Anda di halaman 1dari 11

STEP 1

1. Hepatosplenomegali: perbesaran hepar dan lien karena ada pembengkakkan


2. LDH: laktat dehidrogenase, enzim intraseluler yang terdapat pada hampir semua sel
yang bermetabolisme dengan konsentrasi tertinggi dijumpai di jantung, otot rangka,
hati, ginjal, otak dan sel darah merah
3. Asam urat: zat yang terdapat pada makanan seperti melinjo, kacang kacangan, sayur
bayam, dan jika presentasinya naik akan menjadi penyakit gout.

STEP 2

1. Apa penyebab dari hepatosplenomegali?


2. Apa hubungannya hepatosplenomegali terhadap penyakit yang diderita?
3. Bagaimana mekanisme meningkatkan leukosit dan anemia?
4. Interpretasi diagnosis dari skenario tersebut!
5. Apa saja pemeriksaan pendukung ?
6. Mengapa bisa terjadi mimisan dan perdarahan gusi pada penderita?
7. Apa hubungannya bekerja sebagai petugas pom bensin dengan penyakit yang
diderita?
8. Mengapa bisa timbul gejala napsu makan menurun, perut terasa sebah dan penuh?
9. Sebutkan macam-macam kelainan leukosit!

STEP 3

HEPATOSPLENOMEGALI

1. Apa penyebab dari hepatosplenomegali?


Hepatomegali
- Adanya infeksi
- Adanya anemia hemolitik
- Infiltrasi pada jaringan hepar
Splenomegali
- Adanya sumbatan
- Adanya infeksi
- Infiltrasi pada jaringan limfa

Infiltrasi terjadi karena displasia pada sumsum tulang, sel leukemia bermigrasi ke organ lain
(hepar, lien)

2. Apa hubungannya hepatosplenomegali terhadap penyakit yang diderita?


Kelainan sumsum tulang
Kekurangan sel darah spesifik tertentu
Kurangnya bahan pembuat darah

LEUKOSIT

1. Nilai normal
Trombosit: 150.000-400.000/mmk
Leukosit: 4000-11.000/mmk
2. Bagaimana mekanisme peningkatan leukosit dan trombosit?
Secara normal, peningkatan leukosit karena ada paparan infeksi dapat terjadi
neutrofilia.
Secara abnormal, paparan radiasi, bahan kimia, obat-obatan, family factor
(keturunan), virus, kanker glandula suprarenalis yang mengaktivasi proses
hematopoesis sehingga eritropoesis meningkat (komplikasi dari penyakit)
Peningkatan trombosit, karena ada luka (terdapat infeksi yang menyebabkan
perdarahan)
3. Bagaimana patogenesis dari masing-masing faktor resiko?
- Leukemia mieloblastik kronis terjadi translokasi antara kromosom 9 dan 22.
Kromsom 9 terdapat gen ABL, kromosom 22 terdapat gen BCR. Aktivitas BCR
dan ABL bereaksi membentuk tyrosin kinase yang mengakibatkan proliferasi
yang berlebihan dari sel induk granula (mieloid) dan menghambat apoptosis.
Kromosom 22 mengalami pemendekan atau kromosom philadelphia, yang
bermigrasi ke kromosom 9 sehingga menjadi tambah panjang. Penyakit ini
ditemukan saat paparan radiasi bom nagasaki dan hiroshima

Patogenesis leukemia secara umum

Terkena paparan radiasi/senyawa kimia (benzena) perubahan kromosom


menimbulkan leukositosis

Terkena paparan radiasi/senyawa kimia (benzena)memblokade sel matur


sehingga hanya terhenti pada sel mieloblast terus berproliferasi 
hiperleukositosi akumulasi sel mieloblas menimbulkan anemia, trombositopenia
yang menimbulkan perdarahan

Sel darah putih terus membelah (berproliferasi)

Secara khusus:

Kelainan kromosom

- Leukemia mieloblastik akut. Pada penderita sindrom down

4. Sebutkan macam-macam kelainan leukosit!


- Leukositosis: penambahan jumlah leukosit dalam darah >11.000
- Leukopenia: pengurangan jumlah leukosit dalam darah <4.000
- Limfositosis: penambahan jumlah limfosit >8000
- Limfopenia: pengurangan jumlah limfosit
- Agranulositosis: penurun jumlah granulosit
- Neutrofilia: jumlah neutrofil >7000
- Eosinofilia: jumlah eosinofil >300
- Basofilia: jumlah basofil >100
- Neutropenia: penurunan jumlah neutrofil <2.500
- Eosinopenia: penurunan eosinofil <50/mikroliter
5. Interpretasi dan diagnosis banding serta epidemiologi dari klasifikasi leukositosis
pada skenario tersebut
Terjadi hiperleukositosis dan trombositosis
Hiperleukositosis bisa terjadi
- Leukemia mielositik kronis
Leukosit naik, dan trombosit naik. Tidak semua pasien trombosit naik, tetapi ada
yang meningkat. Terjadi hepatosplenomegali
Dibarat lebih sering. Banyak terjadi pada jenis kelami laki-laki dibanding
perempuan. Banyak terjadi pada usia dewasa
- Leukemia mieloblastik akut
Bisa disebabkan oleh paparan radiasi/benzena. Patogenesisnya, dapat mengalami
infiltrasi organ, sehingga dapat berdampak pada hepatosplenomegali. Dapat
terjadi leukositosis. Di indonesia lebih sering. Banyak terjadi pada jenis kelami
laki-laki dibanding perempuan. Banyak terjadi pada usia dewasa
Nilai normal asam urat:
Wanita: 2,4-6 mg/dl
Pria: 3,4-7,0 mg/dl
Nilai normal LDH:
80-240 U/L
Kenaikan LDH dan asam urat
- Leukemia limfositik kronis
Sering terjadi pada anak-anak, paling sering terjadi pada laki-laki dibanding
perempuan
- Leukemia limfositik akut
Pada orang tua >60 tahun, paling sering terjadi pada laki-laki dibanding
perempuan
Akut : mendadak, gejala jelas
Kronis : perlahan, asimtomatik, tidak mengancam jiwa
6. Apakah terjadi hematopoesis ekstrameduler?
7. Bagaimana kadar asam urat dan LDH meningkat?
Katabolisme yang meningkat sehingga meningkatkan asam laktat  asam urat
meningkat

MASALAH SKENARIO

8. Apa saja pemeriksaan pendukung ?


- Hematologi rutin dan hitung darah lengkap: Hb, leukosit, eritrosit, trombosit
- Apus darah tepi: untuk mengetahui morfologi sel darah
- Aspirasi dan biopsi sumsum tulang untuk mengetahui kondisi sumsum tulang
- Karyotypic untuk mengetahui keadaan kromosom
- Pengecatan sitokimia dengan menggunakan sudan black, PAS, mieloperoksidase
- Pengecekan kimia klinik, (asam urat dan LDH)
9. Mengapa bisa terjadi mimisan dan perdarahan gusi pada penderita?
Akibat dari penekanan hematopoesis
Jika trombosit berkurang
Kapiler robek /ruptur tetapi dapat diatasi oleh sistem hemostatis primer yaitu
trombosit. Jika terjadi trombositopenia berakibat perdarahan hidung pecahnya dan
dinding kapiler
10. Apa hubungannya bekerja sebagai petugas pom bensin dengan penyakit yang
diderita?
Karena terpapar oleh senyawa kimia yaitu benzena yang dapat menyebabkan kelainan
kromosom. Terpapar dengan terus menerus.
Batas maksimum terpapar benzena
11. Mengapa bisa timbul gejala napsu makan menurun, perut terasa sebah dan penuh?
Karena terjadi hepatosplenomegali. Karena desakan dari splen dan hepar jadi terasa
kenyang

STEP 7

LEARNING ISSUE

HEPATOSPLENOMEGALI

1. Apa penyebab dari hepatosplenomegali?


Hepatomegali
- Infeksi
- Anemia hemolitik
- Infiltrasi, karena sutul penuh lalu perombakan darah di lien dan hepar maka hepar
juga ikut membesar

Splenomegali

- Sumbatan aliran darah


- Infeksi
- Infiltrasi  sel B neoplastik terakumulasi, limfadenopati

Sumber: IPD

Terjadi hematopoiesis ekstrameduler

Sumber: IPD

1. Penyebab hepatoplenomegali:
- Splenomegali
Terdapat dua sebab umum dari limpa yang sangat membesar:
 Leukemia mieloid kronis, dan
 Mielofibrosis
Penyebab lain yang jarang di Inggris namun saangat sering di seluruh dunia, adalah
malaria dan kala-azar (Leishmaniasis viseralis)
Terdapat dua sebab tambahan dari limpa yang membesar sedang (4-8 cm)

 Gangguan limfoproliferatif, misalnya penyakit Hodgkin dan leukemia limfatik


kronis, dan
 Sirosis dengan hipertensi portal
Akan tetapi, terdapat banyak penyebab untuk limpa yang sedikit membesar:

 Salah satu dari yang telah disebut di atas


 Demam kelenjar getah bening (glandular), Brucella, dan hepatitis infeksiosa
 Banyak infeksi subakut dan kronis, termasu endokarditis bakterialis subakut dan
pada berbagai jenis infeksi
Penyebab lain yang jarang dijumpai adalah amiloid (artritis reumatoid adalah
penyebab tersering; sepsis kronis lebih jarang), sindrom Felty, mieloma multipel,
sarkoid,penyakit kolagen, dan gangguan penyimpanan. Penyakit darah lain yang bisa
menyebabkan pembesaran limpa adalah trombositopenia idiopatik, anemia pernisiosa,
sferositosis kongenital, dan polisitemia rubra vera.

- Hepatomegali
Terdapat tiga penyebab umum:

 Gagal jantung kongesti


 Deposit karsinomatosa sekunder
 Sirosis (biasanya alkoholik)
Penyebab lain di antaranya adalah:

 Infeksi demam kelenjar getah bening, hepatitis infeksiosa


 Leukemia dan gangguan retikuloendotelial
 Tumor (terutama hepatoma, kista ameba dan kista hidatid)
 Penyakit amiloid, sarkoid, dan gangguan penyimpanan
 Sirosis bilier primer (hati besar reguler pada wanita dengan ikterus dan
xantelasma)
 Hemokromatosis (cari adanya pigmentasi)
- Hepatosplenomegali
Daftarnya hampir sama dengan splenomegali saja karena penyebab utamanya adalah
leukemia kronis, sirosis dengan hipertensi portal, gangguan limfoproliferatif, dan
mielofibrosis, namun dengan tanda klinis yang lain

Sumber: Kedokteran Klinis, David Rubenstein dkk, Erlangga Medical Series, 2007,
halaman 41

LEUKOSIT

1. Berapakah nilai normal dari masing-masing sel darah putih dan trombosit?
- Leukosit Dewasa: 4-11 x 109
- Neutrofil 2,5-7,5 x 109/l (50-75%)
- Eosinofil 0,04-0,4 x 109 (1-2%)
- Basofil 0,01-0,1 (0,5-1%)
- Limfosit 1,5-3,5 (25-33%)
- Monosit 0,2-0,8 (6%)

Trombosit : 150-400 ribu /mmk

Sumber:

- Kapita selekta
- Patofisiologi, hlm 268
- Guyton
2. Bagaimana mekanisme peningkatan leukosit dan trombosit?
Karena berkomplikasi dengan mielofibrosis. Mielofibrosis terjadi karena timbunan
kolagen di sutul sehingga terjadi hiperplasia/aplasia (tidak ada jaringan yang terdapat
pada sutul)  menyebabkan hematopoiesisnya abnormal meningkatkan terjadinya
sirkulasi darah yang cenderung pada leukemia akut  trombositnya naik >500.000,
leukosit >100.000

Fase akselerasi  keadaan lebih mirip ke leukemia yang akut karena ada peningkatan
dari trombosit
Sumber: IPD, jilid 2, edisi 4
3. Bagaimana patogenesis dari masing-masing faktor resiko?
- Faktor lingkungan
Paparan radiasi pergion dosis tinggi (arsen), benzena, pestisida, kloramfenikol,
fenilburazon, dan agen anti monoplastik, sehingga menyebabkan abnormalitas
sitogenetik lalu mengganggu hematopoesis abnormal dan sel darah menjadi matur
atau bentuknya abnormal sehingga terjadi penurunan atau peningkatan sel darah
- Faktor keluarga atau genetik
Dari riwayat keluarga, ayah/ibu ada yang leukemia
Translokasi kromosom antara 9 dan 22 sehingga menjadi kromosom philadelphia
- Virus
EBV terjadi pada LLA. Virus herpes yang menghuni limfosit B dan sel nasofaring
- Kemoterapi/paparan radiasi, contoh: sitotoksik pada pasien tumor padat,
pengobatan limfoma, mieloma multipel. Kemoterapi yang mengandung alkylating
agent merusak sel DNA  komplikasi ke leukemia

4. Sebutkan macam-macam kelainan leukosit!


- Leukositosis: penambahan jumlah keseluruhan leukosit dalam darah
- Leukopenia: kurang dari 5000
- Limfositosis : penambahan jumlah limfosit
- Agranulasitosis: peningkatan jumlah agranulosit
- Granulositosis: peningkatan jumlah granulosit dalam darah
- Neutrofilia : peningkatan neutrofil
- Eosinofilia
- Basofilia
- Monositosis
- Reaksi Leukemoid: gambaran darah tepi yang menyerupai leukemia
Leukemoid : benda dohle, granula toksik
CML: anemia, sel blast dalam darah, kromosom Ph

Kualitatif

- Granulamatosa kronik  leukosit tidak dapat membunuh kuman walaupun fungsi


kemotaksis, perlekatan, dan fagositosis
- Kelainan fungsi limfosit :
Kelainan pada limfosit B: penurunan kadar Ig (imun)
Kelainan pada Limfosit T: defek imunologi seluler
Kombinasi: SCID (Severe Combination Immunodeficiency)
- Mielofibrosis
- Limfoma maligna limfosit yang ganas yang menumpuk dalam kelenjar limfa 
limpadenopati
- Multipel mieloma keganasan sel plasma B, terjadi akumulasi sel dalam sumsum
tulang sehingga mensintesis imunoglobulin monoklonal
- Mielodisplasia terjadi kegagalan sutul serta kelainan kuantitatif dan kualitatif
pada sel darah, pada satu/dua lini pada mieloid

Leukemik

- Leukemia mieloblastik akut,


Apusan darah : auer rods,
MPO (+)  karena ada auer rods
- Leukemia mieloblastik kronik
Kromosom Ph
- Leukemia limfositik akut
Berasal pada mutasi pada faktor transkripsi (TELI, AMLI, E2A) yang bertugas
mengatur diferensiasi sel limfoid B yang belum matang. Sel T yang terkena pada
gen TALI. Ditemukan 20-30% kromosom Ph
- Leukemia limfositik kronik
Smudge cell

Sumber:

- patologi klinik FKUI


- Patofisiologi sylvia, vol. 1, ed 5
5. Interpretasi dan diagnosis banding serta epidemiologi dari klasifikasi leukositosis
pada skenario tersebut
Leukemia merupakan keganasan pada sumsum tulang. Terdapat dua jenis yang utama,
yaitu akut dan kronis.
1) Leukemia akut
Leukemia akut merupakan suatu penyakit yang serius, berkembang dengan
cepapt, dan apabila tidak diterapi dapat menyebabkan kematian dalam waktu
beberapa minggu atau bulan. Leukemia akut dapat mempengaruhi jalur
perkembangan sel limfoid (leukemia limfoblastik akut atau acute lymphoblastic
leukaemia [ALL]) atau jalur perkembangan sel mieloid (leukemia mieloid akut
atau acute myeloid leukaemia [AML]).
- Leukemia limfostik akut (ALL)
Bentuk leukemia terbanyak pad anak-anak ini, merupakan 75-80% leukemia
pada masa kanak-kanan. Infiltrasi sumsum tulang oleh sel limfoblastik
menyebabkan anemia, memar (trombositopenia), dan infeksi (neutropenia).
Limfoblas biasanya ditemukan dalam darah tepi dan selalu ada di sumsum
tulang. Terjadi limfadenopati, splenomegali, dan hepatomegali. 70% anak
dengan leukemia limfatik akut kini bisa disembuhkan
Epidemiologis
ALL lebih sering terjadi pada anak-anak, dengan insidensi yang paling tinggi pada
usia 4 tahun. sebaliknya, AML lebih sering terjadi seiring dengan bertambahnya
usia, dengan insidensi yang paling tinggi pada usia 70 tahun. pada sebagian besar
pasien, penyebab leukemia akut tidak dapat ditentukan, walaupun infeksi dapat
berperan dalam terjadinya ALL pada masa kanak-kanak. Pemaparan terhadap obat
sitotoksik, radiasi, dan beberapa zat kimia seperti benzena meningkatkan
kemungkinan terjadinya leukemia akut. Beberapa penyakit hematologis kronis,
seperti mielodisplasia, mielofibrosis, dan hemoglobinuria nokturnal paroksismal
(PNH), memiliki kemungkinan besar untuk berubah menjadi AML

Sumber: At A Glance MEDICINE, Patrick Davey, Erlangga Medical Series, 2006,


halaman 315

2) Leukemia Kronik
- Leukemia mieloid kronis (CML)
Biasanya timbul di usia paruh baya, seringkali diam-diam disertai anemia,
penurunan berat badan, dan demam. Jumlah leukosit sangat meningkat disertai
prekursor mieloid pada sumsum tulang dan darah perifer. Limpa, dan pada
tahap lanjut hati, sangat membesar. Pada lebih dari 90% pasien, leukosit
mengandung kromosom philadelphia, suatu translokasi gen di regio kelompok
pemecahan (breakpoint cluster region/bcr) pada lengan panjang kromosom 22
ke posisi yang dekat dengan gen c-abl pada kromosom 9. Ini menyebabkan
pembentukan gen fusi BCR-ABL, dan kemudian ekspresi protein gabungan
BCR-ABL terlibat dalam transformasi ganas dari sel-sel mieloid.
- Leukemia Limfositik Kronik (LLK) ditandai dengan adanya sejumlah besar
limfosit (salah satu jenis sel darah putih) matang yang bersifat ganas dan
pembesaran kelenjar getah bening. Lebih dari 3/4 penderita berumur lebih dari
60 tahun, dan 2-3 kali lebih sering menyerang pria. Pada awalnya penambahan
jumlah limfosit matang yang ganas terjadi di kelenjar getah bening. Kemudian
menyebar ke hati dan limpa, dan kedua nya mulai membesar. Masuknya
limfosit ini ke dalam sumsum tulang akan menggeser sel-sel yang normal,
sehingga terjadi anemia dan penurunan jumlah sel darah putih dan trombosit
di dalam darah. Kadar dan aktivitas antibodi (protein untuk melawan infeksi)
juga berkurang. Sistem kekebalan yang biasanya melindungi tubuh terhadap
serangan dari luar, seringkali menjadi salah arah dan menghancurkan jaringan
tubuh yang normal.
Manifestasinya adalah :
 Adanya anemia
 Pembesaran nodus limfa
 Pembesaran organ abdomen
 Jumlah eritrosi dan trombosit mungkin normal atau menurun
 Terjadi penurunan jumlah limfosit (limfositopenia)

Sumber:
- Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam, Prof. Dr. dr. I. Made Bakta, SpPD
(KHOM) dkk, Jakarta:EGC, 1999, halaman 147
- Kedokteran Klinis, David Rubenstein dkk, 2003, Penerbit Erlangga Medical
Series, halaman 365-366

Epidemiologi
1. Insidensi
Insiden leukemia di negara Barat adalah 13/100.000 penduduk/tahun. Leukemia
merupakan 2,8% dari seluruh kasus kanker, belum ada angka pasti mengenai
insiden leukemia di Indonesia
2. Frekuensi relatif
Frekuensi relatif leukemia di negara Barat menurut Gunz adalah sbb.
- leukemia akut 60%
- CLL 25%
- CML 15%
Di Indonesia, frekuensi CLL sangat rendah. CML merupakan leukemia kronis
yang paling sring dijumpai
3. Usia
insiden leukemia menurut usia didapatkan data sbb.
- ALL terbanyak pada anak-anak dan dewasa
- AML pada semua usia, lebih sering pada orang dewasa
- CML pada semua usia tersering usia 40-60 tahun
- CLL terbanyak pada orang tua
4. Jenis kelamin
Leukemia lebih sering dijumpai pada laki-laki dibandingkan wanita dengan
perbandingan 2:1

Sumber: Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dgn Gangguan Sistem Hematologi,


Jakarta:Salemba Medika, 2008, halaman 87-88
LDH dilepas oleh jaringan yang rusak, berasal dari jaringan darah
Asam urat meningkat,  CLL
Fase kronik > = 100.000. metamielosit dan mielosit, trombosit meningkat
Benzena terdistribusi ke jaringan lemak pada sutul  mutasi gen  meningkatkan sel
sel mieloblast CML
6. Bagaimana kadar asam urat dan LDH meningkat?
Nilai normal asam urat:
- Pria (>= 15 th): 3,6-8,5 mg/dl, SI: 214-506 Umol/L
- Wanita (>18 th): 2,3-6,6 mg/dl, SI: 137-393 Umol/L

Sumber: Pedoman Interpretasi Darah Jakarta Kemenkes RI, 2011

MASALAH SKENARIO

1. Apa saja pemeriksaan pendukung ?


- Hematologi rutin dan hitung darah lengkap: mengetahui kadar sel darah
- Apus darah tepi untuk mengetahui morfologi sel darah
- Aspirasi dan biopsi sutul untuk mengetahui kondisi sutul
- Karyotypic untuk mengetahui keadaan kromosom
- Sitokimia: pewarnaan tertentu.
SBB (+) LMA,
MPO (+)  LMA
PAS (+)  LLA, LLK
- Immunophenotyping: mengindentifikasi jenis sel dan maturasi dengan
antibodi terhadap antigen. Karena setiap jenis sel dan tingkatan maturasi
memiliki antibodi dan antigen yang berbeda-beda.
- Analisis sitogenik: untuk mengetahui kelainan sitogenik tertentu
- Biologi molekuler: untuk mengetahui kelainan genetik dan juga menggantikan
analisis sitogenik rutin apabila gagal
- Pemeriksaan sitogenik: pemeriksaan kromosom pada penderita leukemia

Sumber:

- IPD, jilid 1, ed 4
- IPD jilid 2 Edisi 4
2. Mengapa bisa terjadi mimisan dan perdarahan gusi pada penderita?
Karena adanya kegagalan fungsi sutul yang diakibatkan oleh akumulasi sel
muda/blast sehingga menyebabkan terganggu nya hematopoesis normal dan
menyebabkan terjadinya gangguan leukosit serta trombositopenia sehingga muncul
tanda-tanda perdarahan
Sumber: Buku Ajar IPD, jilid 2
3. Apa hubungannya bekerja sebagai petugas pom bensin dengan penyakit yang
diderita?(Batas maksimum terpapar benzene)
Kadar fenol dalam urin
Faktor:
Lama dan durasi pajanan
Durasi perokok (dalam rokok terdapat benzena dengan kadar sedikit)
Benzena  di hati  tidak stabil fenol
AbN: >25 mg/L
Pada 100 mg/L fenol dalam urin menunjukkan kadar benzena 30 ppm selama 8 jam
berturut-turut
Benzena juga dapat menyebabkan gangguan SSP (Sistem Saraf Pusat)

Batas terpapar:
PEL  8 jam/0,1 ppm
Sumber: Jurnal efek benzena dalam tubuh, yunita ita, 2016
4. Mengapa bisa timbul gejala napsu makan menurun, perut terasa sebah dan penuh?
Karena ada hepatosplenomegali yang menekan gaster dan organ viscera lainnya
sehingga dia mudah sebah
Sumber: IPD, jilid 1, Ed V, halaman 1209-1210