Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Cut Ida Farida

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir / Usia : Dayah Andeue, 25 september 1992/26 Tahun.

Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Gampong Dayah Andeue

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Sekretariat


PPS Gampong Dayah Andeue Kecamatan Mila Kabupaten Pidie :

1. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;


2. Independen dan tidak memihak; dan
3. Sehat jasmani dan rohani;

Sigli, 23 Maret 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( Cut Ida Farida )


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hasanuddin

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir / Usia : Dayah Andeue, 25 November 1974/44 Tahun.

Pekerjaan/Jabatan : Petani/Pekebun

Alamat : Gampong Dayah Andeue

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Sekretariat


PPS Gampong Dayah Andeue Kecamatan Mila Kabupaten Pidie :

4. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;


5. Independen dan tidak memihak; dan
6. Sehat jasmani dan rohani;

Sigli, 23 Maret 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( Hasanuddin )
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Iqbal

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir / Usia : Dayah Andeue, 07 Mei 1993/25 Tahun.

Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Gampong Dayah Andeue

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Sekretariat


PPS Gampong Dayah Andeue Kecamatan Mila Kabupaten Pidie :

7. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;


8. Independen dan tidak memihak; dan
9. Sehat jasmani dan rohani;

Sigli, 23 Maret 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( Muhammad Iqbal )