Anda di halaman 1dari 6

CHECK LIST DOKUMEN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

STD EP DOKUMEN Y/T REKOMENDASI KETERANGAN

PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN

2. CV IPCN/ICN IPCN & komite/ tim PPI harus


memenuhi kualifikasi tertentu

(sudah ikut pelatihan PPI)

3. Uraian tugas IPCN/ICN Program kerja IPCN

PPI 2 1. Komite PPI dan Tim PPI SK Komite/Tim PPI

Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI Program kerja Komite/ Tim PPI

Bukti kegiatan koordinasi Komite ]]PPI  Pedoman perorganisasian


notulen rapat dng anggota komite/ panitia PPI (terutama
tentang tata hubungan kerja)

2. Ada dokter sbg anggota Komite PPI

3. Ada perawat sbg anggota Komite PPI

4. Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI

5. Ada house keeping sbg anggota Komite PPI

6. Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI

PPI 3 1. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :

• Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan


kes lainnya (Pelayanan kesiapan
menghadapi Emerging Infectious
Disiesae) 2011

• Pedoman surveilans infeksi

• Pedoman manajerial PPI

• Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di


RS

• Pedoman PPI di ICU

• Manajemen linen RS

• Pedoman Sanitasi RS

• Pedoman hand hygiene WHO

• Pedoman PPI utk Tb

Program PPI  sesuai Iptek terkini

1
2. Program PPI  sesuai pedoman praktik yg
diakui

3. Program PPI  sesuai peraturan perundangan


yg berlaku

4. Program PPI  sesuai standar sanitasi RS

PPI 4 1. IPCN & IPCLN cukup Pedoman perorganisasian


komite/ panitia PPI (pola
ketenagaan)

2. Anggaran untuk PPI  diklat, APD, RKA PPI


desinfektan

3. Sistem manajemen Data (on-line atau manual) SIRS untuk program PPI

PPI 5 1. Program PPI untuk pasien

2. Program PPI untuk tenaga kesehatan

3. Program PPI, ada kegiatan surveilance

4. Program PPI, ada investigasi outbreak

5. Program PPI sesuai pedoman Kemkes

6. Sasaran di program terukur (indikator nya


jelas)

7. Program sesuai dng kondisi RS

PPI 5.1 1. Program PPI, lihat sasaran program  area


pelayanan merupakan sasaran program

2. Program PPI, lihat sasaran program  area


staf merupakan sasaran program

3. Program PPI, lihat sasaran program  area


pengunjung merupakan sasaran program

PPI 6 1. Kebijakan surveilance di RS Pelaksanaan surveilance 


dilaporkan dalam laporan
Kebijakan penanganan KLB komite/ panitia PPI

Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg Yang belum ada di kebijakan


rasional besar:

Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, Kebijakan tentang


ISK, Pneumoni penggunaan antibiotik yg
rasional
SPO tentang pencegahan dan pengendalian
IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus Kebijakan upaya pencegahan
infeksi ILO, IADP, ISK,
SPO tentang skrining dan penanganan MRSA Pneumoni

SPO Surveillance dan KLB

2
2. Hasil surveilance, evaluasi/analisis

3. RTL hasil analisis data surveilance

4. ICRA setahun sekali ICRA infeksi

PPI 7 1. Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat


IV

2.  Strategi penurunan risiko (risk manajemen) ICRA


pemberian terapi cairan & obat IV
 SPO praktik menyuntik yg aman
 SPO praktik untuk lumbal punksi

3. Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen, ICRA


penggunaan peralatan re-use, pembuangan
sampah, pembuangan benda tajam dan jarum,
pelayanan makanan dan permesinan, pada
waktu ada renovasi

PPI 7.1 1. Panduan Sterilisasi RS Pedoman dan SPO pelayanan/


operasional unit sterilisasi

2. Panduan Sterilisasi RS Pedoman dan SPO pelayanan/


operasional unit sterilisasi

3. Panduan manajemen laundry dan linen Pedoman dan SPO pelayanan/


operasional unit linen & laundry

4. Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi Hasil monitoring/audit


dan laundry dan linen oleh IPCN pelayanan sterilisasi dan
laundry dan linen oleh IPCN

PPI 7.1.1 1. Kebijakan dan SPO pengawasan peralatan


kadaluwarsa

2. Kebijakan peralatan single use yang di reuse

SPO pencucian, dekontaminasi, sterilisasi alat


yang di re-use

3. Bukti kegiatan/laporan

4. Hasil monitoring/audit oleh IPCN Dokumen monitoring & evaluasi

Dokumen hasil pemeriksaan


kuman

PPI 7.2 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah


infeksius dan cairan tubuh

2. Kebijakan dan prosedur penanganan dan


pembuangan darah dan komponen darah

3. Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah


untuk PPI

PPI 7.3 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan benda


tajam dan jarum

3
2. MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator

3. Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN

PPI 7.4 1. Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari Minta ke Titin kebijakan dan
penerimaan bahan, penyimpanan, persiapan SPO-nya
memasak, pemasakan, penataan, distribusi,
penanganan peralatan makan pasien,
penyimpanan makanan untuk test bila terjadi
outbreak

2. Kebijakan dan prosedur pengontrolan Minta ke Titin kebijakan dan


permesinan SPO-nya

Hasil kegiatan pengontrolan permesinan Hasil kegiatan pengontrolan


permesinan seperti apa?

PPI 7.5 1. ICRA untuk renovasi/demonb lisi Buat ICRA renovasi 


pembuatan dapur susu dan
renovasi dapur

2. Pelaksanaan ICRA untuk renovasi/demolisi Laporan ICRA?

PPI 8. 1. Kebijakan kewaspadaan isolasi Kebijakan besar PPI

• Kebersihan tangan

• Penggunaan APD

• Peralatan perawatan pasien

• Pengendalian lingkungan

• Pemrosesan peralatan pasien dan


penatalaksanaan linen

• Kesehatan karyawan/perlindungan
petugas kesehatan

• Penempatan pasien.

• Hygiene respirasi/etika batuk

• Praktik menyuntik yang aman

• Isolasi dengan dugaan emerging


disease

Kebijakan isolasi untuk pasien airborne


disease

2. Kebijakan penempatan pasien yang Ketentuan perawatan pasien


immunosuppressed penyakit menular dalam
kebijakan besar PPI

3. Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang Kebijakan besar PPI


tekanan negatif tidak ada, misalnya di IGD

4. SPO transfer pasien di RS dng airborne disease

4
5. - Ada ruangan bertekanan negatif
& pengawasannya

6. Diklat staf tentang pengelolaan pasien


infeksius.

PPI 9 1. Kebijakan dan prosedur APD di setiap unit


kerja

2. Hasil audit kepatuhan penggunaan APD oleh


IPCN

3. Kebijakan dan prosedur cuci tangan

4. Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN

5. Buku hand hygiene WHO

PPI 10 1. Program PMKP

Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan


Komite PI

2. Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite SPO monitoring/ pengawasan
PPI dari PMKP

PPI 10.1 1. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

2. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

3. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

PPI 10.2 1. Kegiatan surveilance dan profil indikator

2. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

PPI 10.3 1. RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6

2. RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6

PPI 10.4 1. Hasil analisis membandingkan data


surveilance dng RS lain.  lihat PMKP 4.2

2. Hasil analisis dengan membandingkan standar


 lihat PMKP 4.2

PPI 10.5 1. Publikasi data PPI kepada staf medis Lihat


PMKP 1.4

2. Publikasi data PPI kepada staf keperawatan


Lihat PMKP 1.4

3. Publikasi data PPI kepada manajemen Lihat


PMKP 1.4

PPI 10.6 1. Laporan PPI ke kemkes

2. Feed back laporan dari Kemkes

PPI 11 1. Program PPI  lihat PPI 5

5
Laporan kegiatan

2. Program diklat PPI untuk staf dan profesional


lain

Laporan pelaksanaan kegiatan

3. Program diklat PPI utk pasien dan keluarga

Laporan pelaksanaan kegiatan

4. Program diklat untuk semua staf (orientasi


dan penyegaran) tentang kebijakan, prosedur
dan praktik PPI

Laporan pelaksanaan kegiatan

5. Program edukasi staf

Laporan pelaksanaan kegiatan

Yang harus dicari:

1. Rampungkan SPO dekontaminasi  kasih raisa untuk dicek sudah sesuai atau belum dan utk disesuaikan
dengan spo unit sterilisasi.
2. Contoh laporan hasil monitoring seperti apa?  MONITORING STERILISASI, LINEN-LAUNDRY, PERALATAN
KADALUWARSA, SINGLE-USE JADI RE-USE, KEGIATAN PERMESINAN, PEMBUANGAN LIMBAH
3. Minta pedoman/ panduan linen-laundry  pedoman rumah tangga aja
4. Minta ke Titin: kebijakan dan SPO unit gizi dan pengontrolan permesinan
5. Lengkapi APD di ruang isolasi
6. Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI
7. Minta ke dr. Dini: SPO monitoring/ pengawasan dari PMKP
8. Follow up ke dr. Dini ttg data dari annisa tangerang
9. Standar acuan sebagai perbandingan data surveilans kita apa?
10. Laporan publikasi hasil surveilans kepada staf medis  bikin laporan ica2 atau sebarkan hasil surveilans secara
personal?
11. Laporan kegiatan diklat orientasi karyawan baru