Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS WAY URANG


KOMPLEK PERUM RAGOM MUFAKAT II
KECAMATAN KALIANDA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 440 / / 42 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rocky J.D Sihombing


NIP : 19820723 201001 1 014
Pangkat / Golongan : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Way Urang
Unit Organisasi : Puskesmas Way urang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Winda Lentika, S. ST


NIP : 19891114 201101 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Pelaksana UPT Puskesmas Way Urang
Unit Organisasi : Puskesmas Way Urang

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lampung Selatan Nomor : 821/489/IV.06/2014, tanggal 31 Desember 2014
telah nyata melaksanakan tugas tersebut terhitung mulai tanggal ditetapkan, yang bersangkutan diberi Tunjangan
Fungsional Kesehatan sebesar Rp. 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah Jabatan / Pegawai
Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara / Kepala Biro /
Bagian Keuangan Pemerintah daerah di Lampung Selatan.
Way Urang, 28 Januari 2015
Pejabat Yang Membuat Pernyataan,

( dr. Rocky J.D Sihombing )


NIP. 19820723 201001 1 014
Tembusan Yth :
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2. Kepala Kantor Regional….Badan Kepegawaian Negara di….
3. Pejabat Pembuat Daftar Gaji yang bersangkutan
4. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UPT PUSKESMAS WAY URANG
KOMPLEK PERUM RAGOM MUFAKAT II
KECAMATAN KALIANDA

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN


Nomor : 440 / / 42 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rocky J.D Sihombing


NIP : 19820723 201001 1 014
Pangkat / Golongan : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Way Urang
Unit Organisasi : Puskesmas Way urang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Winda Lentika, S. ST


NIP : 19891114 201101 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Pelaksana UPT Puskesmas Way Urang
Unit Organisasi : Puskesmas Way Urang

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lampung Selatan Nomor : 821/489/IV.06/2014, tanggal 31 Desember 2014
telah nyata melaksanakan tugas tersebut terhitung mulai tanggal ditetapkan, yang bersangkutan diberi Tunjangan
Fungsional Kesehatan sebesar Rp. 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah Jabatan / Pegawai
Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara / Kepala Biro /
Bagian Keuangan Pemerintah daerah di Lampung Selatan.
Way Urang, 28 Januari 2015
Pejabat Yang Membuat Pernyataan,

( dr. Rocky J.D Sihombing )


NIP. 19820723 201001 1 014
Tembusan Yth :
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2. Kepala Kantor Regional….Badan Kepegawaian Negara di….
3. Pejabat Pembuat Daftar Gaji yang bersangkutan
4. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu