Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jl. Raden Baroh Kp. Tanjung Laong Kec. Muara Pahu. Kode Pos 75574

KUESIONER INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM)


UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
BERDASARKAN KEPUTUSAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : KEP/25/M.PAN/2/2004

DATA RESPONDEN
Nama : Umur :
Jenis Kelamin : Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK


Bapak/Ibu/Saudara yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan
yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas Sukamara.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuisioner ini.
3. Untuk mengisinya cukup memberikan tanda centang () pada salah satu pilihan jawaban.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

NO . Pertanyaan Pilihan Jawaban


1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan Tidak Kurang Mudah Sangat
prosedur pelayanan di Puskesmas ini ? mudah mudah mudah
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesamaan Tidak sesuai Kurang Sesuai Sangat
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya? sesuai sesuai
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan Tidak jelas Kurang Jelas Sangat jelas
kepastian petugas yang melayani ? jelas
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas Tidak Kurang Disiplin Sangat
dalam memberikan pelayanan ? disiplin disiplin disiplin
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab Tidak Kurang Bertanggung Sangat
petugas dalam memberikan pelayanan ? bertanggung bertanggung jawab bertanggung
jawab jawab jawab
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas Tidak Kurang Mampu Sangat
dalam memberikan pelayanan ? mampu mampu mampu

7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan Tidak cepat Kurang Cepat Sangat
di Puskesmas ini ? cepat cepat
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk Tidak adil Kurang adil Adil Sangat adil
mendapatkan pelayanan disini ?
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan Tidak sopan Kurang Sopan dan Sangat
keramahan petugas dalam memberikan pelayanan ? dan ramah sopan dan ramah sopan dan
ramah ramah
10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya Tidak wajar Kurang Wajar Sangat
untuk mendapatkan pelayanan ? wajar wajar
11. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara Selalu Kadang – Banyak Selalu
biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah Tidak sesuai kadang sesuainya sesuai
ditetapkan ? sesuai
12. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan Selalu Kadang – Banyak Selalu tepat
pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan ? Tidak tepat kadang tepatnya
tepat
13. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di Tidak Kurang Nyaman Sangat
lingkungan unit pelayanan ? nyaman nyaman nyaman
14. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan Tidak aman Kurang Aman Selalu aman
di Puskesmas ini ? aman

HARAPAN / SARAN : ....................................................................................................................................................................................................


..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................