requisitos
generales; pese a esto la Institución no tiene evidencia alguna de control sobre estos
últimos.
De otra parte, existe un cumplimiento parcial de 14% en el punto (4.2) Requisitos de la

documentación, donde se pudo evidenciar que pese a que la Institución tiene implementada,
publicada y divulgada su Política de Calidad, no ha documentado los objetivos de calidad,
no cuenta con un Manual de Gestión de la Calidad y los procedimientos existentes hacen
referencia exclusivamente a los procesos asistenciales, por ende no existen procedimientos
documentados para control de documentos, control de registros y demás requisitos de la
Norma al respecto, observándose un incumplimiento global respecto a este punto de 72%.
11
Gráfica 2. Cumplimiento de Criterios numeral 5. Responsabilidad de la Dirección

% 69,2%
70%
60%
50%
40%
20,5%
30%
12,8%
20%
10%
Criterios
0%
Cumple Cumple No cumple
parcialmente
En cuanto al punto (5) Responsabilidad de la Dirección (Gráfica 2), se observó en su aparte

(5.1) Compromiso de la dirección, (5.3) Política de calidad, (5.4) Planificación y 5.6 Revisión
por la dirección, la evidente decisión de la Alta Dirección para la implementación de un
Sistema de Gestión de Calidad, dado por la declaración de la Política de Calidad y la
solicitud a una empresa consultora para dirigir el proyecto de implementación; sin embargo,
al momento de aplicar el instrumento no se observa en la planeación institucional asignación
de recursos para tal fin, no hay objetivos de calidad definidos, no se evidencia planificación
de procesos, no se han establecidos espacios enfocados a la revisión del Sistema por la
Dirección, por lo tanto no existen datos de resultados, ni informe de esta actividad.
A su vez en el ítem (5.2) Enfoque al cliente, se observaron mecanismos bien definidos para
escuchar y gestionar la voz del usuario, con resultados y tendencia, así como trazabilidad
documentada, sin embargo no se evidencia determinación de los requisitos del usuario
definidos en la Norma mostrando brechas persistentes en los resultados entregados por la
Institución para este diagnóstico, en tanto que el ítem (5.5) Responsabilidad, autoridad y
Comunicación, la Clínica Consalud designo un representante de alta Dirección, no obstante
12
este profesional no tiene definidas sus responsabilidades; así mismo , no fue posible
determinar los mecanismos y resultados del proceso de comunicación interna institucional.
Por lo anterior, al consolidar la información de cara al punto (5) la Institución muestra un

cumplimiento en los criterios establecidos en la Norma de 12,8%, un cumplimiento parcial de
20,5% y un incumplimiento de 69,2%.
Gráfica 3. Cumplimiento de Criterios: 6. Gestión de Recursos

Criterios
No cumple 22%
Cumple parcialmente 44%
Cumple 33%
Porcentaje 0% 10% 20% 30% 40%

50%
Cientos
Por otra parte, en el punto (6) Gestión de los Recursos (Gráfica 3),se observa un
cumplimiento global de los requisitos de 33% y parcial de 44%, representado en sus ítems
(6.2) Recursos humanos, (6.3) Infraestructuras y (6.4) Ambiente de trabajo, donde se
observa vinculación de personal competente, con planes de formación definidos,
documentados y con evaluación de su eficiencia aun cuando no cobijan todos los procesos
y/o cargos, se observa infraestructura adecuada para realizar los procesos, con
mantenimiento periódico, pese a no evidenciar metodologías estandarizadas para realizar
esta tareas, las condiciones de trabajo están especificadas para algunos cargos, pero no
cuentan con metodologías para el mantenimiento de estas.
En el aparte (6.1) Provisión de recursos, no es muy evidente dentro de la planeación

institucional, conllevando a un incumplimiento de 22%.
13
Gráfica 4. Cumplimiento de Criterios numeral 7. Realización del Producto o Servicio
No cumple
31%
Cumple
parcialmente
40%
Cumple
29%
Para el punto de (7) Realización del producto (Grafica 7), sus diferentes ítems: (7.1)
Planificación de la realización del producto o servicio (7.2) Procesos relacionados con el
cliente, (7.3) Diseño y desarrollo, (7.4) Compras, (7.5) Producción y prestación del servicio,
(7.6) Control de los equipos de seguimiento y Medición, se observó un cumplimiento total de
los requisitos de 29%, con un cumplimiento parcial de 40%, en donde se evidencia que la
Institución desarrolla los procesos necesarios para la prestación del servicio, no obstante
falta definición clara de los mismos.
A su vez, la revisión que realiza la Clínica Consalud a los requisitos (especialmente legales)
para la prestación del servicio no se encuentra documentada y no cuenta con una
metodología establecida para su ejecución sistemática; la Institución cuenta con un Sistema
de Información que soporta su ejercicio; se evidencia un proceso de comunicación efectiva
con los clientes, sin embargo con el usuario central “el paciente” estos mecanismos son
insuficientes; así mismo falta documentación completa del producto de esta actividad; la
Institución dispone de equipos y métodos de seguimiento y medición, sin embargo esto no
cubren todos los procesos, por lo cual se evidencia un incumplimiento en los requisitos
exigidos por la Norma de 31% para este punto.
14
Gráfica 5. Cumplimiento de Criterios numeral: 8. Medición, análisis y mejora
81,3%
12,5%
6,5%
Cumple Cumple parcialmente No cumple
Por último, el punto (8) Medición, análisis y mejora de la Norma (Gráfica 5), con sus ítems:
(8.1) Generalidades, (8.2) Seguimiento y medición, (8.3) Control del producto no conforme,
(8.4) Análisis de datos, (8.5) Mejoras, evidencia un cumplimiento de 6,5% derivado del
seguimiento y gestión de la satisfacción del usuario; en tanto que su cumplimiento parcial
fue de 12,5%, enfocado en aspectos de definición de procesos, inspección del servicio y
algunas acciones implementadas para mejora continua.
De otra parte, el incumplimiento de la Clínica Consalud frente a los requisitos de la Norma

ISO 9001:2008 en este punto específico alcanzó el 81,3% reflejado principalmente en la
falta de un proceso de auditoría institucional, falta de procesos de seguimiento y control del
servicio, así como la no implementación de procedimientos exigidos en la misma.
15
3 SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Se define como el conjunto de normas y estándares internacionales que se interrelacionan

entre sí para hacer cumplir los requisitos de calidad que una empresa requiere para
satisfacer los requerimientos acordados con sus clientes a través de una mejora continua,
de una manera ordenada y sistemática (ISO. 2011).
Con su implementación la Clínica Consalud busca a partir de la interrelación coordinada y

armónica de cada una de sus partes, alcanzar la excelencia de sus procesos para satisfacer
las necesidades y superar las expectativas de los usuarios.
Figura 1. Elementos claves del Sistema de Gestión institucional
Fuente: Elaboración propia, a partir de información institucional
16
4 MANUAL DE GESTIÓN DE CALIDAD
PROCESO DE GESTIÓN DE CALIDAD Página: 1:1

Código: MEJ-MAN-GC-01 Edición: 0
Título: MANUAL DE GESTIÓN DE CALIDAD Fecha: 2014-11-02
CONTROL DE CAMBIOS
Edición Fecha Descripción
0 2014-11-02 Lanzamiento
Elaboró: Revisó: Aprobó:

Martha Lucia Peña Maira Castillo Hermana Ana Solano
Especialista en Calidad Jefe Gestión de Calidad Directora General
Fecha: 2014-10-25 Fecha: 2014-10-27 Fecha: 2014-11-01
Capítulo l
4.1 Estructura del Manual de Gestión de Calidad
La Clínica Consalud ha estructura su Manual de Gestión de Calidad en ocho capítulos

fundamentales, los cuales hacen referencia a los procesos y sus interrelaciones,
procedimientos, actividades, documentos y controles aplicados al Sistema, y a su vez
describe la forma en que se aplican y cumplen los requisito de la Norma ISO 9001:2008 en
la Institución:
Tabla 2. Capítulos del Manual de Gestión de Calidad
17

Capítulo ll
4.2 Generalidades del Manual de Gestión de Calidad
4.2.1 Introducción
El Manual de Gestión de Calidad de la Clínica Consalud contiene los lineamientos que

definen la prestación de nuestros servicios, cumpliendo los requerimientos expresados en la
Norma ISO 9001:2008; por lo cual, será aplicado a todos los procesos institucionales así
como a los documentos derivados de los mismo.
A través de este documento la Institución busca orientar a su personal para prestar servicios
de salud enmarcados en altos estándares calidad que propendan a la mejora continua del
Sistema y aseguren la conformidad con los requisitos de la norma, a fin de garantizar la
satisfacción de las necesidades de nuestros usuarios y todas las partes interesadas.
Este documento queda a disposición de todos los colaboradores de la Clínica Consalud para
su consulta, a través de la Plataforma de Administración de Documentos institucionales
PADI, bajo la responsabilidad del Jefe del Departamento de Calidad; su reproducción en
físico (impresión o copia) será clasificada como copia no controlada.
Cualquier corrección, modificación o actualización de este documento, genera una nueva

versión y debe realizarse según las especificaciones del Procedimiento para la Elaboración
y Control de Documentos MEJ-PRO-GC-01.
4.2.2 Objetivo
Estructurar el Sistema de Gestión de Calidad de la Clínica Consalud, estableciendo el

alcance, la documentación aplicable y la interacción existente entre los procesos, con el fin
de asegurar adecuados niveles de calidad en la prestación de los servicios y la consecuente
satisfacción de las necesidades y expectativas de los usuarios.
4.2.1 Alcance
El presente Manual aplica a todos los procesos identificados en el Mapa de Procesos de la

institución desde su planificación hasta el resultado del análisis de la información derivada
de estos.
18

4.2.1 Definiciones 1
Acción correctiva, acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad real
detectada u otra situación no deseable.
Acción preventiva, acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial
u otra situación potencialmente no deseable.
Auditoría, proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la

auditoría y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar la extensión en que se
cumple los criterios de auditoría del sistema de gestión fijado por la organización.
Calidad, grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos.
Cliente: organización, entidad o persona que recibe un producto y/o servicio.
Manual de la calidad, documento que especifica el sistema de gestión de la calidad de una

organización.
Objetivo de calidad, algo ambicionado, o pretendido, relacionado con la calidad.
Política de calidad, intenciones globales y orientación de una organización relativas a la

calidad, tal como se expresan formalmente por la Alta Dirección.
Procedimiento, forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso.
Proceso, conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales

transforman elementos de entrada en resultados.
Sistema de Gestión de la Calidad: conjunto conformado por la estructura organizacional,

los procedimientos, los procesos y los recursos necesarios para asegurar la conformidad de
los productos con los requisitos especificados y para lograr la satisfacción del cliente interno
y externo de la organización.
Y todas las demás definiciones contempladas en la Norma ISO 9001:2008.
4.2.2 Exclusiones
No se identifican exclusiones de la Norma ISO 9001:2008 para la Clínica Consalud.
1
Instituto Colombiano de Normas Técnica y Certificación (2006). Sistemas de Gestión de la Calidad,
fundamentos y vocabularios. ISO 9000: 2006, p.17 Bogotá: Colombia.
19

4.2.3 Referencias normativas
El presente documento junto con los procesos y procedimientos que integran el Sistema de
Gestión de Calidad de la Clínica Consalud han sido desarrollados siguiendo los lineamiento
establecido en las normas ISO 9001:2008 Sistema de Gestión de Calidad – Requisitos.
A su vez, la Institución dando alcance a su responsabilidad legal, a través de sus asesores

jurídicos documentará y mantendrá actualizado el Normograma aplicable a su naturaleza
social.
4.2.4 Gestión de Riesgos
La Clínica Consalud cuenta con un Programa de Gestión de Riesgos MEJ-PRG-GC-05, el

cual documenta la metodología para la identificación, priorización, evaluación y tratamiento
de los riesgos institucionales inherentes a los procesos, procedimientos, actividades y
servicios prestados, con el objeto de minimizar la posibilidad de su materialización y prevenir
que se comprometa el logro de los objetivos propuestos.
La Institución realiza revisión y seguimiento periódico de sus riesgos a través de la Matriz de

Riesgos institucional MEJ-FOR-GC-08, que contiene el consolidado de los mismos y la
trazabilidad de su comportamiento, dicho documento se encuentra disponible en la PADI
para la consulta de todos los colaboradores.
Capítulo lll
4.3 Descripción de la Institución
4.3.1 Reseña Histórica
La Clínica Consalud es una Institución privada pertenece a la Congregación Misionera de

Santa Bibiana, orden religiosa colombiana fundada en 1870 en Villa de Leyva, Boyacá; la
Institución se inauguró en Bogotá el 15 de Mayo de 1943 con 30 camas de hospitalización y
con los servicios de cirugía general, maternidad, otorrinolaringología, ortopedia, medicina
interna, laboratorio clínico y rayos X, para la atención de pacientes particulares y de
entidades públicas.
El día 7 de Enero de 1974 la Institución es reinaugurada tras culminar la ampliación de su

infraestructura a 54 camas, 5 salas de cirugía, un servicio de urgencias, junto a lo existente
20

y reorienta la prestación de sus servicios hacia pacientes adultos.
En 1990 la Clínica Consalud es reconocida como Institución de tercer nivel de complejidad

de atención, con una torre de consultorios, ampliación de la Unidad de Cuidados Críticos,
ampliación del servicio de urgencias, 100 camas hospitalarias, 10 salas de cirugía, 1 unidad
renal y un departamento de ayudas diagnósticas y terapéuticas.
Figura 2. Reseña histórica Clínica Consalud
Fuente: Elaboración propia. Información Institucional referenciada a partir del Manual de

Estructura Orgánica y Funcional 2014.
En el año 2002 se implementa el área de Calidad dando inicia al desarrollo del Sistema de
Gestión de Calidad, con el objeto de fortalecer la cultura del mejoramiento continuo.
Actualmente la Institución cuenta con una nómina de 520 colaboradores, entre
contrataciones directas, personal adscrito e insourcing, todos ellos comprometidos con la
Misión, Visión y Objetivos Estratégicos.
21

4.3.2 Servicios prestados
La Clínica Consalud presta servicios de salud médicos y quirúrgicos a la población adulta

del régimen contributivo y de aseguradoras privadas de salud; ofrece servicios ambulatorios
y hospitalarios, para ello cuenta con diversas especialidades médicas y quirúrgicas:
medicina interna, neumología, gastroenterología, unidad renal, imágenes diagnósticas,
laboratorio clínico, medicina critica, cuidados respiratorios, rehabilitación, neurociencias,
hemodinámia, cardiología, neurocirugía, ortopedia, cirugía de tórax y urología.
4.3.3 Datos Generales
Tabla 3. Datos generales de la Clínica Consalud
Razón Social Clínica Consalud
NIT 800.118.315 - 7
Actividad Económica Prestación de servicios de Salud
Representante Legal Hermana María Teresa Solórzano
Ubicación Bogotá – Colombia
Dirección Carrera 106 Bis No. 9 – 36
Teléfonos 3401109 - 3406197

Total de trabajadores 520
Fuente: Elaboración propia. Información referenciada de Portafolio de Servicios 2014.
4.3.4 Estructura organizacional
La Clínica Cosalud es un organismo jerarquizado y funcional, cuya máxima autoridad está

dada por la Congregación Misionera de Santa Bibiana quien la dirige y controla a través del
Consejo Directivo, la Directora General y el Revisor fiscal, entes designados por la Superiora
General de esta congregación. En su estructura interna de la Institución cuenta con una

Dirección General que está a cargo de una Religiosa de la Congregación, apoyada por una
Direcciones Administrativa y una Científica, lideradas por profesionales designados por esta
Dirección.
22

4.3.4.1 Estructura Funcional
La estructura funcional de la Institución se ha esquematizado a partir de un Gobierno

General, del cual se desprende todo el andamiaje de jerarquías administrativas y
asistenciales. Este Gobierno se hace visible dentro de la Institución mediante la Dirección
General, quien define las funciones y responsables de dichos niveles jerárquicos y a través
de estos responsables: planea, gerencia, controla e interactúa con los diferentes procesos
Estratégicos, Misionales y Operativos, garantizando la materialización de los objetivos y
metas Institucionales con el fin de fortalecerla y garantizar su permanencia en el mercado.
Figura 3. Organigrama de la Institución
Fuente: Elaboración propia. Información Institucional referenciada a partir del documento

Estructura Orgánica y Funcional 2014.
4.3.4.1 Gerencia Estratégica

A través de esta se orienta la organización hacia el logro de sus metas, para alcanzar la
continuidad en el tiempo.
23

4.3.4.2 Misión
Somos una institución socialmente responsable que presta servicios de salud con un equipo
humano calificado y comprometido, desarrollando procesos eficientes con una atención
cálida y segura, conocimiento científico y alta tecnología, respondiendo al carisma y
vocación de servicio de la Congregación Misionera Santa Bibiana.
4.3.4.3 Visión
Para el año 2015, la Clínica Consalud será una Institución que ofrece procesos asistenciales
Certificados en Calidad, gracias a la implementación de un Sistema de Gestión de Calidad
basada en la norma ISO 9001:2008; a su vez, será reconocida por su calidez, humanización
y comportamiento socialmente responsables, garantizando su sostenibilidad financiera y su
permanencia en el mercado de la salud.
4.3.4.4 Valores Corporativos

Nuestros valores son la columna vertebral de la Institución, guían nuestras acciones y sirven
como marco de referencia para las decisiones y contribuciones que nuestros colaboradores
realizan a través de toda la empresa.
Figura 4. Valores corporativos
Fuente: Elaboración propia. Información Institucional referenciada a partir

del documento Estructura Orgánica y Funcional 2014.
24

Capitulo lV
4.4 Descripción del Sistema de Gestión de Calidad
El Sistema de Gestión de Calidad implementado en la Clínica Consalud busca el desarrollo

integral y armónico de la organización, con el objeto de satisfacer las necesidades y
expectativas de los usuarios y lograr el mayor beneficio institucional y social; basado en tres
elementos: la Gerencia Estratégica, la Gerencia por Procesos y la Gestión de la Cultura.
4.4.1 Requisitos generales
El Sistema de Gestión de Calidad de la Clínica Consalud, está basado en la Norma ISO

9001:2008, por lo tanto los procesos, actividades y documentos derivados de estas cumple
los requisitos de la misma.
4.4.1.1 Mapa de Procesos de la Institución

El Mapa de Proceso permite documentar de forma armónica la interacción de los diferentes
procesos institucionales, cuyo trabajo articulado fortalece el desempeño organizacional.
Figura 5. Mapa de Procesos de la Institución
Fuente: Elaboración propia. Información Institucional referenciada a partir del documento

Estructura Orgánica y Funcional 2014
25

La Clínica Consalud basa su Modelo de Atención en la humanización y seguridad del

paciente a través del mejoramiento continuo, con lo cual busca satisfacer las necesidades y
expectativas de los usuarios; para ello desde el nivel estratégico direcciona entre otras las
Políticas de Prestación del Servicio, Seguridad del Paciente, Atención Humanizada, Gestión
de Calidad y Gestión de la Información, que sumadas al adecuado funcionamiento de los
componentes logístico – administrativo del nivel de apoyo y la formación continua de su
personal, garantiza el óptimo desarrollo de los procesos misionales, estructurados sobre
cinco procesos prioritarios y fortalecidos por ocho procesos de soporte asistencial, para
asegurar una atención de calidad, con oportunidad y seguridad.
4.4.1.1 Modelo de Gestión institucional
Es el marco general en el que se definen los conceptos, metodologías y herramientas para

el desarrollo armónico de la Institución, logrando mejores resultados para la Congregación,
los colaboradores, el paciente y su familia y la comunidad en general; este Modelo de
Gestión de la Clínica Consalud articula tres elementos que orientan la gestión institucional:
la Gerencia Estratégica, la Gerencia por Procesos y la Gestión de la Cultura. (Figura 6).
Figura 6. Elementos del Modelo de atención - Clínica Consalud
Fuente: Elaboración propia. Información Institucional referenciada desde el documento

Procedimiento de Direccionamiento y Planeación Estratégica - 2014
26

4.4.1.1 Caracterización de los procesos
Tabla 4. Caracterización de los procesos

Código: MEJ-TBL-GC-01 Edición: 0
Título: CARACTERIZACIÓN DE LOS PROCESOS Fecha: 2014-11-02
CONTROL DE CAMBIOS

Martha Lucia Peña Maira Castillo Juan Cristóbal Rojas
Especialista en Calidad Líder de estandarización Jefe de Gestión de Calidad
Objetivo: Responsable del Proceso:
Planear, acompañar, evaluar y retroalimentar las estrategias,
lineamientos y metodologías de calidad, para contribuir a la mejora Jefe de Gestión de Calidad
de los procesos y a la obtención de los resultados Institucionales.
ENTRADAS PLANEAR SALIDAS
1. Direccionamiento - Planificación del Sistema de 1. Sistema de Gestión de

Estratégico Gestión de Calidad. Calidad definido.
2. Herramientas y - Estandarización y Planeación de 2. Procesos Estandarizados.
estadísticas del SGC. estrategias, lineamientos y 3. Resultados de Auditorías de
3. Solicitudes de las metodologías de los procesos Calidad.
Unidades Funcionales. relacionadas con: 4. Planes de Mejoramiento.
- La seguridad del paciente
REQUISITOS DE - El servicio durante la atención del REQUISITOS DE SALIDA
ENTRADA paciente y su familia
Documentos completos Productos completos
PROVEEDORES HACER CLIENTES
Acompañar implementación de
lineamientos y metodologías en:
- Estandarización.
Todos los procesos Todos los procesos
- Seguridad del Paciente.
- Del servicio durante la atención
del paciente y su familia.
RECURSOS FISICOS VERIFICAR RECURSOS HUMANOS
Auditoría de las estrategias,
lineamientos y metodologías de
- Infraestructura.
Calidad.
- Teléfono. - Jefe de Gestión de Calidad.
Evaluar la implementación de los
- Equipos de cómputo. - Jefe de Talento Humano.
lineamientos y metodologías
Papelería. - Líderes de Proceso.
definidos en aspectos relacionados:
- Internet.
- Seguridad del paciente.
- Atención del paciente.
27


Título: CARACTERIZACIÓN DE LOS PROCESOS Fecha: 2014-11-02
ACTUAR
Generar acciones de mejora
DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
Lista de Procedimientos Lista de Instructivos Lista de Manuales
Lista de Guías Clínicas Lista de Políticas Lista de Protocolos
Lista de Programas Lista de Planes Lista de Tablas
Lista de Formato (Registros) Lista de Indicadores
Fuente: Elaboración propia, elaborado a partir de información institucional
4.4.2 Requisitos de Documentación
El presente Manual de Gestión de Calidad así como los documentos derivados de este, han
sido elaborados bajo la Norma ISO 9001:2008, con el objeto de mantener controladas las
diferentes actividades y procesos del Sistema y definir el proceso de retención documental.
El Sistema de Gestión de Calidad institucional cuenta con la estructura documental exigida

por la norma: manuales, procedimientos, registros, formatos y demás, elaborados bajo la
estructura y lineamientos expuestos en el Procedimiento de Elaboración y Control de
Documento MEJ-PRO-GC-01 y el Procedimiento de Elaboración y Control de Registros
MEJ-PRO-GC-02.
Figura 7. Pirámide documental
Fuente: Elaboración propia. Información obtenida en Asociación Española de Normalización

y Certificación (2008). Sistemas de Gestión de Calidad – requisitos. ISO 9001:2008. Madrid:
AENOR.
28

De otra parte, la Institución ha implementado mecanismos para controlar la disponibilidad de

los documentos con versiones vigentes, revisados y aprobados requeridos; estos, son
conservados bajo medidas de seguridad que garanticen la protección contra pérdida o daño
no intencional.
Todos los documentos Institucionales se encuentran publicados en la Plataforma para la

Administración de Documentos Institucionales PADI, en el software de Historia Clínica
Sistematizada y en el Software Administrativo; documentos como reportes de algunas
ayudas diagnosticas que se encuentran en fisco, son escaneados y adjuntados en carpetas
apropiadamente identificadas para ser archivados en el espacio designado para ello, y que
cumple con todas las especificaciones reglamentarias para garantizar la seguridad e
integridad de esta información.
A través del Listado Maestro de Documentos la Clínica Consalud asegurar la disponibilidad

de la edición vigente de los documentos; así mismo, este documento específica el tipo de
documento, el código, el nombre, la edición vigente y la fecha en que se generó esta
edición; cualquier documento que no coincida con esta lista, se considera como un
“documento desactualizado” y por ende será eliminado ya que su uso no está permitido, el
Listado Maestro está disponible para consulta de todos los funcionarios de la organización
en forma controlada.
Tabla 5. Listado de los principales documentos del Sistema de Gestión de Calidad

Documento Código Edición Lanzamiento
Manual de Gestión de Calidad MEJ-MAN-GC-01 0 01/11/2014
Manual de Direccionamiento y Planeación
MEJ-MAN-GC-01 0 01/11/2014
Estratégica
Manual de Historias Clínicas PEA-PRO-DC-01 0 01/11/2014
Manual de Comunicación Institucional MEJ-MAN-GC-03 0 01/11/2014
Manual de Gerencia por Procesos MEJ-MAN-GC-04 0 01/11/2014
Manual de información al usuario MEJ-MAN-GC-05 01/11/2014
Manual de Funciones y Competencias del Talento
MEJ-MAN-GC-06 0 01/11/2014
Humano
Manual de Estructura Orgánica y Funcional MEJ-MAN-GC-07 0 01/11/2014
Procedimiento de Gestión de Compra MEJ-PRO-GC-10 0 01/11/2014
29


Procedimiento para la Elaboración y Control de
MEJ-PRO-GC-01 0 01/11/2014
Documentos
Procedimiento para la Elaboración y Control de
MEJ-PRO-GC-02 0 01/11/2014
Registros
Procedimiento de Gestión de Ambiente Físico MEJ-PRO-GC-14 0 01/11/2014
Procedimiento para la realización de Auditorías
MEJ-PRO-GC-03 0 01/11/2014
Internas
Procedimiento para Control de Servicios no
MEJ-PRO-GC-04 0 01/11/2014
Conformes
Procedimiento para la Gestión de Acciones
MEJ-PRO-GC-05 0 01/11/2014
Preventivas y Correctivas
Procedimiento de Revisión de la Gestión por la
MEJ-PRO-GC-06 0 01/11/2014
Dirección
Procedimiento de Gestión de la Voz del Usuario MEJ-PRO-GC-07 0 01/11/2014
Procedimiento de Estandarización y sus
MEJ-PRO-GC-09 0 01/11/2014
Complementarios
Procedimiento de Selección y Evaluación de

MEJ-PRO-GC-11 0 01/11/2014
Proveedores
Procedimiento de Planificación del Servicio MEJ-PRO-GC-12 0 01/11/2014

Procedimiento de Calibración y Mantenimiento de
MEJ-PRO-GC-13 0 01/11/2014
Equipos
Procedimiento para la Gestión de Indicadores MEJ-PRO-GC-15 0 01/11/2014
Programa de Salud y Seguridad en el Trabajo MEJ-PRG-GC-01 0 01/11/2014

Programa de Educación Continua MEJ-PRG-GC-02 0 01/11/2014
Programa de Educación al Paciente MEJ-PRG-GC-03 0 01/11/2014
Programa de Inducción y Reinducción de
MEJ-PRG-GC-04 0 01/11/2014
Colaboradores
Programa de Gestión de Riesgos MEJ-PRG-GC-05 0 01/11/2014
Procedimiento de Atención Institucional MEJ-PRO-GC-01 0 01/11/2014
Formato de Acciones Correctivas, Preventivas y de
MEJ-FOR-GC-05 0 01/11/2014
Mejora
Formato de Selección de Auditores MEJ-FOR-GC-04 0 01/11/2014
30


Formato de Informe de Auditoría Interna MEJ-FOR-GC-02 0 01/11/2014
Formato para Tratamiento de Servicios no
MEJ-FOR-GC-07 0 01/11/2014
Conformes
Formato Programación de Auditoría Interna MEJ-FOR-GC-03 0 01/11/2014
Lista de Diagnostico Preliminar MEJ-FOR-GC-01 0 01/11/2014
Formato de informe de Revisión de la Gestión MEJ-FOR-GC-06 0 01/11/2014
Matriz de Riesgos Institucional MEJ-FOR-GC-08 0 01/11/2014
Caracterización de los procesos MEJ-TBL-GC-01 0 01/11/2014
Plan de acción Objetivos de Calidad MEJ-TBL-GC-02 0 01/11/2014
Fuente: Elaboración propia, a partir del Listado Maestro institucional de Documentos-2014
Capítulo V
4.5 Responsabilidad de la Dirección
4.5.1 Compromiso de la Dirección
La junta directiva de la de la Clínica Consalud, los líderes de los procesos institucionales y

equipo del Departamento de Gestión de Calidad, hacen público su compromiso para el
aseguramiento de la Calidad a través del seguimiento, control y mejora continua del Sistema
de Gestión de Calidad, para ello gestionan responsablemente los recursos disponible para
esta actividad e invitan y orientan a todos los colaboradores y demás partes interesadas, a
adherirse a la política y los objetivos de la Calidad.
La Institución, acoge todo el documento del Sistema como herramienta que alineadas con
su misión, visión y valores corporativos permiten planear y desarrollar las actividades
necesarias para el apropiado desempeño organizacional.
4.5.1.1 Compromisos de la Alta Dirección:
- Comunicar la importancia de satisfacer tanto los requisitos legales como los del cliente y
de la organización en la prestación de servicios.
- Establecer la Política de Calidad.
31

- Asegurar que se establecen los Objetivos de Calidad.
- Llevar a cabo revisiones sistemáticas y periódicas del Sistema de Gestión de la Calidad.
- Aprobar el Plan Anual de Auditorías Internas de Calidad, a desarrollar, para asegurar,

como mínimo, dos revisiones anuales completas al Sistema de Gestión de la Calidad.
- Asegurar la disponibilidad de recursos.
4.5.1.2 Compromiso de los Líderes institucionales:
- Lograr altos estándares de calidad en la prestación de servicios acorde con las

necesidades del cliente y una adecuada utilización de recursos.
- Mantener un Sistema de Gestión de la Calidad y apoyar los lineamientos contenidos en

el manual de Gestión de la Calidad de la Institución.
- Garantizar y motivar la participación de todos los funcionarios de la Clínica en el

desarrollo del Sistema de Gestión de la Calidad.
4.5.2 Enfoque al Usuario
La Clínica Consalud, con el objeto de garantizar la entrega de servicios con enfoque al

usuario, estructura su Modelo de Atención a partir de las necesidades y expectativas de los
mismo, donde confluyen los procesos de atención, el portafolio de servicios, la gestión de
los riesgos, los planes de contingencia y por supuesto los mecanismos de escucha de la voz
del usuario y el procedimiento de evaluación de su satisfacción.
Así mismo, ha implementado diversos mecanismos de información (portafolio de servicios,

pagina web, Manual de información al usuario MEJ-MAN-GC-05, servicio de acogida al
usuario, volante informativo de bienvenida, entre otros), para comunicar a sus usuarios
internos y externos, los servicios ofrecidos.
4.5.2.1 Medición del servicio
A través del Servicio de Acogida al Usuario, la Clínica Consalud realiza medición

permanente de la satisfacción de sus usuarios mediante dos mecanismos:
32

- Gestionando los comentarios de los usuarios, los cuales son copilados mediante los
diferentes mecanismos de escucha de la voz del usuario implementados en la
Institución (buzones de sugerencias, página web, línea de comentarios, personal
institucional, aseguradoras y entes de control y demás).
- Aplicando encuestas personalizadas en el área de internación y telefónicas en el área

ambulatoria.
Con esta información el área hace acompañamiento a los diferentes procesos para
implantar las mejoras pertinentes, dar respuesta oportuna al comentario y garantizar la
satisfacción del usuario.
4.5.3 Política de Gestión de la Calidad
4.5.4 Planificación del Servicio
4.5.4.1 Objetivos de Calidad
La Clínica Consalud materializa su Política de Gestión de la Calidad a través de los

Objetivos descritos a continuación, definidos en el Comité de Calidad con base a los
aspectos relevantes de la mejora continua, el modelo de atención, la Responsabilidad Social
Empresarial, la Formación permanente del personal, la seguridad en la atención y la
humanización; estos objetivos son aprobados por la Alta Dirección:
33

Figura 8. Objetivos de Calidad
Fuente: Elaboración propia. Información Institucional tomada de actas de Comité de

Calidad
A su vez y a fin de garantizar la consecución de los resultados esperados, la Institución ha

establecido un plan de acción desde donde se definen metas, plazos y responsables para el
desarrollo de los mismos (tabla 6).
34

Tabla 6. Plan de acción de Objetivos de Calidad

Título: PLAN DE ACCIÓN DE OBJETIVOS DE CALIDAD Fecha: 2014-11-02

CONTROL DE CAMBIOS

Martha Lucia Peña Juan Cristóbal Rojas Hermana Ana Solano
Especialista en Calidad Jefe de Gestión de Calidad Directora General
Objetivo: Divulgar a todas las partes Interesadas los compromisos institucionales para el año 2015, a
fin de acercarnos a la excelencia institucional, fortaleciendo la Satisfacción de los Usuarios en torno a
los servicios recibidos, la confianza de los clientes durante la toma de decisiones y el bienestar y la
retención de nuestros colaboradores.
Objetivo Metas Indicador Plazo Responsable
1.1. Aumentar en % de eficacia (Resultados
10% la eficacia de PC. alcanzados en
1. Identificar y
de los procesos (Asignación de PC del periodo /
Consolidar la Líderes de
críticos (PC) citas, rotación Resultados 1 año
Cadena de Procesos
institucionales al de cama, esperados en
Valor de los
cierre de 2015. entrega de PC del mismo
procesos
resultados …) periodo) * 100
institucionales
% de (Costos de los
con el fin de
1.2. Aumentar eficiencia de resultados
transformarla
en 10% la procesos alcanzados en
en estrategias
eficiencia de los críticos. PC del periodo /
de mercado Líderes de
procesos críticos (Asignación de Costos 1 año
que fortalezcan Procesos
(PC) citas, rotación esperados para
relaciones de
institucionales al de cama, estos resultados
confianza con
cierre de 2015. entrega de en el mismo
los clientes, y
resultados …) periodo) * 100
establezcan
(No. de usuarios
ventajas 1.3. Incrementar
satisfechos en el
competitivas en 5% la % de
periodo / Total
claves a la satisfacción Satisfacción Líderes de
de usuarios 1 año
hora de tomar global de los global de los Procesos
atendidos en el
sus decisiones. usuarios, al cierre usuarios.
mismo periodo) *
de 2015.
100
35



2.1. Incrementar (No. de

2. Fortalecer en 10% las actividades
competencias del actividades de % de formativas
personal a través formación del cumplimiento realizadas en Jefe de
de actividades personal al de actividades 2015 / No. de 1 año Talento
sistemáticas de cierre de 2015, de formación actividades Humano
formación a fin de frente a las del personal. formativas
garantizar la realizadas el año realizadas en
prestación de anterior. 2014) * 100
servicios con alto
2.2. Gestionar el
estándares de
100% los % de gestión (Total de
calidad
resultados de resultados resultados de
enmarcados en Jefe de
obtenidos en la de evaluación EC gestionados
atención 1 año Talento
evaluación por por en 2015 / total
informada, segura Humano
competencias de competencias de EC
y humanizada a
colaboradores (EC). realizadas)*100.
los usuarios.
durante el año
2015.
(No. de OM
3.1. Gestionar el
3. Estructurar un % de gestionadas en
100% de las
Modelo de oportunidades el periodo / total Jefe de
oportunidades
Efectividad de mejora de OM 1 año Gestión de
de mejora
Organizacional (OM) identificadas en Calidad
detectadas al
que optimice la gestionadas. el mismo
cierre de 2015.
cultura de periodo)*100.
mejoramiento 3.2. Incrementar
continuo de los en 10% las
procesos, y actividades de
(No. de
responda a las benchmarking
actividades de
necesidades interno y externo
benchmarking
institucionales de con respecto al
% de realizadas en Jefe de
cara a sus año anterior, a
actividades de 2015 / No. de 1 año Gestión de
nuevos retos y fin de conocer y
benchmarking. actividades de Calidad
orienten las adoptar las
benchmarking
estrategias al mejores
realizadas en
alcance de los prácticas para
2014) * 100
objetivos fortalecer los
propuestos. procesos
institucionales.
36



(No. de
procesos que
4.1. Establecer cuentan con el
la planificación procedimiento Marzo
%. de procesos Líderes de
del 100% de los de planificación de
4. Fortalecer el planificados. Procesos
procesos / Total de 2015
acceso oportuno
institucionales. procesos
a los servicios
institucionales)
solicitados por los
*100.
usuarios velando
No. de usuarios
permanentement 4.2. Garantizar
que tuvieron
e por el respeto a el total acceso de % de
acceso a todos
sus Derechos. los usuarios a los oportunidad de Jefe de
los servicios
servicios acceso a los 1año Gestión de
solicitados /
solicitados y servicios Calidad
Total de
ofrecidos por la solicitados.
usuarios
Institución.
atendidos) *100.
Fuente: Elaboración propia. Elaborado a partir de información institucional
4.5.4.2 Planificación del Sistema de Gestión de Calidad
El Sistema de Gestión de Calidad de la Clínica Consalud, se planifica sobre el esquema del

ciclo de Deming, garantizando su integridad al planificar cualquier cambio identificado que
pueda afectarlo; los elementos para la planificación contemplan:
- Personal capacitado para cada proceso.

- Requisitos legales para la prestación del servicio.
- Los procesos y su respectiva interacción (Mapa de procesos).
- Los documentos requeridos para la operación del servicio (manuales, guías,
procedimiento, formatos, entre otros).
- El mapa de riesgos.
- El Sistema de información para su desarrollo y control.
- La disponibilidad de recursos financieros para su ejecución.
37

4.5.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación
4.5.5.1 Responsabilidad y Autoridad
Cada proceso así como las actividades y documentos que se derivan de estos tiene definido
un responsable junto a sus funciones, este esquema se encuentra documentado en el
Organigrama de la Institución (Figura 3).
4.5.5.2 Representante de la Dirección
La Clínica Consalud ha definido que quien ocupa el cargo de Jefe del Departamento de
Gestión de Calidad de la Institución, será el Representante de la Dirección y tendrá el
encargo y autoridad para:
- Garantizar la implementación y mantenimiento de los diferentes procesos del Sistema

de Gestión de Calidad.
- Informar permanentemente a la Alta Dirección sobre el desempeño y necesidades de

mejora del Sistema de Gestión de Calidad.
- Garantizar el conocimiento y compromiso de todo el personal con los requisitos legales,

del cliente y de la Institución.
- Asegurar la disponibilidad de los recursos necesarios para el desempeño y control del

Sistema de Gestión de Calidad.
- Gestionar con las partes externas los asuntos relacionados con los requisitos legales,
del cliente y de la Institución.
4.5.5.3 Comunicación Interna
La Clínica Consalud ha Implementado diferentes mecanismos de comunicación (página

web, piezas comunicativas, circulares, carteleras, correos institucionales, carteleras y PADI,
entre otros) para difundir la información derivada de los procesos del Sistema de Gestión de
Calidad de manera confiable y oportuna.
A través de la esquematización de la interacción de los procesos en el Mapa de Procesos,

se visualiza la ruta que sigue la comunicación entre los mismos.
38

4.5.6 Revisión por la dirección
4.5.6.1 Generalidades
La Revisión por la Dirección tiene como objeto asegurar la adecuación, conveniencia y

eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad, a través de la monitorización, interacción,
acompañamiento y retroalimentación de los diferentes procesos de la Institución; se realiza
una vez al año en el mes de Enero con el concurso de la Alta Dirección, los Líderes de los
procesos y el Consejo Directivo.
4.5.6.2 Información para la revisión
La Alta Dirección por intermedio de su representante convoca a los líderes de los diferentes
procesos a la Revisión por la dirección del Sistema de Gestión de la Calidad, para ello, cada
líder preparará su respectivo informe consolidando la información generada durante el año,
adjuntando tablas y gráficos que faciliten el análisis adecuado del informe durante la reunión
y adhiriéndose al Formato de informe de Revisión de la Gestión MEJ-FOR-GE-6, que le será
entregado.
Figura 9. Requerimientos y resultados de información para la Revisión por la Dirección
Fuente: Elaboración propia. Elaborado a partir de la revisión de la Norma ISO 9001:2008
39

4.5.6.3 Resultados de la Revisión
Los resultados derivados de la Revisión por la Dirección, serán insumos para el plan de
mejoramiento institucional y quedaran registrados en el acta de esta reunión, cada líder de
proceso debe elaborar y ejecutar las mejoras detectadas durante la actividad, siguiendo los
lineamientos dados en el Procedimiento para la Gestión de Acciones Correctivas y
Preventivas MEJ-PRO-GC-05.
Capítulo Vl
4.6 Gestión de Recursos
4.6.1 Provisión de recursos
La Clínica Consalud, anualmente durante el ejercicio de Planeación Estratégica, asigna los

recursos requeridos (financieros, Talento Humano, infraestructura, y tecnología, entre otros)
para el adecuado desempeño y mantenimiento del Sistema de Gestión de la Calidad, a fin
de garantizar la satisfacción de las necesidades y expectativas de los usuarios.
4.6.2 Recurso Humano
4.6.2.1 Generalidades
La Clínica Consalud cuenta con un Departamento de Talento Humano, a través del cual se
definen las políticas y lineamientos para gestionar el recurso humano, cada uno de los
cargos establecidos en la Institución tiene definido el perfil, las funciones a desarrollar y las
competencias requeridas para su desempeño.
4.6.2.2 Competencias, toma de conciencia y formación
La Institución tiene definidos los perfiles por cargo, así como las competencias que debe
tener y/o desarrollar cada colaborador, junto a sus funciones Manual de Funciones y
Competencias del Talento Humano MEJ-MAN-GC-06; de otra parte, se ha implementado el
Programa de Educación continua MEJ-PRG-GC-02, a través del cual los colaboradores
reciben formación permanente en torno a los aspectos específicos de su cargo y temas
generales de la Institución.
40

Con el objeto de fortalecer el compromiso y despertar conciencia sobre el papel de cada

colaborador el logro de los objetivos institucionales y el éxito del Sistema, la Institución ha
implementado el Programa de Inducción y Reinducción de Colaboradores MEJ-PRG-GC-04,
al cual deben asistir una vez por semestre los colaboradores antiguos, y todos los nuevos
integrantes de la Institución a su ingreso, la información entregada en esta actividad es
reforzada con diferentes estrategias de comunicación interna.
Todas las actividades de capacitación y formación realizadas, son evaluadas a fin de

verificar el conocimiento alcanzado.
4.6.3 Infraestructura
A través del Departamento de Recursos físicos y Gestión de la Tecnología, la Clínica

Consalud garantiza el adecuado estado de su infraestructura, para ello ha implementado el
Procedimiento de Gestión de Ambiente Físico MEJ-PRO-GC-14, el cual describe la
inspección permanente, adecuación, mantenimiento y limpieza de áreas asistenciales y
administrativas.
Anualmente, durante la Planeación Estratégica, se asignan los recursos necesarios para

realizar estas actividades.
4.6.4 Ambiente de trabajo
La Clínica Consalud a través del Programa de Salud y Seguridad en el trabajo MEJ-PRG-GC-

01, capacita a sus colaboradores en uso de elementos de autoprotección y estrategias de
autocuidado, e inspecciona y vigila que los puestos de trabajo cumplan con las
especificaciones técnicas requeridas que garanticen la seguridad del colaborador. De otra
parte, la Institución proporciona ambientes físicos cómodos, amables y seguros que
contribuyan al bienestar físico y emocional del empleado.
A su vez, desde el Departamento de Talento Humano se planifican y ejecutan actividades

de esparcimiento y bienestar a los colaboradores y sus familias, a fin de fortalecer su
bienestar emocional y afianzar los lazos institucionales.
La Clínica Consalud garantiza a sus trabajadores vinculaciones laborales justas, que le

permitan desarrollarse personal y profesionalmente.
41

Capítulo Vll
4.7 Realización del producto
4.7.1 Planificación de la prestación del servicio
Esta actividad se encuentra documentada en el Procedimiento de Planificación del Servicio

MEJ-PRO-GC-12, el cual señala las directrices para que cada proceso realice y revise de
forma periódica su planificación, la cual debe definir actividades de validación, seguimiento y
medición, así como los recursos necesarios para su ejecución.
4.7.2 Procesos relacionados con el usuario
4.7.2.1 Requisitos relacionados con el servicio
Los requisitos relacionados con los servicios de salud en Colombia, están determinados por
la Resolución 2003 de 2014 - Requisitos de Habilitación de los Servicios de Salud, la cual
aplica y cumple la Clínica Consalud (Ministerio de Salud y Protección Social, 2014).
4.7.2.2 Revisión de los requisitos relacionados con el servicio
La Clínica Consalud realiza revisión, seguimiento y control del cumplimiento de los requisitos
relacionados con el servicio en cada fase del proceso, a fin de implementar oportunos
correctivos a las desviaciones detectadas, esta actividad se encuentra documentada en el
Procedimiento para la Gestión de Acciones Preventivas y Correctivas MEJ-PRO-GC-05.
4.7.2.3 Comunicación con el cliente
El Manual de Comunicación Institucional MEJ-MAN-GC-03 define los mecanismos y

estrategias implementados en la Clínica Consalud para la comunicación con el Usuarios; a
través del Servicio de Acogida al Usuario, todas las partes interesadas pueden informarse y
expresar sus comentarios para ser analizados y gestionados, garantizando así su
satisfacción.
Mecanismos como la web, volantes informativos, carteleras, medios sociales y carteleras,

son algunos mecanismos utilizados para difundir la información.
42

4.7.3 Diseño y Desarrollo
Para el proceso de Diseño y Desarrollo de sus Servicios, la Clínica Consalud aplica los
criterios de I+D+I (Zubieta, p11-16):
- Necesidad de implementar un nuevo servicio o mejorar los existentes.

- Posibilidad de implementar el nuevo o mejorado servicio.
- Definir el valor al que se puede prestar el nuevo o mejorado servicio según estándares
del mercado de salud.
- Los recursos disponibles para la implementación del nuevo o mejorado servicio son
suficientes para su implementación o se requiere otra inversión.
- Referenciación comparativa para detectar posibles brechas a superar y garantizar la
efectiva implantación del el nuevo o mejorado servicio.
- Validación y Seguimiento del nuevo o mejorado servicio implantado a fin de realizar los
ajustes necesarios para optimizar la satisfacción del Usuario y garantizar la atención
segura.
Figura 10. Fases de Diseño y Desarrollo de Servicio
Fuente: Elaboración propia. Información obtenida de Asociación Española de Normalización

y Certificación (2008). Sistemas de Gestión de Calidad – requisitos. ISO 9001:2008, p18 -
20. Madrid: AENOR
43

4.7.4 Compras
4.7.4.1 Proceso de compras
La Clínica Consalud ha implementado el Procedimiento de Gestión de Compra MEJ-PRO-

GC-10, y el Procedimiento de Selección y Evaluación de Proveedores MEJ-PRO-GC-11, que
determinan los lineamientos para garantizar que el proveedor seleccionado cumpla con
todos las especificaciones de calidad, disponibilidad y soporte en los insumos, dispositivos y
equipos adquiridos.
4.7.4.2 Información de las compras
Por otra parte, la Institución lleva un inventario del proceso de compras en el Software de
Administración, donde registra la información del producto adquirido, con nombre del
producto, proveedor, fecha de adquisición, lote y demás datos necesarios para su respectivo
control.
4.7.4.3 Verificación del producto
A través del Software de Administración, se aplica una lista de chequeo a los productos
adquiridos, a fin de verificar que cumplan los requisitos definidos por la Institución y los
Entes de Control correspondientes, ante cualquier incumplimiento, el producto no será
recibido bajo el ítem “no recibido por no conformidad del producto”.
De otra parte, el incumplimiento con los plazos pactados de un proveedor será registrado en
la carpeta de este y será incluido en la evolución del periodo para definir su continuidad con
la Institución, según lo definido en el Procedimiento de Selección y Evaluación de
Proveedores MEJ-PRO-GC-11.
4.7.5 Producción y prestación del servicio
4.7.5.1 Control de la prestación del servicio
Todos los procesos misionales de la Institución, son prestados bajo el seguimiento y control
de cada una de sus fases (desde su planeación hasta la post-entrega del servicio); así
mismo, se han definido los riesgos que pueden derivarse de la prestación de estos servicios,
44

priorizándolos, evaluándolos y definiéndoles los controles respectivos para garantizar una

atención segura.
4.7.5.2 Validación de la prestación del servicio
La Clínica Consalud realiza la validación de los procesos especiales donde los productos
resultantes no puedan verificarse mediante actividades de seguimiento o medición
posteriores, incluyendo cualquier proceso en el que las deficiencias se hagan aparentes
únicamente después de que se haya prestado el servicio; esta validación se realiza a través
de Auditorías de Calidad, en las cuales se verifica que el servicio se ha sido prestado por
personal idóneo, con los equipos adecuados y según los requisitos establecidos en el
Procedimiento de Atención institucional MEJ-PRO-GC-01.
4.7.5.3 Identificación y trazabilidad del servicio
Los documentos generados de los servicios prestados en la Clínica Consalud, han sido
identificados con código, versión y fecha, y se archivan el módulo: “trazabilidad del servicio”
de PADI, lo cual permite hacer seguimiento de su trazabilidad, ver Procedimiento para la
Elaboración y Control de Documentos MEJ-PRO-GC-01.
4.7.5.4 Propiedad del usuario
La documentación derivada de los servicios de salud brindados, es custodiada en la

Institución según los lineamientos definidos en la Resolución 1995 de 1999, que establece
las normas para el manejo de la Historia Clínica en Colombia (Ministerio de Salud, 1999), los
demás registros generados del ejercicio institucional son controlados y protegidos según los
lineamientos del Procedimiento de Elaboración y Control de Documentos MEJ-PRO-GC-01.
4.7.6 Control de dispositivos de monitoreo y medición
Los dispositivos de monitoreo y medición disponible en la Institución para la prestación del

servicio, serán sometidos a mantenimiento preventivos y procesos de calibración definidos,
ver Proceso de Calibración y Mantenimiento de Equipos MEJ-PRO-GC-13.
45

Capítulo VIII
4.8 Medidas, Análisis y Mejorara
4.8.1 Generalidades
Con el fin de asegurar la satisfacción de las necesidades y expectativas de los usuarios y

fortalecer el mejoramiento continuo de la Institución, la Clínica Consalud ha implementado
diversos mecanismos para la medición, análisis y mejora de sus procesos.
Las fuentes de información insumo para el mejoramiento continuo institucional se deriva de

los resultados obtenidos en:
Figura 11. Mecanismos para la medición, análisis y mejora de sus Procesos
Fuente: Elaboración propia, a partir de información institucional
4.8.2 Seguimiento y medición
4.8.2.1 Satisfacción del usuario
La Clínica Consalud evalúa de forma periódica la Satisfacción del usuario a través de

diversos mecanismos que son gestionados de forma oportuna, a fin de corregir las
desviaciones y fortalecer la fidelidad de los mismos para con la Institución, ver
Procedimiento de Gestión de la Voz del Usuario MEJ-PRO-GC-07.
46

Figura 12. Mecanismos de escucha de la voz del Usuario
Fuente: Elaboración propia, o a partir de información institucional
4.8.2.2 Auditoría interna
En el Procedimiento de Auditoría Interna MEJ-PRO-GC-03, se describe de forma clara los

pasos a seguir para la programación, planeación y ejecución de las auditorías internas al
Sistema de Gestión de la Calidad; estas actividades de auditoría se realizan como mínimo
dos veces al año a todos los procesos que intervienen en la prestación efectiva del servicio.
4.8.2.3 Seguimiento y medición del servicio
La Clínica Consalud ha implementado mecanismos de seguimiento, medición análisis y mejora

del desempeño institucional para garantizar la satisfacción del usuario en torno a los servicios
recibidos.
A su vez, ha implantado diversos espacios de análisis de la información (comités, equipos de

trabajo, reuniones institucionales, entre otros), en los cuales se evalúa el resultado de los
indicadores, las auditorías, las lista de chequeo, los informes de gestión y las encuestas y
demás, con el objeto de fortalecer la mejora continua. Los indicadores de gestión documentados
en el Cuadro de Mando Integral CMI, son el principal instrumento para evaluar la gestión de los
procesos.
4.8.3 Control de servicio no conforme
Siguiendo los lineamientos descritos en el Procedimiento para la Gestión de Acciones

Preventivas y Correctivas MEJ-PRO-GC-05, al detectarse una no conformidad en el servicio
prestado en la Clínica Consalud, se comunica al líder del proceso afectado, solicitando la
acción correctiva correspondiente.
47

4.8.4 Análisis de datos
La Clínica Consalud tiene establecido diversos espacios de análisis de la información

generados de auditorías, indicadores, gestión de comentarios, evaluación de la satisfacción
del usuario, gestión de los riesgos y demás, a través de los cuales realiza seguimiento
sistemático del desempeño de sus procesos; las mejoras derivadas de estos análisis son
documentadas, gestionadas y controladas en el Formato de Acciones Correctivas,
Preventivas y de Mejora MEJ-FOR-GC-05, siguiendo los lineamientos documentados en el
Procedimiento para la Gestión de Acciones Preventivas y Correctivas MEJ-PRO-GC-05
4.8.5 Mejora
4.8.5.1 Mejora continua
A través del Procedimiento para la Gestión de Acciones Preventivas y Correctivas MEJ-

PRO-GC-05, la Clínica Consalud realiza revisión y control de su Sistema de Gestión de la
Calidad, identificando y analizando las causas de no conformidad detectadas en el servicio

prestado, a fin de implantar la mejoras correspondientes que garanticen su eliminación y
prevenga su reincidencia.
48
4.9 Procedimientos y Formatos
El Sistema de Gestión de la Calidad de la Clínica Consalud, desarrolla la documentación

exigida por la Norma ISO 9001:2008, sobre la que basa su implementación:
4.9.1 Procedimiento para el Control de los Documentos

Código: MEJ-PRO-GC-01 Edición: 0
Título: PROCEDIMIENTO PARA LA Fecha:
ELABORACIÓN Y CONTROL DE DOCUMENTOS 2014-11-02
CONTROL DE CAMBIOS

1. OBJETIVO
Definir la metodología, compromisos y responsables de la elaboración, revisión, aprobación,
distribución y conservación de los documentos institucionales, con el objeto de asegurar la
disponibilidad de su versión actualizada para fortalecer la efectividad del Sistema de Gestión
de Calidad.
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica a todos los documentos de la Institución, de origen interno y
externo junto a los registros que de ellos se generen; aborda, desde la revisión de la
documentación disponible hasta su divulgación.
3. RESPONSABLE
- Jefe del Proceso de Gestión de Calidad.
- Coordinador de estandarización de documentos.
4. DEFINICIONES
Proceso: conjunto de recursos y actividades interrelacionados que transforman entradas
(insumos) en salidas (resultados - productos) específicas para un determinado cliente o
mercado.
Procedimiento: forma específica de realizar los procesos.
Políticas: documento que contiene las directrices a través de las cuales la alta dirección
define el marco de actuación que orienta la gestión del servicio.
49

Guía de Atención: documento que describe el marco general para realizar el acto médico o
profesional.
Formato: documento diseñado para registrar las actividades implementadas para desarrollar
el proceso.
Instructivo: documento que describe detalladamente la manera de realizar una actividad.
Protocolo: documento que describe con detalle la manera de llevar a cabo una actividad
relacionada con una técnica específica de atención en salud.
Registro: documento que suministra evidencia objetiva de las actividades efectuadas o los
resultados alcanzados.
Almacenamiento: localización física o electrónica del registro.
Protección: sistema utilizado para proteger los registros.
Retención: tiempo de conservación de un registro en el archivo activo.
Disposición: acción que se toma con el registro después de cumplir el tiempo de retención.
Planes: cronogramas establecidos para el cumplimiento de metas o actividades propuestas.
5. GENERALIDADES
- Todo documento elaborado en la Institución debe seguir los lineamientos dados en el

presente documento Procedimiento.
- Cualquier modificación en su contenido genera un cambio en la versión del documento,
con su consecuente trámite de solicitud de revisión y aprobación por los responsables.
- Para la entrada en vigencia de un documento, es indispensable su aprobación y
publicación en la Plataforma de Administración Documental Institucional PADI, desde
donde puede ser consultado por todas las partes interesadas, en cumplimiento a la
Política de Cero Papel de la Clínica Consalud.
6. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
No Actividad Descripción Responsable Registro
Previa identificación de requisitos
Documento
Elaborar o legales, institucionales y/o de las
Líderes de preliminar
6.1 modificar el partes interesadas, se elabora o
procesos (registrado
documento modifica el documento y se envía a
en PADI)
revisión.
50

Revisar que el documento cumpla con
los lineamientos del Sistema Gestión
de Calidad y la normatividad vigente.
Coordinador de Documento
No cumple: devolverlo a quien lo
Revisar el estandarización preliminar
6.2 elaboró o modificó, indicando que
documento de procesos y (registrado
realice los ajustes pertinentes
documentos en PADI)
(actividad 1).
Cumple: enviarlo al área de
estandarización para codificarlo.
Se asigna el código, número de Coordinador de Documento

Codificar el versión y fecha de según las estandarización codificado
6.3
documento directrices establecidas en el Anexo de procesos y (registrado
Enviar a aprobación. documentos en PADI)
A través del módulo de Control de

Documentos se realiza la firma digital Documento
Líder de
Aprobar el del documento como señal de aprobado
6.4 macroproceso
documento aprobación por el líder del (registrado
respectivo
macroproceso respectivo. en PADI)
Publicar el documento en PADI.
Actualizar el Se realiza la actualización del Listado Coordinador de
Listado
Listado Maestro de Documentos con el nuevo estandarización
6.5 Maestro de
Maestro de documento o la información del de procesos y
Documentos
Documentos documento modificado. documentos
Definir el personal relacionado con el
nuevo documento y socializar la Jefe del
información en su área de trabajo Departamento
Distribuir y
asegurando su entendimiento e de Gestión de Actas de
6.6 divulgar el
inmediata implementación, se debe Calidad divulgación
documento
enfatizar en la ruta de acceso dentro
Líder de cada
de la plataforma PADI para la
proceso
consulta del documento.
51

Los documentos deben ser revisados
cada 3 años, excepto las Guías de
Actualizar el Líderes de Documento
6.7 Atención Clínica que se actualizarán
documento procesos actualizado
cada 2 años; así mismo este proceso
aplicará los pasos del 4 al 6.
Se trasladan los documentos

anulados u obsoletos al módulo de
PADI respectivo, los cuales quedaran
rotulados con el mensaje de
“obsoleto”. Cualquier copia impresa Jefe del
Controlar será destruida y reemplazada por el Departamento Listado
6.8 documentos nuevo documento. de Gestión de Maestro de
obsoletos Calidad Documentos
Se actualizará el Listado Maestro de
Documentos, con el objeto de retirar
estos documentos de la lista de
disponibles, así mismo se informará a
las partes interesadas para evitar su
uso no intencionado.
La documentación externa, seguirá un
Jefe del
Controlar proceso de revisión con el objeto de
Departamento
los definir la inclusión o actualización del
6.9 de Gestión de Normograma
documentos documento en el Normograma.
Calidad
externos Enviar información al área de
Jurídica para su aprobación.
Todos los documentos contenidos en
Recuperar Jefe del área de
el PADI, cuentan con una copia de
6.10 la Sistemas de Backus
respaldo que es elaborada de forma
información Información
semanal.
Fin
52

7. ANEXOS
Anexo 1
Codificación de documentos
Encabezado
Todo documento de calidad estará encabezado con la siguiente información:
Figura 1. Identificación de documentos
Fuente: Elaboración propia, desarrollada a partir de información institucional
- Logotipo institucional, se ubica al lado izquierdo del encabezado.

- Nombre del Proceso o Subproceso, corresponde al definido por la Institución (Tabla 3).
- Código del documento, corresponde al sistema de codificación alfanumérico
implementado de acuerdo al tipo de documento identificado en la Clínica Consalud
(Figura 2).
- Título del Documento, según la información relacionada en el documento (Tabla 1).
- Edición, corresponde a la versión del documento.
- La Fecha de Publicación corresponde a la fecha en la cual empieza a funcionar el
documento teniendo en cuanta la versión.
Sistema de codificación
Los documentos se identifican con un título y un código alfanuméricos separado por un
guion, el cual es generado automáticamente por PADI (Figura 2).
53

8. ANEXOS
Figura 2. Sistema de Codificación institucional
A continuación se relaciona las tablas de códigos institucionales definidos en el documento

Manual de Gerencia de Procesos, código MEJ-MAN-GC-04.
Tabla 1.Codificacion de Macroprocesos institucionales

Macroproceso Código
Proceso esencial de atención PEA
Apoyo Diagnóstico y Terapéutico ADT
Apoyo Hospitalario ADM
Direccionamiento Estratégico MEJ
Tabla 2. Codificación por tipo de documento
Tipo de Documento Código Tipo de Documento Código
Políticas POL Planes PLN

Manuales MAN Protocolos PRT
Procedimientos PRO Programas PRG
Instructivos INS Tablas TBL
Guías Clínicas de Atención GCA Formatos FOR
Dirección Científica DC Consulta Externa CE
54

Tabla 3. Codificación por procesos asistenciales y administrativos

Proceso Código Proceso Código
Dirección General DG Hospitalización HO

Dirección Administrativa DA Urgencias UR
Direccionamiento
DG Seguridad del Paciente GS
Estratégico
Gestión de Calidad GC Cirugía CX
Acogida al Usuario AU Cuidados Críticos UC
Acogida al Usuario AU Dirección de Enfermería DE
Auditoría de Calidad AC Cardiología CD
Financiero FC Gastroenterología GE
Gestión de recurso Físico y Cuidados Respiratorios y
RF RE
Tecnología Rehabilitación
Gestión de Gases Laboratorio clínico y
GM LC
Medicinales Patología
Gestión Humana PE Medicina Nuclear MN
Salud Ocupacional SO Imágenes Diagnosticas RX
Comunicación y Mercadeo PM Servicio Farmacéutico FA
Sistema de Información SI Unidad Renal UN
Servicios Generales SG Esterilización ET
55
4.9.2 Procedimiento para el Control de Registros

Título: PROCEDIMIENTO PARA LA
2014-11-02
ELABORACIÓN Y CONTROL DE REGISTROS
CONTROL DE CAMBIOS

1. OBJETIVO
Determinar los mecanismos de implementación, mantenimiento y recuperación de los
registros del Sistema de Gestión de Calidad de la Clínica Consalud.
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica a todos los registros del Sistema de Gestión de Calidad de la
Institución. El control de la Historia Clínica y demás registros asistenciales estará sujeto a
los lineamientos dados en el Manual de Historias Clínicas PEA-PRO-DC-01.
3. RESPONSABLE
- Coordinador de estandarización de documentos.
4. DEFINICIONES
Registro: documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de
actividades desempeñadas.
Formato: documento diseñado para realizar el registro de los resultados de una actividad.
Almacenamiento: Localización física (impreso) o electrónica del registro (magnético).
Retención: tiempo de conservación de un registro en el archivo activo.
Recuperación: manera como se accede al registro según lo establecido en cada área:
cronológico, número consecutivo, tipo de documento o nombre.
5. GENERALIDADES
- Los formatos para los registros pueden estar disponibles en papel o en la plataforma
virtual.
- Cada área elabora los formatos que requiere para su ejercicio siguiendo los
lineamientos dados en la actividad 1 de este documento.
56

2014-11-02
- El cuerpo de los formatos para los registros se elabora según la necesidad de cada
área.
- Cualquier impresión de un documento de la Clínica Consalud, será solicitada de forma
escrita al área de estandarización para la entrega de la copia controlada.
- Cada líder de área es responsable de garantizar el uso de formatos pre-impresos,
asegurándose de la destrucción de todas las copias desactualizadas al momento de la
actualización o la baja de estos documentos.
- Por lineamientos de la Política Cero Papel de la Clínica Consalud, los registros
institucionales del Sistema de Gestión de Calidad serán consultados en la PADI, a
excepción de los formatos que no se encuentran incluidos en la Historia Clínica
Sistematizada, los cuales serán impresos.
Los registros del SGC están
identificados con el logotipo y
nombre de la Institución en la
Líderes de Registros
6.1 Identificación parte superior izquierda, seguido
procesos codificados
del título del documento, el área,
el tipo de documento y la versión
(ver anexo 1).
Se revisará que el formato para los
registros siga los lineamientos del
Sistema Gestión de Calidad.
Coordinador de Documento
No cumple: devolverlo al
estandarización preliminar
6.2 Revisión responsable de su elaboración
de procesos y (registrado
para realizar los ajustes
documentos en PADI)
pertinentes (actividad 1).
Cumple: enviarlo al área de
estandarización para codificación.
57

2014-11-02
A través del módulo de Control de
Documentos se realiza la firma
Documento
digital del documento como señal Líder de
Aprobación y aprobado
6.3 de aprobación por el líder del macroproceso
publicación (registrado
macroproceso respectivo. respectivo
en PADI)
Se publica el documento en PADI.
Se actualiza el Listado Maestro.
Adheridos a la Política de Cero
Papel de la Clínica Consalud y a
Coordinador de
fin de evitar la circulación de
estandarización
copias obsoletas, los formatos
Distribución y de procesos y Formatos
para los registros quedan
6.4 Control documentos para
disponibles en la PADI, desde allí
registros
se imprimen según la necesidad
Líderes de
de los servicios y bajo la
proceso
responsabilidad del líder del área
o del quien lo elaboró.
Los registros deben generarse
digitalmente o con esfero en letra
legible, sin tachones, ni
Responsable
Diligenciamiento enmendaduras (no usar corrector), Formatos
6.5 del
y legibilidad el formato debe quedar diligenciado
diligenciamiento
completamente diligenciado los
espacios en blanco deben quedar
ocupados por una línea.
Cada líder de proceso es
responsable del cuidado y
mantenimiento de los registros, Líderes de Matriz de
6.6 Almacenamiento
estos serán archivados por proceso archivo
cronología y separado en carpetas
según código para facilitar su
58

2014-11-02
búsqueda; se almacenaran en
instalaciones adecuadas que
prevengan el deterioro y eviten su
pérdida.
Líderes de Matriz de
6.6 Almacenamiento Para la Historia Clínica y registros
proceso archivo
asistenciales se seguirá los
lineamientos del Manual de
Historias Clínicas PEA-MAN-DC-
01.
Semanalmente se realizará copia
de respaldo de la documentación
Jefe del
del Sistema, la cual se conservará
Departamento
en los dispositivos de Backup de
de Gestión de
la Institución. Los registros físicos
Calidad Registros
Protección y reposaran en un área adecuada y
6.7
Recuperación dispuesta para ello, a fin de
Jefe del Backup
prevenir su pérdida o daño.
Departamento
Los registros se recuperan a
de Sistemas de
través de la identificación,
Información.
almacenamiento y mecanismos de
protección implementados.
El tiempo de retención de cada
registro está definido en el módulo Jefe del
de documentos del PADI, ítem: Departamento
formatos. de Gestión de
Tiempo de
6.8 La Historia Clínica y los registros Calidad No aplica
retención
asistenciales cumplen los
lineamientos establecidos por el Líderes de
Ente de control para la proceso
conservación de estos registros.
59

2014-11-02
Finalizado el tiempo definido por la Jefe del
Matriz de
normatividad o la Institución para Departamento
6.9 Disposición final documentos
uso y almacenamiento de registros de Gestión de
obsoletos
estos pueden ser eliminados. Calidad
Fin
7. ANEXOS
Anexo 1
Codificación de documentos
Encabezado
Todo documento de calidad estará encabezado con la siguiente información:
Figura 1: Identificación de documentos
Fuente: Elaboración propia, desarrollada a partir de información institucional
- Logotipo institucional, se ubica al lado izquierdo del encabezado.

- Nombre del Proceso o Subproceso, corresponde al determinado por la Institución
(Tabla 2).
- Código del documento, corresponde al sistema de codificación alfanumérico
implementado de acuerdo al tipo de documento para este caso es FOR formato.
60

2014-11-02
- Título del Documento, según la información relacionada en el documento (Tabla 1).

- Edición, corresponde a la versión del documento.
- La Fecha de Publicación corresponde a la fecha en la cual empieza a funcionar el
documento teniendo en cuenta la versión.
A continuación se relaciona las tablas de códigos institucionales definidos en el Manual de

Gerencia de Procesos, código MEJ-MAN-GC-04.
Tabla 1. Codificación por procesos asistenciales y administrativos

Proceso Código Proceso Código
Dirección científica DC Consulta Externa CE

Dirección General DG Hospitalización HO
Dirección administrativa DA Urgencias UR
Direccionamiento
DG Seguridad del Paciente GS
Estratégico
Gestión de Calidad GC Cirugía CX
Acogida al Usuario AU Cuidados Críticos UC
Acogida al Usuario AU Dirección de Enfermería DE
Auditoría de Calidad AC Cardiología CD
Financiero FC Gastroenterología GE
Gestión de recurso Físico y Cuidados Respiratorios y
RF RE
Tecnología Rehabilitación
Gestión de Gases Laboratorio clínico y
GM LC
Medicinales Patología
Gestión Humana PE Medicina Nuclear MN
Salud Ocupacional SO Imágenes Diagnosticas RX
Comunicación y Mercadeo PM Servicio Farmacéutico FA
Sistema de Información SI Unidad Renal UN
Servicios Generales SG Esterilización ET
61

2014-11-02
Tabla 2.Codificacion de Macroprocesos institucionales

Macroproceso Código
Proceso Esencial de Atención PEA
Apoyo Diagnóstico y Terapéutico ADT
Apoyo Hospitalario ADM
Direccionamiento Estratégico MEJ
NORMATIVA Y DOCUMENTOS DE REFERENCIA
- Norma ISO 9001:2008 Sistemas de Gestión de la Calidad - Requisitos.
- Manual de Gestión de Calidad MEJ-MAN-GC-01
- Procedimiento para la Elaboración y Control de Documentos MEJ-PRO-GC-01.
62
4.9.3 Procedimiento para la realización de Auditorías Internas

Título: PROCEDIMIENTO DE AUDITORÍAS
2014-11-02
INTERNAS
CONTROL DE CAMBIOS

Martha Lucia Peña Lucero Vargas Juan Cristóbal Rojas
Especialista en Calidad Auditora de Calidad Jefe de Gestión de Calidad
1. OBJETIVO
Definir la metodología de planeación y ejecución de auditorías internas del Sistema de
Gestión de Calidad en la Clínica Consalud, a fin de verificar sistemáticamente su
efectividad, y el cumplimiento de los requisitos establecidos en la norma ISO 9001:2008 y
las políticas institucionales
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica a todos los procesos del Sistema de Gestión de Calidad de la
Institución, desde la planeación del programa de auditorías internas hasta la evaluación y
retroalimentación del equipo auditor.
3. RESPONSABLE
- Coordinador de auditoría de Calidad.
- Líderes de Procesos instituciones.
4. DEFINICIONES
Auditoría, proceso sistemático y continuo de evaluación documentada y mejoramiento
continuo de la calidad observada respecto de la calidad esperada.
Criterios de auditoría, conjunto de políticas, procedimientos, requisitos o normatividad
vigente relacionada usados como referencia.
Evidencia de la auditoría, registros, declaraciones de hecho (entrevistas) u otra
información que sea pertinente para los criterios de auditoría y que son verificables.
Hallazgos de la auditoría, resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoría
reunida, contra los criterios de auditoría.
63

2014-11-02
INTERNAS
Cliente de la auditoría, proceso o persona que solicita una auditoría.

Auditado: proceso o individuo que es auditado.
Auditor, persona con la competencia para llevar a cabo una auditoría.
Equipo auditor, uno o más auditores que llevan a cabo una auditoría.
Competencia: habilidad demostrada para aplicar conocimientos y aptitudes.
Programa de la auditoría, conjunto de una o más auditorías planificadas para un período
de tiempo determinado y dirigidas hacia un propósito específico.
Plan de la auditoría, descripción de las actividades en el sitio y arreglos para una auditoría.
Alcance de la auditoría, extensión y límites de una auditoría.
Conclusiones de la auditoría, resultado de una auditoría que proporciona el equipo
auditor tras considerar los objetivos y hallazgos de la auditoría.
5. GENERALIDADES
- Las auditorías internas de calidad se planearan y ejecutaran siguiendo las pautas
establecidas en el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud PAMEC del periodo correspondiente.
- Se tendrá en cuenta la clasificación de procesos en prioritarios y no prioritarios para
asignar la periodicidad de las mismas.
- Cuando se trate de auditorías adicionales se incluirán en el cronograma del período.
Anualmente se implementa el
Programa de auditora interna
definiendo el tipo de auditoría
Coordinador
(ordinaria, extraordinaria o
Implementar de Auditoría
complementaria), los requisitos y los Programa de
6.1 el Programa de Calidad
procesos a auditar; este programa auditoría
de Auditoría
se entrega al Jefe del Departamento Líderes de
de Gestión de Calidad para su Procesos
aprobación, y posteriormente se
divulga a los líderes de los procesos.
64

2014-11-02
INTERNAS
Las competencias de los integrantes
del equipo auditor deben Formato de
seleccionarse de cara al perfil del Coordinador Selección de
Selección del
proceso a evaluar, siendo requisitos de Auditoría Auditores
6.2 equipo
definitivos: el conocimiento amplio de Calidad MEJ-FOR-
auditor
de las normas ISO 9001:2008 y GC-4
19001:2002, y experiencia mínima
de un año en esta actividad.
El Coordinador de Auditoría de
Calidad elabora un plan de auditoría
(incluye fecha, área y actividades)
Formato de
que entrega al equipo auditor para
Establecer Coordinador Programación
su análisis y ajuste.
6.3 Plan de de Auditoría de Auditoría
El plan es comunicado por escrito al
Auditoría de Calidad Interna MEJ-
líder del proceso a auditar, con un
FOR-GC-03
espacio mínimo de 8 días hábiles
previos a la fecha de la actividad
para su conocimiento y aprobación.
El equipo auditor preparará una lista
de chequeo con las preguntas o
criterios a evaluar considerando:
requisitos de la norma a auditar,
normatividad aplicable, documentos
Preparación Lista de
asociados y requisitos definidos por
de la Equipo verificación
6.4 la Institución.
auditoría auditor de auditorías
El equipo auditor se documentará
interna internas
sobre aspectos generales de la
institución a través del manual de
Gestión de Calidad, documentos del
área (guías, procedimientos,
instructivos…), mapa de procesos,
65

2014-11-02
INTERNAS
Preparación caracterización de procesos y

Lista de
de la demás documentos que puedan
Equipo verificación
6.4
auditoría aportar información relevante para la
auditor de auditorías
interna actividad.
internas
Llegado el momento de la actividad
el equipo auditor se reúne con los
Formato de
auditados y demás partes
Programación
Reunión de interesadas, para realizar una Equipo
6.5 de Auditoría
apertura reunión de apertura a fin de auditor
Interna MEJ-
confirmar el plan de auditoría, los
FOR-GC-03
objetivos, el alcance y organización
de la actividad.
Se ejecuta la auditoría según el plan
definido, recolectando información a Lista de
Ejecución de
través de la evidencia aportada en Equipo verificación
6.6 la Auditoría
torno a los requisitos evaluados, auditor de auditorías
interna
clasificándola como: conforme, no internas
conforme u observación.
Finalizada la actividad se celebra
una reunión de cierre con la
participación de todas las parte
interesadas, donde el equipo auditor
Lista de
destacará las fortalezas e informará
Reunión de Equipo verificación
6.7 los hallazgos y conclusiones de la
cierre auditor de auditorías
auditoría; de otra parte, si el
internas
auditado no está conforme con los
hallazgos informados, se discute el
punto y se concilia, si hay espacio
para ello.
66

2014-11-02
INTERNAS
Presentado los hallazgos al
auditado, el equipo de auditoría
procede a consolidar la información
Formato de
y entregar una copia al auditado, a
Elaboración Informe de
fin de que se realicen las mejoras Equipo
6.8 del informe Auditoría
respectivas. auditor
de auditora Interna MEJ-
La Institución ha establecido un
FOR-GE-02
periodo de 8 días hábiles posterior a
la reunión de cierre para la entrega
de este informe.
Basado en el informe recibido, el
auditado procederá a implantar un Formato de
plan de mejoramiento a fin de Acciones
Implantación superar las no conformidades Líder de Correctivas,
6.9 de plan de detectadas, siguiendo los proceso Preventivas y
mejoramiento lineamientos dados en el auditado de Mejora
Procedimiento para la Gestión de MEJ-FOR-
Acciones Correctivas y Preventivas GC-05
MEJ-PRO-GC-05
El equipo auditor siguiendo el tiempo
establecido en el informe de
auditoría dado al auditado, realiza
Formato de
seguimiento al plan implementado
Seguimiento Informe de
para verificar su cumplimiento y Equipo
6.10 al plan de Auditoría
efectividad; ante el incumplimiento auditor
mejoramiento Interna MEJ-
en el cierre de no conformidades, se
FOR-GE-02
informa al Jefe del Departamento de
Gestión de Calidad, a fin de que
realice el respectivo seguimiento.
67

2014-11-02
INTERNAS
Los miembros del equipo auditor
serán evaluados por los auditados, Coordinador
Evaluación los resultados obtenidos serán de auditoría Formato de
6.11 del equipo consolidados por el auditor líder evaluación de
Líder del
auditor quien retroalimentara al equipo y auditores
proceso
gestionara las mejoras a que haya
auditado
lugar.
Fin
7. ANEXOS
No aplica
8. NORMATIVA Y DOCUMENTOS DE REFERENCIA
- Manual de Gestión de Calidad MEJ-MAN-GC-01
- Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud
PAMEC.
- NTC-ISO 19011:2011 Directrices para la auditoría de los sistemas de gestión.
68
4.9.4 Procedimiento para el control de Servicios no Conformes

Título: PROCEDIMIENTO PARA CONTROL
2014-11-02
DE SERVICIOS NO CONFORMES
CONTROL DE CAMBIOS

1. OBJETIVO
Determinar las actividades necesarias para identificar, analizar y controlar los servicios
definidos como no conformes con los requisitos establecidos, a fin de prevenir su entrega
no intencional.
2. ALCANCE
Este Procedimiento aplica a todos los procesos del Sistema de Gestión de Calidad de la
Institución; aborda desde la identificación del servicio no conforme, hasta su análisis y
evaluación de las acciones implementadas (correctivas o preventivas), y la conservación de
los registros resultantes del tratamiento realizado.
3. RESPONSABLE
- Líderes de procesos.
4. DEFINICIONES
Servicio: Resultado de un proceso o de un conjunto de procesos.
Servicio No Conforme: resultado de un proceso que incumple especificaciones
(requisitos).o compromisos adquiridos por la Institución.
Requisito: necesidad o expectativa establecida, implícita u obligatoria.
Tratamiento del servicio no Conforme: acción encaminada a prevenir la entrega no
intencional de un servicio no conforme.
Acción preventiva: acción que se ejecuta para eliminar la causa de una potencial no
conformidad o potencial situación no deseada.
Acción correctiva: acción que se ejecuta para eliminar la causa de una no conformidad
detectada o una situación indeseada.
69

2014-11-02
Corrección: acción inmediata que se ejecuta para eliminar una no conformidad detectada.
Liberación del Servicio: es la autorización emitida para continuar con la siguiente
actividad o etapa del proceso.
No Conformidad: incumplimiento de un requisito.
5. GENERALIDADES
La fuente de detección de un servicio no conforme en la Clínica Consalud, puede estar
dada por quejas y comentarios de los usuarios, resultados de auditorías internas o externas
o producto de los comités institucionales.
Se evalúa el servicio para verificar el
cumplimiento de los requisitos en las Formato de
diferentes etapas de su prestación, si Acciones
Identificación existe: Correctivas,
Líderes de
y registro de No conformidad: se registra en el Preventivas
6.1 procesos
servicios no Formato de Acciones Correctivas, y de Mejora
conforme Preventivas y de Mejora MEJ-FOR- MEJ-FOR-
GC-05, se analiza y se da tratamiento. GC-05,
Si es conforme: autoriza que se preste diligenciado
el servicio.
Identificado y registrado el servicio no
conforme, se procede junto con las
personas involucradas a definir la Formato de
causa que lo ocasionó para darle Acciones
Jefe del
Análisis del tratamiento, mediante aplicación de las Correctivas,
Departamento
servicio no herramientas de análisis, Preventivas
6.2 de Gestión de
conforme documentadas en el Procedimiento y de Mejora
Calidad
para la Gestión de Acciones MEJ-FOR-
Preventivas y Correctivas MEJ-PRO- GC-05,
GC-5 (técnica de cinco porqués, diligenciado
análisis de causa - raíz o diagrama de
Ishikawa…); esto se registra en el
70

2014-11-02
Formato de Acciones Correctivas, Formato de
Preventivas y de Mejora MEJ-FOR- Jefe del Acciones
Análisis del
GC-05, en el aparte: análisis de la Departamento Correctivas,
servicio no
6.2 causa del servicio no conforme. de Gestión de Preventivas
conforme
Calidad y de Mejora
MEJ-FOR-
GC-05.
Se definen las acciones para tratar la Formato de
causa del servicio no conforme a Acciones
Establecer través de una corrección o una Correctivas,
tratamiento concesión, juntos a responsables, Preventivas
Líderes de
6.3 para eliminar fechas y recursos requeridos y se y de Mejora
proceso
la no registra en el Formato de Acciones MEJ-FOR-
conformidad Correctivas, Preventivas y de Mejora GC-05,
detectada MEJ-FOR-GC-05, en el aparte: diligenciado
Tratamiento del servicio no conforme.
Según el plazo definido para el
tratamiento de la no conformidad, se
revisa la efectividad de las acciones
implantadas y se registra el resultado Jefe del Formato de
Seguimiento en el Formato de Acciones Correctivas, Departamento Acciones
y revisión de Preventivas y de Mejora MEJ-FOR-GC- de Gestión de Correctivas,
las acciones 05, en el aparte: Seguimiento al Calidad Preventivas
6.4
tomadas tratamiento del servicio no conforme y de Mejora
La causa subsiste, se devuelve al líder Líderes de MEJ-FOR-
del proceso para nuevo análisis e proceso GC-05,
implantación de nuevas acciones diligenciado
correctivas.
La causa se supera, se cierre de la no
conformidad y se libera el servicio.
71

2014-11-02
El consolidado de los servicios no
conformes detectados se revisará en
tres fases:
1. Mensualmente por los líderes de Jefe del Formato de
proceso (entregan el informe al Departamento Acciones
área de Calidad). de Gestión de Correctivas,
Informe final
2. Trimestralmente por el Jefe del Calidad Preventivas
6.5 de análisis y
Departamento de Gestión de y de Mejora
seguimiento
Calidad (entrega informe a Comité Líderes de MEJ-FOR-
de Calidad). proceso GC-05,
3. Semestralmente por la alta diligenciado
Gerencia, durante la reunión de
Revisión de la Gestión por la
Dirección.
Fin
7. ANEXOS
No aplica
- Manual de Gestión de Calidad MEJ-MAN-GC-01.
- Procedimiento para Control de Documentos MEJ-PRO-GC-01.
- Listado maestro institucional PADI.
- Guía Técnica Colombiana GTC – ISO/TR 10013. Directrices para la documentación
de los Sistemas de Gestión de la Calidad Norma ISO.
72
4.9.5 Procedimiento para la Gestión de Acciones Correctivas y Preventivas

Título: PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIÓN DE
2014-11-02
ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS
CONTROL DE CAMBIOS

1. OBJETIVO
Establecer la metodología de identificación, análisis e implementación de acciones
correctivas o preventivas, tendientes a eliminar las causas de no conformidades reales o
potenciales dentro de un proceso, a fin de prevenir su ocurrencia y/o reincidencia y
garantizar la calidad de los servicios brindados en la Institución.
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica a todos los procesos de la Clínica Consalud, y aborda las
diferentes actividades involucradas en el tratamiento de hallazgos, desde la identificación
de los mismos hasta la implementación del plan de mejora y la verificación de su eficacia.
3. RESPONSABLE
- Jefe del Departamento de Gestión de Calidad
- Líderes de proceso
4. DEFINICIONES
Acción Correctiva: acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad, defecto
u otra situación indeseable, evidente y presentada.
Acción Preventiva: acción tomada para eliminar la causa de una conformidad potencial u
otra situación potencialmente indeseable.
Conformidad: cumplimiento de un requisito.
Corrección: acción inmediata tomada para eliminar una no conformidad detectada. Esta
corrección u otra actividad enfocada al control del efecto de una no conformidad precede la
implementación de las acciones correctivas.
No Conformidad: incumplimiento de un requisito.
73

2014-11-02
Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria
No conformidad real: incumplimiento a un requisito establecido, para la cual la acción a

tomar es una corrección y acción correctiva (cuando no requiere de corrección, se debe
aclarar que no aplica).
No conformidad potencial: riesgo de incumplimiento a un requisito, para la cual, la acción

a tomar es una acción preventiva.
Mejora continua: acción permanente realizada con el fin de aumentar la capacidad para
cumplir los requisitos y optimizar el desempeño.
Hallazgo/ocurrencia: resultado de confrontar la evidencia frente a un requisito

establecido, que permite definir conformidad, no conformidad u oportunidad de mejora
frente al requisito.
Eficacia: grado en el que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los

resultados trazados.
5. GENERALIDADES
Ante el hallazgo de una no conformidad (real o potencial), se implantaran acciones
correctivas o preventivas según el requerimiento, así:
Implantación de acciones correctivas:

- Resultado de la insatisfacción de los usuarios (detectada a través de los mecanismos
de escucha de la voz de los mismos).
- Producto de indicadores desviados de la meta trazada.
- Resultados no satisfactorios hallados durante la Revisión de la Gestión por la
Dirección.
- En no conformidades detectadas y confirmadas durante las auditorías.
- Como resultados de los comentaros de los usuarios (quejas, reclamos o sugerencias)
de forma sistemática o recurrente.
- Materialización de un riesgo identificado.
- Reporte de fallas en la prestación de un servicio de forma recurrente o sistemática.
- No conformidades detectadas por entes de control.
74

2014-11-02
Implantación de acciones preventiva:

- Evidencia de no conformidades potenciales en informes de Revisión de la Gestión por
la Dirección.
- Observaciones o aspectos de mejora dejados durante auditorías.
- Sugerencia de mejora producto del autocontrol.
- Durante la gestión del Riesgos como parte de su tratamiento.
- de mejora realizadas por los usuarios (internos y externos).
- Desviación parcial que comprometen el cumplimiento de las metas establecidas (sin
incumplimiento de las mismas).
- Evidencia de no conformidades potenciales en informes de entes de control.
- Ante evidencia de tendencias hacia el incumplimiento de metas de indicadores.
Se evalúan los hallazgos detectados
para definir si se trata de una no
Evaluar los
conformidad real o potencial, a fin de
hallazgos
determinar el tipo de acción que
(no
requieren: correctiva o preventiva,
conformidad Formato de
según lo definido en el ítem de
real o Acciones
Generalidades de este documento.
potencial) Líder del Correctivas,
Estas acciones se documentan en el
6.1 para definir y proceso Preventivas
Formato de Acciones Correctivas,
documentar y de Mejora
Preventivas y de Mejora MEJ-FOR-
acciones a MEJ-FOR-
GC-05de forma clara y precisa,
implantar GC-05
clasificándolas según la acción a
(correctivas
tomar como correctiva o preventiva,
o
relacionando el proceso afectado y la
Preventivas)
fuente de procedencia de la no
conformidad.
75

2014-11-02
Clasificada la no conformidad en real
o potencial, se procede a definir la
causa que lo ocasionó mediante la
aplicación de las herramientas de
análisis, documentadas en el Formato de
Procedimiento para la Gestión de Acciones
Identificar la
Acciones Preventivas y Correctivas Correctivas,
causa del Líder del
6.2 MEJ-PRO-GC-5 (técnica de cinco Preventivas
Servicio no proceso
porqués, análisis de causa - raíz o y de Mejora
conforme
diagrama de Ishikawa…); MEJ-FOR-
registrando esta actividad en el GC-05
Formato de Acciones Correctivas,
GC-05, en el aparte: análisis de la
causa del servicio no conforme.
Identificada la causa raíz, el líder de
proceso bajo la orientación del
equipo de gestión de calidad,
establecen el plan de mejora
Implementar
describiendo las actividades a Jefe del Formato de
y ejecutar un
realizar, acompañadas del Departamento Acciones
plan de
responsable, y las fechas de inicio y de Gestión de Correctivas,
acción para
6.3 fin de las mismas; estas se Calidad Preventivas
el
relacionan en el Formato de y de Mejora
tratamiento
Acciones Correctivas, Preventivas y Líder del MEJ-FOR-
de hallazgos
de Mejora MEJ-FOR-GC-05, en el proceso GC-05
ítem tratamiento del servicio no
conforme (plan de acción) y se
aprueba por el líder del área para dar
paso a su ejecución.
76

2014-11-02
El plan debe ejecutarse de acuerdo a
las acciones propuestas, a las cuales
se les harán seguimiento a través del Formato de
Formato de Acciones Correctivas, Acciones
Preventivas y de Mejora MEJ-FOR- Correctivas,
GC-05, en el aparte seguimiento al Preventivas
tratamiento del servicio no conforme. y de Mejora
Hacer
Este seguimiento se apoya en el MEJ-FOR-
seguimiento Líder del
chequeo de los criterios GC-05
6.4 al Plan de proceso
documentado en el Lista de chequeo
mejora
de cumplimiento a planes de mejora Lista de
implantado
MEJ-FOR-GC-09 arrojará un chequeo de
porcentaje de cumplimiento cumplimiento
progresivo hasta alcanzar el 100%, a planes de
es ahí donde se cierra la acción; mejora MEJ-
cerradas todas las acciones FOR-GC-09
implantadas se procedo a levantar la
no conformidad.
Cumplidas la acciones implantadas Lista de
en el plan de mejora, se procede a chequeo de
cerrar la no conformidad, previa cumplimiento
valoración de la eficacia del plan, a a planes de
través de la aplicación de la Lista de Equipo mejora MEJ-
Realizar
chequeo de cumplimiento a planes auditor FOR-GC-09
cierre de la
6.5 de mejora MEJ-FOR-GC-09, el no Formato de
no
cumplimiento de todos los puntos de Líder del Acciones
conformidad
este instrumento, conlleva al cierre proceso Correctivas,
del hallazgo por “ineficaz” y a la Preventivas
apertura de un nuevo hallazgo y de Mejora
relacionando el que se cerró como MEJ-FOR-
“reincidente”. GC-05
77

2014-11-02
Por el contrario, el cumplimiento de
todos los puntos del instrumento de
verificación, implica el cierre del
hallazgo relacionándolo como
“eficaz” y liberando el servicio que
Realizar
había presentado la no conformidad.
cierre de la
6.5 Formato de Acciones Correctivas,
no
conformidad
GC-05 (anexo 5).
Como todos los hallazgos, estos
harán parte de los elementos de
entrada para el Informe de Revisión
por la Dirección MEJ-PRO-GC-06.
Fin
7. ANEXOS
No aplica
- Listado maestro institucional PADI.
- NTC-ISO 19011:2011 Directrices para la auditoría de los sistemas de gestión.
78
4.9.6 Procedimiento de Revisión de la Gestión por la Dirección

Título: PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN DE LA
2014-11-02
GESTIÓN POR LA DIRECCIÓN
CONTROL DE CAMBIOS

1. OBJETIVO
Establecer una metodología para la revisión sistemática del Sistema de Gestión de Calidad
institucional, que permita verificar su adecuación, conveniencia y efectividad, así como la
oportuna intervención de los aspectos que evidencian desviaciones, a fin de lograr los
resultados esperados.
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica a todos los procesos del Sistema de Gestión de la Calidad y
aborda desde la convocatoria de los líderes de procesos y directivos institucionales, hasta la
implementación del plan de mejora y los resultados evidenciados en su seguimiento.
3. RESPONSABLE
Jefe del Departamento de Gestión de Calidad
4. DEFINICIONES
Adecuación: grado en el que las disposiciones planificadas son suficientes para cumplir los
requisitos del Sistema de Gestión de la Calidad.
Conveniencia: grado de coherencia entre el objeto de revisión con las metas y políticas
organizacionales.
Efectividad: medida del impacto de la gestión, tanto en el logro de los resultados
planificados, como en el manejo de los recursos utilizados y disponibles.
Mejora continua: actividad recurrente para aumentar la capacidad de cumplir los requisitos.
5. GENERALIDADES
- La Revisión de la Gestión por la dirección, se realizará una vez al año, se incluirá el

comportamiento de los indicadores, la evolución de las oportunidades de mejora.
79

2014-11-02
- Esta actividad quedará registrada en el Acta de Revisión de la Gestión por la Dirección.
- La Revisión por la Dirección debe realizarse por lo menos una vez al año.
- Los informes realizados deben seguir los lineamientos dados en el Formato Informe de
Revisión por la Dirección MEJ-FOR-GC-06, lo cual será responsabilidad de cada líder
de proceso.
La Alta Dirección en acuerdo con el
Consejo Directivo de la Institución,
Formato de
Invitación a la invitará a los líderes de los diferentes
Informe de
actividad de procesos a participar en esta actividad
Revisión por
6.1 revisión por 20 días previos a su celebración, a fin Alta Dirección
la Dirección
parte de la de permitirles la preparación de la
MEJ-FOR-
Dirección información a presentar; adjuntando el
GC-06.
Informe de Revisión por la Dirección
MEJ-FOR-GC-06
Preparación Para la preparación del informe de
Formato de
del informe Revisión de la Gestión por la Dirección
Informe de
de cada proceso consolidará la
Líderes de Revisión por
6.2 Revisión de la información generada durante el año,
proceso la Dirección
Gestión por la adjuntando tablas y gráficos que
MEJ-FOR-
Dirección faciliten el análisis adecuado del
GC-06
informe durante la reunión.
Tras la apertura de la Actividad por
Desarrollo de parte de la Alta Dirección, el Jefe del Acta de
Jefe del
la Departamento de Gestión de Calidad Revisión de
Departamento
6.3 Revisión de la coordinará la reunión de acuerdo al la Gestión
de Gestión de
Gestión por la orden del día establecido, solicitará a por la
Calidad
Dirección cada líder la presentación del Dirección
respectivo informe para el análisis por
80

2014-11-02
Desarrollo de parte de la Dirección, quien
la determinará la efectividad de la gestión
6.3 Revisión de la e implantará las acciones requeridas
Gestión por la para corregir desviaciones
Dirección presentadas.
El Jefe del Departamento de Gestión
de Calidad tomará las notas de
necesarias para la elaboración del acta
Acta de
de Revisión de la Gestión por la Jefe del
Consolidación Revisión de
Dirección, la cual aparte de incluir el Departamento
6.4 de la la Gestión
anexo de la información presentada, de Gestión de
información por la
contendrá su análisis, los compromisos Calidad
Dirección
pactados y los responsables de los
mismos para la posterior elaboración
del plan de mejora.
Difusión del La información consolidada será
Informe de
informe presentada en el Formato Informe de Jefe del
Revisión por
general de Revisión por la Dirección MEJ-FOR- Departamento
6.5 la Dirección
Revisión de la GC-06, a las partes interesadas para su de Gestión de
MEJ-FOR-
gestión por la respectivo análisis, a través de la Calidad
GC-06
Dirección página Web de la Clínica Consalud.
Cada líder de proceso debe elaborar y Formato de
ejecutará los planes de mejora Acciones
Implantación derivados de los resultados de esta Correctivas,
Líderes de
6.6 de planes de actividad, siguiendo los lineamientos Preventivas
proceso
mejora. dados en el Procedimiento para la y de Mejora
Gestión de Acciones Correctivas y MEJ-FOR-
Preventivas MEJ-PRO-GC-05. GC-05
81

2014-11-02
El plan debe ejecutarse de acuerdo a Formato de
las acciones propuestas y se les harán Acciones
seguimiento a través del Formato de Correctivas,
Acciones Correctivas, Preventivas y de Preventivas
Mejora MEJ-FOR-GC-05, en el aparte y de Mejora
Seguimiento seguimiento al tratamiento del servicio MEJ-FOR-
al Plan de no conforme. Líderes de GC-05
6.7
mejora Este seguimiento se apoya en el proceso
implantado chequeo de los criterios documentado Lista de
en el Lista de chequeo de cumplimiento chequeo de
a planes de mejora MEJ-FOR-GC-09 cumplimiento
arrojará un porcentaje de cumplimiento a planes de
progresivo hasta alcanzar el 100%, lo mejora MEJ-
que permitirá cerrar la no conformidad. FOR-GC-09.
Fin
8. ANEXOS
No aplica
- Procedimiento para la Gestión de Acciones Preventivas y Correctivas MEJ-PRO-GC-05.
82
5 FASES DE IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA

La implementación del Sistema de Gestión de la Calidad de la Clínica Consalud, se realizará
de manera progresiva a través de diferentes etapas documentadas a continuación (Tabla 7)
Tabla 7. Fases de implementación del Sistema de Gestión de Calidad

Fase Descripción
Diagnóstico de Esta fase permite establecer el punto de partida de la implementación, los recursos
la situación disponibles, la necesidad de asesoría externa y/o de formación de personal
actual institucional; detección de barreras y nivel de compromiso del personal.
Compromiso de En esta fase se formaliza el compromiso de la Alta Dirección, y se sensibiliza el
la Dirección personal de todos los niveles de la Institución.
Fase en la cual se definen los tiempos, recursos y responsables de cada actividad
Planeación
a realizar.
Esta fase se replica durante toda la implementación de acuerdo a la necesidad de
Capacitación y
la Institución, inicia con la sensibilización del personal sobre el alcance y la
Formación
importancia del proyecto.
Es en esta fase donde se documenta de forma física o virtual los lineamientos para
Documentación
el desarrollo, seguimiento y mantenimiento del Sistema a manera de Politicas,
del Sistema
Objetivos, Manuales, Procedimiento, Formatos y demas.
Implementación Esta fase requiere la participación de todo el personal, es el desarrollo del Sistema
del Sistema propiamente dicho, ejecutando las políticas y actividades planeadas.
Esta actividad es realizada por el propio personal de la Institución; con ella, se
Auditoría busca identificar el grado de implementación del Sistema, así como las
Interna oportunidades de mejora producto de desviaciones o incumplimientos de los
requisitos establecidos en la Norma.
Es una actividad de auditoría de certificación real realizada por una compañía
Pre-auditoría certificadora, con la que se busca evaluar el grado de cumplimiento del Sistema de
Gestión de la Calidad.
Corresponde a la visita de la entidad certificadora para evaluar el grado de
Certificación cumplimiento del Sistema de Gestión de Calidad junto a sus resultados, con lo cual
del Sistema el organismo certificador emitirá una constancia con tres años de vigencia sujeta al
mantenimiento y mejora de las condiciones del Sistema.
Visita de En esta etapa fase se realizan las visitas concertadas con el organismo certificador,
Seguimiento las cuales se hacen mínimas una vez por año.
Fuente: Elaboración propia. A partir de información obtenida de Asociación Española de

Normalización y Certificación (2005). Guía para la Integración de los Sistemas de Gestión.
UNE 66177:2005, p15 - 17. Madrid: AENOR.
83
5.1 Cronograma de implementación

La clínica Consalud para la implementación de su Sistema de Gestión de Calidad, contará
con la asesoría y acompañamiento de una firma consultora; esto, sumado al trabajo en torno
a la Calidad realizado por la Institución en los últimos cinco años, facilita el ejerció y reducirá
el tiempo requerido para el mismo a 10 meses (Tabla 8)
Tabla 8. Cronograma de implementación del Sistema de Gestión de la Calidad

Actividad Responsable I II III IV V VI VII VII IV X
Diagnóstico Firma asesora
Institucional Líderes de proceso
Compromiso de la
Alta Dirección
Dirección
Jefe de Gestión de
Planeación
Calidad
Capacitación, Firma asesora
Formación y Jefe de Gestión de
Sensibilización Calidad
Líder
Estandarización
Documentación
Líderes de
procesos
Jefe de Gestión de
Implementación del
Calidad - Líderes
Sistema de gestión
de procesos
Auditoría Interna Auditoría Calidad
Organismo
Pre-auditoría
certificadora
Organismo
Certificación
certificador
Visita de Organismo
Seguimiento certificador
6 INTEGRACIÓN CON OTROS SISTEMAS DE GESTIÓN

La implementación del Sistema de Gestión de Calidad basado en la Norma ISO 9001:2008,
permitirá a la Clínica Consalud integrar futuros Sistemas de Gestión que a desee desarrollar,
como: un Sistema de Gestión Medio Ambiental, los Estándares OSHAS, el Sistema de
84
Gestión Éticas y el Sistema de Gestión de Seguridad de la Información, entre otros, lo cual

traerá innumerable beneficios a la Institución (AENOR, 2005, p. 8).
Figura 13. Ventajas de la integración de los Sistemas de gestion
Fuente: Elaboración propia, modificado de figura 1 - Ministerio de Trabajo y Asuntos

Sociales España (2001). Instituto Nacional de Higiene en el Trabajo. Integracion de
Sistemas de Gestion: Prevencion de Riesgos Laborales, Calidad y Medio Ambiente. NTP
576:2001, p 3. España.
- Facilitará la toma de decisiones.

- Fortalecerá la eficiencia y eficacia de la gestión organizacional con una consecuente
reducción de costos y optimización de los resultados.
- Alineará las diferentes políticas, facilitando su divulgación y la orientación del personal a
su vivencia y cumplimiento.
- Facilitará la unificación de la documentación requerida para las diferentes normas,
partiendo de los requisitos y criterios comunes entre ellas, con lo cual simplificará la
estructura documental.
85
- Aumentará la amigabilidad del Sistema para el control documental y por ende el control
de la información institucional.
- Reducirá los tiempos empleados para el mantenimiento del Sistema Gestión.
- Estandarizará la metodología de formación y capacitación organizacional.
- Facilitará el proceso de auditora del Sistema, ya que se realizará de forma integrada.
- Permitirá la inclusión de otros Sistemas con mayor facilidad.
- Fortalecerá la aceptabilidad, participación y adherencia del personal a los limeamientos
del Sistema Integrado de Gestión.
- Fomentara la excelencia del desarrollo institucional.
Para la integración de los diferentes Sistemas de Gestión, la Clínica Consalud realizará una
relación de los aspectos comunes entre las normas a integrar, e implementará mecanismos
que permitan compartir las herramientas y metodologías de gestión de las mismas; esta
integración seguirá la ruta del Ciclo de Deming (AENOR, 2005, p. 6), (Figura 14).
Figura 14. Estructura del proceso de Integración
Fuente: Elaboración propia, información obtenida en Asociación Española de Normalización

y Certificación (2005). Guía para la Integración de los Sistemas de Gestión. UNE
66177:2005, p 4. Madrid: AENOR.
86
6.1 Aspectos en común entre los Sistemas de Gestión de la Calidad, Medio

Ambiental y Seguridad y Salud en el Trabajo.
Los Sistemas de Gestión de la Calidad ISO 9001, Medio Ambiental ISO 14001, Seguridad y
Salud en el Trabajo OHSAS, Gestión de la Responsabilidad Social Empresarial SGE 21 y
Gestión de la Seguridad de la Información ISO 27001 comparten elementos esenciales en
común para su estructura operativa, que facilitan su integración: Procesos, Recursos,
Estructura, Responsabilidades y Productos y servicios, Chinchetru M. (s. f.), p. 5,
(Figura15), cabe mencionar que algunos aspectos no podrán ser integrados dado su
especificidad con la norma o estándar relacionado.
Figura 15. Aspectos estructurales comunes a los Sistemas de Gestión
Fuente: Elaboración propia, a partir de revisión bibliográfica
87
La estructura documental del Sistema Integrado de Gestión, requiere la unificación de los

diferentes documentos que resulten comunes entre los Sistemas a integrar, ampliando este
alcance no solo a los documentos requeridos en cada norma, sino también a aquellos
necesarios para el desarrollo del Sistema (manual de selección y contratación de personal,
procesamiento de compras, programa de formación y capacitación, manual de
comunicación, interna entre otros), lo cual se constituye en el punto de partida para lograr la
efectividad de la implementación del Sistema.
A continuación se esquematiza en la Figura 16 la documentación en común que comparte el

Sistema de Gestión de la Calidad ISO 9001, Medio Ambiental ISO 14001 (AENOR, 2004, p.
24 - 27), y Seguridad y Salud en el Trabajo OHSAS (AENOR, 2007, p. 21 -23).
Figura 16. Puntos comunes entre las Normas ISO 9001- ISO 14001 – OHSAS 18001
En síntesis, la integración documental del Sistema de Gestión de la Calidad ISO 9001,

Medio Ambiental ISO 14001 y Seguridad y Salud en el Trabajo OHSAS, se resume a
continuación (Tabla 9).
88
Tabla 9. Documentos a integrar en Normas ISO 9001, ISO 14001, ISO 18001
Documento Contenido
- Compromiso con la Calidad.

- Compromiso con el Medio Ambiente.
Política y Objetivo - Compromiso con la Seguridad y Salud de los trabajadores.
- Compromiso con la ética empresarial.
- Compromiso con la seguridad de la información.
- Estructura Funcional.
- Generalidades del Manual.
- Descripción de la Institución.
- Descripción del Sistema Integrado de Gestión.
Manual
- Responsabilidades.
- Gestión de recursos.
- Realización del producto o servicio.
- Seguimiento y control.
- Elaboración y control de documentos.

- Acciones preventivas y correctivas.
- Revisión por la dirección.
- Auditorías internas.
- Selección y contratación de personal.
Procedimientos
- Inducción y Reinducción del personal.
- Comunicación interna y externa.
- Compras y adquisición de equipos, insumos y medicamentos.
- Selección de proveedores.
- Mantenimiento preventivo de infraestructura y equipos.
- Definición de la forma en que se realizan las actividades de cada

Instrucciones de
Sistema, lo cual permitirá hacer seguimiento y control de los
trabajo
resultados.
Registro de la - Definición de los lineamientos e instrumentos a utilizar para

actividad evidenciar las actividades realizadas y los resultados alcanzados.
89
6.2 Aspectos específicos entre los Sistemas de Gestión de la Calidad, Medio

Ambiental y Seguridad y Salud en el Trabajo
De otra parte, existen algunos aspectos específicos que deben ser desarrollados para cada
Sistema, siguiendo los requisitos establecidos las Normas ISO 9001:2008, ISO 14001:2004,
y OHSAS 18001:2007 (Figura 17).
Figura17. Puntos específicos a desarrollar en las Normas ISO 9001, ISO 14001, ISO 18001
Fuente: Elaboración propia, a partir de información obtenida de Chinchetru M. (s.f.),

Integración de los Sistemas de Gestión ISO 9001, ISO 14001, OHSAS 18001 y SGE 21, p: 9
- 10, tomo V. Universidad Internacional de la Rioja – España.
6.3 Evaluación del grado de integración del Sistema

La integración de los Sistemas de Gestión supone una evaluación del nivel de madurez de
la Institución para gestionar su Sistema, con lo cual se establecen las actividades a seguir
para realizar el grado de integración más adecuado; los aspectos a considerar para esta
evaluación se encuentran documentados en la figura 18:
90
Figura 18. Aspectos determinantes del grado de madurez institucional para la Gestión
Fuente: Elaboración propia. Información obtenida de Chinchetru M. (s.f.), Integración de los

Sistemas de Gestión ISO 9001, ISO 14001, OHSAS 18001 y SGE 21, p: 49, tomo V.
Universidad Internacional de la Rioja – España
6.4 Nivel de madurez institucional
A fin de determinar el nivel de madurez de la Institución en la gestión por procesos y con el

ánimo de seleccionar el método de Integración más adecuado, se debe realizar una
autoevaluación institucional, (Tabla 10)
Tabla 10. Nivel de madurez institucional

Valor Nivel de madurez Descripción de aspectos de cada nivel
Inicial - No se tiene en cuenta la voz de cliente.
Sin aproximación - No se han establecidos procesos, ni sus responsables.
1
formal - No se han establecido responsabilidades en torno a los procesos.
- Información limitada a los procesos claves.
Básico - Se documenta adecuadamente y hay evidencias de seguimiento
Aproximación y revisión para la mejora.
2 reactiva - Existe evaluación de los proveedores, pero no se incluyen en el
diseño de los procesos.
- Satisface la Norma UNE – EN ISO 9001.
- Comunica responsabilidades y funciones del personal.
- Existen datos suficientes para el seguimiento y la revisión del plan
de mejora.
- Están identificadas las entradas y las salidas de los procesos.
Avanzado - Se evidencia cultura de mejora continua.
Aproximación del - Existen indicadores de procedimientos.
3 - Los objetivos planteados son cuantitativos, se puede medir, existe
Sistema de forma
un indicador para su seguimiento.
estable
- Los trabajadores conocen los procedimientos.
- Se tiene en cuenta la voz de los clientes y proveedores para
desarrollar los procedimientos.
- Se ha definido un plan operativo.
91
Valor Nivel de madurez Descripción de aspectos de cada nivel

- Existe evidencia de mejora y revisión sistemática de los procesos.
- Hay personal asignado para el desarrollo de las acciones.
- Existe indicadores y objetivos de todos los procesos y se divulgan
Experto sus resultados.
4 Énfasis en la - Hay evidencias de revisión por la dirección y de autoevaluaciones
de mejora.
mejora continua
- Se involucran proveedores en la mejora de los procesos.
- Se revisa continuamente el desarrollo de los procesos.
- Existe revisión sistemática de los procesos en torno al plan
operativo.
Premio - Se desarrollan estrategias de benchmaking.
5 Desempeño de - Los procesos guían la organización a la total satisfacción de las
“mejor en su clase” partes interesadas.
Fuente: Elaboración propia. Información obtenida de Asociación Española de Normalización

y Certificación (2005). Guía para la Integración de los Sistemas de Gestión. UNE
66177:2005, anexo C, p 22-23. Madrid: AENOR.
Si el resultado de la autoevaluación sitúa un nivel de madurez para la gestión por procesos

en un nivel 1: se iniciará la integración con el método básico de integración.
Por el contrario, si el nivel es 2, se aplica el Grafico 6, para definir el método de integración

apropiado.
Grafico 6. Identificación del método de integración adecuado
Fuente: Elaboración propia, a partir de Asociación Española de Normalización y Certificación

(2005). Guía para la Integración de los Sistemas de Gestión. UNE 66177:2005, p 13.
Madrid: AENOR.
92
6.5 Método de integración de los Sistemas

Establecido el grado de madurez institucional, se procede a definir el método de integración
más adecuada para la Clínica Consalud, es de precisar que se dispone de tres métodos que
son escalonados y complementarios y que pueden aplicarse progresivamente (AENOR,
2005, p. 12), (Figura 19).
Figura 19. Métodos de integración de los Sistemas de Gestión
Fuente: Elaboración propia, Asociación Española de Normalización y Certificación (2005).

Guía para la Integración de los Sistemas de Gestión. UNE 66177:2005, p 7. Madrid:
AENOR.
7 RESULTADOS OBTENIDOS E INTERPRETACIÓN

Realizada la consolidación de los datos obtenidos a través de la aplicación de la
metodología implementada para realizar el diagnostico preliminar del Sistema de Gestión de
Calidad de la Clínica Consalud y determinar así sus avances la materia, se evidencio un
discreto cumplimiento global de los requisitos exigidos por la Norma ISO 9001:2008 de 16%,
frente a un 84% entre cumplimiento parcial y no cumplimiento de los mismo; con lo cual se
procedió a diseñar el Sistema de Gestión de Calidad propuesto, definiendo todos los
93
procesos de la Institución y sus respectivas interrelaciones, responsables con funciones y

responsabilidades y establecimiento del alcance de Sistema.
Dentro de este diseño, se reorientó la Política de Calidad existente hacia la misión y el

cumplimiento de la visión institucional a fin de ampliar los aspectos en ella contenidos e
incluir aspectos relevantes en la norma como el mejoramiento continuo y el compromiso de
revisión y ajuste periódico de la misma, e igualmente se definieron los Objetivos de Calidad,
con el ánimo de lograr la excelencia de los procesos y garantizar la satisfacción de las
necesidades y expectativas del usuarios.
Grafico 7. Cumplimiento de requisitos Sistema de Gestión de Calidad ISO 9001:2008
No cumple
Cumple
parcialmente
55%
29%
Cumple
16%
Fuente: Elaboración propia, a partir de los datos obtenidos de la aplicación de la

metodología implementada
A su vez, se desarrolló la estructura documental de la Institución de acuerdo a los

requerimientos de la Norma ISO 9001:2008, para lo cual se ajustó los documentación
existentes, se documentó el mapa de procesos los procesos y los procedimientos que de
ellos se derivan como: elaboración y control de documentos y registros, manejo de acciones
preventivas y correctivas, auditorías internas, revisión por la dirección, y los formatos
producto de las diferentes actividades; por supuesto, también fue documentado el Manual
de Gestión de la Calidad como rector de la gestión del Sistema.
94
Así mismo, se documentaron todos los procedimientos y actividades necesarias para el

correcto desempeño organizacional: manual de funciones y responsabilidades a fin de
orientar el desempeño institucional y fortalecer la satisfacción de las necesidades y
expectativas de los usuarios, Procedimiento de Gestión de Compras y adquisición de
insumos y medicamentos, planificación de los servicios, manual de comunicación interna y
externa, entre otros.
Diseñado y documentado el Sistema de Gestión de la Calidad de la Clínica Consalud, se

procedió a definir las fases de implementación del mismo (Tabla 8. Cronograma de
implementación del Sistema de Gestión de la Calidad), durante las cuales de realizar
formación y sensibilización permanente del personal, con lo cual se motivará a los
colaboradores a participar de forma activa la implementación del Sistema.
De otra parte, se establecieron mecanismo de seguimiento y control sistemático de los

resultados del desempeño del Sistema en términos de Indicadores de Gestión, con el objeto
de garantizar la intervención oportuna ante desviaciones detectadas garantizando el éxito
del mismo.
En tanto y considerando las características y el tamaño de la Institución, se diseñó un

proceso de integración de Sistemas de Gestión a fin de permitir la integración de futuros
Sistemas que la Institución desee implementar, facilitando el control documental, la
eficiencia y eficacia del desarrollo de los procesos, el seguimiento y mantenimiento del
Sistema, entre otros.
8 CONCLUSIONES
El desarrollo del presente TFM facilitará a la Clínica Consalud la total implementación de su

Sistema de Gestión de Calidad y la consecuente preparación para integrar nuevos
Sistemas, la formación impartida por la Universidad de la Rioja permitirá a la autora
asesorar esta actividad y constituirse en una facilitadora de esta implantación.
La implementación de un Sistema de Gestión de la Calidad en la Clínica Consalud,

considerando su tamaño y característica, contribuirá al fortalecimiento de desempeño de los
procesos institucionales, con la consecuente satisfacción de las necesidades y expectativas
de todas las partes interesadas, lo cual se reflejará en un usuario fidelizado.
Procesos críticos como Acogida al Usuario, Gestión del Talento Humano y Aseguramiento
de la Calidad serán altamente beneficiados, no solo por el desarrollo de la estructura
documental, sino también por la disponibilidad de indicadores de gestión, que les permitirá
95
hacer seguimiento juicioso de los resultados de su ejercicio, implementar mejoras oportunas

y fortalecer la satisfacción de los usuarios.
Gracias al compromiso de la Alta Dirección se augura el éxito del Sistema, el cual ofrecerá
resultados positivos a corto y mediano plazo, reflejados a través de la toma de decisiones
informadas, mayor eficiencia y eficacia de la gestión organizacional, optimización de costos,
mayor compromiso de los colaboradores, amigabilidad en el estructura y control documental
y fortalecimiento de la cultura de mejora continua.
De otra parte, la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad en esta Institución, le

permitirá mostrar en números tendencia a la mejora continua de la gestión organizacional a
través de sus indicadores, que se convertirán en un factor diferencial para la adquisición de
nuevos contratos y alianzas estratégicas, garantizando la sostenibilidad Institucional.
9 RECOMENDACIONES
Considerando la importancia que para la Clínica Consalud reviste la implantación del

Sistema de Gestión de Calidad, se recomienda el inmediato establecimiento de programas
de formación de competencias y sensibilización para todo el personal, con visible
compromiso del Gobierno Institucional, a fin de orientar la Institución al logro de los objetivos
propuestos y maximizar su desempeño.
Es imperativo ampliar el alcance de los mecanismos de despliegue disponibles en la

Institución, donde más allá de socializar, se establezcan mecanismos de interiorización y
recordación de temas como Política y Objetivos de Calidad, y se explique al personal el
significado de atención centrada en los usuarios y trabajo en equipo.
Es importante proyectar a corto plazo la integración del nuevo del Sistema de Gestión de
Calidad con otros Sistemas como Gestión Ambiental, Seguridad y Salud Laboral y Gestión
Ética y Responsabilidad Social Empresarial, lo cual contribuirá a reducir los costos de
administración y mantenimiento del Sistema, estimulará la participación de los
colaboradores en el mismo, facilitará la gestión documental y fortalecerá el desempeño
institucional.
Es muy importante fortalecer el proceso de escucha de la voz del usuario y los mecanismos
de detección de necesidades de los mismos, estableciendo el análisis y gestión efectiva de
la información obtenida con miras de asegurar la Satisfacción y fidelización de los mismos.
Es relevante la evaluación sistemática del alcance, denominación, objetivos y medición de

los indicadores que dan fe de la adecuada gestión del Sistema, con el objeto de realizar los
ajustes necesarios a la realidad institucional de cada momento.
96
Se deben establecer mecanismos que fortalezcan el sentido de pertenencia del usuario

interno y externo con el Sistema de Gestión de Calidad Institucional, con el fin de hacerlo
sentir parte y no espectador del mismo, y así fortalecer la Gestión del Sistema por cada uno
de los responsables y la divulgación de los resultados alcanzados, solidificando la cultura del
mejoramiento continuo.
De otra parte, se recomienda empezar a fortalecer la evidencia documentada de

capacitaciones, entrenamientos y divulgaciones realizadas sobre el Sistema de Gestión de
Calidad, estrategia que permitirá establecer trazabilidad y demostrar coordinación y
compromiso institucional.
Es preciso destacar que tanto la metodología de evaluación de la Gestión, como el

instrumento de la misma (lista de diagnóstico preliminar del Sistema), son aplicables a
cualquier Sistema de Gestión que defina implementar la Institución (con su respectiva
adecuación), como herramienta para establecer el punto de partida y/o fortalecer el
seguimiento al cumplimiento de los requisitos exigidos por las diferentes normas.
10 REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
- Arce S. (s.f.), Planificación y Ejecución de Auditorías de los Sistemas de Gestión ISO
9001, ISO 14001, OHSAS 18001. Clase presencial virtual numero 7: Proceso de
Auditoría, diapositiva: 21. Universidad Internacional de la Rioja – España.
- Asociación Española de Normalización y Certificación (2004). Sistemas de Gestión

Medioambiental – requisitos. ISO 14001:2004. Madrid: AENOR.
- Asociación Española de Normalización y Certificación (2005). Guía para la Integración

de los Sistemas de Gestión. UNE 66177:2005. Madrid: AENOR.
- Asociación Española de Normalización y Certificación (2007). Sistemas de Gestión de la

Seguridad y Salud en el Trabajo – Requisitos. OHSAS 18001:2007. Madrid: AENOR.
- Asociación Española de Normalización y Certificación (2008). Sistemas de Gestión de

Calidad – requisitos. ISO 9001:2008. Madrid: AENOR.
- Asociación Española de Normalización y Certificación (2011). Directrices para la

auditoría de los Sistemas de Gestión de la Calidad y/o ambiental. ISO 19011:2011.
Madrid: AENOR.
- Chinchetru M. (s.f.), Integración de los Sistemas de Gestión ISO 9001, ISO 14001,
OHSAS 18001 y SGE 21, tomo V. Universidad Internacional de la Rioja – España.
97
- Gómez I. (2009) Cuestionario de Auditoria ISO 9001. Recuperado 1 de Noviembre del

2014 de http://www.hederaconsultores.com/
- Instituto Colombiano de Normas Técnica y Certificación (2006). Sistemas de Gestión de

la Calidad, fundamentos y vocabularios. ISO 9000:2006, p 17. Bogotá: Colombia.
- Instituto Colombiano de Normas Técnica y Certificación (2008). Norma NTC 1486:2008.

Documentación, presentación de tesis, trabajo de grado y otros trabajos de
investigación. Colombia.
- International Organization for Standardization ISO (2011). Sistema de Gestión de

Calidad, historia, definición. Recuperado el 12 de Diciembre de 2014 de
http://www.sistemasycalidadtotal.com/
- Ministerio de Salud (1999). Resolución 1995 de 1999, por la cual se establecen las
normas para el manejo de la Historia Clínica. Colombia.
- Ministerio de Salud y Protección Social (2014) Resolución 2003 de 2014, Requisitos de

Habilitación de los Servicios de Salud. Colombia.
- Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales España (2001). Instituto Nacional de Higiene

en el Trabajo. Integracion de Sistemas de Gestion: Prevencion de Riesgos Laborales,
Calidad y Medio Ambiente. NTP 576:2001. España.
- Zubieta Guillén J. (s.f.), Gestión de I+D+i; Gestión de la Seguridad de la Información:
ISO 27000 y 27001; ISO 20000-1:2011 Gestión del Servicio, tomo VI. Universidad
Internacional de la Rioja - España.
98
11 ANEXOS
Anexo 1. Lista de Diagnostico Preliminar

PROCESO DE GESTIÓN DE CALIDAD
Código: MEJ-FOR-GC-01 Versión: 0 Página: 1:1
LISTA DE DIAGNÓSTICO PRELIMINAR DEL SGC - ISO 9001:2008
Fecha de actualización: 25/10/2014 Fecha de emisión: 01/11/2014
INSTRUCTIVO
Para el diligenciamiento de la siguiente lista de evaluación utilice esfero de color negro, evite enmendaduras (en
caso de equivocación, pase una línea sobre esta y registre la respuesta correcta), documente todos los
espacios del ítem de “información general”, en el ítem “Diagnostico” solo diligencie la casilla de la respuesta por
usted seleccionada; soportándose en la Norma ISO 9001:2008, responda en qué grado la Institución cumple el
requisito solicitado, para ello asigne una puntuación de 1: si cumple completamente el requisito, 2: si
cumple parcialmente el requisito, 3: si no cumple el requisito; una vez calificado el punto por favor agrega
las observaciones correspondientes (si aplica en la casilla diseñada para ello (por favor obténgase de dar
apreciaciones, solo registre lo observado). Gracias por su compromiso
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre de la Institución: NIT:
Referente institucional: Verificador:
DIAGNOSTICO
Estado
Requisito Observación
1 2 3
4. Sistema de Gestión de Calidad
4.1. Requisitos generales 1 2 3 Observación
¿Están identificados los procesos del sistema?
¿Están controlados los procesos Subcontratados?
4.2 Requisitos de la documentación 1 2 3 Observación
¿Está documentada la Política de Calidad?
¿Están documentados los objetivos de calidad?
¿Se incluye en el Manual de Calidad el alcance del SGC?
¿Se relacionan en el Manual los Procedimientos
documentados?
¿El Manual incluye interacción de los procesos?
¿Está documentado el procedimiento de control de
documentos y registros e incluye aspectos de elaboración,
identificación, revisión, control de cambios, distribución y
demás?
¿Existe una metodología documentada y aplicada para
evitar el uso de documentos y registros obsoletos?
¿Existe un listado Maestro y se encuentra actualizado?
99

5. Responsabilidad de la dirección
5.1. Compromiso de la dirección 1 2 3 Observación
¿La Alta Dirección Divulga a sus colaboradores la
importancia de satisfacer los requisitos de los clientes y los
requisitos legales?
¿La Alta Dirección define y comunica la Política de Calidad
y sus Objetivos a toda la organización?
¿La Alta Dirección realiza las revisiones por la
Dirección?
¿La Alta Dirección evidencia su compromiso con el SGC, a
través de la asignación de los recursos necesarios?
5.2. Enfoque al cliente 1 2 3 Observación
¿Se definen y analizan los requisitos del cliente y se evalúa
su satisfacción?
5.3. Política de calidad 1 2 3 Observación
¿Existe coherencia entre la Política de Calidad y la realidad
de la Institución?
¿Esta Política incluye compromiso con la mejora continua y
el cumplimiento de los requisitos?
¿Esta Política es concordante con los objetivos de la
calidad?
¿La Política es revisada bajo una metodología
documentada, y es comunicación efectivamente a todo el
personal de la Institución?
5.4. Objetivos de calidad 1 2 3 Observación
¿Se encuentran planificados los procesos y los objetivos del
Sistema de Gestión de la Calidad?
¿Los objetivos de la calidad son concordantes con la Política
de Calidad, son medibles y se han relacionado a los
indicadores?
¿Los objetivos tienen establecidas las actividades para su
desarrollo, así como definidos recursos, fechas de
cumplimiento y responsables?
5.5 Responsabilidad, autoridad y comunicación 1 2 3 Observación
¿Se ha asignado un representante de la dirección y tiene
definidas y documentadas entre otras, la función de
asegurar el establecimiento, implementación y
mantenimiento de los procesos del Sistema, e informar a la
alta dirección sobre el desempeño del mismo y las
necesidades de mejora?
¿Están definidos los cargos o funciones de la Institución, así
como las responsabilidades de cada puesto de trabajo en
un organigrama y fichas de puesto?
¿Se documentan y comunican las responsabilidades a cada
colaborador de la Institución?
100

1 2 3 Observación
¿Existe evidencia de comunicación efectiva para el correcto
Desempeño de los procesos?
5.6 Revisión por la dirección 1 2 3 Observación
¿Existen registros de informe de revisión del Sistema por la
Dirección, donde se evidencie la frecuencia de esta
actividad, e incluye análisis de oportunidades de mejora,
necesidad de cambios en el Sistema y análisis de la política
y objetivos de la calidad?
Se observa entre las entradas de la revisión: resultados de
auditorías internas, de satisfacción y/o reclamos del cliente,
análisis de indicadores de gestión de cada procesos?
¿El contenido de este informe de revisión evidencia el
estado de las acciones correctivas y preventivas, el análisis
de las acciones derivadas de revisiones anteriores,
necesidad de cambios que afecten al Sistema y
recomendaciones para la mejora continua?
¿Este informe contiene las decisiones y acciones en relación
con la mejora del SCG, la mejora del producto, definición de
los recursos necesarios para el desarrollo de las acciones?
6. GESTIÓN DE LOS RECURSOS
6.1 Provisión de recursos 1 2 3 Observación
¿La Institución dispone de recursos necesarios para
mantener el SGC y fortalecer la satisfacción de los usuarios?
6.2 Recursos humanos 1 2 3 Observación
¿La Institución garantiza la competencia del personal para
realizar las tareas asignadas?
¿La Institución tiene definida la competencia necesaria para
cada puesto de trabajo de acuerdo a la educación,
formación, habilidades y experiencia, existe evidencia
documentada de esto?
¿Cuenta con un plan de formación con una metodología
definida y documentada para evaluar su efectividad?
6.3 Infraestructuras 1 2 3 Observación
¿La Institución ha identificado la infraestructura necesaria
para realizar sus procesos?
¿La Institución cuenta con planes de mantenimiento
preventivo para los equipos, debidamente documentadas y
basados en una metodología definida?
6.4 Ambiente de trabajo 1 2 3 Observación
¿Existe condiciones específicas de trabajo, definidas y
mantenidas?
101

7. REALIZACIÓN DEL PRODUCTO
7.1 Planificación de la realización del producto 1 2 3 Observación
¿Existe un proceso de planificación de servicios que tiene
en cuenta los requisitos del usuario?
7.2 Procesos relacionados con el cliente 1 2 3 Observación
¿Existe evidencia documentada de los requisitos de los
Usuarios, así como la definición de los requisitos no
especificados por el usuario pero propios del servicio?
¿Están definidos y se cumplen los requisitos legales o
reglamentarios del servicio, basada en una metodología
definida y documentada?
¿Se evalúa y gestiona la satisfacción del usuario, así como
sus quejas y se documentan los resultados obtenidos?
La Institución cuenta con una metodología efectiva de
comunicación con el usuario?
7.3 Diseño y desarrollo 1 2 3 Observación
¿Se cuenta con una planificación para cada diseño o
desarrollo con responsabilidades definidas, con etapas de
diseño, verificación y validación, y criterios de revisión para
cada una de estas etapas?
¿Todos los diseños tienen definidos y documentados los
requisitos de entrada, con verificación de su cumplimiento
con los elementos de entrada y pautas de fabricación e
inspección?
¿Se encuentra documentada la verificación de los resultados
del diseño y desarrollo?
¿Existe registro de validación del producto o servicio
diseñado de acuerdo a sus elementos de entrada?
¿Se evidencian registros de los cambios realizados en el
Diseño de los productos o servicios, que ha sido
previamente sometidos a verificación y validación?
7.4 Compras 1 2 3 Observación
¿Se encuentran definidos y documentados los productos o
servicios, así como los requisitos solicitados a los
proveedores?
¿Existe un proceso de selección de proveedores con
criterios de selección, evaluación y reevaluación, hay
evidencia de su cumplimiento?
¿Existe un proceso definido de compras, con información de
los requisitos deseados, que incluye inspección de los
productos comprados, responsabilidades para dicha
inspección y registros acordes a este proceso?
102

7.5 Producción y prestación del servicio 1 2 3 Observación
¿Existe una metodología definida para la prestación del
servicio, con registro cumplimentados, instrucciones de
trabajo actualizadas y disponibles en los puestos de trabajo,
es evaluado su cumplimiento?2 Validación
¿Se encuentra identificado el producto a lo largo de las
etapas del servicio, con evidencia de su trazabilidad?
¿Se cuenta con una metodología para la comunicar daños
ocurridos en los durante el servicio, existe evidencia de esta
comunicación?
¿Se cumple la ley de protección de datos de los usuarios?
¿Existe una metodología para la preservación del servicio,
con evidencia de su cumplimiento
7.6 Control de los equipos de seguimiento y 1 2 3 Observación
medición
¿Se han identificado los métodos de seguimiento y de
medición?
¿Existen un proceso de verificación o calibración de
equipos, con rutinas establecidas y registros de las
actividades realizadas, así como pautas de actuación
definidas en caso de observarse mediciones erróneas?
¿Todos los equipos están correctamente identificados con
su estado de verificación o calibración?
8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA
8.1 Generalidades 1 2 3 Observación
¿Existen procesos para el seguimiento, medición, análisis y
mejora, basados en técnicas estadísticas?
8.2 Seguimiento y medición 1 2 3 Observación
¿Existe una metodología para el adecuado análisis de la
satisfacción del cliente, con registros acordes a estas, y se
evidencian acciones frente al análisis de la satisfacción?
¿Está definida la frecuencia y planificación de las auditorías,
y estas comprende todos los procesos del SGC?
¿Se encuentran establecidos los requisitos que deben
cumplir los auditores internos para la realizar las auditorías
internas y se garantiza la objetividad e imparcialidad de los
mismos?
¿Existe un procedimiento documentado para las realizar
auditorías internas, se evidencia registros de estas y de las
correcciones a realizar posteriores a las auditoría definidas
por el responsable de área?
¿Existen indicadores adecuados para cada proceso del
SGC, con responsabilidades y frecuencia definida para su
seguimiento y acciones a partir del análisis de su análisis?
103

8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA
8.3 Control del producto no conforme 1 2 3 Observación
¿Existe un procedimiento documentado para el control del
producto no conforme y el tratamiento de las no
conformidades, con registros, evidencia de acciones para su
solución e identificación el producto no conforme para evitar
su uso?
8.4 Análisis de datos 1 2 3 Observación
¿Existe evidencia del análisis de datos del Sistema y las
acciones implementadas a partir de este análisis?
8.5 Mejoras 1 2 3 Observación
¿Existe evidencia de acciones emprendidas para la mejora
continua?
¿Existe procedimiento documentado para las acciones
correctivas, con registros, análisis de causas, verificación el
cierre y la eficacia de las acciones?
¿Existe procedimiento documentado para las acciones
preventivas, con registros, análisis de causas, y verificación
del cierre y la eficacia de las acciones?
Fuente: Elaboración propia. Información obtenida de Gómez I. (2009) Cuestionario de

Auditoria ISO 9001. Recuperado 1 de Noviembre del 2014 de
http://www.hederaconsultores.com/
104
Anexo 2. Formato de Informe de Auditoría Interna

Código: MEJ-FOR-GC-02 Versión: 0 Página:
FORMATO DE INFORME DE AUDITORÍA INTERNA
Proceso auditado: Fecha: Nota N°:
1. NORMA (S) DE APLICACIÓN:
2. PUNTO DE LA NORMA QUE AFECTA
3. HALLAZGOS
4. CATEGORIZACIÓN
5. ANALISIS DE LA CAUSA DEL SERVICIO NO CONFORME
No conformidad Desviación Observación

Firma del Auditor: Firma del Auditado:
Fuente: Elaboración propia. Elaborado a partir de la información tomada de Arce S. (s.f),

Planificación y Ejecución de Auditorías de los Sistemas de Gestión ISO 9001, ISO 14001,
OHSAS 18001. Clase presencial virtual numero 7: Proceso de Auditoría, diapositiva: 21.
Universidad Internacional de la Rioja – España.
105
Anexo 3. Formato de Programación de Auditoría Interna

Código: MEJ-FOR-GC-03 Versión: 0 Página:
FORMATO DE PROGRAMACIÓN DE AUDITORÍA INTERNA
Objetivo:
Alcance:
NORMA (S) DE APLICACIÓN:

Clase de Proceso a Fecha Responsable Observaciones
auditoría auditar
Cargo: Cargo: Cargo:

Fecha: Fecha: Fecha:
Fuente: Elaboración propia. Elaborado a partir de información institucional
106
Anexo 4. Formato de Selección de Auditores

FORMATO DE SELECCIÓN DE AUDITORES
Nombre del Aspirante: Fecha:
1. EVALUACIÓN
Puntuación
Criterios
Nivel académico
Especialista Universitario Técnico
Experiencia laboral
Empresa ______________ Ámbito_________ Tiempo___
Formación en auditoría
Universitaria Técnica
Experiencia como auditor
Empresa ______________ Ámbito_________ Tiempo___
Capacidad de observación
Capacidad de comunicación
Capacidad de síntesis
Otros aspectos:
Total de evaluación alcanzada
2. RESULTADO
Apto No apto
3. DATOS GENERALES
Firma del evaluador Firma del evaluado
Fecha Fecha
Fuente: La autora. Elaborado a partir de la información tomada de Chinchetru M. (s.f.),

Planificación y Ejecución de Auditorías de los Sistemas de Gestión ISO 9001, ISO 14001,
OHSAS 18001 y SGE 21. P 50. Tomo IV. Universidad Internacional de la Rioja – España.
107
Anexo 5. Formato de Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora

FORMATO DE ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y DE MEJORA
Nombre del proceso: Fecha de elaboración del plan: No. solicitud:
Tipo de acción: Correctiva Preventiva De mejora

FUENTE DE LA NO CONFORMIDAD
□ Auditorías de calidad ( Externa o Interna) □ Revisiones de la Gestión por la
□ Espacios de análisis de la información Dirección
(Indicadores, comités institucionales) □ Medición y control de procesos
□ Servicio no conforme □ Requerimientos de Entes de control
□ Evaluaciones de satisfacción de usuarios □ Otra:
□ Proceso de quejas, reclamos y sugerencias ¿Describa la fuente?
DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO NO CONFORME
Fecha de identificación: Funcionario que detecta:
Descripción del servicio no conforme:
ANALISIS DE LA CAUSA DEL SERVICIO NO CONFORME

Técnica utilizada:
Análisis:
TRATAMIENTO DEL SERVICIO NO CONFORME (PLAN DE ACCIÓN)

Corrección Concesión
No. Descripción Responsable Fecha
SEGUIMIENTO AL TRATAMIENTO DEL SERVICIO NO CONFORME

No. Actividades Fecha Estado Soporte
¿Requiere: Auditoría complementaria? Sí No

¿Se levanta la no conformidad? Sí No
Firma líder del proceso
Fuente: Elaboración propia. Elaborado a partir de revisión bibliográfica
108
Anexo 6. Formato de Informe de Revisión por la Dirección

FORMATO DE INFORME DE REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN
Fecha: Periodo evaluado
INFORMACIÓN DE ENTRADA
Política de Calidad
Objetivos de Calidad
Resultados de Auditoría
Estado de no
conformidades
Estado de Acciones
Correctivas y Preventivas
Acciones de seguimientos
Recomendaciones de
mejora
TEMAS TRATADOS DECISIONES TOMADAS
CONTROL DE ASISTENCIA
Firma Cargo
Fuente: Elaboración propia. Elaborado a partir de revisión bibliográfica
109
Anexo 7. Registro de hallazgos en la auditoría

RELACIÓN DE NO CONFORMIDADES
Descripción de la No Punto de la
Folio Fecha Responsable
conformidad Norma afectado
Fuente: Elaboración propia. Elaborado a partir de la información tomada de Chinchetru M.

(s.f.), Planificación y Ejecución de Auditorías de los Sistemas de Gestión ISO 9001, ISO
14001, OHSAS 18001 y SGE 21. P 72. Tomo IV. Universidad Internacional de la Rioja –
España.
110

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TRABAJO FIN DE MÁSTER

Máster universitario en Sistemas Integrados de

Prevención de Seguridad en el Trabajo

Sistemas de Gestión ISO 9001:2008

4.5.3 Política de Gestión de la Calidad .................................................................................. 33

Figura 1 Elementos claves del Sistema de gestión Institucional 16

Figura 2 Reseña histórica Clínica Consalud 21

Figura 3 Organigrama de la Institución 23

Figura 4 Valores corporativos 24

Figura 5 Mapa de Procesos de la Institución 25

Figura 6 Elementos del Modelo de atención - Clínica Consalud 26

Figura 7 Pirámide documental UNE EN ISO 9001:2008 28

Figura 8 Objetivos de Calidad 34

Requerimientos y resultados de información para la Revisión

Figura 10 Fases de Diseño y Desarrollo de Servicio 43

Mecanismos para la medición, análisis y mejora de sus

Figura 12 Mecanismos de escucha de la voz del Usuario 47

Figura 13 Ventajas de la integración de los Sistemas de gestion 85

Figura 14 Estructura del proceso de Integración 86

Figura 15 Aspectos estructurales comunes a los Sistemas de Gestión 87

Puntos específicos a desarrollar en las Normas ISO 9001, ISO

Aspectos determinantes del grado de madurez institucional

Figura 19 Métodos de integración de los Sistemas de Gestión 93

Cumplimiento de Criterios numeral 4. Sistema de Gestión de la

Cumplimiento de Criterios numeral 5. Responsabilidad de la

Gráfica 3 Cumplimiento de Criterios: 6. Gestión de Recursos 13

Cumplimiento de Criterios numeral 7. Realización del Producto

Cumplimiento de Criterios numeral: 8. Medición, análisis y

Grafico 6 Identificación del método de integración adecuado 92

Cumplimiento de requisitos Sistema de Gestión de Calidad

Tabla 2 Capítulos del Manual de Gestión de Calidad 17

Tabla 3 Datos generales de la Clínica Consalud 22

Tabla 4 Caracterización de los procesos 27

Listado de los principales documentos del Sistema de Gestión

Tabla 6 Plan de acción de Objetivos de Calidad 35

Tabla 7 Fase de implementación del Sistema de Gestión de Calidad 83

Cronograma de implementación del Sistema de Gestión de la

Documentos a integrar en Normas ISO 9001, ISO 14001, ISO

Tabla 10 Nivel de madurez institucional 91

Anexo 1 Lista de Diagnostico Preliminar 99

Anexo 2 Formato de Informe de Auditoría 105

Anexo 3 Formato Programación de Auditoría Interna 106

Anexo 4 Formato de Selección de Auditores Interna 107

Anexo 5 Formato de Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora 108

Anexo 6 Formato de informe de Revisión de la Gestión 109

Anexo 7 Formato para Tratamiento de Servicios no Conformes 110

Con el presente Trabajo Fin de Master, se buscó diseñar el Sistema de Gestión de la

El diseño y planificación de la implementación del Sistema, permitió establecer su alcance,

Palabras claves: Sistema de Gestión, Calidad, Requisitos, Integración.

2 GENERALIDADES DEL TRABAJO FIN DE MASTER (TFM)

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