BAB IV

SURAT KEPUTUSAN
1. Surat keputusan kepala puskesmas tentang media komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan dan untuk memperoleh umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan (Gabung 1 SK)
2. Surat keputusan kepala puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja
UKM

KERANGKA ACUAN KERJA

1. Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran terhadap
kegiatan UKM
2. Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan program kegiatan
UKM

SOP
1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran terhadap kegiatan
UKM
2. SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor
3. SOP pembahasan umpan balik
4. SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
5. SOP penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau masyarakat
6. SOP penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program
dan lintas sektor
7. SOP monitoring pelaksanaan kegiatan
8. SOP evaluasi pelaksanaan kegiatan
 BAB V

SURAT KEPUTUSAN
1. Surat keputusan kepala puskesmas tentang persyaratan kompetensi penanggung
jawab UKM puskesmas
2. Surat keputusan kepala puskesmas tentang penetapan penanggung jawab UKM
3. Surat keputusan kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi
4. Surat keputusan kepala puskesmas tentang aturan, tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan UKM puskesmas (kebijakan ini sebaiknya masuk dalam peraturan
internal yg ada pada bab 2 kriteria 2.4.2)
5. Surat keputusan kepala puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab UKM
puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
6. Surat keputusan kepala puskesmas tentang uraian tugas penanggung jawab UKM
puskesmas dan pelaksana
7. Surat keputusan kepala puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas
8. Surat keputusan kepala puskesmas tentang ketetapan hasil revisi uraian tugas 
JIKA ADA REVISI URAIAN TUGAS
9. Surat keputusan kepala puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi
program
10. Surat keputusan kepala puskesmas tentang peraturan, kebijakan dan prosedur yg
digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan program UKM
11. Surat keputusan kepala puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM puskesmas
12. Surat keputusan kepala puskesmas tentang evaluasi kinerja UKM
13. Surat keputusan kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran

PANDUAN
1. Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP

KERANGKA ACUAN KERJA

1. Kerangka acuan kegiatan orientasi
2. Kerangka acuan pembinaan PJ UKM kepada pelaksana
3. Kerangka acuan peran lintas program dan lintas sektor
4. Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat
5. Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja
SOP
1. SOP pelaksanaan orientasi
2. SOP pelaksanaan pembinaan PJ UKM kepada pelaksana
3. SOP pemberdayaan masyarakat
4. SOP pelaksanaan SMD
5. SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
6. SOP monitoring pelaksanaan kegiatan (=bab 4)
7. SOP pembahasan hasil monitoring
8. SOP perubahan rencana kegiatan
9. SOP kajian ulang uraian tugas
10. SOP mekanisme komunikasi dan koordinasi program
11. SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas
12. SOP pengendalian dokumen eksternal
13. SOP penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan
UKM puskesmas
14. SOP evaluasi kinerja
15. SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM
16. SOP pertemuan penilaian kinerja
17. SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
 BAB VI

SURAT KEPUTUSAN
1. Surat keputusan kepala puskesmas tentang peningkatan kinerja
2. Surat keputusan kepala puskesmas tentang pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja

PANDUAN
1. Panduan survei

SOP
1. SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja