Anda di halaman 1dari 8

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

SELASA 20 MARET 2018

No. Dx. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

1. 21.00 wita Monitor Neurologi (2620) S:


Keluarga klien mengatakan klien memiliki
1. Memonitor tingkat kesadaran
riwayat hipertensi
Hasil : Tingkat kesadaran GCS 8

- Kualitatif : Samnolen O:
Vital Sign
- Kuantitatif : M: 4, V: 3, E: 1
TD: 160/90 mmHg
2. Memonitor tanda-tanda vital
S : 370 C
Hasil : - BP : 160/90 mmHg RR : 24x/menit N: 80x/menit
P: 24 x/menit
- HR : 80x/menit Temp. : 37 0C
Kesan : - Multiple Infark
3. Memonitor terhadap adanya tremor
A : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
Hasil : Tremor negatif
serebral
4. Memonitor kesimetrisan wajah
P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Wajah simetris
Monitor Neurologi (2620)

Askep Non Hemoragic Stroke/Brain Center/Sasfira yanti


1. Monitor tingkat kesadaran

5. Mencaatat keluhan sakit kepala 2. Monitor tanda-tanda vital

Hasil : Tidak ada sakit kepala 3. Monitor terhadap adanya tremor

6. Memonitor karakteristik berbicara : kelancaran, adanya 4. Monitor kesimetrisan wajah

aphasia atau kesulitan menemukan kata 5. Catat keluhan sakit kepala

Hasil : Klien tidak mampu bicara. GCS:8 6. Monitor karakteristik berbicara :

7. Memonitor paresthesia : mati rasa dan kesemutan kelancaran, adanya aphasia atau kesulitan

Hasil : Kesemutan negatif menemukan kata

8. Kolaborasi pemberian obat 7. Monitor paresthesia : mati rasa dan

Hasil : - Citicolin : 500 mg/12 jam Oral kesemutan

- Mecobalamin : 500 mcg/24 jam Intravena 8. Kolaborasi pemberian obat

- Aspilet : 80 mg/24 jam

2. 21.30 wita Memandikan (1610) S : Keluarga klien mengatakan tidak pernah

1. Membantu dalam hal perawatan perineal memandikan klien

Hasil : Dibersihkan dengan bantuan keluarga (Anak Klien)

Askep Non Hemoragic Stroke/Brain Center/Sasfira yanti


2. Memberikan lubrikan dank krimpada area kulit yang O : - Rambut Nampak kotor

kering - Kulit kering

Hasil : Kulit klien diberikan baby oil A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Memandikan (1610)

1. Bantu klien mandi menggunakan cara

yang Tepat atau sesuai dengan

keinginan klien

2. Mandi dengan air yang mempunyai suhu

yang nyaman

3. Bantu dalam hal perwatan perineal

4. Berikan lubrikan dank rim pada area

kulit yang kering

Askep Non Hemoragic Stroke/Brain Center/Sasfira yanti


3. 21.40 wita Pengaturan Posisi : Neurologis (0844) DS :

1. Memberikan posisi yang terapeutik - Keluarga klien mengatakan klien lemah

Hasil : Mengatur posisi sim kiri-kanan DO :

2. Mempertahankan posisi yang tepat saat mengatur posisi - Klien tampak lemah

Klien

Hasil : Posisi tepat dipertahanan - Kekuatan otot 3 2

3 2

3. Memposisikan kepala dan leher dengan lurus - Klien dibantu mobolisasi

Hasil : Posisi kepala dan leher lurus A : Masalah belum teratasi

4. Mengganti posisi setiap 2 jam sekali dengan teknik log roll P : Lanjutka intervensi

Hasil : Posisi Klien diganti setiap 2 jam Pengaturan Posisi : Neurologis (0844)

Terapi Latihan : Ambulasi (0221) 1. Berikan posisi yang terapeutik

1. Membantu klien untuk duduk di tempat tidur untuk 2. Pertahankan posisi yang tepat saat

memfasilitasi penyesuaian sikap tubuh. mengatur posisi Klien

Hasil : Klien duduk di tempat tidur 3. Posisikan kepala dan leher dengan lurus

Askep Non Hemoragic Stroke/Brain Center/Sasfira yanti


2. Sediakan alat bantu (Rostur) untuk ambulasi 4. Ganti posisi setiap 2 jam sekali dengan

Hasil : Klien di bantu dengan menggunakan rostur teknik log roll

3. Bantu klien untuk berdiri dan ambulasi dengan jarak Terapi Latihan : Ambulasi (0221)

tertentu 1. Bantu klien untuk duduk di tempat tidur

Hasil : Klien di bantu berdiri dan ambulasi untuk memfasilitasi penyesuaian sikap

tubuh.

2. Sediakan alat bantu (Rostur) untuk

ambulasi

3. Bantu klien untuk berdiri dan ambulasi

dengan jarak tertentu

4. 22.00 wita Pencegahan Jatuh (6490) S :-

1. Mengidentifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari O : kekuatan

pasien yang mungkin meningkatkan potensi jatuh pada Ekstermitas menurun

lingkungan tertentu

Askep Non Hemoragic Stroke/Brain Center/Sasfira yanti


Hasil : Tubuh bagian kiri lemah A : Risiko jatuh

Kekuatan otot 3 2 P : Lanjtkan intervensi

3 2 Pencegahan Jatuh (6490)

2. Intruksikan Klien untuk memanggil bantuan terkait 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif

pergerakan, atau

dengan tepat fisik dari pasien yang mungkin

Hasil : Klien di instruksikan memanggil bantuan teerkait meningkatkan potensi jatuh pada

pergerakan yang tepat lingkungan tertentu

2. Intruksikan Klien untuk memanggil

3. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi bantuan terkait pergerakan, dengan

Klien. tepat

Hasil : Benda-benda diletakkan dekat Klien agar mudah 3. Letakkan benda-benda dalam

dijangkau jangkauan yang mudah bagi Klien.

Askep Non Hemoragic Stroke/Brain Center/Sasfira yanti


Askep Non Hemoragic Stroke/Brain Center/Sasfira yanti
Askep Non Hemoragic Stroke/Brain Center/Sasfira yanti