NO BENTUK GARAM NAMA MERK DAGANG NOMOR PENDAFTARAN (MD/SP) TEMPAT MEMBELI GARAM HASIL UJI
CURAH / KROSOK
BATA / BRIKET
TKG SAYUR
TIDAK ADA
LAIN-LAIN
WARUNG
KURANG
CUKUP
HALUS
PASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Jml
Mengetahui
Ka.Puskesmas…………. Cirebon,
Dinkes Kab Cirebon Tenaga Pelaksana Gizi
NIP………………………..
NIP……………………….
Form GB-Kecamatan
KATEGORI DESA BENTUK GARAM NAMA MERK DAGANG NOMOR MD/SP TEMPAT MEMBELI GARAM
CURAH / KROSOK
BATA / BRIKET
TKG SAYUR
NO NAMA DESA
LAIN-LAIN
WARUNG
HALUS
PASAR
Tidak
Tidak
Tidak
Baik
Ada
Ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
Mengetahui
Ka.Puskesmas………………… Cirebon,
Dinkes Kab Cirebon Tenaga Pelaksana Gizi
NIP………………………..
NIP……………………….
FORMULIR LAPORAN HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI RUMAHTANGGA
DI TINGKAT POSYANDU
JUMLAH
Cirebon,..............................................
(...........................................................)
FORMULIR LAPORAN HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI RUMAHTANGGA
DI TINGKAT DESA
JUMLAH
Cirebon,.............................
(..........................................)
FORMULIR LAPORAN HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT
DI TINGKAT KABUPATEN
1 Astanajapura
2 Astanalanggar 120 113
3 Astapada
4 Babakan
5 Beber
6 Bunder
7 Cibogo
8 Ciledug
9 Ciperna
10 Ciwaringin
11 Dukupuntang
12 Gebang 139 59
13 Gegesik
14 Gembongan
15 Gempol
16 Gunung Jati
17 Jagapura 225 220
18 Jemaras
19 Kalibuntu
20 Kaliwedi
21 Kamarang
22 Karangsari
23 Karangsembung
24 Kedaton
25 Kedawung
26 Kepuh
27 Klangenan
28 Kubangdeleg
29 Losari
30 Lurah
31 Mayung
32 Mundu
33 Pabuaran
34 Palimanan
35 Pangenan
36 Pangkalan
37 Panguragan
38 Pasaleman
39 Plered 304 275
40 Plumbon
41 Sedong
42 Sendang
43 Sidamulya
44 Sindanglaut
45 Sumber
46 Suranenggala
47 Susukan
48 Susukan lebak 300 300
49 Talun
50 Tegal Gubug
51 Tersana
52 Waled
53 Wangunharja
54 Waruroyom
55 Watubelah
56 Winong
: 16.800
: Maret 2012
: April 2012
#DIV/0!
94.17
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
42.45
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
97.78
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
90.46
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
88.88
Cirebon,.............................
(..........................................)
FORMULIR LAPORAN HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI RUMAHTANGGA
DI TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS
Cirebon,.............................
(..........................................)