Anda di halaman 1dari 4

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“ SAMUDRA HUSADA “
JL. Samudra no. 30, Bulukerto, Kab MAGETAN, 63315
Hot line (0351) 894321,Farmasi (0351) 897451,Fax 897451
No.Sms 081357537429,E-mail : samudra.husada@gmail.com

Bukti Pengecekan Tertinggalnya Benda Asing


Nama Pasien : ………………………………
Tanggal : ………………………………
Jenis operasi : Sectio Caesaria
No Nama Alat Jumlah Cek Istrument Cek Kasa Keterangan
Lengkap Tidak Sebelum Sesudah
Lengkap
1. Novo Com 2 biji
2. Desinfeksi Klem 1 biji
3. Doek Klem 3 biji
4. Pinset Chirurgi 2 biji
5. Handfat Mes/Mes 1 biji
6. Arteri Klem Pan Pean 5 biji
7. Arteri Klem Pan Kokher 5 biji
8. Gunting Operasi 2 biji
9. Abdomen Speculum 1 biji
10. Abdomen Spaten/Entong 1 biji
11. Ring Tang 1 biji
12. Kromp Klem 4 biji
13. Kokher Besar 2 biji
14. Naald Voerder 3 biji
15. Anathomi Pincet 2 biji
16. Gunting Benang 2 biji
17. Wond Haag 2 biji
18. Jarum Jahit 10 biji
P a r a f P e t u g a s
RUMAH SAKIT IBU dan ANAK
“ SAMUDRA HUSADA “
JL. Samudra no. 30, Bulukerto, Kab MAGETAN, 63315
Hot line (0351) 894321,Farmasi (0351) 897451,Fax 897451
No.Sms 081357537429,E-mail : samudra.husada@gmail.com

Bukti Pengecekan Tertinggalnya Benda Asing


Nama Pasien : ………………………………
Tanggal : ………………………………
Jenis operasi : Appendixtomi / Herniatomi
No Nama Alat Jumlah Cek Istrument Cek Kasa Keterangan
Lengkap Tidak Sebelum Sesudah
Lengkap
1. Novo Com 2 biji
2. Desinfeksi Klem 1 biji
3. Doek Klem 3 biji
4. Pinset Chirurgi 2 biji
5. Handfat Mes/Mes 1 biji
6. Arteri Klem Pan Pean 5 biji
7. Arteri Klem Pan Kokher 5 biji
8. Gunting Operasi 2 biji
9. Haag Bergigi 2 biji
10. Wond Haag 2 biji
11. Apendix Klem 1 biji
12. Kromp Klem Kecil 5 biji
13. Anatomi Pincet 2 biji
14. Nald Voerder 2 biji
15. Krob Sondage 1 biji
16. Darm Klem 2 biji
17. Jarum Jahit 10 biji
P a r a f P e t u g a s
RUMAH SAKIT IBU dan ANAK
“ SAMUDRA HUSADA “
JL. Samudra no. 30, Bulukerto, Kab MAGETAN, 63315
Hot line (0351) 894321,Farmasi (0351) 897451,Fax 897451
No.Sms 081357537429,E-mail : samudra.husada@gmail.com

Bukti Pengecekan Tertinggalnya Benda Asing


Nama Pasien : ………………………………
Tanggal : ………………………………
Jenis operasi : Hysterectomi/Cystextomi
No Nama Alat Jumlah Cek Istrument Cek Kasa Keterangan
Lengkap Tidak Sebelum Sesudah
Lengkap
1. Novo Com 2 biji
2. Desinfeksi Klem 1 biji
3. Doek Klem 3 biji
4. Pinset Chirurgi 2 biji
5. Handfat Mes 1 biji
6. Arteri Klem Pan Pean 5 biji
7. Arteri Klem Pan Kokher 5 biji
8. Gunting Operasi 2 biji
9. Abdomen Speculum 1 biji
10. Blas Speculum 1 biji
11. Wond Haag 2 biji
12. Ring Tang 2 biji
13. Krom Klem Besar 5 biji
14. Krom Klem Kecil 2 biji
15. Kokher Besar 5 biji
16. Anathomi Pincet 2 biji
17. Naald Voerder 3 biji
18. Gunting Benang 2 biji
19. Jarum Jahit 10 biji
P a r a f P e t u g a s
RUMAH SAKIT IBU dan ANAK
“ SAMUDRA HUSADA “
JL. Samudra no. 30, Bulukerto, Kab MAGETAN, 63315
Hot line (0351) 894321,Farmasi (0351) 897451,Fax 897451
No.Sms 081357537429,E-mail : samudra.husada@gmail.com

Bukti Pengecekan Tertinggalnya Benda Asing


Nama Pasien : ………………………………
Tanggal : ………………………………
Jenis operasi : Operasi Kecil
No Nama Alat Jumlah Cek Istrument Cek Kasa Keterangan
Lengkap Tidak Sebelum Sesudah
Lengkap
1. Novo Com 2 biji
2. Desinfeksi Klem 1 biji
3. Doek Klem 3 biji
4. Pinset Chirurgi 2 biji
5. Handfat Mes 1 biji
6. Arteri Klem Pan Pean 3 biji
7. Arteri Klem Pan Kokher 3 biji
8. Krom Klem Kecil 3 biji
9. Gunting Operasi 1 biji
10. Gunting Benang 1 biji
11. Wond Haag 2 biji
12. Nald Voerder 2 biji
13. Jarum Jahit 1 biji
P a r a f P e t u g a s