Anda di halaman 1dari 4

Bentuk W.

IKRAR WAKAF

BISMILLAHHIROHMANNIROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Lengkap : ......................................................


Tempat Tanggal Lahir : ......................................................
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan (bagi wakif badan hukum) : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : ......................................................
Bertindak untuk dan atas nama : Wakif
Pada hari ini, hari .......... : ......................................................
Tanggal : ......................................................

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak miliki saya :

Berupa 2) : Tanah Pekarangan


Sertifikat/persil Nomor :
Kelas Desa : ......................................................
Ukuran Panjang : ...................................................... M
Lebar : ...................................................... M
Luas : ...................................................... M²

Terletak di : ......................................................

Desa : ......................................................
Kecamatan : ......................................................
Kabupaten : ......................................................
Provinsi : ......................................................

Dengan batas – batas :

Sebelah Timur : ......................................................


Barat : ......................................................
Utara : ......................................................
Selatan : ......................................................
Untuk keperluan : ......................................................

Wakaf tanah tersebut diurus oleh nadzir yang diwakili oleh :

Nama Lengkap : ......................................................


Tempat Tanggal Lahir : ......................................................
Agama : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Jabatan dalam nadzir : ......................................................
Kewarganegaraan : ......................................................
Tempat Tinggal : ......................................................
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan dihadapan PPAIW Kecamatan Buluspesantren Kabupaten
Kebumen Provinsi Jawa Tengah dengan disaksikan oleh saksi – saksi :

1. Nama Lengkap : ......................................................


Tempat tanggal lahir / umur : ......................................................
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ......................................................

2. Nama Lengkap : ......................................................


Tempat tanggal lahir / umur : ......................................................
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ......................................................

Ikrar wakaf ini dibuat dengan rangkap tiga


Lembar pertama untuk nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif

Demikianlah ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Nadzir Wakif

............................... ..................................

Saksi – saksi
1. ............... 1. …………..

2. .............. 2. …………..

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

....................................
NIP. ...............................
Bentuk. W. K

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA


TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK

Nomor : …………………….

Dengan ini, saya Kepala Desa Bocor Kecamatan Buluspesantren,menerangkan bahwa tanah :

Berupa : Tanah Pekarangan


Sertifikat :
Kelas Desa : ......................................................
Ukuran Panjang : ...................................................... M
Lebar : ...................................................... M
Luas : ...................................................... M²

Terletak di : ......................................................

Desa : ......................................................
Kecamatan : ......................................................
Kabupaten : ......................................................
Provinsi : ......................................................

Dengan batas – batas :

Sebelah Timur : ......................................................


Barat : ......................................................
Utara : ......................................................
Selatan : ......................................................

Adalah benar tanah wakaf.

Demikianlah agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Buluspesantren,

Kepala Desa Bocor

...............................
SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ......................................................


Tempat Tanggal Lahir : ......................................................
Agama : Islam
Pekerjaan : ......................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : ......................................................

Dengan ini menyatalat dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami benar ada memiliki sebidang tanah yang terletak ............................................


Kecamatan Buluspesantren Kabupaten Kebumen Provinsi Jawa Tengah

Ukuran Panjang : ...................................................... M


Lebar : ...................................................... M
Luas : ...................................................... M²

Dengan batas – batas :

Sebelah Timur : ......................................................


Barat : ......................................................
Utara : ......................................................
Selatan : ......................................................

2. Riwayat asal – susl tanah :


Ganti Rugi/Jual beli

3. Tanah tersebut tidak dalam masalah dan sengketa dengan pihak lain serta belum memiliki
sertipikat.

Demikialah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sekiranya surat pernyataan ini terbukti palsu atau tidak benar, maka
kami bersedia dituntut dimuka hakim sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Buluspesantren
Diketahui Oleh
Kades Bocor Kami Yang Menyatakan

.................................. .......................................