Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap : Winda Lentika, S. ST
NIP : 19891114 201101 2 001
Tempat Tanggal Lahir : Lampung Selatan, 14 Nopember 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan Fungsional : Bidan Pertama
Pada Instansi/Dept/Lembaga : UPT.Puskesmas Way Urang
Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 9 bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 04 Tahun
Digaji menurut : PP No. 34 Tahun 2014
Besarnya Gaji Pokok Rp. 2.377.600
Alamat Tempat Tinggal : Lubuk Sukajaya LK. 08 Kelurahan Wailubuk Kec. Kalianda Kab. Lampung Selatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pila sebagai . . . . . . . . .
Dengan mendapat Penghasilan Sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp . . . . . . . . . . . . . sebulan
c. Kawin Sah dengan :

Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan


No Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan

1 Andhika Ramadhona 16 – 05 – 1987 23 – 08 – 2013 POLRI Rp. 3.850.000

d. Mempunyai tanggungan anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :


I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) YANG
masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG(AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) YANG
masih menjadi tanggungan tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya ; ( . . . . . . ) (yang menjadi tanggungan yang tidak termasuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kalianda, 17 April 2015


MENGETAHUI ; YANG MENERANGKAN
Ka.UPT Puskesmas Way Urang

dr. Rocky JD Sihombing Winda Lentika, S. ST


NIP. 19829723 201001 1 014 NIP. 19891114 201101 2 001
DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang menjadi tanggungan
Belum mempunya penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN


Status Belum/ Bersekolah/ Tidak mendapat
Anak Pernah Kuliah pada 1. Beasiswa/ Tgl. Meninggalnya/ Diangkat menurut
No Nama (AK) Tanggal Lahir Kawin darma Nama Ayah Nama Ibu diceraikan a. Putusan
(AT) siswa ayah/ibu*2 Pengadilannegeri
(AA)*1 2. Ikatan b. Hukum Adopsi bg
Dinas keturunan Tionghoa*1

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang menjadi tanggungan
Belum mempunya penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

No Nama
Status Belum/ Pernah Bersekolah/ Kuliah Tidak mendapat Bekerja atau Tidak
Anak (AK) Tanggal Lahir Kawin pada 1. Beasiswa/ Bekerja Keterangan
(AT) darma siswa
(AA)*1 2. Ikatan Dinas
- - - - - - - -

I. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
II. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari suami/istri yang telah meninggal dunia atau diceraikan