Lampiran 3 : Surat Kepala Badan Kepegawaian dan

Pengembangan SDM
Tanggal:27 Februari 2018
Nomer: 800/ /435.203.2/2018

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAP MUTLAK

KEPALA PUSKESMAS RAAS

Yang bertandatangan di bawa ini :

Nama : H. Hermanto,S.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Raas

OPD /Unit Kerja : Puskesmas Raas Keb.Sumenep

Intansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer (Eks.K2) Tnaga Teknis /Administrasi:

Nama : Rismawati

Tanggal Lahir : Sumenep 16 Maret 1983

Pendidikan : SMA

Formasi Jabatan : Staf TU

OPD/Unit Kerja : Puskesmas Raas

Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawap atas data Tenaga Honorer(Eks.K2)Tenaga

Teknis / Administrasi tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan

Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data tenagaHonorer (Eks.K2) Tenaga Teknis /

Administrasi tersebut ternyata tidak benar,maka saya siap bertanggung jawap dan diberikan

Sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Sumenep, 24 Maret 2018

Yang membuat pernyataan,

Kepala Puskesmas Raas

H. Hermanto,S.Kep
NIP.19690717 199003 1 007