Anda di halaman 1dari 2

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: / RSUI / SKD / / 2017

Tim Penguji Kesehatan Rumah Sakit Umum Indah Kecamatan Bagan Sinembah Kabupaten
Rokan Hilir Sesuai dengan Pengaturan Pengujian Kesehatan No.26 Tahun 1977 tanggal 01 Juli
1977 dalam hal ini telah melakukan Pengujian Kesehatan dengan teliti terhadap:

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Didapat :

Hasil Fisik :

-BB : Kg TB: cm TD : mmHG ND : x/i Suhu : C Pernapasan : x/i

-Jantung :

-Paru :

-Abdomen :

-Rontgen Thorax :

-Uji Buta Warna :

-Golongan Darah :

Diagnosa :

Kesimpulan :

Anjuran :

Bagan Batu, Tanggal


Tim Penguji Kesehatan RSU Indah

( dr. Riono )