Anda di halaman 1dari 4

Format Lampiran 4.

Surat Pernyataan Kesediaan

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KETUA TIM PENGUSUL

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : Dr. Ni Putu Mira Sumarta, drg., SpBM
NIP / INDN : 197803292005012001 / 0029037807
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Jabatan Fungsional : Lektor
Unit kerja :
Alamat :
Dengan ini mengajukan usulan Pengabdian Masyarakat Program Labio – palatoschisis
Remote Medicine (Lombok Timur)

Saya menyatakan bahwa :


1. Saya bersedia menjadi ketua dengan meluangkan waktu selama ..... jam/bulan untuk
melakukan pengabdian masyarakat termasuk money dan presentasi.
2. Proposal pengabdian masyarakat yang saya ajukan di atas belum pernah dibiayai dan
tidak sedang diajukan untuk dibiayai oleh instansi lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Dibuat di : Surabaya
Pada tanggal : 10 Mei 2017

Yang membuat pernyataan,

Dr. Ni Putu Mira Sumarta, drg., SpBM

Lampiran 4. Biodata Ketua Pengusul


A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap (dengan gelar)
2. Jenis Kelamin
3. Jabatan Fungsional
4. NIP/NIK/Identitas lainnya
5. NIDN
6. Tempat dan Tanggal Lahir
7. E-mail
8. Nomor Telepon / Hp
9. Alamat Kantor
10. Nomor Telepon/Faks
11. Lulusan yang telah dihasilkan -
12.

Mata kuliah yang diampu

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-P
Nama Perguruan
Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk – Lulus
Judul
Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama
Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir


Pendanaan
No Tahun Judul Penelitian Jumlah
Sumber*
(Juta Rp)
D. Pengalaman Pengabdian Kepala Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir
Pendanaan
No Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Jumlah
Sumber*
(Juta Rp)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam 5 Tahun Terakhir


No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentasion) dalam 5 tahun terakhir


No Nama Temu Ilmiah / Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan tempat
G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir
No Judul Buku Tahun Jumlah Halaman Penerbit

H. Perolehan HKI dalam 10 tahun terakhir


No. Judul / Tema HKI Tahun Jenis No P/ID

I. Pengalaman Merumuskan Kebiajakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 10


Tahun Terakhir
No Judul/Tema / Jenis Tahun Jenis No P/ID
Rekayasa Sosial Lainnya
yang telah Diterapkan
1.
2.

J. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Penugasan Penelitian Unggulan Perguruan Tinggi (PUPT).

Surabaya, 10 Mei 2017


Ketua Pengusul,

Dr. Ni Putu Mira Sumarta, drg., SpBM