Anda di halaman 1dari 4

MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM

No. 440/FORM.084.03/100.02.014/2017

dr. Solihin Wijaya


No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 01 Maret 2017 Halaman 1 dari 1
NIP.19660414 199903 1 002
UPT PUSKESMAS SIDOMULYO

KOTA SAMARINDA

PROGRAM : Imunisasi
PJ/PELAKSANA : Dini Avianti, S. Kep
BULAN : Januari 2018

KESESUAIAN KESESUAIAN KESESUAIAN KESESUAIAN AKSES


JADWAL SASARAN TEMPAT HASIL MASYARAKAT
ANALISA RENCANA TINDAK
NO KEGIATAN MASALAH
PERMASALAHAN TINDAK LANJUT LANJUT
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI MUDAH SULIT
SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI

1 ORI Yayasan √ √ √ √ √ Pencapaian - - -


Al Jawahir hasil
Kegiatan
mencapai
100%
MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM

No. 440/FORM.084.03/100.02.014/2017

dr. Solihin Wijaya


No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 01 Maret 2017 Halaman 2 dari 1
NIP.19660414 199903 1 002
UPT PUSKESMAS SIDOMULYO

KOTA SAMARINDA

KESESUAIAN KESESUAIAN KESESUAIAN KESESUAIAN AKSES


JADWAL SASARAN TEMPAT HASIL MASYARAKAT
ANALISA RENCANA TINDAK
NO KEGIATAN MASALAH
PERMASALAHAN TINDAK LANJUT LANJUT
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI MUDAH SULIT
SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI

2 ORI Selektif √ √ √ √ √ Pencapaian 7.3% dari siswa Melakukan Seluruh


Kelurahan Hasil tidak hadir kordinasi siswa
Sidomulyo Kegiatan dikarenakan kepada guru mendapatk
dan Pelita mencapai sakit, izin dan sekolah di an
92.46% ada keperluan wilayah kel vaksinasi
ke luar kota sidomulyo dan 100%
pelita untuk
menganjurkan
kepada siswa
yg tidak hadir
pada hari
kegiatan,

Agar kembali
ke Puskesmas
Sidomulyo
untuk
mendapatka
MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM

No. 440/FORM.084.03/100.02.014/2017

dr. Solihin Wijaya


No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 01 Maret 2017 Halaman 3 dari 1
NIP.19660414 199903 1 002
UPT PUSKESMAS SIDOMULYO
KESESUAIAN KESESUAIAN KESESUAIAN KESESUAIAN AKSES
JADWAL SASARAN TEMPAT HASIL MASYARAKAT
KOTA SAMARINDA ANALISA RENCANA TINDAK
NO KEGIATAN MASALAH
PERMASALAHAN TINDAK LANJUT LANJUT
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI MUDAH SULIT
SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI

suntikan
Sesuai dengan
usia, paling
lambat 1
minggu setelah
pelaksanaan
MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM

No. 440/FORM.084.03/100.02.014/2017

dr. Solihin Wijaya


No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 01 Maret 2017 Halaman 4 dari 1
NIP.19660414 199903 1 002
UPT PUSKESMAS SIDOMULYO
Mengetahui, Samarinda, 27 Januari 2018
KOTA SAMARINDA
Kepala UPT. Puskesmas Sidomulyo PJ. UKM UPT. Puskesmas Sidomulyo PJ. Program Imunisasi

dr. Solihin Wijaya Dini Avianti, S. Kep Dini Avianti, S. Kep


NIP. 19660414 199903 1 002 NIP. 19810920 201001 2 013 NIP. 19810920 201001 2 013