Anda di halaman 1dari 182

KUMIS RAWA TERATE RW 04

Data Komunitas

Posyandu
No Kode Wilayah RW RT Alamat
Ada Jumlah Catatan
1 3172080006 4 16 Kp. Petukangan 1 3 x
Fasilitas Kesehatan
Tenaga Kesehatan Berpraktek Puskesmas dan Jaringannya Klinik Rumah Sakit
Ada Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan Ada
1 3 x 2 0 x 2 0 x 2
Pelayana
Rumah Sakit Lainnya Imunisasi Dasar Lengkap Imunisasi Ibu Hamil
Jumlah Catatan Nama Ada Jumlah Catatan Ada Catatan Ada Catatan
0 x x 2 0 x 1 x 1 x
Pelayanan Kesehatan
Pemberian Makanan Tambahan Vitamin
(PMT) Tambahan Lainnya PAUD / Playgroup
Ada Catatan Ada Catatan Nama Ada Catatan Ada Jumlah Catatan
Susu,
1 Biskuit, Bubur Kacang Ijo x x 2 x 1 1 x
Fasilitas Pendidikan
TK SD / MI SLTP / MTSN SLTA / MA
Ada Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan Ada
1 2 x 1 2 x 2 0 x 2
SLTA / MA Universitas / Sekolah Tinggi Lainnya
PAM / Ledeng / Kemasan
Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan Nama Ada Jumlah Catatan
Ada
0 x 2 0 x x 2 0 x 1
Lingkungan S
Sumber Air Bersih Dapur Umum
PAM / Ledeng / Kemasan Sumur Terlindung Air Hujan / Air Sungai Lainnya
Ada Catatan
Catatan Ada Catatan Ada Catatan Nama Ada Catatan
x 1 x 2 x x 2 x 2 x
Lingkungan Sekitar Komunitas
Tempat Pembuangan Sampah Tempat Pemilahan Sampah Sarana Jamban Saluran Pembuangan Limbah
Ada
Ada Catatan Tidak Catatan Ada Jumlah Catatan Ada
Organik Non Organik
1 x 1 1 2 x 1 x x 1
Peningkatan Kesehatan Komunitas
F
uran Pembuangan Limbah Lainnya Taman Pantai
Catatan Nama Ada Catatan Ada Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan
x x 2 x 2 x x 2 x x
Fasilitas Rekreasi
Sarana Olahraga Taman Baca / Perpustakaan Lainnya
Ada Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan Nama Ada Jumlah Catatan
2 x x 2 x x x 2 x x
Komunikasi Kelompok
Telepon Rumah Handphone Faximile Chatting Group (WA,
Social
BBM,Media
Line)(Facebook, Instagram, dsb)
Ada Catatan Ada Catatan Ada Catatan Ada Catatan Ada Catatan
1 x 1 x 1 x 1 x 1 x
Lainnya
Masjid Gereja Protestan Gereja Katolik
Nama Ada Catatan
Ada Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan Ada
x 2 x 1 2 x 1 1 x 2
Sarana Ibadah
Gereja Katolik Pura Vihara Klenteng
Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan Ada Jumlah
0 x 2 0 x 2 0 x 2 0
Sosial, Budaya, Spiritual
Kepercayaan, adat istiadat, agam
Kegiatan Keagamaan penang
Klenteng Pengajian Kebaktian Lainnya 1
Catatan Ada Catatan Ada Catatan Nama Ada Catatan Nama Ada
x 1 x 1 x x 2 x x 2
rcayaan, adat istiadat, agama, budaya setempat yang bertentangan dengan promosi,
penanggulangan atau sistem kesehatan:
1 2 3 Penghayatan Pengamalan PancasilaKerja bakti
Catatan Nama Ada Catatan Nama Ada Catatan Ada Catatan Ada
x x 2 x x 2 x 1 x 1
Kegiatan Sosial
Kerja bakti Rukun Kematian Jimpitan Arisan Lainnya
Catatan Ada Catatan Ada Catatan Ada Catatan Nama Ada Catatan
x 1 x 1 x 1 x x 2 x
Pembarantasan Sarang Nyamuk
Ada Catatan
1 x
DATA KELUARGA - FORM 2

Data Keluarga

No Kode Wilayah RW RT No Rumah No Urut Kode Pos Alamat

1 3172080007 4 4 23 2023 13920 Kp. Pertukangan


2 3172080007 4 13 2129 13920 Kp. Pertukangan
3 3172080007 4 13 2131 13920 Kp. Pertukangan
4 3172080007 4 14 2149 13920 Kp. Pertukangan
5 3172080007 4 14 63 2150 13920 Kp. Pertukangan
6 3172080007 4 14 04 2151 13920 Kp. Pertukangan
7 3172080007 4 14 39 2152 13920 Kp. Pertukangan
8 3172080007 4 14 2154 13920 Kp. Pertukangan
9 3172080007 4 14 2132 13920 Kp. Pertukangan
10 3172080007 4 14 2104 13920 Kp. Pertukangan
11 3172080007 4 14 4 2114 13920 Kp. Pertukangan
12 3172080007 4 14 2115 13920 Kp. Pertukangan
13 3172080007 4 14 2116 13920 Kp. Pertukangan
14 3172080007 4 14 2123 13920 Kp. Pertukangan
15 3172080007 4 15 2052 13920 Kp. Pertukangan
16 3172080007 4 15 2053 13920 Kp. Pertukangan
17 3172080007 4 15 2141 13920 Kp. Pertukangan
18 3172080007 4 15 2045 13920 Kp. Pertukangan
19 3172080007 4 15 2139 13920 Kp. Pertukangan
20 3172080007 4 15 2034 13920 Kp. Pertukangan
21 3172080007 4 15 2035 13920 Kp. Pertukangan
22 3172080007 4 15 2036 13920 Kp. Pertukangan
23 3172080007 4 15 2037 13920 Kp. Pertukangan
24 3172080007 4 15 2038 13920 Kp. Pertukangan
25 3172080007 4 15 2044 13920 Kp. Pertukangan
26 3172080007 4 15 2146 13920 Kp. Pertukangan
27 3172080007 4 15 2145 13920 Kp. Pertukangan
28 3172080007 4 15 2134 13920 Kp. Pertukangan
29 3172080007 4 15 2135 13920 Kp. Pertukangan
30 3172080007 4 15 2137 13920 Kp. Pertukangan
31 3172080007 4 15 2105 13920 Kp. Pertukangan
32 3172080007 4 15 2106 13920 Kp. Pertukangan
33 3172080007 4 15 2110 13920 Kp. Pertukangan
34 3172080007 4 15 2112 13920 Kp. Pertukangan
35 3172080007 4 15 2125 13920 Kp. Pertukangan
36 3172080007 4 15 2126 13920 Kp. Pertukangan
37 3172080007 4 15 2127 13920 Kp. Pertukangan
38 3172080007 4 16 2163 13920 Kp. Pertukangan
39 3172080007 4 16 2142 13920 Kp. Pertukangan
40 3172080007 4 16 2140 13920 Kp. Pertukangan
41 3172080007 4 16 2136 13920 Kp. Pertukangan
42 3172080007 4 16 2138 13920 Kp. Pertukangan
43 3172080007 4 16 2133 13920 Kp. Pertukangan
44 3172080007 4 16 2143 13920 Kp. Pertukangan
45 3172080007 4 16 2160 13920 Kp. Pertukangan
46 3172080007 4 16 2162 13920 Kp. Pertukangan
47 3172080007 4 16 2153 13920 Kp. Pertukangan
48 3172080007 4 16 2019 13920 Kp. Pertukangan
49 3172080007 4 16 2020 13920 Kp. Pertukangan
50 3172080007 4 16 2021 13920 Kp. Pertukangan
51 3172080007 4 16 2144 13920 Kp. Pertukangan
52 3172080007 4 16 2155 13920 Kp. Pertukangan
53 3172080007 4 16 2156 13920 Kp. Pertukangan
54 3172080007 4 16 2028 13920 Kp. Pertukangan
55 3172080007 4 16 2029 13920 Kp. Pertukangan
56 3172080007 4 16 2030 13920 Kp. Pertukangan
57 3172080007 4 16 2031 13920 Kp. Pertukangan
58 3172080007 4 16 2032 13920 Kp. Pertukangan
59 3172080007 4 16 2033 13920 Kp. Pertukangan
60 3172080007 4 16 2157 13920 Kp. Pertukangan
61 3172080007 4 16 2158 13920 Kp. Pertukangan
62 3172080007 4 16 2159 13920 Kp. Pertukangan
63 3172080007 4 16 2161 13920 Kp. Pertukangan
64 3172080007 4 16 2039 13920 Kp. Pertukangan
65 3172080007 4 16 2040 13920 Kp. Pertukangan
66 3172080007 4 16 2041 13920 Kp. Pertukangan
67 3172080007 4 16 2042 13920 Kp. Pertukangan
68 3172080007 4 16 2043 13920 Kp. Pertukangan
69 3172080007 4 16 2046 13920 Kp. Pertukangan
70 3172080007 4 16 2047 13920 Kp. Pertukangan
71 3172080007 4 16 2048 13920 Kp. Pertukangan
72 3172080007 4 16 2049 13920 Kp. Pertukangan
73 3172080007 4 16 2050 13920 Kp. Pertukangan
74 3172080007 4 16 2051 13920 Kp. Pertukangan
75 3172080007 4 16 2054 13920 Kp. Pertukangan
76 3172080007 4 16 2055 13920 Kp. Pertukangan
77 3172080007 4 16 2056 13920 Kp. Pertukangan
78 3172080007 4 16 2057 13920 Kp. Pertukangan
79 3172080007 4 16 2058 13920 Kp. Pertukangan
80 3172080007 4 16 2059 13920 Kp. Pertukangan
81 3172080007 4 16 2060 13920 Kp. Pertukangan
82 3172080007 4 16 2061 13920 Kp. Pertukangan
83 3172080007 4 16 2062 13920 Kp. Pertukangan
84 3172080007 4 16 2063 13920 Kp. Pertukangan
85 3172080007 4 16 2064 13920 Kp. Pertukangan
86 3172080007 4 16 2065 13920 Kp. Pertukangan
87 3172080007 4 16 2066 13920 Kp. Pertukangan
88 3172080007 4 16 2071 13920 Kp. Pertukangan
89 3172080007 4 16 2072 13920 Kp. Pertukangan
90 3172080007 4 16 2073 13920 Kp. Pertukangan
91 3172080007 4 16 2074 13920 Kp. Pertukangan
92 3172080007 4 16 2075 13920 Kp. Pertukangan
93 3172080007 4 16 92 2077 13920 Kp. Pertukangan
94 3172080007 4 16 2078 13920 Kp. Pertukangan
95 3172080007 4 16 2079 13920 Kp. Pertukangan
96 3172080007 4 16 2080 13920 Kp. Pertukangan
97 3172080007 4 16 2081 13920 Kp. Pertukangan
98 3172080007 4 16 2082 13920 Kp. Pertukangan
99 3172080007 4 16 2083 13920 Kp. Pertukangan
100 3172080007 4 16 2084 13920 Kp. Pertukangan
101 3172080007 4 16 2085 13920 Kp. Pertukangan
102 3172080007 4 16 2086 13920 Kp. Pertukangan
103 3172080007 4 16 2087 13920 Kp. Pertukangan
104 3172080007 4 16 2088 13920 Kp. Pertukangan
105 3172080007 4 16 2089 13920 Kp. Pertukangan
106 3172080007 4 16 2090 13920 Kp. Pertukangan
107 3172080007 4 16 2091 13920 Kp. Pertukangan
108 3172080007 4 16 2092 13920 Kp. Pertukangan
109 3172080007 4 16 2093 13920 Kp. Pertukangan
110 3172080007 4 16 2094 13920 Kp. Pertukangan
111 3172080007 4 16 2096 13920 Kp. Pertukangan
112 3172080007 4 16 2098 13920 Kp. Pertukangan
113 3172080007 4 16 2107 13920 Kp. Pertukangan
114 3172080007 4 16 2108 13920 Kp. Pertukangan
115 3172080007 4 16 2109 13920 Kp. Pertukangan
116 3172080007 4 16 2111 13920 Kp. Pertukangan
117 3172080007 4 16 2113 13920 Kp. Pertukangan
118 3172080007 4 16 2147 13920 Kp. Pertukangan
119 3172080007 4 16 2148 13920 Kp. Pertukangan
120 3172080007 4 16 2124 13920 Kp. Pertukangan
Data Keluarga

Jabatan
Nama Dasa Struktural
Nama Komunitas Nama Kepala Keluarga No HP / Telp TP
Wisma PKK

H. Tasdik Witarna Kepala


Muhtadi 081932105239 Kepala
Herman rosyid 088212458488 Kepala
Masum bin entong Kepala
Jamhari 082114389627 Kepala
Iriani Ari Satuty 081386811444 Kepala
M. Sidik 085694569061 Kepala
Masabi Kepala
Muhiroh Kepala
Edi Sutrisno Kepala
Suhendra 087873439150 Kepala
Sabuh Kepala
Endang hidayat Kepala
Sukaryani Kepala
parlia Kepala
disman Kepala
Yuyu yuhana Kepala
waitah 08569708454 Kepala
Sayoko Kepala
ujang sumarna Kepala
siti hairoh 02190511060 Kepala
tisan Kepala
suprayogi Kepala
heru mardiyanto Kepala
kamaludin 08567058153 Kepala
Kusmartinj Kepala
Purnadi Kepala
Hariyanto Kepala
Ahmad wahyudi Kepala
Asmadi Kepala
Nining Kepala
M beny akbar Kepala
DIKA IRHAMNA Kepala
RONUDIN Kepala
Tohirun Kepala
Parwoto Kepala
Rochmat Kepala
saban Kepala
joko subagio Kepala
ngain ngayatin Kepala
Darsoma Kepala
ngadiyanto 087880213879 Kepala
suhaji 08991233578 Kepala
ranto sihombing Kepala
saeful anwar Kepala
sujadi Kepala
dedi sarifudin Kepala
Sudirman Kepala
Nurulasih Kepala
Supriyadi Kepala
sulardi Kepala
mulyadi Kepala
nuryati 085679805342 Kepala
sarifudin Kepala
SUDINAH Kepala
DASMO Kepala
ABDUL ROHIT Kepala
Wahroji Kepala
haryanto Kepala
mulyadi Kepala
bayu danang jatmiko Kepala
sri murtafiah Kepala
Rimah bt rimun Kepala
Tamun Kepala
Juriyah Kepala
Rasto Kepala
Rosidin Kepala
Nana sukirna Kepala
galih cahya satrio 087870908154 Kepala
alex 085670843210 Kepala
sukarman 087870956043 Kepala
mujiono Kepala
piyan 089820376041 Kepala
wahyu maulana 085782887686 Kepala
mia damasih Kepala
nuryati Kepala
nuryatu Kepala
suparman abdul muslih Kepala
supardi Kepala
tarjono Kepala
tasudi b said Kepala
sunarti Kepala
suparyono Kepala
sudiyono Kepala
hendra sakti malau Kepala
muklisin Kepala
sulono Kepala
miftachur ahmad 087890823240 Kepala
hamdani 089870376048 Kepala
mursito Kepala
sukarjo 081908631448 Kepala
purwanto 089670234021 Kepala
Wanto Kepala
Zoel helmy Kepala
Nurjanah Kepala
Agus riswanto Kepala
Ilham akbar Kepala
Rudi hartono Kepala
Asep sudrajat Kepala
santi yulianti 085760209254 Kepala
rizal simanjuntak 0838204109998 Kepala
Suharno Kepala
adam suhada 085780905212 Kepala
turaji 085770506842 Kepala
Moh. Sobirin Kepala
Asmawi Kepala
herman rizal 085690602540 Kepala
Sarman Kepala
samidi 085720406029 Kepala
Usman syarif Kepala
Tisah bin tiun Kepala
Arif rahman Kepala
sucia tini Kepala
SAEFUDIN MULYANA Kepala
ALIM WAHYU RIZKI Kepala
muhammad ajib Kepala
SUWANDI Kepala
Kiki Suhartono Kepala
Efendi Kepala
Yanis tampubolon Kepala
Makanan Pokok Sehari-hari

Beras Non Beras 1 Non Beras 2


Ada Catatan Nama Ada Catatan Nama Ada Catatan
2 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 1 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
2 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
1 x x 2 x x 2 x
Kondisi Keluarga dan Rumah

Sumber Air Keluarga

Non Beras 3 PAM / Ledeng / Kemasan Sumur Terlindung Air Hujan / Air Su
Nama Ada Catatan Ada Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan Ada
x 2 x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 1 `1 x 2 2 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 1 1 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 2 x 2
x 2 x 2 2 x 1 3 x 2
x 2 x 2 2 x 1 4 x 2
x 2 x 2 2 x 1 5 x 2
x 2 x 2 2 x 1 6 x 2
x 2 x 2 2 x 1 7 x 2
x 2 x 2 2 x 1 8 x 2
x 2 x 2 2 x 1 9 x 2
x 2 x 2 2 x 1 10 x 2
x 2 x 2 2 x 1 11 x 2
x 2 x 2 2 x 1 12 x 2
x 2 x 2 2 x 1 13 x 2
x 2 x 2 2 x 1 14 x 2
x 2 x 2 2 x 1 15 x 2
x 2 x 2 2 x 1 16 x 2
x 2 x 2 2 x 1 17 x 2
x 2 x 2 2 x 1 18 x 2
x 2 x 2 2 x 1 19 x 2
x 2 x 2 2 x 1 20 x 2
x 2 x 2 2 x 1 21 x 2
x 2 x 2 2 x 1 22 x 2
x 2 x 2 2 x 1 23 x 2
x 2 x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
x 2 x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 x 2 2 x 1 1 x 2
ondisi Keluarga dan Rumah

Sumber Air Keluarga Jamban Keluarga

Air Hujan / Air Sungai Lainnya


Ada Jumlah
Jumlah Catatan Nama Ada Jumlah Catatan
2 x x 2 x x 2 2
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 2 2
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 2 2
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
2 x x 2 x x 1 1
Profi

amban Keluarga Saluran Pembuangan Sampah Saluran Pembuangan Air Limbah Menempel Stiker P4K

Catatan Ada Jumlah Catatan Ada Jumlah Catatan Ada


x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 1 1 x 2
x 1 1 x 1 1 x 2
x 1 1 x 1 2 x 2
x 1 1 x 1 3 x 2
x 1 1 x 1 4 x 2
x 1 1 x 1 5 x 2
x 1 1 x 1 6 x 2
x 1 1 x 1 7 x 2
x 1 1 x 1 8 x 2
x 1 1 x 1 1 x 2
x 1 1 x 1 1 x 2
x 1 1 x 1 1 x 2
x 1 1 x 1 1 x 2
x 1 1 x 1 1 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 1 1 x 2
x 1 1 x 1 1 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 1 1 x 1 1 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 1 1 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 1 1 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
x 1 1 x 1 1 x 2
x 1 1 x 1 1 x 2
x 2 2 x 2 2 x 2
Profile Keluarga

Menempel Stiker P4K UP2K Usaha Kesehatan Lingkungan Penghayatan Pengamalan Pancasila

Catatan Ada Catatan Ada Catatan Ada


x 2 x 2 x 2
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 1 x 1 x 2
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 1 x 2
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 1 x 1
x 2 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 1
x 2 x 2 x 2
Kegiatan Keluarga

yatan Pengamalan Pancasila Kerja Bakti Rukun Kematian Keagamaan Jimpitan

Catatan Ada Catatan Ada Catatan Ada Catatan Ada


x 2 x 2 x 2 x 2
x 1 x 1 x 1 x 2
x 1 x 1 x 2 x 2
x 2 x 2 x 1 x 2
x 2 x 2 x 1 x 2
x 2 x 2 x 1 x 2
x 2 x 2 x 1 x 2
x 2 x 2 x 1 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 1 x 1 x 1 x 2
x 1 x 1 x 1 x 2
x 1 x 1 x 1 x 2
x 2 x 2 x 1 x 2
x 1 x 1 x 1 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 1 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 1 x 1 x 1 x 2
x 1 x 1 x 2 x 2
x 1 x 2 x 2 x 2
x 1 x 1 x 1 x 1
x 1 x 1 x 2 x 2
x 1 x 1 x 2 x 1
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 1 x 2 x 1 x 2
x 1 x 2 x 1 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 1 x 1 x 2 x 2
x 1 x 2 x 2 x 2
x 1 x 1 x 2 x 2
x 1 x 1 x 1 x 2
x 1 x 2 x 2 x 2
x 1 x 2 x 2 x 2
x 1 x 1 x 2 x 2
x 1 x 1 x 2 x 2
x 1 x 1 x 2 x 2
x 1 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 1 x 1 x 1 x 2
x 1 x 1 x 2 x 2
x 1 x 1 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 1 x 1 x 1 x 2
x 1 x 1 x 1 x 2
x 1 x 1 x 1 x 2
x 1 x 1 x 1 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 1 x 2 x 2 x 2
x 1 x 1 x 2 x 2
x 1 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 1 x 2 x 2 x 2
x 1 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 1 x 1 x 1 x 1
x 1 x 2 x 2 x 2
x 1 x 2 x 2 x 2
x 1 x 1 x 2 x 2
x 1 x 2 x 2 x 2
x 1 x 1 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 1 x 2 x 2 x 2
x 1 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 1 x 2
x 1 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 1 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 1 x 1 x 1 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
x 1 x 1 x 1 x 1
x 2 x 2 x 2 x 2
x 1 x 1 x 1 x 1
x 1 x 1 x 1 x 1
x 1 x 1 x 1 x 2
x 1 x 1 x 1 x 2
x 2 x 2 x 2 x 2
Jimpitan Arisan Koperasi Lainnya

Catatan Ada Catatan Nama Ada Catatan Nama Ada Catatan


x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 1 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 1 x x 2 x x 2 x
x 1 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 1 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 1 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 1 x x 1 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 1 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
x 2 x x 2 x x 2 x
Ekonomi

Rata-rata Sumber Pendapatan


Pendapatan Per
Bulan Pekerjaan Sumbangan La
Ada Persen % Catatan Ada Persen % Catatan Nama
3000000 2 0 x 2 0 x x
3100000 1 100 x 2 0 x x
3100000 1 100 x 2 0 x x
2000000 1 100 x 2 0 x x
1000000 1 100 x 2 0 x x
3100000 1 100 x 2 0 x x
4000000 1 100 x 2 0 x x
3100000 1 100 x 2 0 x x
2000000 1 100 x 2 0 x x
3100000 1 100 x 2 0 x x
3300000 1 100 x 2 0 x x
3500000 1 100 x 2 0 x x
3500000 2 0 x 1 100 x x
1000000 1 100 x 2 0 x x
1500000 2 0 x 1 100 x x
1500000 2 0 x 2 0 x x
3000000 1 100 x 2 0 x x
2500000 1 100 x 2 0 x x
3000000 1 100 x 2 0 x x
2500000 1 100 x 2 0 x x
3500000 1 100 x 2 0 x x
2500000 1 100 x 2 0 x x
7000000 1 100 x 2 0 x x
3100000 1 100 x 2 0 x x
3100000 1 100 x 2 0 x x
3000000 1 100 x 2 0 x x
3000000 1 100 x 2 0 x x
3000000 2 0 x 1 100 x x
3000000 1 100 x 2 0 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
2500000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3100000 1 100 x 2 x x
3100000 1 100 x 2 x x
1500000 1 100 x 2 x x
1000000 1 100 x 2 x x
3100000 1 100 x 2 x x
3100000 1 100 x 2 x x
3100000 1 100 x 2 x x
3100000 1 100 x 2 x x
2000000 1 100 x 2 x x
2500000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
2500000 1 100 x 2 x x
3100000 1 100 x 2 x x
2000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
1500000 1 100 x 2 x x
3100000 1 100 x 2 x x
1600000 1 100 x 2 x x
200000 2 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
2500000 1 100 x 2 x x
1500000 1 100 x 2 x x
2500000 1 100 x 2 x x
3100000 1 100 x 2 x x
1500000 1 100 x 2 x x
2000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 2 0 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
4000000 1 100 x 2 x x
3500000 1 100 x 2 x x
3500000 1 100 x 2 x x
2500000 1 100 x 2 x x
3100000 1 100 x 2 x x
3200000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
1000000 1 100 x 2 x x
1500000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
2500000 1 100 x 2 x x
3100000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
1600000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3100000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3500000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
3500000 1 100 x 2 x x
3200000 1 100 x 2 x x
3200000 1 100 x 2 x x
3000000 1 100 x 2 x x
Lainnya
Ada Persen % Catatan
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
1 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
2 0 x
DATA ANGGOTA KELUARGA

No Kode Wilayah RW RT No Rumah Kode Pos No Urut

1 3172080003 1 5 107 13950 2023


2 3172080003 1 5 107 13950 2023
3 3172080003 1 5 107 13950 2129
4 3172080003 1 5 107 13950 2129
5 3172080003 1 5 107 13950 2129
6 3172080003 1 5 111 13950 2129
7 3172080003 1 5 111 13950 2131
8 3172080003 1 5 111 13950 2131
9 3172080003 1 5 111 13950 2104
10 3172080003 1 5 154 13950 2104
11 3172080003 1 5 - 13950 2104
12 3172080003 1 5 - 13950 2104
13 3172080003 1 5 - 13950 2114
14 3172080003 1 5 - 13950 2114
15 3172080003 1 5 157 13950 2114
16 3172080003 1 5 157 13950 2114
17 3172080003 1 5 153 13950 2115
18 3172080003 1 5 153 13950 2115
19 3172080003 1 5 158 13950 2115
20 3172080003 1 5 158 13950 2115
21 3172080003 1 5 158 13950 2115
22 3172080003 1 5 158 13950 2116
23 3172080003 1 5 158 13950 2116
24 3172080003 1 5 152 13950 2116
25 3172080003 1 5 152 13950 2116
26 3172080003 1 5 160 13950 2123
27 3172080003 1 5 160 13950 2132
28 3172080003 1 5 - 13950 2132
29 3172080003 1 5 - 13950 2149
30 3172080003 1 5 - 13950 2149
31 3172080003 1 5 - 13950 2150
32 3172080003 1 5 66 13950 2151
33 3172080003 1 5 66 13950 2151
34 3172080003 1 5 66 13950 2152
35 3172080003 1 5 - 13950 2152
36 3172080003 1 5 - 13950 2152
37 3172080003 1 5 - 13950 2154
38 3172080003 1 5 37 B 13950 2154
39 3172080003 1 5 37 B 13950 2154
40 3172080003 1 5 37 B 13950 2034
41 3172080003 1 5 37 B 13950 2034
42 3172080003 1 5 37 B 13950 2034
43 3172080003 1 5 - 13950 2035
44 3172080003 1 5 - 13950 2035
45 3172080003 1 5 - 13950 2035
46 3172080003 1 5 73 13950 2036
47 3172080003 1 5 73 13950 2036
48 3172080003 1 5 73 13950 2036
49 3172080003 1 5 73 13950 2037
50 3172080003 1 5 73 13950 2037
51 3172080003 1 5 133 13950 2037
52 3172080003 1 5 133 13950 2037
53 3172080003 1 5 133 13950 2038
54 3172080003 1 5 133 13950 2038
55 3172080003 1 5 133 13950 2038
56 3172080003 1 5 - 13950 2038
57 3172080003 1 5 - 13950 2038
58 3172080003 1 5 - 13950 2044
59 3172080003 1 5 - 13950 2044
60 3172080003 1 5 - 13950 2044
61 3172080003 1 5 31 13950 2044
62 3172080003 1 5 31 13950 2045
63 3172080003 1 5 25 13950 2045
64 3172080003 1 5 25 13950 2052
65 3172080003 1 5 25 13950 2052
66 3172080003 1 5 25 13950 2052
67 3172080003 1 5 25 13950 2052
69 3172080003 1 5 31 13950 2105
70 3172080003 1 5 31 13950 2105
71 3172080003 1 5 31 13950 2106
72 3172080003 1 5 31 13950 2106
73 3172080003 1 5 42 13950 2106
74 3172080003 1 5 42 13950 2110
75 3172080003 1 5 42 13950 2110
76 3172080003 1 5 42 13950 2110
77 3172080003 1 5 22 13950 2112
78 3172080003 1 5 22 13950 2125
79 3172080003 1 5 22 13950 2125
80 3172080003 1 5 - 13950 2125
81 3172080003 1 5 - 13950 2126
82 3172080003 1 5 - 13950 2126
83 3172080003 1 5 - 13950 2127
84 3172080003 1 5 27 13950 2127
85 3172080003 1 5 27 13950 2127
86 3172080003 1 5 27 13950 2127
87 3172080003 1 5 27 13950 2134
88 3172080003 1 5 - 13950 2134
89 3172080003 1 5 - 13950 2134
90 3172080003 1 5 - 13950 2135
91 3172080003 1 5 - 13950 2135
92 3172080003 1 5 - 13950 2135
93 3172080003 1 5 - 13950 2135
94 3172080003 1 5 - 13950 2137
95 3172080003 1 5 - 13950 2137
96 3172080003 1 5 - 13950 2137
97 3172080003 1 5 - 13950 2137
98 3172080003 1 5 - 13950 2139
99 3172080003 1 5 - 13950 2139
100 3172080003 1 5 - 13950 2139
101 3172080003 1 5 - 13950 2139
102 3172080003 1 5 - 13950 2141
103 3172080003 1 5 - 13950 2145
104 3172080003 1 5 - 13950 2146
105 3172080003 1 5 - 13950 2146
106 3172080003 1 5 - 13950 2146
107 3172080003 1 5 - 13950 2019
108 3172080003 1 5 - 13950 2019
109 3172080003 1 5 - 13950 2019
110 3172080003 1 5 - 13950 2019
111 3172080003 1 5 - 13950 2020
112 3172080003 1 5 - 13950 2020
113 3172080003 1 5 - 13950 2020
114 3172080003 1 5 - 13950 2020
115 3172080003 1 5 - 13950 2021
116 3172080003 1 5 - 13950 2021
117 3172080003 1 5 199 13950 2021
118 3172080003 1 5 199 13950 2021
119 3172080003 1 5 199 13950 2028
120 3172080003 1 5 199 13950 2028
121 3172080003 1 5 61 13950 2028
122 3172080003 1 5 61 13950 2028
123 3172080003 1 5 61 13950 2028
124 3172080003 1 5 61 13950 2029
Kependudukan

No KK NIK

3175060504120004 3175060306730016 Eko Santoso


3175060504120004 31750641907730017 Taslimah
3175060504120004 3175062703940009 Fahruroji
3175060504120004 3175062703940009 Sekar Kinasih
3175060504120004 3175064110000014 Panji Ramadhan
3175063001099153 3175061810050017 Usman
3175063001099153 3175060405560007 Subadah
3175063001099153 3175064310700008 Umi Kulsum
3175063001099153 317506611940014 Ahmad Nurul Huda
3175063001099153 3175061601020013 Dede Dian S.
- 3207341811790001 Muhammad Iqbal
- 3275031601790016 Reni Novianti
- 3175065411860016 Balqis Safia A.
- - M. Nafil
- - Iwan
- - Maryanah
- 3175065506770014 Edi Wahono
- 1602130101790011 Sadiah
3202131912120016 3216184709750004 Wandi
3202131912120016 3202131009840009 Siti Solihat
3202131912120016 3202135802840001 Siti Hani Fatul
3202131912120016 3202134612030002 Siti Hilmatul
3202131912120016 3202134612030001 M. Rizki
3175063001095844 3202132910110001 Jaka Permana
3175063001095844 3175060904710002 Eni Sulastri
- 3175086901740002 Tarsan
- - Kurniati
- 33151126911900004 Antoni
- - Desta Elia Sari
- - Zaki Lutfi P.
- - Afqori RA
3175062701097736 3175065207640014 Aminah
3175062701097736 3175065401930004 Nur Azmi
3175062701097736 3175062509010011 Ruli Azmi
3205290412100003 - Deri Supriatna
3205290412100003 3205291901880001 Irma Ervina
3205290412100003 3205296203910001 Rasya Raditya
3175062005160016 3205290508120001 Sukarni
3175062005160016 3175091003570001 Siti Sayekti
3175062005160016 3174084212510004 Erna Wahyuning
3175062005160016 3174084209860008 Kurnia Sari
3175062005160016 3174086801970002 Aditya Djorgi
- 3174082111051001 Arie J. Putra
- - Hajar Mahmudah
- 3209204107900499 Asma Delisa
3175062502100063 - Amrizal
3175062502100063 3175061604770016 Siti Aminah
3175062502100063 3175065912810010 Annisyah Seftya
3175062502100063 3175066609031004 Fatir Ramadan Arizal
3175062502100063 3175060210070010 Ermayulis
3175060802120026 3175065512540005 Mahrif
3175060802120026 3175060802810016 Dwi
3175060802120026 3175064512870020 Resya
3175060802120026 3175062704070005 Denis
3175060802120026 3175062905131006 Ferry Adi
3216142201130002 3175061601880015 Hendar
3216142201130002 3216141502820002 Mariam
3216142201130002 3216145612780001 Sahril Mahendra
3216142201130002 3216141210020006 Cecep Rizky
3216142201130002 3216141111090002 Bela Puspita Sari
3175062303170032 3216146403120005 Aminullah
3175062303170032 3175060207820017 Mira Susilawati
3175060102096357 3175067004880002 Supandi
3175060102096357 3175061506520013 Nunung Samsiah
3175060102096357 3175061307600001 Sumyati
3175060102096357 3175064301910019 M. Maulana
3175060102096357 3175061506001003 M. Syauqi
3175022606100008 3175062109050007 Jony Sihombing
3175022606100008 3175020301740011 Punasih
3175022606100008 3175024402760009 Reza Ibrahim
3175022606100008 3175020209990010 Sabda Aseila
3175062107111070 317502445030011 Toto Suharto
3175062107111070 3172041808730024 Dally Purnama
3175062107111070 3172045407730015 Viperida
3175062107111070 3175066305961002 M. Syamsul
3175062506151030 3175061909051001 Andi Maryatno
3175062506151030 3275023103780030 Nur Hasanah
3175062506151030 3175065512800022 M. Evano
- 3175060811091015 Shoni Kristiawan
3175061204121047 3216062707830015 Asnita Eni
3175061204121047 3175065205660007 Prabu Randy
3175061204121047 3175062106930011 Jihan Dellagea
3175062002120037 3175065412970002 H. Madih
3175062002120037 3175060510540012 Hj. Saroh
3175062002120037 3175064105510003 Maryati
3175062002120037 3175065510730022 Reza Pahlawan
3327130811130011 3175061011940011 Jamal
3327130811130011 3327130807840005 Emiliyah
3327130811130011 3327134408860005 Naura Nadhifa
3175062901096493 3327134910130002 Rohman
3175062901096493 3175062407840001 Rosmawati
3175062901096493 3275025602840015 Aira Rahmawati
1803151509160001 3175064205100001 Tajeri
1803151509160001 1803151708910002 Surlina
1803151509160001 1803144410900002 Tasya Arfa
- - Darsono
- 3671112503830001 Sifa Ainul F.
- 3201144811990007 Anasya
3175060102094783 - Teguh Bambang
3175060102094783 3175062002750002 Bunyana
3175060102094783 3175065508230007 Evita Angelica
3175060102094783 - Yoga Pranata
3175063001099030 - Suratna
3175063001099030 3175061808760025 Sukarti
3175063001099030 3175067004820013 Mahmud Khafi
3175063001099030 3175060505040010 Aulia
3275021101120018 3175065911101006 Sumarno
3275021101120018 3172061805600003 Siti Waliyah
3275021101120018 3172065606650008 Nur Milasari
3275021101120018 3172065910940005 Zaki Rifkianto
3175060404120052 3175061305690016 Ani Suripin
3175060404120052 3175064101710037 Jupriyanto
3172060501098937 3175064101950006 Joko Wahyu
3172060501098937 3175062402030013 Sadiyem
3172060501098937 3175061011790031 Rani Anggriani
3175060102110058 3175066704820001 Januri
3175060102110058 3175062312961002 Amaliah
3175060102110058 3175064210071003 Hafifah
3175060102110058 317506410101940010 Bayu Saputra
- 3175060909970010 Ahmad Jufri
- 3175061110000014 Ipon Sulastri
- 3175066803080005 Irvan Ustuchri
- 3175066602700001 Halimatus Zahra
Kependudukan

Jenis
Tanggal Lahir Umur Tempat Lahir Kelamin Agama Pendidikan
(HHBBTTTT) (L/P)

3/6/1973 44 Thn Sumedang, L 1 4


9/7/1973 44 Thn Jakarta, P 1 2
27-03-1994 23 Thn Jakarta, L 1 4
1/10/2000 17 Thn Jakarta, P 1 6
18-10-2005 12 Thn Jakata, P 1 6
4/5/1956 61 Thn Jakarta, P 1 4
3/10/1970 47 Thn Bandung, L 1 4
20-11-1994 23 Thn P 1 3
16-01-2002 15 Thn ciamis, L 1 4
18-11-1979 38 Thn JAKARTA, P 1 4
16-01-1979 38 Thn JAKARTA, L 1 4
14-11-1986 31 Thn jakarta, L 1 1
9/2/2014 3 Thn Jakarta, L 1 4
3/5/2017 0 Thn Jakarta, P 1 3
6/7/1975 42 Thn Jakarta, P 1 1
15-06-1977 40 Thn Jakarta, L 1 0
1/1/1979 38 Thn Jakarta, L 1 3
7/9/1976 41 Thn Jakarta, P 1 3
6/5/1983 34 Thn Jakarta, P 1 4
16-02-1984 33 Thn Jakarta, P 1 1
6/12/2010 7 Thn Jakarta, L 1 4
6/12/2004 13 Thn Jakarta, L 1 4
29-10-2012 5 Thn Serang, P 1 2
9/4/1971 46 Thn Jakarta, P 1 4
19-01-1974 43 Thn Jakarta, L 1 4
26-06-1962 55 Thn cimahi, P 1 4
29-11-1990 27 thn JAKarta, P 1 2
10/11/1988 29 Thn jakarta, L 1 4
13-12-1989 28 Thn jakarta, L 1 3
4/11/2013 4 Thn cirebon, P 1 3
3/3/2017 0 Thn JAKARTA, L 1 2
12/7/1968 49 Thn yogyakarta, P 1 4
14-01-1993 24 Thn jakarta, P 1 6
25-09-2001 16 Thn jakarta, L 1 4
19-01-1988 29 Thn bogor, P 1 4
22-03-1991 26 Thn jakarta, P 1 0
5/8/2012 5 Thn JAKARTA, L 1 3
10/3/1957 60 Thn SUBANG, P 1 3
2/12/1951 66 Thn jakarta, L 1 4
2/9/1986 31 Thn jakarta, L 1 3
28-01-1997 20 Thn tegal, P 1 2
21-11-2005 12 Thn jakarta, L 1 4
30-01-1989 28 Thn jakarta, P 1 4
1/7/1990 27 Thn jakarta, L 1 4
15-01-2016 1 Thn jakarta, P 1 4
16-04-1977 40 Thn jakarta, L 1 3
19-12-1981 36 Thn jakarta, P 1 3
26-09-2003 14 Thn jakarta, L 1 1
2/10/2007 10 Thn jakarta, L 1 6
15-12-1954 63 Thn jakarta, P 1 6
8/2/1981 36 Thn jakarta, L 1 1
5/12/1987 30 Thn jakarta, L 1 0
27-04-2007 10 Thn indramayu, L 1 4
29-05-2013 4 Thn jakarta, P 1 3
16-01-1988 10 Thn jakarta, P 1 1
15-02-1982 35 Thn jakarta, L 1 3
16-12-1978 39 Thn jakarta, L 1 0
12/10/2002 15 Thn batang, L 1 3
11/11/2009 8 Thn jakarta, P 1 2
24-03-2012 5 Thn jakarta, L 1 4
2/7/1988 29 Thn jakarta, L 1 3
30-04-1988 29 Thn tegal, P 1 2
15-06-1952 65 Thn tegal, P 1 3
24-09-1988 29 Thn jakarta, P 1 3
3/1/1991 26 Thn jakarta, P 1 4
15-06-2000 17 Thn jakarta, P 1 4
21-09-2005 12 Thn jakarta, L 1 1
3/1/1974 43 Thn Jakarta, P 1 4
4/2/1976 41 Thn Jakarta, L 1 0
2/9/1999 18 Thn Jakarta, L 1 0
4/5/2003 14 Thn Jakarta, P 1 4
18-08-1973 44 Thn Jakarta, L 1 0
14-07-1973 44 Thn JAKARTA, L 1 4
23-05-1996 21 Thn JAKARTA, P 1 4
19-09-2005 12 Thn JAKARTA, L 1 0
31-03-1978 39 Thn JAKARTA, L 1 4
15-12-1980 37 Thn Jakarta, L 1 4
8/11/2009 8 Thn Jakarta, P 1 4
27-07-1983 34 Thn Jakarta, P 1 1
12/5/1966 51 Thn Jakarta, L 1 4
21-09-1993 24 Thn Jakarta, P 1 4
14-12-1997 20 Thn Jakarta, L 1 4
5/10/1954 63 Thn Jakarta, P 1 4
1/5/1951 66 Thn Jakarta, P 1 1
15-10-1973 43 Thn Jakarta, L 1 0
10/11/1994 23 Thn Jakarta, L 1 4
8/7/1984 33 Thn Jakarta, P 1 3
4/8/1986 31 Thn Jakarta, L 1 1
9/10/2013 4 Thn Jakarta, L 1 4
24-07-1984 33 Thn Jakarta, P 1 3
16-02-1984 33 Thn Jakarta, P 1 3
2/5/2010 7 Thn Jakarta, P 1 1
12/8/1990 27 Thn Jakarta, L 1 4
4/10/1990 27 Thn Jakarta, P 1 3
28-03-2017 0 Thn Jakarta, L 1 3
25-03-1983 34 Thn Jakarta, P 1 1
28-11-1999 18 Thn Jakarta, L 1 4
20-03-2016 1 Thn Jakarta, P 1 4
20-02-1975 42 Thn Jakarta, L 1 4
15-02-1983 34 Thn Jakarta, P 1 3
21-08-2002 15 Thn Jakarta, P 1 2
11/7/2008 17 Thn Jakarta, L 1 4
18-08-1976 41 Thn Jakarta, P 1 4
7/4/1982 35 Thn Jakarta, P 1 4
5/5/2004 13 Thn Jakarta, P 1 1
9/11/2010 7 Thn Jakarta, L 1 4
6/7/1978 39 Thn Jakarta, P 1 3
15-06-1979 38 Thn Jakarta, L 1 4
17-01-2000 17 Thn Jakarta, L 1 4
2/12/2005 12 Thn Jakarta, L 1 0
2/9/1956 61 Thn Jakarta, P 1 4
26-01-1978 39 thn Jakarta, P 1 4
18-05-1960 57 Thn Jakarta, P 1 1
16-06-1965 52 Thn Jakarta, L 1 4
19-10-1994 23 Thn Jakarta, P 1 4
13-05-1969 48 Thn Jakarta, P 1 3
1/1/1971 46 Thn Jakarta, L 1 0
1/1/1995 22 Thn jakarta, L 1 3
24-02-2003 14 Thn jakarta, P 1 4
10/11/1979 38 Thn jakarta, L 1 4
27-04-1982 35 Thn jakarta, L 1 4
23-12-1996 21 Thn jakarta, P 1 1
2/10/2007 10 Thn jakarta, P 1 3
Hubungan dengan
Pekerjaan Suku No HP Status Kawin JKN
KK

7 1 2 1
3 2 2 2
5 Betawi 085691094664 1 2 2
9 Betawi 2 3 2
10 Betawi 2 1 2
10 Betawi 3 3 2
5 Sunda 1 2 2
10 Jawa 2 2 2
5 sunda 1 2 4
10 sunda 2 2 2
10 sunda 3 1 1
10 sunda 3 1 2
5 085780729480 1 2 1
5 2 2 4
10 3 1 1
10 3 1 4
5 1 2 1
10 08129386140 2 2 2
9 3 1 1
10 3 1 1
5 4 1 1
10 1 2 1
10 2 2 1
10 3 1 1
10 3 1 2
7 sunda 1 3 2
10 betawi 1 3 1
8 BETAWI 3 1 2
6 betawi 1 2 4
10 JAWA 2 2 4
6 betawi 1 3 1
6 jawa 081386811444 1 3 2
5 jawa 3 1 4
5 sunda 1 2 1
10 sunda 2 2 2
10 sunda 3 1 2
5 JAWA 1 2 1
10 jawa 2 2 1
5 JAWA 083807639232 3 1 1
8 sunda 089682405424 1 2 2
10 jawa 2 2 2
5 jawa 3 1 2
10 betawi 02190511060 1 3 1
5 jawa 02190511060 3 1 1
5 jawa 3 1 1
5 1 2 1
10 jawa 2 2 1
10 3 1 1
5 jawa 1 2 2
4 jawa 2 2 2
10 jawa 3 1 2
10 jawa 3 1 2
5 jawa 085782242281 1 2 1
10 jawa 2 2 1
10 jawa 3 1 1
10 jawa 3 1 1
10 jawa 3 1 1
3 jawa 1 2 2
10 betawi 08567058153 2 2 1
8 betawi 3 1 1
10 betawi 2 1 1
8 jawa 1 3 4
10 jawa 3 1 4
5 betawi 1 3 3
5 betawi 087786531994 3 1 2
10 betawi 3 1 2
10 betawi 3 1 2
10 Betawi 1 3 1
3 Betawi 2 3 4
5 Betawi 1 2 2
10 Betawi 2 2 2
3 Betawi 2 3 2
5 1 2 1
10 2 2 1
10 3 1 1
8 3 2 1
5 1 2 1
10 2 2 2
10 3 1 1
5 1 2 2
10 2 2 2
5 1 2 1
10 2 2 1
10 3 1 1
10 3 1 1
5 1 2 1
10 2 2 1
10 3 1 1
5 1 2 1
10 2 2 1
10 2 1 1
10 3 1 1
5 1 2 2
10 2 2 1
10 4 1 1
10 3 1 1
5 1 2 2
10 2 2 2
5 3 1 2
10 3 2 1
10 1 3 2
5 1 2 1
10 1 3 1
10 3 1 1
10 3 1 1
9 1 2 1
10 2 2 1
10 3 1 1
10 3 1 1
3 1 2 1
10 2 2 1
10 3 1 1
10 3 1 1
5 1 2 1
10 2 2 1
10 3 1 1
10 3 1 1
5 1 3 1
10 3 1 1
10 3 1 4
10 3 1 1
10 3 1 1
8 1 3 1
Usia kawin pertama Jumlah anak
yang pernah dilahirkan hidup yang masih hidup Kesertaan
Suami Istri Ber-KB
L P L P
24 18 2 4 2 4 2
X X X X X X X
26 25 0 2 0 2 1
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
25 22 0 0 0 0 3
X X X X X X X
25 17 2 0 2 0 1
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
25 24 1 1 1 1 1
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
27 29 0 2 0 2 1
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
25 21 1 1 1 1 3
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
27 25 0 0 0 0 3
0 0 1 0 1 0 2
X X X X X X X
20 25 0 1 0 1 3
X X X X X X X
0 0 0 0 0 0
25 22 0 2 0 2 2
X X X X X X X
25 24 0 1 0 1 1
X X X X X X X
X X X X X X X
22 20 1 0 1 0 3
X X X X X X X
X X X X X X X
30 28 2 1 2 1 2
X X X X X X X
X X X X X X X
18 16 1 1 1 1 3
X X X X X X X
X X X X X X X
27 26 1 0 1 0 1
X X X X X X X
X X X X X X X
35 32 2 0 2 0 1
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
24 22 2 1 2 1 1
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
30 21 2 0 2 0 1
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
20 17 0 1 0 1
X X X X X X X
25 23 3 1 3 1 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
0 0 0 0 0 0
X X X X X X X
34 23 1 0 1 0 1
X X X X X X X
X X X X X X X
22 18 1 0 1 0 3
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
30 25 0 1 0 1 3
X X X X X X X
X X X X X X X
38 28 0 0 0 0 3
X X X X X X X
25 22 1 1 1 1 1
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
25 28 1 0 1 0 2
X X X X X X X
X X X X X X X
28 26 0 2 0 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
28 23 1 1 1 1 1
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
28 27 1 1 1 1 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 18 0 2 0 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
28 23 2 0 2 0 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
29 25 0 2 0 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
30 26 1 1 1 1 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
19 18 2 1 2 1 3
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
0 19 0 2 0 2 3
Keluarga Berencana

Metode kontrasepsi yang Bila sedang ber-KB, sudah berapa lama Apakah ingin
sedang/pernah dilakukan gunakan metode kontrasepsi tersebut punya anak lagi Sedang
hamil

6 0 2
X X X X
6 15 Tahun 3 2
X X X X
X X X X
X X X X
0 1 2
X X X X
1 08 Tahun 3 2
X X X X
X X X X
X X X X
5 01 Tahun 3 2
X X X X
X X X X
X X X X
5 10 Tahun 3 2
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
0 2
X X X X
X X X X
X X X X
0 2
0 3 2
X X X X
0 3 2
X X X X
0 2
6 0 3 2
X X X X
5 0 2 2
X X X X
X X X X
0 3 2
X X X X
X X X X
5 0 3 2
X X X X
X X X X
0 2
X X X X
X X X X
2 08 Tahun 3 2
X X X X
X X X X
5 04 Tahun 3 2
X X X X
X X X X
X X X X
2 04 Tahun 3 2
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
5 13 Tahun 3 2
X X X X
X X X X
X X X X
0 2
X X X X
5 08 Tahun 3 2
X X X X
X X X X
X X X X
0 2
X X X X
5 03 Tahun 2 2
X X X X
X X X X
0 2 2
X X X X
X X X X
X X X X
0 2
X X X X
X X X X
0 2
X X X X
5 02 Tahun 3 2
X X X X
X X X X
X X X X
5 05 Tahun 2 2
X X X X
X X X X
5 05 Tahun 3 2
X X X X
X X X X
X X X X
5 03 Tahun 3 2
X X X X
X X X X
X X X X
5 05 Tahun 3 2
X X X X
X X X X
X X X X
0 2
0 2
5 02 Tahun 3 2
X X X X
X X X X
5 03 Tahun 3 2
X X X X
X X X X
X X X X
5 0 3 2
X X X X
X X X X
X X X X
5 0 3 2
X X X X
X X X X
X X X X
0 3 2
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
0 3 2
Alasan tidak ber-KB
Tidak
Alasan Tidak Tidak tahu Takut efek Pelayanan mampu / Lainnya
fertilitas menyetujui KB tentang KB samping KB Jauh mahal
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
1 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 1
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 1
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 1
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 1
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 1
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 1
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 1
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 1
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
2 2 2 2 2 2 2
Tempat Keluarga membeli satu stel pakaian baru untuk Seluruh anggota keluarga
Pelayanan KB seluruh anggota keluarga min. 1 tahun sekali makan min. 2 x sehari

12 1 1
X X X
7 1 1
X X X
X X X
X X X
1 1
X X X
12 1 1
X X X
X X X
X X X
12 1 1
X X X
X X X
X X X
12 1 1
X X X
X X X
X X X
X X X
1 1
X X X
X X X
X X X
1 1
12 1 1
X X X
1 1
X X X
1 1
12 1 1
X X X
12 1 1
X X X
X X X
14 1 1
X X X
X X X
1 1
X X X
X X X
1 1
X X X
X X X
1 1 1
X X X
X X X
12 1 1
X X X
X X X
X X X
1 1 1
X X X
X X X
X X X
X X X
12 1 1
X X X
X X X
X X X
1 1
X X X
1 1
X X X
X X X
X X X
1 1
X X X
14 1 1
X X X
X X X
1 1
X X X
X X X
X X X
1 1
X X X
X X X
1 1
X X X
12 1 1
X X X
X X X
X X X
12 1 1
X X X
X X X
12 1 1
X X X
X X X
X X X
12 1 1
X X X
X X X
X X X
12 1 1
X X X
X X X
X X X
1 1
1 1
12 1 1
X X X
X X X
12 1 1
X X X
X X X
X X X
12 1 1
X X X
X X X
X X X
12 1 1
X X X
X X X
X X X
1 1
X X X
X X X
X X X
X X X
1 1
Seluruh anggota keluarga bila sakit Selurah anggota keluarga memiliki pakaian yang berbeda untuk
berobat ke fasilitas kesehatan di rumah, bekerja/sekolah dan berpergia

1 1
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
1 1
X X
1 1
X X
1 1
1 1
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
1 1
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
X X
1 1
Seluruh anggota keluarga makan daging/ikan/ Seluruh anggota keluarga menjalankan
telur minimal 1 minggu 1 kali ibadah agama

1 1
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
1 1
X X
1 1
X X
1 1
1 1
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
2 1
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
1 1
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
X X
1 1
Pasangan usia subur dengan dua anak Klrg punya tabungan emas/
atau lebih menjadi peserta KB tanah/hewan min senilai Rp. 1 jt

3 1
X X
1 1
X X
X X
X X
2 1
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 2
X X
X X
X X
X X
2 2
X X
X X
X X
3 1
3 2
X X
3 1
X X
3 1
3 1
X X
1 1
X X
X X
2 1
X X
X X
3 1
X X
X X
3 1
X X
X X
3 1
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
3 1
X X
3 2
X X
X X
X X
3 1
X X
1 1
X X
X X
2 1
X X
X X
X X
2 1
X X
X X
2 1
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
3 1
2 1
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
2 1
X X
X X
X X
X X
2 1
Pembangu

Keluarga memiliki kebiasaan berkomunikasi dengan Keluarga ikut kegiatan


seluruh anggota keluarga sosial di lingkungan RT

1 1
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
1 2
X X
1 1
X X
1 1
1 1
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
1 1
X X
X X
1 2
X X
X X
X X
1 2
X X
X X
1 2
X X
1 2
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 2
X X
X X
X X
1 2
X X
X X
X X
2 2
2 2
1 2
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
2 2
X X
X X
X X
X X
1 2
Pembangunan Keluarga

Keluarga memiliki askes informasi dari surat Keluarga memiliki anggota yang
kabar/majalah/radio/TV/lainnya menjadi pengurus kegiatan sosial

1 2
X X
1 2
X X
X X
X X
1 2
X X
1 2
X X
X X
X X
1 2
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
X X
1 2
X X
X X
X X
1 2
1 2
X X
1 2
X X
1 2
1 2
X X
1 2
X X
X X
1 2
X X
X X
1 2
X X
X X
1 1
X X
X X
1 2
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
X X
1 2
X X
X X
X X
1 2
X X
1 2
X X
X X
X X
1 2
X X
1 1
X X
X X
1 2
X X
X X
X X
1 2
X X
X X
1 2
X X
1 2
X X
X X
X X
1 2
X X
X X
1 2
X X
X X
X X
1 2
X X
X X
X X
1 2
X X
X X
X X
1 2
2 2
1 2
X X
X X
1 2
X X
X X
X X
1 2
X X
X X
X X
1 1
X X
X X
X X
2 2
X X
X X
X X
X X
2 2
Keluarga mempunyai balita Keluarga mempunyai balita ikut Keluarga mempunyai remaja ikut
ikut kegiatan Posyandu kegiatan BKB kegiatan BKR

3 3 3
X X X
3 3 2
X X X
X X X
X X X
3 3 3
X X X
3 3 3
X X X
X X X
X X X
1 2 3
X X X
X X X
X X X
3 3 2
X X X
X X X
X X X
X X X
3 3 3
X X X
X X X
X X X
3 3 3
3 3 3
X X X
3 3 3
X X X
3 3 3
3 3 3
X X X
1 1 3
X X X
X X X
3 3 3
X X X
X X X
3 3 3
X X X
X X X
3 3 2
X X X
X X X
3 3 3
X X X
X X X
1 1 3
X X X
X X X
X X X
1 2 2
X X X
X X X
X X X
X X X
3 3 2
X X X
X X X
X X X
3 3 2
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
3 3 3
X X X
1 1 3
X X X
X X X
1 2 2
X X X
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
2 2 2
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
2 2 2
2 2 2
2 2 2
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
X X X
2 2 2
Ada anggota keluarga masih Keluarga lansia atau mempunyai Keluarga mengikuti
remaja ikut PIK-R/M lansia ikut BKL kegiatan UPPKS

3 2 2
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
3 3 2
X X X
3 3 3
X X X
X X X
X X X
3 3 2
X X X
X X X
X X X
2 3 2
X X X
X X X
X X X
X X X
3 3 2
X X X
X X X
X X X
3 3 3
3 3 2
X X X
3 3 3
X X X
3 3 3
3 3 3
X X X
3 3 3
X X X
X X X
3 3 3
X X X
X X X
3 2 2
X X X
X X X
2 3 2
X X X
X X X
3 3 2
X X X
X X X
3 3 2
X X X
X X X
X X X
2 3 2
X X X
X X X
X X X
X X X
2 3 2
X X X
X X X
X X X
2 3 2
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
3 3 3
X X X
3 3 2
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
2 2 2
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
2 2 2
2 2 2
2 2 2
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
2 2 2
X X X
X X X
X X X
X X X
2 2 2
Apakah jenis atap Jenis dinding rumah Jenis lantai rumah Sumber penerangan Sumber air
rumah terluas terluas terluas utama minum utama

2 1 1 1 1
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
2 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
2 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
2 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
2 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
X X X X X
2 1 1 1 1
X X X X X
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
X X X X X
2 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
2 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
3 2 4 1 1
X X X X X
X X X X X
3 1 4 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
2 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 2
X X X X X
3 1 1 1 2
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
3 1 1 1 1
3 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
3 1 1 1 1
Bahan bakar utama Fasilitas tempat Status kepemilikan rumah/bangunan
untuk memasak buang air besar tempat tinggal

1 1 1
X X X
1 1 1
X X X
X X X
X X X
1 1 2
X X X
1 1 1
X X X
X X X
X X X
1 1 2
X X X
X X X
X X X
1 1 2
X X X
X X X
X X X
X X X
1 1 2
X X X
X X X
X X X
1 1 1
1 1 1
X X X
1 1 1
X X X
1 1 1
1 1 1
X X X
1 1 1
X X X
X X X
1 4 1
X X X
X X X
1 1 2
X X X
X X X
1 1 1
X X X
X X X
1 1 3
X X X
X X X
1 1 1
X X X
X X X
X X X
1 1 3
X X X
X X X
X X X
X X X
1 1 1
X X X
X X X
X X X
1 2 2
X X X
1 1 1
X X X
X X X
X X X
1 1 1
X X X
1 1 1
X X X
X X X
1 1 1
X X X
X X X
X X X
1 1 2
X X X
X X X
1 1 2
X X X
1 1 1
X X X
X X X
X X X
1 1 2
X X X
X X X
1 1 1
X X X
X X X
X X X
1 1 1
X X X
X X X
X X X
1 1 1
X X X
X X X
X X X
1 1 1
1 1 2
1 1 1
X X X
X X X
1 1 1
X X X
X X X
X X X
1 1 2
X X X
X X X
X X X
1 1 2
X X X
X X X
X X X
1 1 2
X X X
X X X
X X X
X X X
1 1 1
Luas rumah/ bangunan Orang yang tinggal dan menetap Punya Akte Putus
WNA
keselurahan: dirumah/bangunan ini: Lahir Sekolah

160 2 1 2 2
X X 2 2 2
70 4 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
30 2 1 2 2
X X 1 2 2
40 4 2 2 2
X X 2 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
30 4 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
35 5 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
35 4 2 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
38 1 2 2 2
30 2 2 2 2
X X 1 2 2
30 2 2 2 2
X X 2 2 2
30 1 2 2 2
30 2 1 2 2
X X 1 2 2
40 3 2 2 2
X X 2 2 2
X X 1 2 2
36 3 2 2 2
X X 2 2 2
X X 1 2 2
30 3 1 2 2
X X 2 2 2
X X 1 2 2
100 3 2 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
18 4 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
30 4 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
30 5 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
40 4 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
10 2 1 2 2
X X 1 2 2
25 4 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
50 2 1 2 2
X X 1 2 2
50 3 1 1 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
50 3 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
35 3 2 2 2
X X 2 2 2
X X 1 2 2
35 2 1 2 2
X X 2 2 2
40 4 2 2 2
X X 2 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
40 3 2 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
60 4 2 2 2
X X 2 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
60 4 2 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
65 4 1 2 2
X X 2 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
36 1 2 2 2
35 1 1 2 2
40 3 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
60 4 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
85 4 1 2 2
X X 2 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
50 4 2 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
60 5 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
X X 1 2 2
50 5 1 2 2
Profile Umum Anggota Keluarga

Ikut PAUD atau Ikut Kelompok Punya Ikut Usia Subur Hamil Disabilitas
Sejenisnya Belajar Tabungan Koperasi

2 2 1 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 1 2 2 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
Cuci Tangan pakai sabun

Sebelum menyiapkan sebelum sebelum setiap kali setelah buang


makanan mencebok bayi menyusui bayi tangan kotor air besar
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 2
2 2 2 1 2
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 2
1 2 2 1 2
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 2 2
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 1 2 1 1
1 2 2 1 2
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 2
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 2
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
2 2 2 2 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 2
1 2 2 1 2
1 2 2 1 2
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
Kapan menyikat gigi ?
Lokasi
setelah menggunakan BAB setelah mandi setelah mandi setelah makan Sebelum
pestisida/ insektisida pagi sore pagi Tidur Malam
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 2 2 2
2 1 1 2 2 2
2 1 1 2 2 2
2 1 1 2 2 2
2 1 1 2 2 2
2 1 1 2 2 2
2 1 1 2 2 2
2 1 1 2 2 2
2 1 1 2 2 2
2 1 1 2 2 2
2 1 1 2 2 2
2 1 1 2 2 2
2 1 1 2 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 2 2 2 2
2 1 1 2 2 2
2 1 1 2 2 2
2 1 2 2 2 2
2 1 1 2 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 2 2 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 2 2 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 2 2 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 2 2 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 2 2 2 2
2 0 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 2 2 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 2 2 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
2 1 1 1 2 2
at gigi ? Penggunaan Tembakau

Setelah makan Sesudah Merokok selama 1 Umur berapa mulai Umur Berapa Pertama kali
siang bangun pagi bln terakhir ? merokok setiap hari? merokok?

2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 a 18 16
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 d 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 a 20 20
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 a 18 18
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 b 17 17
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 a 17 17
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 b 19 19
2 2 a 18 17
2 2 e 0 0
2 2 a 17 16
2 2 e 0 0
2 2 a 16 16
2 2 e 0 0
2 2 a 20 18
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 a 20 18
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 a 20 18
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 c 18 17
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 a 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 d 0 0
2 2 d 0 0
2 2 d 0 0
2 2 d 0 0
2 2 a 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 a 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 a 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 d 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
2 2 e 0 0
Pneumonia / Radang paru

Pernah di Dx. Mengalami demam, batuk, sulit Jika ya, kesulitan yg


Dgn/tanpa Rontgen nafas Dgn/tanpa nyeri dada dialami ?
3 3 X
3 4 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
4 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
4 4 X
4 4 X
4 4 X
4 4 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 4 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
4 3 X
3 3 X
3 3 X
4 4 X
4 4 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
3 3 X
Penyakit ginjal, untuk berumur ≥ 15 thn TB Paru

Pernah di Dx. Ginjal Kronis (min. Pernah di Dx. Akhir2 ini Jika ya, batuk Pernah di Dx.
sakit slm 3bln berturut2) Batu Ginjal ? batuk ? disertai gejala ? TB Paru ?
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
2 2 2 X Tidak;
aru
Je
Pemeriksaan yg Pernah di Dx. Pertama kali Di Dx.
digunakan u/ Dx. TB ? Kanker ? tahun berapa ? Kanker Leher Kanker Kanker
rahim Payudara Prostat
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
X 2 0 2 2 2
Kanker
Jenis Kanker ?
Pernah test
Kanker kolorektal / Kanker Paru Kanker Kanker getah Lainnya IVA ?
usus besar dan bronkus Nasofaring bening
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3
Pengobatan kanker yg telah dijalani G
Pernah Pap Pernah kena gejala
Pembedahan/ Radiasi / Kemotera Lainnya Smear ? sesak napas ? Terpapar
Operasi Penyinaran pi udara dingin
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
2 2 2 2 3 2 2
As
Gejala sesak terjadi pd kondisi ?
Asap Flu atau Alergi Alergi
Debu Stress Kelelahan Mengi
Rokok Infeksi Obat Makanan
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
Asma
Gejala sesak napas disertai kondisi
Sesak napas berkurang atau Sesak napas berkurang atau
menghilang dengan pengobatan menghilang tanpa pengobatan
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
kondisi
Umur berapa mulai merasakan
Sesak napas lebih berat dirasakan pada keluhan sesak pertama kali
malam hari atau menjelang pagi
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
Profile Kesehatan An
Kencing manis ≥ 15 tahun
Hal-hal untuk mengendalikan penyakit
Sesak napas pernah kambuh Pernah di diagnosa DM
dalam 12 bulan terakhir oleh dokter Minum obat Injeksi
Diet Olahraga anti diabetik Insulin
2 2 1 2 2 2
2 1 1 2 1 2
2 2 1 2 2 2
2 1 1 2 1 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 1 2 2 2
Profile Kesehatan Anggota Keluarga
cing manis ≥ 15 tahun Hipertensi untuk berumur ≥ 15 tahun
Gejala dialami 1 bulan terakhir
Pernah di Tahun brp di Dx.
Sering Sering haus sering buang air kecil & Berat badan Dx. HT ? Pertama kali ?
lapar jumlah banyak turun
2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2015
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
k berumur ≥ 15 tahun Penyakit jantung k

Sedang minum Pernah di Dx. Tahun brp pertama


obat HT ? Penyakit Jantung ? kali di Dx. ? Nyeri di dalam dada/ rasa tertekan berat/
tidak nyaman di dada
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
Penyakit jantung koroner, untuk berumur ≥ 15 tahun
Gejala yg dialami ?
Nyeri/ tidak nyaman di dada bagian tengah/ dada Nyeri/ tidak nyaman di dada dirasakan waktu
kiri depan/ menjalar ke lengan kiri mendaki/ naik tangga/ berjalan tergesa-gesa
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
Pernah didiagnosa menderita penyakit stroke oleh
Nyeri/ tidak nyaman di dada hilang ketika tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?
menghentikan aktivitas/ istirahat
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
Stroke, untuk berumur ≥ 15 tahun
Tahun berapa didiagnosa Pernah alami keluhan secara mendad
pertama kali? Kelumpuhan pada satu Kesemutan atau baal
sisi tubuh satu sisi tubuh
2 2 2
2015 1 1
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
≥ 15 tahun
Pernah alami keluhan secara mendadak
Mulut jadi mencong tanpa kelumpuhan Bicara Sulit bicara/ komunikasi dan/atau tidak
otot mata pelo mengerti pembicaraan
2 2 2
2 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
Sering sakit Tdk nafsu Mudah Merasa tegang/ Tangan Pencernaan
Sulit tidur
kepala makan takut cemas/ kuatir gemetar terganggu /buruk
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
Untuk berumur ≥ 15 tahun
Sulit berpikir Merasa tidak Menangis Merasa sulit menikmati Sulit mengambil
jernih bahagia lebih sering kegiatan sehari2 keputusan
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
Kesehatan Jiwa
Untuk berumur ≥ 15 tahun
Pekerjaan sehari2 Tdk mampu melakukan hal2 yg Kehilangan minat Merasa tidak Mempunyai pikiran
terganggu bermanfaat dlm hidup dlm berbagai hal berharga utk mengakhiri hidup
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
Merasa lelah Mengalami rasa Mudah Keluhan tsb pernah Jika pernah, apakah
sepanjang waktu tidak enak di perut lelah berobat ke fasyankes ? dlm 2 mg terakhir ?
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
Aktivitas Tanda-tanda vital Antropometri
Status
Imunisasi Olahraga Tidur TD N P S TB BB

3 2 1 130/80 80 18 36 156 64
3 2 1 130/80 80 18 36 155 55
3 2 1 120/90 80 18 36 160 63
3 2 1 140/90 82 20 36 150 65
1 1 1 100/80 78 18 36 155 59
1 2 1 110/70 80 19 36 153 59
3 2 1 120/90 80 20 36 163 58
3 2 1 100/70 80 20 36 150 46
3 2 1 120/80 80 20 37 1.66 60
3 2 1 120/70 80 20 37 1.56 50
1 2 1 110/70 80 20 36 1.57 52
1 2 1 0 82 18 37 1.22 28
3 2 1 120/80 80 16 36.9 170 65
3 2 1 110/70 80 16 36.5 158 55
1 2 1 0 88 16 36.5 150 45
1 2 1 0 77 16 36 90 15
3 2 1 130/70 78 16 36.9 165 66
3 2 1 100/60 78 16 36.5 153 56
3 2 1 120/70 78 16 36.5 160 60
1 2 1 0 77 16 36.5 150 43
3 2 1 130/80 88 16 36.9 165 66
3 2 1 130/70 76 16 36.4 165 66
3 2 1 110/80 74 16 36.8 155 56
1 2 1 120/80 80 16 36.5 156 53
1 2 1 120/70 77 16 36.9 165 63
3 2 1 110/70 80 20 36 1.55 58
3 2 1 130/80 80 20 36 1.55 48
3 2 1 110/70 80 18 37 1.67 60
3 2 1 110/80 80 20 37 1.67 62
3 2 1 110/80 80 20 37 1.58 55
3 2 1 110/85 80 20 37 1.65 67
3 2 1 110/70 80 20 37 1.60 55
1 2 1 120/70 80 20 37 1.61 52
3 2 1 120/80 80 20 37 1.60 68
3 2 1 110/70 80 20 37 1.57 60
1 2 1 0 84 20 37 88 12
3 2 1 110/80 80 20 37 1.64 60
3 2 1 120/80 80 20 37 1.55 65
1 2 1 11/80 80 20 37 1.59 54
3 2 1 120/80 80 20 36 1.60 0
3 2 1 110/80 80 20 36.7 154 59
3 2 1 110/80 80 20 36 155 0
3 2 1 120/80 80 20 36.7 154 60
3 2 1 100/80 80 20 36 154 0
3 2 1 100/70 80 20 36.7 154 67
3 2 1 120/80 80 20 36 154 0
3 2 1 120/80 80 20 36.7 154 60
3 2 1 0 80 20 36 145 0
3 2 1 100/60 80 20 36.7 154 65
3 2 1 120/80 80 20 36 154 0
3 2 1 0 80 20 36 135 0
1 2 1 0 80 20 36.8 117 25
3 2 1 110/80 80 20 36 165 0
3 2 1 110/70 80 20 36.7 157 60
3 2 1 0 80 20 36 150 0
3 2 1 0 80 20 36 156 0
1 2 1 0 90 20 36.8 107 25
2 2 1 110/80 80 20 36 168 0
3 2 1 150/90 80 20 36.8 157 60
3 2 1 100/80 81 20 36 159 0
1 2 1 100/80 88 22 36.8 145 40
3 2 1 120/70 82 20 36.7 157 67
3 2 1 100/80 82 21 36 154 0
3 2 1 120/80 82 20 36 155 65
3 2 1 110/70 80 19 36 157 72
3 1 1 110/80 80 20 36 153 46
1 2 1 0 80 24 36 150 53
3 2 1 120/80 80 20 36.5 150 50
1 2 1 0 80 18 36.5 165 56
3 2 1 120/80 80 18 36.5 160 55
3 2 1 110/70 80 18 36.5 150 49
1 2 1 0 80 24 36.5 95 20
3 2 1 110/80 80 20 36 168 67
1 2 1 100/80 80 20 36 154 50
1 2 1 0 79 20 36 125 35
3 2 1 120/80 80 20 36 173 68
3 2 1 140/80 80 20 36 175 65
3 2 1 110/80 80 20 36 154 60
1 2 1 0 79 20 36 145 48
3 2 1 120/80 80 20 36 174 68
3 2 1 100/80 80 20 36 154 52
3 2 1 120/80 80 20 36 175 63
3 2 1 110/80 80 20 36 154 53
3 2 1 0 79 20 36 145 45
1 2 1 0 79 20 36 125 35
3 2 1 110/80 80 20 36 174 65
1 2 1 110/80 80 20 36 155 53
1 2 1 0 79 20 36 135 38
1 2 1 120/80 80 20 36 174 65
1 2 1 100/80 80 20 36 154 52
1 2 1 0 79 20 36 142 38
1 2 1 0 79 20 36 140 42
3 2 1 120/80 80 20 36 174 65
3 2 1 120/80 80 20 36 154 55
1 2 1 100/80 79 20 36 142 38
1 2 1 0 80 20 36 140 40
3 2 1 120/80 80 20 36 170 65
3 2 1 110/80 80 20 36 154 53
1 2 1 120/80 80 20 36 174 65
1 2 1 0 80 20 36 150 48
3 2 1 120/80 80 20 36 152 55
3 2 1 120/80 80 20 36 170 65
3 2 1 110/80 80 20 36 154 52
3 2 1 100/80 80 20 36 152 53
1 2 1 0 79 20 36 145 48
3 2 1 120/80 80 20 36 165 66
3 2 1 110/80 80 20 36 156 58
1 2 1 110/80 80 20 36 173 65
1 2 1 100/80 80 20 36 168 65
3 2 1 120/80 80 20 36 156 58
3 2 1 100/80 80 20 36 156 50
1 2 1 100/80 80 20 36 168 63
3 2 1 0 89 20 36 145 50
3 2 1 110/80 80 20 36 155 56
3 2 1 100/80 80 20 36 158 52
3 2 1 100/80 80 20 36 152 55
3 2 1 150/80 80 20 36 134 38
3 2 1 120/80 80 20 36 168 65
3 2 1 100/80 80 20 36 154 50
1 2 1 100/80 80 20 36 160 58
3 2 1 100/80 80 20 36 159 55
3 2 1 0 80 20 36 145 36
3 2 1 120/80 80 20 36 156 55
Antropometri
Analisa Masalah
Status Conjungtiva Riwayat Kesehatan
Kesehatan
Gizi
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Dm Terkontrol
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
2 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
2 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
3 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
1 2 Tidak ada riwayat penyakit x
Tabel Referensi

Pendidikan Agama
Kode Desc Kode Desc
0 Tidak/Belum Sekolah 1 Islam
1 TK/Belum tamat SD/Sederajat 2 Kristen(Protestan)
2 SD/Sederajat 3 Katolik
3 SLTP/Sederajat 4 Hindu
4 SLTA/Sederajat 5 Budha
5 Diploma I/II/III 6 Konghucu
6 Diploma IV/Strata I
7 Strata II/Strata III

Status Pernikahan Hubungan KK


Kode Desc Kode Desc
1 Belum Kawin 1 KK
2 Kawin 2 Istri
3 Cerai Hidup 3 Anak
4 Cerai Mati 4 Lain-lain

Pekerjaan
Kode Desc JKN
1 Petani Kode Desc
2 Nelayan 1 BPJS PBI
3 Pedagang 2 BPJS Non PBI
4 PNS/TNI/POLRI 3 Non BPJS
5 Pegawai Swasta 4 Tidak Memiliki
6 Wiraswasta
7 Pensiunan
8 Pekerja Lepas Merokok 1 bulan terakhir
9 Lainnya Kode Desc
10 Tidak / Belum Bekerja a Ya, setiap hari
11 Pelajar/ Mahasiswa b Ya, kadang-kadang
c Tidak, tapi dulu merokok setiap hari
d Tidak, tapi dulu kadang-kadang
Lokasi BAB e Tidak pernah sama sekali
Kode Desc
0 Tidak ada jawaban
1 Jamban Tempat Pelayanan KB
2 Kolam/Sawah/Selokan Kode Desc
3 Sungai/Danau/Laut 1 RSUP/RSUD
4 Lubang Tanah 2 RS TNI
5 Pantai/Tanah Lapang/Kebun/Halaman 3 RS POLRI
4 RS Swasta
Metode Kontrasepsi 5 Klinik Utama
Kode Desc 6 Puskesmas
0 Batal Pilih Jawaban 7 Klinik Pratama
1 IUD 8 Prakter Dokter
2 MOW 9 RS Pratama
3 MOP 10 Pustu/Pusling/Bidan Desa
4 Implan 11 Poskesdes/Polindes
5 Suntik 12 Praktek Bidan
6 Pil 13 Pelayanan Bergerak
7 Kondom 14 Lainnya
8 Tradisional

Kesertaan Ber-KB Ingin Punya Anak Lagi


Kode Desc Kode Desc
1 Sedang 1 Ya, segera (kurang dari 2 tahun)
2 Pernah 2 Ya, kemudian (lebih dari 2 tahun)
3 Tidak Pernah 3 Tidak ingin punya anak lagi

Ya / Tidak Jenis atap rumah


Kode Desc Kode Desc
1 Ya 1 Daun/Rumbia
2 Tidak 2 Seng / asbes
3 Genteng/Sirap
Ya / Tidak / Tidak Berlaku 4 Lainnya
Kode Desc
1 Ya Jenis Dinding Rumah
2 Tidak Kode Desc
3 Tidak Berlaku 1 Tembok
2 Kayu / Seng
Jenis Lantai Rumah 3 Bambu
Kode Desc 4 Lainnya
1 Ubin/Keramik/marmer
2 Semen/papan Sumber Air Minum Utama
3 Tanah Kode Desc
4 Lainnya 1 Ledeng/Kemasan
2 Sumur terlindung/pompa
Jenis Penerangan Utama 3 Air hujan / sungai
Kode Desc 4 Lainnya
1 Listrik
2 Genset/Diesel Bahan Bakar Utama untuk memasak
3 Lampu minyak Kode Desc
4 Lainnya 1 Listik/Gas
2 Minyak Tanah
Fasilitas BAB 3 Arang/Kayu
Kode Desc 4 Lainnya
1 Jamban Sendiri
2 Jemban Bersama Status Imunisasi
3 Jamban Umum Kode Desc
4 Lainnya 1 Lengkap
2 Tidak Lengkap
Status Kepemilikan rumah / tempat tinggal 3 Belum Lengkap
Kode Desc
1 Milik Sendiri Status Gizi
2 Sewa/kontrak Kode Desc
3 Menumpang 1 Normal
4 Lainnya 2 Kurang
3 Lebih
Pernah di diagnosa Pneumonia
Kode Desc Olahraga
1 Ya, dalam <= 1 bulan terakhir Kode Desc
2 Ya, > 1 bulan - 12 bulan 1 Rutin
3 Tidak 2 Tidak Rutin
4 Tidak Tahu
Konjungtiva
Lama Tidur Kode Desc
Kode Desc 1 Pucat
1 < 6 Jam 2 Normal
2 > 6 Jam