Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KESEDIAAN PARTISIPASI

PROGRAM PEMBERIAN NAMA DOMAIN DAN HOSTING

Saya yang bertandatangan di bawah ini:


Nama Lengkap : .......................................................................................
No. KTP : .......................................................................................
Jabatan : .......................................................................................
Entitas : .......................................................................................
Alamat Entitas : .......................................................................................
No. HP : .......................................................................................
E-Mail : .......................................................................................
menyatakan,
1. Bersedia menjadi calon Penerima Bantuan pemerintah berupa Nama domain Indonesia (.ID)
dan/atau Hosting;
2. Bersedia memenuhi persyaratan administratif yang dibutuhkan;
3. Nama Domain yang diinginkan: [tulis berdasarkan prioritas]
Keterangan :
a. …………………………………….. o UKM hanya dapat menggunakan .co.id, .biz.id, dan .id
b. …………………………………….. o Komunitas hanya dapat menggunakan .or.id, dan .id
c. …………………………………….. o Sekolah hanya dapat menggunakan .sch.id
o Ponpes hanya dapat menggunakan .ponpes.id
o Desa hanya dapat menggunakan .desa.id
o Usulan nama domain dapat berupa huruf, angka, tanda
minus dan kombinasi diantara ketiganya.
o 3 (tiga) usulan nama domain yang diajukan harus
berbeda

4. Menunjuk Fasilitator sebagai berikut :


Nama : DIDIK HARIYANTO
No. KTP : 3515162812750002
Untuk menyelesaikan administrasi atas Bantuan Pemerintah yang diterima
5. Setelah masa aktif Nama domain dan Hosting selesai 1 tahun (sejak tanggal diaktifkan),
bersedia melanjutkan perpanjangan Nama domain dan Hosting secara mandiri.
6. Setelah masa aktif Nama domain dan Hosting selesai, data konten Website user yang ada
pada Hosting hanya disimpan maksimal 30 (tiga puluh) hari. User dapat meminta data
tersebut dalam kurun waktu yang sudah ditentukan tersebut.

........................., ........................... 2018

...................................