Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM

HARTATI MEDICAL CENTRE (HMC)


Jl. Siringo-ringo No. 150 Rantau Prapat
Telp. (0624) 7671518
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC)
RSU Hartati Medical Centre Rantauprapat

Kepada Yth;
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Labuhanbatu
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Hermawan Prasetya
Jabatan : Direktur RSU Hartati Medical Centre

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC)
RSU Hartati Medical Centre.

Bersama ini kami lampirkan :


1. Fotocopy Dokumen UKL-UPL
2. Fotocopy Izin Lingkungan
3. Fotocopy IMB
4. Fotocopy Izin Gangguan (HO)
5. Fotocopy Izin Operasional Rumah Sakit
6. Fotocopy Lay Out IPAL
7. Hasil Uji Air Limbah 3 Bulan Terakhir

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Rantauprapat, Maret 2018

dr. Hermawan Prasetya


Pemohon