Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

VAKSINORI DIFTERI
PUSKESMAS : GANDUSARI
KABUPATEN : BLITAR
PROVINSI : JAWA TIMUR
BULAN / TAHUN :
IDENTITAS
JENIS
NO NO/ TGL
KELAMIN
ALAMAT TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI
NAMA ANAK / ORTU TGL LAHIR UMUR NAMA ORTU
L/P DESA/KEL RT/RW
IPI)

DOKTER/ PETUGAS KETERANGAN


TANGGAL
GEJALA YANG DIALAMI
IMUNISASI PEMBERI TERAPI