Anda di halaman 1dari 1

Kalianda, 08 April 2015

Kepada Yth.
Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepala Dinas Kesehatan Kab Lamsel
Prihal : Permohonan Penerbitan Surat di-
Pernyataan Tidak Sedang Dalam Kalianda
Hukuman Disiplin

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Winda Lentika, S. ST


NIP : 19891114 201101 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Way Urang

Bersama ini mengajukan permohonan Penerbitan Surat Pernyataan Tidak Sedang Dalam Hukuman
Disiplin, adapun saya lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Alih Tugas yang ditandatangani oleh Bupati Lampung Selatan
2. Absensi 3 (Tiga) bulan terakhir
3. SK 80 %
4. SK 100 %
5. DP3 Terakhir

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Winda Lentika, S. ST