Anda di halaman 1dari 43

SKENARIO 3

MENSTRUASI TIDAK TERATUR

Seorang wanita, 20 tahun, mahasiswi universitas yarsi datang ke poliklinik RS dengan keluhan
haid tidak teratur yaitu sejak 6 bulan yang lalu. Setiap haid lamanya 2-3 minggu. Dua hari ini,
haid banyak sekali (5x ganti pembalut sehari). Pasien mendapatkan haid yang pertama sejak usia
12 tahun, teratur setiap bulan.

Pemeriksaan fisik didapatkan:


Keadaan umum : tampak pucat
Kesadaran : Komposmentis
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Jantung dan paru : dalam batas normal

Pemeriksaan luar ginekologi :


Abdomen :
Inspeksi : perut tampak mendatar
Palpasi : lemas, fundus uteri tidak teraba di atas simfisi
Auskultasi : bising usus normal
Vulva/vagina : fluksus (+)

Pemeriksaan penunjang :
USG Ginekologi : uterus bentuk dan ukuran normal, ovarium kanan dan kiri normal. Tidak
tampak massa pada adneksa kanan dan kiri.
Lab darah rutin: Hb 10g/dL, trombosit 300.000/uL, lain-lain normal

Berdasarkan pemeriksaan di atas, Dokter menduga kelainan haid disebabkan oleh


ketidakseimbangan hormonal.
Pasien juga bingung apakah keluhan ini karena haid atau istihadhah sehingga ragu dalam
melaksanakan hukum Islam.

1
KATA-KATA SULIT

1. Fluksus : keluarnya cairan/lelehan dari tubuh


2. Adneksa : jaringan yang berada di sekitar rahim
3. Istihadhah : darah yang keluar bukan waktu haid dan juga bukan dalam tempo nifas.
4. Menstruasi : meluruhnya dinding endometrium

2
PERTANYAAN
1. Mengapa haid tidak teratur ?
2. Mengapa haid lama dan banyak ?
3. Haid normal berapa lama ? dan berapa kali ganti pembalut dalam sehari ?
4. Hormone apa aja yang berpengaruh terhadap menstruasi ?
5. Mengapa bisa terjadi ketidakseimbangan hormonal ?
6. Apa perbedaan haid dan istihadhah ?
7. Mengapa pada saat palpasi fundus uteri tidak teraba di atas simfisis ?
8. Mengapa perlu dilakukan pemeriksaan darah rutin ?
9. Gangguan menstruasi selain di scenario ?
10. Pandangan islam dalam haid dan istihadhah ?
11. Kenapa wajahnya pucat dan Hbnya rendah ?

JAWABAN
1. Karena adanya ketidak seimbangan hormon FSH,LH,Estrogen,Progesteron
2. Karena adanya ketidakseimbangan hormone FSH,LH,Estrogen,Progesteron
3. Normal Haid : 3 – 7 hari
Siklus Haid : 28 -30 hari
Pergantian Pembalut : 3 – 5 kali/Hari
4. FSH,LH,Estrogen,Progesteron
5. - adanya gangguan di hipofisis anterior
- adanya gangguan di ovarium
- stess, trauma,aktivitas berlebih, asupan gizi
6. haid : keluarnya darah sampai 14 hari
istihadhah : darah yang keluar lebih dari 14 hari
7. karena normalnya tidak teraba, apabila teraba adanya masa
8. untuk mengetahui status anemia
9. amenorrhea, olgomenorrhagi, menometrorrhagi
10. haid : keluarnya darah sampai 14 hari, hukumnya najis
istihadhah : darah yang keluar lebih dari 14 hari, hukum solatnya wajib
11. karena darahnya banyak keluar

3
HIPOTESIS

Pada pasien ini siklus normal haidnya terganggu yang diakibatkan adanya gangguan
hipofisis anterior,gangguan ovarium,stress,trauma,aktivitas berlebih,dll. Menyebabkan
gangguan hormonal FSH,LH,Estrogen,Progsteron,. Sehingga membuat haid menjadi
tidak teratur dan banyak. Pada pemeriksaan fisik wajah tampak pucat, lemas, tekanan
darah rendah. Pemeriksaan fisik ginekologi ditemukannya fluksus+,fundus uteri tidak
teraba di atas simfisis.pemeriksaan penunjang di dapatkan Hb 10mg/dl, lain lain dalam
batas normal. Diagnosis sementara pada paien ini Disfungsional Uteri Bleeding (DUB).
Penatalaksaan pada pasien ini dengan diberi terapi hormone.

4
SASARAN BELAJAR

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Sistem Reproduksi Wanita


1.1 Menjelaskan Makroskopis Sistem Reproduksi Wanita
1.2 Menjelaskan Mikroskopis Sistem Reproduksi Wanita

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Haid dan Hormon yang Terkait

LI 3. Memahami dan Menjelaskan DUB (Dysfunctional Uterine Bleeding)


3.1 Menjelaskan Definisi DUB
3.2 Menjelaskan Etiologi DUB
3.3 Menjelaskan Patofisiologi DUB
3.4 Menjelaskan Manifestasi Klinis DUB
3.5 Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding DUB
3.6 Menjelaskan Tatalaksana DUB
3.7 Menjelaskan Komplikasi DUB
3.8 Menjelaskan Prognosis DUB

LI 4. . Pandangan Islam Tentang Haid dan Istihadhah Serta Hukum Islam dalam Beribadah

5
LI 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Sistem Reproduksi Wanita
1.1 Menjelaskan Makroskopis Sistem Reproduksi Wanita

Organ reproduksi wanita dibagi menjadi dua yaitu :


1. Bagian eksterna (bagian luar)
a. Mons Veneris
Mons Veneris merupakan bagian yang menonjol dan terdiri dari jaringan lemak yang
menutupi bagian depan simpisis pubis, dan setelah masa pubertas kulit mons veneris akan di
tumbuhi oleh rambut kemaluan (pubes).
b. Labia Mayora
Labia mayora berbentuk lonjong dan menonjol, berasal dari mons veneris dan berjalan ke
bawah dan belakang. Yaitu dua lipatan kulit yang tebal membentuk sisi vulva dan terdiri dari
kulit, lemak, pembuluh darah, jaringan otot polos dan syaraf. Labia mayora sinistra dan dextra
bersatu di sebelah belakang dan merupakan batas depan dari perinium, yang disebut
commisura posterior (frenulum), dan panjangnya kira-kira 7, 5 cm.
Labia Mayora terdiri dari dua permukaan :
1. Bagian luar, menyerupai kulit biasa dan ditumbuhi rambut.
2. Bagian dalam menyerupai selaput lendir dan mengandung banyak kelenjar sebacea.

c. Labia Minora
Labia minora merupakan lipatan sebelah medial dari labia mayora dan merupakan lipatan
kecil dari kulit diantara bagian superior labia mayora. Sedangkan labianya mengandung jaringan
erektil. Dijumpai frenulum klitoris, preputium, dan frenulum pudenti.

6
d. Klitoris
Klitoris merupakan sebuah jaringan erektil kecil, kira-kira sebesar kacang hijau sampe cabe
rawit ditutupi oleh frenulum klitoris. Banyak mengandung urat-urat syaraf sensoris yang dibentuk
oleh suatu ligamentum yang bersifat menahan ke depan simpisis pubis dan pembuluh darah.

e. Hymen (selaput Dara)


Hymen adalah diafragma dari membrane yang tipis dan menutupi sebagian besar introitus
vagina, di tengahnya terdapat lubang dan melalui lubang tersebut kotoran menstruasi dapat
mengalir keluar. Biasanya hymen berlubang sebesar jari, letaknya di bagian mulut vagina
memisahkan genitalia eksterna dan interna.

- Annular hymen ; selaput melingkari lubang vagina.


- Septate hymen; selaput yang ditandai dengan beberapa lubang yang terbuka.
- Cibriform hymen; selaput ini juga ditandai beberapa lubang yang terbuka, tapi lebih kecil
clan jumlahnya lebih banyak.
- Introitus : Pada perempuan yang sangat berpengalaman dalam berhubungan seksual, bisa
saja lubang selaputnya membesar. Namun masih menyisakan jaringan selaput dara.
(Sudah Tidak Perawan boss)

f. Vestibulum
Vestibulum merupakan rongga yang sebelah lateralnya dibatasi oleh kedua labia minora,
anterior oleh klitoris, dorsal oleh fourchet. Pada vestibulum terdapat muara-muara dari vagina
uretra dan terdapat juga 4 lubang kecil yaitu: 2 muara dari kelenjar Bartholini yang terdapat
disamping dan agak kebelakang dari introitut vagina, 2 muara dari kelenjar skene disamping dan
agak dorsal dari uretra.

7
g. Introitus vagina : Pintu masuk ke vagina

i. Lubang Kemih (orifisium uretra eksterna)


Tempat keluarnya air kemih yang terletak dibawah klitoris. Disekitar lubang kemih bagian
kiri dan kanan didapat lubang kelenjar skene.

J. Perineum : terletak diantara vulva dan anus

2. Bagian interna (bagian dalam)


a. Vagina
Vagina merupakan saluran yang menghubungkan uterus dengan vulva dan merupakan
tabung berotot yang dilapisi membran dari jenis epitelium bergaris khusus dan dialiri banyak
pembuluh darah serta serabut saraf secara melimpah. Panjang Vagina kurang lebih 10-12 cm dari
vestibula ke uterus, dan letaknya di antara kandung kemih dan rektum.
Fungsi yaitu : sebagai saluran keluar dari uterus yang dapat mengalirkan darah menstruasi, sebagai
jalan lahir pada waktu partus.

b. Uterus (rahim)

Uterus merupakan alat yang berongga dan berbentuk sebagai bola lampu yang gepeng dan
terdiri dari 3 bagian : korpus uteri (badan rahim) yang berbentuk segitiga, servix uteri (leher rahim)
yang berbentuk silindris dan Cavum uteri (rongga rahim). Bagian dari korpus uteri antara kedua
pangkal tuba disebut fundus uteri (dasar rahim) / proksimal rahim.
Bentuk dan ukuran uterus sangat berbada-bada tergantung dari usia, dan pernah melahirkan
anak atau belum. Cavum uteri (rongga rahim) berbentuk segitiga, melebar di daerah fundus dan
menyempit kearah cervix. Sebelah atas rongga rahim brhubungan dengan saluran indung telur
(tuba follopi) dan sebelah bawah dengan saluran leher rahim (kanalis cervikalis). Hubungan antara
kavum uteri dengan kanalis cervikalis disebut ostium uteri internum, sedangkan muara kanalis
cervikalis kedalam vagina disebut ostium uteri eksternum.
Dinding rahim terdiri dari 3 lapisan : Perimetrium (lapisan serosa: paling luar) yang
meliputi dinding uteru bagian luar, Myometrium (lapisan otot : tengah) merupakan lapisan yang
paling tebal, Endometrium (selaput lender/lapisan mukosa : dalam) merupakan lapisan bagian
dalam dari korpus uteri yang membatasi kavum uteri.
Uterus diikat pada pelvis oleh tiga set ligamen jaringan ikat, yaitu :

8
1. Ligament rotundum
Ligament rotundum melekat ke kornu uterus pada bagian anterior insersi tuba fallopii.
Struktur yang menyerupai tali ini melewati pelvis, lalu memasuki cincin inguinal pada
dua sisi dan mengikat osteum dari tulang pelvis dengan kuat. Ligamin ini memberikan
stabilitas bagian atas uterus.

2. Ligament cardinal
Ligament ini menghubungkan uterus ke dinding abdomen anterior setinggi serviks.

3. Ligament uterosakral
Ligament uterosakral melekat pada uterus di bagian posterior setinggi serviks dan
behubungan dengan tulang sacrum.
Fungsi dari ligament cardinal dan uterosakral adalah sebagai penopang yang kuat pada
dasar pelvis wanita. Kerusakan-kerusakan pada ligament ini, termasuk akibat tegangan
saat melahirkan, dapat menyebabkan prolaps uterus dan dasar pelvis ke dalam vagina
bahkan melewati vagina dan mencapai vulva.

Suplai darah Rahim : A. uterine berasal dari a.iliaka interna (a.hipogastrika) dan a.ovarika

Aliran baliknya V. Uterine akan bermuara ke V. Iliaca Interna


Persarafan : Simpatis dan Parasimpatisnya berasal dari Plexus Hypogastricus Inferior.

Fungsi utama Rahim : siklus haid setiap bulannya, tempat janin tumbuh dan berkembang,
berkontraksi terutama sewaktu bersalin dan sesudah bersalin.

c. Tuba Fallopi

Tuba Fallopi terdapat pada tepi atas ligamentum latum, berjalan kearah lateral, mulia dari
kornu uteri kanan kiri yang panjangnya kurang lebih 12-13 cm dan diameternya 3-8 mm. bagian
dalam dilapisi silia menyalurkan telur dan hasil konsepsi.

Fungsi : saluran telur, menangkap dan membawa ovum; tempat terjadinya pembuahan.

Pada tuba ini dapat dibedakan menjadi 4 bagian, sebagai berikut :


1. Pars interstitialis (intramularis), bagian tuba yang berjalan dalam dinding uterus mulai pada
ostium internum tubae.
2. Pars Ampullaris, bagian tuba antara pars isthmixca dan infundibulum dan merupakan
bagian tuba yang paling lebar dan berbentuk huruf S.
3. Pars Isthmica, bagian tuba sebelahkeluar dari dinding uerus dan merupakan bagian tuba
yang lurus dan sempit.
4. Pars Infundibulum, bagian yang berbentuk corong dan lubangnya menghadap ke rongga
perut, Bagian ini mempunyai fimbria yang berguna sebagai alat penangkap ovum.

9
d. Ovarium
Ovarium terdapat di dalam rongga panggul di sebelah kanan maupun sebelah kiri dan
berbentuk seperti buah kenari. Berukuran 2,5-5 x 1,5-2 x 0,6-1cm. ovarium ditunjang oleh :
mesovarium, lig.ovariak dan lig.infundibulopelvikum.

Fungsi memproduksi sel telur, hormon esterogen dan hormon progesterone, ikut serta mengatur
haid.

1.1 Menjelaskan Mikroskopis Sistem Reproduksi Wanita


Ovarium
Ovarium dilapisi oleh satu lapis sel kuboid rendah atau gepeng yaitu epitel germinal, yang
bersambungan dengan mesotelium peritoneum viscerale. Dibawah epitel germinal adalah jaringan
ikat padat yang disebut tunia albuginea.
Ovarium memiliki korteks ditepi, dan medula ditengah, tempat ditemukannya banyak
pembuluh darah, saraf, dan pembuluh limfe. Daerah korteks mengandung banyak folikel telur
yang masing-masing terdiri dari sebuah oosit yang diselaputi oleh sel-sel folikel. Sel-sel folikel
adalah oosit beserta sel granulose yang mengelilinginya. Selain folikel, korteks mengandung
fibrosit dengan serat olagen dal retikular. Medula adalah jaringan ikat padat tidak teratur yang
bersambungan dengan lugamentum mesovarium yang menggantungkan ovarium. Pembuluh darah
besar di medula membentuk pembuluh darah yang lebih kecil yang menyebar diseluruh korteks
ovarium.

10
Macam-macam folikel yaitu :
a. Folikel primordial : terdiri atas oosit primer yang berinti agak ke tepiyang dialapisi sel
folikel berbentuk pipih.
b. Folikel primer : terdiri oosit primer yang dilapisi sel folikel (sel granulose) berbentuk
kubus dan terjadi pembentukan zona pelusida yaitu suatu lapisan glikoprotein yang
terdapat diantara oosit dan sel-sel granulose.
c. Folikel sekunder : terdiri oosit primer yang dilapisi sel granulose berbentuk kubus
berlapis banyak atau disebut staratum granulose.
d. Folikel tersier : terdiri dari oosit primer, volume stratum granulosanya bertambah
besar. Terdapat beberap celah antrum diantara sel-sel granulose. Dan jaringan ikat
stroma di luar stratum granulose membentuk theca intern (mengandung banyak
pembuluh darah) dan theca extern (banyak mengandungserat kolagen).
e. Folikel Graff : disebut juga folikel matang. Pada folikel ini, oosit sudah siap
diovulasikan dari ovarium. Oosit sekunder dilapisi oleh beberapa lapissel granulose
berada dalam suatu jorokan ke dalam stratum disebut cumulus ooforu. Sel-sel
granulose yang mengelilingi oosit disebut korona radiate. Antrum berisi liquor
follicul yang mengandung hormone esterogen.

11
Tuba Fallopii
Berdasar struktur histologi terdiri dari lapisan mukosa, lapisan otot, dan lapisan serosa.
o Lapisan mukosa : tersusun atas epitel selapis silindri dan terdapat 2 jenis sel :
 Epitheliocytus ciliatus / epitel bersilia : berfungsi menciptakan arus ke arah uterus
yang menuntun oosit kedalam infundibulumtuba uterina.
 Epitheluocytus tubarius angutus / epitel tidak bersilia : berfungsi sebagai sel
sekretori dengan menghasilkan bahan nutritif yang penting bagi ovum.
o Lapisan otot : berupa otot polos sirkular dalam, berfungsi untuk kontrasi peristaltik yang
menuntun ovum dan membuat fimbrae berdekatan dengan ovum untuk menangkap ovum.
o Lapisan serosa

12
Uterus
Uterus manusia adalah organ berbentuk buah pir dengan dinding berotot tebal. Badan atau
korpus membentuk bagian uterus. Bagian atas uterus yang membulat dan terletak diatas pintu
masuk tuba uterina disebut fundus. Bagian bawah uterus yang lebih sempit dan terletak dibawah
korpus adalah serviks. Serviks menonjol dan bermuara ke dalam vagina.
Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan :
1. Perimetrium : bagian luar yang dilapisi oleh serosa atau adventitia
2. Miometrium : terdapat 3 lapisan otot yang batas-batasnya kurang jelas. Tiga lapisan otot
tersebut adalah ;
 Lapisan Sub vascular : serat-serat otot tersusun memanjang
 Lapisan Vaskular : lapisan otot tengah tebal, serat tersusun melingkar dan serong
dengan banyak pembuluh darah.
 Lapisan Supravaskular : lapisan otot luar memanjang tipis.

3. Endometrium : dilapisi oleh epitel selapis silindris yang turun kedalam lamina propia untuk
membentuk banyak kelenjar uterus. Umunya endometrium dibagi menjadi dua lapisan
fungsional, Stratum functionale di luminal, dan stratum basale di basal. Pada wanita
yang tidak hamil , stratum functionale superfisial dengan kelenjar uterus dan pembuluh
darah terlepas atau terkelupas selama menstruasi, meninggalkan stratum basale yang utuh

13
dengan sisa-sisa kelenjar uterus basal – sebagai sumber untuk regenerasi stratum
functionale yang baru.
Arteri uterina di lugamentum latum membentuk arteri arkuata. Arteri ini menembus dan
berjalan melingkari miometrium uterus. Pembuluh darah aruata membentuk arteri rectae
(lurus) dan spiralis yang mendarahi endometrium.

Perubahan siklik uterus


1) Fase Proliferatif
Pada fase proliferatif daur haid dan dibawah pengaruh estrogen ovarium, stratum
functionale semakin tebal dan kelenjar uterus memanjang dan berjalan lurus di permuaan.
Arteri spiralis memanjang dan berkelok-kelok

2) Fase Sekretori
Fase sekretori daur haid dimulai setelah folkel matur. Perubahan di endometrium
disebaban oleh pengaruh estrogen dan progesteron yang disekresi oleh korpus luteum
fungsional. Akibatnya, stratum functionale dan stratum basale endomentrii menjadi lebih
tebal karena bertambahnya sekresi kelenjar dan edema laina propia, epitel kelenjar uterus
mengalami hipertrofi akibat adanya akumulasi sekretorik. Kelenjar uterus juga semakin
berelok-kelok, dan lumennya melebar oleh bahan sekretorik yang aya arbohidrat. Arteri
spiralis terus berjalan ke bagian atas endometrium dan tampak jelas karena dindingnya
tebal.

14
Selama fase sekretori, stratum functionale endomentrii ditandai oleh perubahan
epitel permukaan silindris, kelenjar uterus, dan lamina propia. Stratum basale menunjukan
perubahan minimal.

3) Fase Menstruasi
Selama fase menstruasi, endometrium di stratum functionale mengalami degenerasi
dan terlepas. Endometrium yang terlepas mengandung kepingan-kepingan stroma yang
hancur, bekuan darah, dan kelenjar uterus beserta produknya. Stratu, basal endomentrii
tetap tidak terpengaruh selama fase ini. Bagian distal arteri spiralis mengalami nekrosis,
sedangkan bagian arteri yang lebih dalam tetap utuh.

15
LI.2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Haid dan Hormon yang Terkait

Hormon yang berpengaruh pada reproduksi wanita :

1. ESTROGEN
Estrogen yang terdapat secara alami adalah 17ß-estradiol, estron, dan estriol. Zat-zat ini
adalah steroid C18 yang tidak memiliki gugus metil angular. Hormon ini disekresikan terutama
oleh sel granulosa folikel ovarium, korpus luteum, dan plasenta. Biosintesisnya tergantung pada
enzim aromatase (CYP19) yang mengubah testoteron menjadi estradiol dan androstenedion
menjadi estron (dapat juga terjadi di hati, lemak, otot, dan otak).

16
Fungsi hormone estrogen :
 Pembentukan payudara, lekuk tubuh, rambut kemaluan
 Membentuk ketebalan endometrium
 Menjaga kualitas dan kuantitas serviks dan vagina untuk penetrasi sperma
 Vagina : perubahan selaput vagina  meningkatkan getah dan glikogenasam laktat
meningkat oleh bakteri duiderlein  Ph menurun  menurunkan terjadinya infeksi.
 Merangsang pertumbuhan tulang dan mempertahankan kesehatan tulang.
 Melindungi jantung dan pembuluh darah dengan meningkatkan HDL dan menurunkan
LDL.
 Fungsi utama yaitu merangsang proliferasi sel dan pertumbuhan jaringan organ kelamin
dan jaringan organ lain yang berhubungan dengan organ reproduksi. Pada masa kanak-
kanak estrogen disekresi sedikit, pada pubertas sekresi meningkat sampai 20 kali lipat
dibawah pengaruh hipofisis anterior.

Efek Estrogen:
1. Pertumbuhan uterus, vagina, tuba Falopii, labium mayora dan lanbium minora menyerupai
dewasa.
2. Pembentukan epitel vagina dari tipe kuboid menjadi epitel bertingkat yang lebih tahan
terhadap infeksi dan trauma.
3. Kelenjar berproliferasi untuk memberikan nutrisi kepada ovum dan uterus.
4. Pembuluh darah dan sel epitel bersilia yang mengelilingi tuba Falopii bertambah banyak,
bergerak kearah uterus untuk mendorong ovum.
5. Pada payudara, pertumbuhan jaringan stroma, perkembangan sistem duktus dan penambahan
deposit lemak meningkat.
6. Aktivitas osteoblas meningkat pada tulang rangka, sehingga laju pertumbuhan waktu pubertas
meningkat beberapa tahun, pada wanita lebih cepat berhenti.
7. Merangsang proliferasi sel granulosa dan pematangan folikel.
8. Pematangan telur.
9. Meningkatkan transport sperma dengan merangsang kontraksi uterus kearah atas dan kontraksi
tuba Falopii.
10. Merangsang pertumbuhan endometrium dan miometrium.
11. Merangsang sintesis reseptor progesteron di endometrium dan reseptor oksitosin di miometrium
pada kehamilan.
12. Mengontrol sekresi GnRH dan gonadotropin.
13. Menghambat aksi prolaktin terhadap sekresi ASI selama kehamilan.
14. Protein total tubuh meningkat, terjadi keseimbangan nitrogen tubuh.
15. Deposisi lemak pada subkutan, payudara dan bokong.
16. Kulit jadi lembut dan halus akibat peningkatan androgen adrenal, jumlah keringat meningkat
sehingga timbul akne.
17. Retensi air dan natrium di tubulus ginjal, tetapi jumlahnya kecil.

Mekanisme kerja hormone estrogen:


Terdapat dua tipe utama reseptor edtrogen di nukleus sel yaitu reseptor estrogen α(ERα) yang
dikode oleh sebuah gen di kromosom 6 dan reseptor estrogen β (ERβ), yang dikode oleh sebuah
gen di kromosom 14. Setelah mengikat estrogen,reseptor ini membentuk homoditer lalu berikatan

17
dengan DNA, dan mengubah transkripsinya.Sebagian besar efek estrogen bersifat genomik, yakni
disebabkan oleh efek padanukleus. Efek tersebut meliputi efek pelepasan implus neuron di otak
dan mungkin, efek umpan balik pada sekresi gonadotropin. Semakin banyak bukti yang
menunjukkan bahwaefek-efek ini diperantarai oleh reseptor di membran sel yang tampaknya
secara strukturalberkaitan dengan reseptor di nukleus dan menimbulkan efek melalui jalur protein
kinaseintrasel yang diaktifkan oleh mitogen. Efek cepatn ini dijumpai pada progesteron,
testosteron,glukokortikoid, aldosteron, dan 1,25 di hidroksikolekalsiferol mungkin juga
ditimbulkan olehreseptron membran.

Pembentukan estradiol :

http://www.pps.unud.ac.id/thesis/pdf_thesis/unud-234-1769780408-babii.pdf

2. PROGESTERON

18
Progesteron adalah suatu steroid C21 yang disekresi oleh korpus luteum, plasenta, dan
folikel (dalam jumlah kecil). Pada wanita, kadarnya sekitar 0,9ng/mL (3nmol/L) selama fase
folikular daur haid dan kadarnya akan meningkat pada fase folikular lanjut. Selama fase luteal,
korpus luteum menghasilkan banyak progesterone dan progesterone plasma meningkat pesat
hingga mencapai kadar puncak sekitar 18ng/mL (60nmol/L).

Fungsi :
1. Merangsang sekretorik pada endometrium selama setengah akhir siklus seksual wanita dan
menyiapkan lingkungan yang baik untuk memberi makan embrio/fetus yang tumbuh.
2. Merangsang pembentukan mukus serviks yang kental.
3. Menghambat sekresi GnRH dan gonadotropin.
4. Merangsang perkembangan alveolus dan lobuler kelenjar mammae.
5. Pada tuba Falopii meningkatkan sekresi untuk nutrisi dari ovum yang dibuahi.
6. Menghambat aksi prolaktin terhadap pengeluaran ASI selama kehamilan.
7. Menghambat kontraksi uterus selama kehamilan
8. Katabolisme protein yang dialirkan ke janin.

Siklus menstruasi normal


Umumnya jarak siklus menstruasi normal berkisar dari 15 sampai 45 hari, dengan rata-rata 28 hari.
Lamanya berbeda-beda antara2-8 hari, dengan rata-rata 4-6 hari. Darah menstruasi biasanya tidak
membeku.
A. Siklus Ovarium
 Fase folikular
[Fase ini ditandai dengan folikel yang matur]
Siklus diawali dengan hari pertama menstruasi, atau terlepasnya endometrium. FSH merangsang
beberapa folikel primordial dalam ovarium. Umumnya, hanya satu yang berkembang menjadi
folikel deGraaf dan yang lain berdegenrasi. Folikel terdiri dari sebuah ovum dan dua lapisan sel
yang mengelilinginya.
Lapisan dalam yaitu, sel-sel granulosa yang menyintesis progesterone yang disekresi ke dalam
cairan folikular selama paruh pertama siklus menstruasi, dan bekerja sebagai precursor pada
sintesis estrogen oleh lapisan sel teka interna yang mengelilinginya. Estrogen di sintesis dalam sel
lutein pada teka interna.

19
Di dalam folikel, oosit primer mulai menjalani proses pematangannya. Pada waktu yang sama,
folikel yang sedang berkembang menyekresi estrogen lebih banyak ke dalam system ini. Kadar
estrogen yang meningkat menyebabkan pelepasan LHRH melalui mekanisme umpan balik positif.
 Fase Luteal
[Fase ini ditandai dengan dibentuknya korpus luteum]
LH merangsang ovulasi dari oosit yang matang. Tepat sebelum ovulasi, oosit primer selesai
menjalani pembelahan meiosis pertama. Kadar estrogen yang tinggi kini menghambat produksi
FSH. Kemudian kadar estrogen mulai menurun. Setelah oosit terlepas dari folikel deGraaf, lapisan
granulosa menjadi banyak mengandung pembuluh darah dan sangat ter-luteinisasi, berubah
menjadi korpus luteum yang berwarna kuning pada ovarium. Korpus luteum terus menyekresi
sejumlah kecil estrogen dan progesterone yang semakin lama semakin meningkat.

B. Siklus Endometrium
 Fase Proliferasi
Segera setelah menstruasi, endometrium dalam keadaan tipis dan dalam stadium istirahat. Stadium
ini berlangsung kira-kira 5 hari. Kadar estrogen yang meningkat dari folikel yang berkembang
akan merangsang stroma endometrium untuk mulai tumbuh dan menebal, kelenjar-kleenjar
menjadi hipertrofi dan berproliferasi, dan pembuluh darah menjadi banyak sekali. Kelenjar makin
bertambah panjang tetapi tetap lurus dan berbentuk tubulus. Stroma cukup padat pada lapisan basal
tetapi makin ke permukaan semakin longgar. Pembuluh darah akan mulai berbentuk spiral dan
lebih kecil. Lamanya fase proliferasi sangat berbeda-beda pada setiap orang, dan berakhir pada
saat terjadinya ovulasi.
 Fase Sekresi
Setelah ovulasi, dibawah pengaruh progesterone yang meningkat oleh korpus luteum dan terus
diproduksinya estrogen, endometrium menebal dan menjadi seperti beludru. Kelenjar menjadi
lebih besar dan berkelok-kelok, dan epitel kelenjar menjadi berlipat-lipat sehingga memberikan
gambaran seperti gigi gergaji.
Terjadi pula infiltrasi leukosit yang banyak, dan pembuluh darah menjadi makin berbentuk spiral
dan melebar. Lamanya fase sekresi sama pada setiap perempuan yaitu 14 ± 2 hari.
 Fase Menstruasi
Korpus luteum berfungsi sampai kira-kira hari ke-23 atau 24 pada siklus 28 hari, dan kemudian
mulai beregresi. Akibatnya terjadi penurunan progesterone dan estrogen yang tajam sehingga
menghilangkan perangsangan pada endometrium. Perubahan iskemik terjadi pada arteriola dan
diikuti dengan menstruasi.

20
LI.3 Memahami dan Menjelaskan DUB (Dysfunctional Uterine Bleeding)
3.1 Menjelaskan Definisi DUB
DUB adalah perdarahan uterin irregular yang terjadi tanpa adanya patologi atau penyakit medis.
DUB menggambarkan gangguan stimulasi hormonal ovulasi pada pola siklus normal hingga
penebalan endometrial. Perdarahan tidak dapat diprediksi, dapat berat atau ringan, frekuensi lebih
lama, atau acak. Kondisi ini biasanya berhubungan dengan siklus mestruasi anobulasi tetapi dapat

21
juga muncul pada pasien dengan oligo-ovulasi. DUB terjadi tanpa patologi pelvis khusus, penyakit
umum atau kehamilan.
DUB adalah perdarahan abnormal dari vagina karena perubahan kadar hormone tubuh.
Box 1: Definitions of Abnormal Menstrual Bleeding
Amenorrhea: tidak adanya mestruasi selama 6 bulan atau tidak ada siklus mestruasi selama
minimal 3 siklus
Menorrhagia: bertambah berat dan meningkatnya jumlah aliran darah yang keluar, kehilangan
darah >80 mL
Metrorrhagia: episode perdarahan irregular
Menometrorrhagia: durasi menstruasi lebih panjang dan jumlah darah yang keluar semakin
banyak (>80 mL)
Oligomenorrhea: panjang siklus >35 hari
Polymenorrhea: panjang siklus <21 hari
Postmenopausal bleeding: perdarahan terjadi lebih dari 12 buulan setelah siklus menstruasi
terakhir

3.2 Menjelaskan Etiologi DUB


Perdarahan uterus disfungsional biasanya disebabkan oleh gangguan fungsi ovarium
primer atau sekunder yang disebabkan adanya kelainan pada salah satu tempat pada sistem sumbu
hipotalamus – hipofisis – ovarium dan jarang akibat dari gangguan fungsi korteks ginjal dan
kelenjar tiroid. Perdarahan uterus disfungsional umumnya merupakan keadaan anovulator tetapi
dapat juga terjadi pada keadaan ovulatoir bila ada defek pada fase folikular atau fase luteal.
Penyebab Perdarahan Uterus Abnormal Berdasaran Kelompok Usia
Kelompok Usia Penyebab
Prapubertas Pubertas prekoks (kelainan hipotalamus,
hipofisis, atau ovarium)
Remaja Siklus Anovulatorik
Usia subur Penyulit Kehamilan (abortus, penyakit
trofoblastik, kehamilan ektopik)
Perimenopause Siklus anovulatorik, pelepasan irregular
endometrium, lesi organik
Pascamenopause Lesi organik, atrofi endometrium
Buku Ajar Patologi, Robins.2004

22
3.3 Menjelaskan Patofisiologi DUB

hilang stimulasi siklus endometrium yang muncul dari siklus


ovulasi

kadar estrogen
nonsiklik konstan

menstimulasi pertumbuhan
endometrium

endometrium berproliferasi tanpa


adanya masa peluruhan

suplai darah ke endometrium


bertambah banyak

jaringannya akan meluruh dan menuju ke uterus

penyembuhan endometrium irregular dan


dyssynchronous

stimulasi kronik dari kadar estrogen


stimulasi kronik dari kadar estogen yg rendah yang tinggi

DUB berat (perdarahan hebat)


DUB ringan

http://emedicine.medscape.com/article/257007-overview#aw2aab6b2b3aa

Perdarahan mesntruasi normal berasal dari fluktuasi (naik turunnya) axis hipotalamus-
hipofisis-adrenal-ovarium, yang mengakibatkan peluruhan endometrium yang dapat
diprediksi. Hemorrhage diikuti oleh hemostasis dan perbaikan yang cepat menyebabkan
stabilisasi dan tumbuhnya endometrium. Secara fisiologi, kadar estrogen rendah yang
konstan penting untuk endometrium. Sekresi progesterone yang normal dari corpus luteum
menstabilisasi endometrium, menurunkan kerapuhan vascular dan menyokong stroma
endometrium. Pasien dengan menorrgahia mempunyai kadar prostaglandin yang tidak
seimbang dan peningkatan aktivitas fibrinolitik. DUB secara umum dikategorikan sebagai
perdarahan anovulasi atau ovulatory dysfunctional bleeding. DUB anovulatory disebabkan
oleh gagalnya corpus luteum untuk mempertahankan perkembangan endometrium. Pasien

23
dengan siklus anovulatory secara umum tidak mengalami premenstrual syndrome (sakit pada
payudara, peningkatan pengeluaran mukoid vagina atau kram premenstrual dan kembung),
yang merupakan karakteristik siklus ovulasi. Siklus anovulatory dapat muncul dengan lesi
intracavitas. Penyebab tersering siklus anovulasi adalah ovarium polikistik sindrom (PCOS),
amenorrhea hypothalamic, gagalnya ovarian premature dan hiperprolaktinemia. Perdarahan
sering nonsiklik, berbeda-beda jumlah dan volumenya dan tidak dapat diprediksi. Siklus
ovulasi dapat dipresikdi tetapi dapat muncul dengan lesi intracavitas , termasuk polip atau
fibroid dan menyebabkan perdarahan tidak teratur.

3. 4 Manifestasi Klinis DUB


 perdarahan atau becak dari vagina antara waktu menstruasi
 siklus mesntruasi yang terjadi kurang dari 28 hari atau lebih dari 35 hari
 waktu antar menstruasi berubah tiap bulan
 percarahan lebih berat (seperti keluarnya bekuan darah yang besar, harus mengganti pembalut
tiap 2-3 jam berturut-turut)
 perdarahan terjadi lebih dari normal atau lebih dari 7 hari.

Gejala lain akibat perbuahan kadar hormone adalah :


 pertumbuhan rambut tubuh yang berlebih dengan pola pria
 hot flashes
 mood swing
 nyeri dan vagina kering
 dapat merasa lelah atau lemas jika kehilangan banyak darah (gejala anemia)

3.5 Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding DUB

24
1. ANAMNESIS
Suspek pasien DUB jika pasien datang dengan keluhan menstruasi tidak dapat diprediksi,
perdarahan berat atau ringan yang episodic walaupun Pemeriksaan pelvis normal.
♥ Biasanya, gejala moliminal biasa yang menyertai siklus ovulasi tidak akan mendahului
episode perdarahan.
♥ Pertama, singkirkan diagnosis kehamilan
♥ Sampaikan adanya penyakit lokal dan sistemik. Mengesampingkan adanya tanda-tanda
atau gejala indikasi gangguan perdarahan. Skrining untuk riwayat pribadi dan keluarga
yaitu mudah memar, gusi berdarah, epistaksis, dan episode perdarahan yang berlebihan
saat melahirkan, operasi, atau prosedur gigi
♥ Singkirkan penyebab iatrogenik perdarahan, termasuk perdarahan sekunder untuk
kontrasepsi steroid hormon, terapi penggantian hormon, atau perawatan hormon lain,
yang adalah penyebab umum.
♥ Kebanyakan pasien adalah remaja atau lebih tua dari 40 tahun.

Pasien yang melaporkan menstruasi tidak teratur sejak menarche mungkin memiliki
sindrom ovarium polikistik (PCOS). PCOS ditandai dengan anovulasi atau oligo-ovulasi dan
hiperandrogenisme. Pasien-pasien ini sering hadir dengan siklus tak terduga dan / atau
infertilitas, hirsutisme dengan atau tanpa hiperinsulinemia, dan obesitas.
Pasien dengan defek enzim adrenal, hiperprolaktinemia, penyakit tiroid, atau gangguan
metabolik lainnya mungkin juga hadir dengan anovulasi perdarahan.

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan fisik lengkap dimulai dengan pemeriksaan tanda vital dan dilanjutkan dengan
evaluasi seperti :
 Obesitas (BMI)
25
 Tanda kelebihan androgen (hirsutism, acne/jerawat)
 Pembesaran tiroid atau gejala hipertiroidisme atau hipotiroidisme
 Galactorrhea (kemungkinan hiperprolaktinemia)
 Kurangnya lapang pandang (meningkatkan kecurigaan tentang lesi
intracranial/hipofisis)
 Ecchymosis, purpura (tanda kelainan perdarahan)
 Tanda anemia atau kehilangan darah kronis
b. Pemeriksaan ginekologik, termasuk test Papanicolaou (pap smear) dan screening penyakit
menular sexual (PMS)
c. Ciri DUB adalah pemeriksaan pelvic negative meskipun ada riwayat klinis. Jika demikian,
maka :
 Singkirkan adanya fibroid atau polip uterus
 Singkarkan adanya hyperplasia atau karsinoma endometrium

Pemeriksaan ginekologik :
a. Keluhan utama :
 keputihan (leucorrhoea) atau infeksi genitalia
 perdarahan pervagina
 tumor abdomen atau payudara
 kehamilan
b. Syarat pemeriksaan ginekologik :
 Dilakukan dalam ruangan tertutup untuk kepentingan “privacy”
 Seorang asisten dokter (wanita) dan untuk anak perempuan ditemani dengan ibunya
 Penerangan yang cukup disertai dengan peralatan pemeriksaan ginekologi baku

c. Perlengkapan :
 Meja periksa
 Lampu penerangan yang baik
 Kain penutup tubuh
 Sarung tangan
 Speculum
 Cunam kapas
 Kateter
 Kapas sublimat / kapas desinfektan
 Gelas objek untuk pemeriksaan mikroskopik
 Spatula AYRE, “cytobruch”, -alkohol 95% untuk pemeriksaan papaniculoau
 Kapas lidi untuk pemeriksaan gonorrhoe, trichomonas, candida
 Botol kecil dengan larutan fisiologis untuk pemeriksaan segar trichomonas dan candida
 Cunam porsio
 Sonde uterus
 Cunam biopsy, mikro-kuret

d. Posisi Pasien
 Posisi Lateral : miring ke kiri dengan sendi lutut dan paha semi fleksi

26
 Posisi Dorsal : pasien berbaring telentang, kedua sendi paha dan sendi lutut semi fleksi.
Kedua tungkai dalam keadaan saling menjauh satu sama lain sehingga daerah perineum
terpapar. Bokong pasien diganjal dengan bantal.
 Posisi lithotomi : pasien berbaring pada meja pemeriksaan ginekologik. Bagian
belakang kedua sendi lutut disangga oleh penyangga kaki sehingga daerah perineum
terpapar
Khusus
e. Abdomen :
o Inspeksi :
i. Pembesaran perut kea rah depan yang berbatas jelas umumnya disebabkan oleh
kehamilan atau tumor
ii. Pembesaran perut kearah samping umumnya terjadi pada asites
iii. Striae, jaringan parut, peristaltic

o Palpasi :
1. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih dan atau rectum terlebih
dahulu
2. Pasien diminta untuk berada pada posisi dorsal dan dalam keadaan santai
3. Palpasi dilakukan dengan menggunakan seluruh telapak tangan berikut jari-jari
dalam keadaan rapat yang dimulai dari bagian hipochondrium secara perlahan-
lahan dan kemudian diteruskan ke semua bagian abdomen dengan tekanan yang
meningkat secara bertahap.
4. Melaui pemeriksaan ini ditentukan apakah :
- Defance muscular akibat peritonitis atau rangsangan peritoneum yang lain
- Apakah ada rasa nyeri tekan atau nyeri lepas
- Dengan tekanan yang agak kuat serta menggunakan sisi ulnar telapak tangan
dilakukan pemeriksaan untuk mencari kelainan lain dalam cavum abdomen
- Bila dijumpai adanya masa tumor dalam cavum abdomen, tentukan lebih
lanjut mengenai : lokasi tumor, bentuk, besar, batas dan konsistensi tumor,
permukaan tumor (rata, berbenjol-benjol), mobilitas dengan jaringan
sekitarnya, rasa nyeri tekan pada tumor.

o Perkusi : bila dijumpai adanya pembesaran perut, dengan perkusi dapat ditentukan
apakah pembesaran perut tersebut disebabkan oleh cairan bebas, udara
(meteorismus) atau tumor

o Auskultasi :
- penting untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan (dengan mencari denyut
jantung janin)
- diagnose ileus (paralitik atau hiperdinamik)
- menentukan pulihnya bising usus pasca pembedahan

Genitalia Eksterna
f. inspeksi genitalia eksterna :
pada posisi lithotomi, genitalia eksterna dapat dilihat dengan jelas
 keadaan vulva bagian luar :

27
- kotor atau bersih, keadaan rambut pubis
- terdapat ulkus, pembengkakan
 cairan yang keluar dari vulva : pus, darah, leucorrhoea

g. Vaginal Toucher : didahului dengan pemeriksaan inspekulo untuk melihat keadaan


permukaan vagina dan serviks serta fornix vaginae
Tekhnik pemasangan speculum :
 Inform consent dan jelaskan tujuan pemeriksaan
 Pasien sudah mengosongkan VU dan atau rectum
 Pasien dalam posisi lithotomi
 Kenakan sarung tangan
 Persiapkan speculum bi-valve yang sesuai, atur katub dan tuas sehingga speculum
siap digunakan.
 Hangatkan speculum dan bila perlu beri lubrikas
 Pisahkan labia dengan ujung jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri dari sisi atas
 Speculum dalam keadaan tertutup dimasukkan ke vagina dalam posisi miring
menjauhi dinding vagina sebelah depan dan meatus uretra eksternus
 Setelah berada di dalam vagina, speculum diputar 900 dan diarahkan pada fornix
posterior
 Setelah mencapai fornix posterior, tuas speculum ditekan sehingga speculum
terbuka secara optimal dan portio terpapar dengan baik

Perabaan vagina :
- Keadaan hymen
- Keadaan intoitus vaginae
- Keadaan dinding vagina
- Perabaan pada cavum Douglassi

Perabaan serviks : dikerjakan secara sistematis untuk menentukan : arah menghadap dan
posisi dari porsio uteri, bentuk,besar dan konsistensi serviks serta keadaan canalis
servikalis (terbuka atau tertutup)

Perabaan corpus uteri : letak, bentuk, besar, konsistensi, permukaan, mobilitas dengan
jaringan sekitarnya.

Perabaan adneksa dan parametrium :


- baru dapat dilakukan bila palpasi uterus sudah dapat dilakukan dengan baik
- dalam keaadaan normal, tuba falopii dan ovarium tidak dapat diraba
tuba falopii dan ovarium hanya dapat diraba dari luar pada pasien kurus atau adanya tumor
ovarium/kelainan tuba (hydrosalphynx) yang cukup besar

28
Pemeriksaan Ginekologik
Harus teliti dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear, harus disingkirkan adanya mioma uteri,
polip, hyperplasia endometrium atau keganasan.

Pemeriksaan Penunjang
1. Biopsi endometrium (dilatasi dan kuretase diagnostik) bila tidak kontraindikasi
2. Pemeriksaan Ultrasonografi
3. Pemeriksaan Hematologi Lengkap
4. Pemeriksaan Hormon Reproduksi :
- E2 dan Progesteron (prioritas)
- FSH dan LH
- Prolaktin
- Prostaglandin F2

29
Pemeriksaan lain
a. Ultrasonografi : dapat dikerjakan transabdominal atau transvaginal.
b. Histerosalfingografi : dengan pemberian cairan kontras, keadaan cavum uteri , tuba
falopii dapat diamati untuk melihat adanya patensi tuba falopii.
c. Sonohisterografi : modifikasi pemeriksaan ultrasonografi dengan memasukkan cairan
kedalam cavum uteri sehingga keadaan cavum uteri dapat dilihat.

d. Kolposkopi : digunakan untuk melihat servik secara langsung.

e. Histeroskopi : digunakan untuk melihat keadaan dalam cavum uteri dan melakukan
tindakan – tindakan pembedahan tertentu.
f. Fern Tes : untuk melihat adanya ovulasi. Gambaran daun pakis pada lendir servik
menunjukkan adanya efek estrogen tanpa dipengaruhi progeteron. Gambaran daun pakis
tidak terlihat pada masa ovulasi.

30
g. Schiller tes : Untuk deteksi lesi prekanker. Lesi prakanker tidak mengandung glikogen
sehingga tak dapat menyerap larutan lugol yang dibubuhkan.

31
Alur Diagnostik

Diagnosis Banding
A. Patologi kehamilan
1. Kehamilan ektopik
a. Uji hCG positif
b. Nyeri unilateral
c. Perdarahan

2. Abortus
a. Mengancam
b. Inkomplet
c. Janin telah lama mati dalam rahim (missed)

3. Penyakit trofoblastik—kadar QBHCG sangat tinggi

32
4. Kondisi pascapartum
a. Subinvolusi
b. Produk konsepsi yang tertinggal
c. Infeksi

B. Malignansi
1. Kanker serviks
2. Kanker uterus
3. Kanker tuba falopii

C. Endometritis kronik
1. Bercak intermenstruasi episodik
2. Tuberkulosis endometritis

D. Defek uterus
1. Fibroid
2. Polip endometrium

E. Patologi serviks, vagina, dan ovarium


1. Polip serviks
2. Infeksi berat
3. Disfungsi korpus luteum
4. Tumor ovarium, terutama tumor penyekresi-hormon

F. Penyakit sistemik
1. Defek koagulasi
a. Penyakit Von Willebrand
b. Leukemia
c. Sepsis berat

2. Hipotiroidisme—peningkatan TSH

3. Insufisiensi adrenal
a. Penyebab umum oligomenore atau amenore
b. Penyebab jarang dari kasus perdarahan vagina ireguler

4. Sirosis
a. Penurunan kapasitas hati untuk memetabolisme
estrogen
b. Kemungkinan disertai hipoprotrombinemia

5. Penyebab iatrogen
a. Pil KB
b. Depo-Provera
c. Terapi sulih hormon (HRT)
d. Danazol

33
e. Agonis hormon pelepas-gonadotropin (gonadotropin-releasing hormone, GnRH)
(1) Synarel
(2) Lupron
f. Obat penenang
g. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)
Obstetri dan ginekologi Panduan praktis Oleh Geri Morgan & Carole Hamilton tahun 2009
Jakarta EGC

3.6 Menjelaskan Tatalaksana DUB


FARMAKOTERAPI
1. Kontraseptif oral [Ethinyl estradiol and a progestin derivative (examples: Ovral, Lo-Ovral,
Ortho-Novum, Ovcon, Genora, Orthocyclen, and others)]
♥ Kontraseptif oral pill (OCP) menekan perkembangan endometrium, menurunkan aliran
darah mesntruasi, dan menurunkan risiko anemia defisiensi zat besi.
♥ OCP dapat digunakan secara efektif dalam rejimen siklik atau terus-menerus untuk
mengontrol perdarahan disfungsional.
♥ akut episode perdarahan berat menunjukkan lingkungan paparan estrogen yang
berkepanjangan dan penumpukan lapisan.
♥ Pendarahan biasanya dikontrol dalam 24 jam pertama, seiring dengan pertumbuhan
endometrium menjadi pseudodecidualized. Carilah diagnosis alternatif jika arus gagal
mereda dalam 24 jam.
♥ Jenis OCP dan faktor pasien yang mendasari mungkin penentu penting dari potensi risiko
komplikasi yang berhubungan dengan OCP. Penelitian telah menunjukkan peningkatan
risiko fatal kejadian tromboemboli vena (pembekuan darah) yang berhubungan dengan
kontrasepsi yang mengandung drospirenone dibandingkan dengan mereka yang
mengandung levonorgestrel.
♥ ES :
 Edema  Perubahan aliran darah menstruasi
 Lemas  bercak
 Amenorrhea  Anorexia
 Breakthrough bleeding

♥ KI :
 Neoplasia dependent Estrogen
 hipersensitivitas  Penyakit hati, tumor hati
 Aktif atau riwayat kanker  Perdarahan vagina abnormal tidak
payudara terdiagnosis
 Penyakit tromboemboli arteri  hipertensi yang tidak terkontrol
(stroke, MI), tromboflebitis, DVT  Diabetes mellitus dengan
/ PE, penyakit katup keterlibatan pembuluh darah,
thrombogenic penyakit kuning dengan sebelum
penggunaan kontrasepsi oral

♥ Farmakologi :
 Mekanisme Aksi

34
- Etinilestradiol (EE): Mengurangi LHRH rilis dari hipotalamus, mengurangi
pelepasan gonadotropin dari hipofisis; meningkatkan sintesis DNA, RNA, dan
berbagai protein dalam jaringan target
- Norgestrel: Progestin; menghambat sekresi gonadotropin dari hipofisis; mencegah
pematangan folikel dan ovulasi, merangsang pertumbuhan jaringan payudara
 farmakokinetik
- Half-Life: 28 jam (etinil estradiol)
- Protein Bound: ekstensif terikat pada albumin serum (etinil estradiol)
- Metabolisme: CYP3A4 Hati ke estriol, estrone (etinil estradiol)
- Ekskresi: etinil estradiol: Urine sebagai konjugat, kebanyakan estrogen juga
diekskresikan dalam empedu dan menjalani daur ulang enterohepatik

2. Estrogen (premarin)
♥ Estrogen sendiri, dalam dosis tinggi, diindikasikan dalam situasi klinis tertentu.
♥ Perdarahan uterus yang berkepanjangan menunjukkan lapisan epitel rongga telah menjadi
gundul dari waktu ke waktu. Dalam pengaturan ini, progestin tidak mungkin untuk
mengontrol perdarahan. Estrogen sendiri akan mendorong kembali ke pertumbuhan
endometrium yang normal dengan cepat.
♥ perdarahan Rahim hemorrhagik membutuhkan terapi estrogen dosis tinggi. Jika
pendarahan tidak terkontrol dalam waktu 12-24 jam, D & C ditunjukkan.
♥ Mulai terapi progestin secepatnya setelah memulai terapi estrogen untuk mencegah
episode perdarahan berikutnya dari pengobatan dengan estrogen yang berkepanjangan
adalah bijaksana.
♥ Untuk penggunaan abnormal uterine bleeding :
 25 mg IV/IM; repeated in 6-12 hours PRN or 25 mg IV repeated q4hr for 24 hr; if no
response after 2 doses, re-evaluate therapy
 Alternative regimen: 10-20 mg/day PO divided q4hr
 Dapat memberikan medroxyprogesterone acetate dosis rendah dengan terapi atau
setelah terapi
 Cyclic therapy: 25 days on, 5 days off; either 3 weeks on, 1 week off
♥ ES :
 Nyeri Abdomen (15-17%)  Arthralgia (7-14%)
 Nyeri bagian belakang (13-14%)  Pharyngitis (10-12%)
 Pembesaran payudara  Sinusitis (6-11%)
 Nyeri payudara (7-12%)  Diarrhea (6-7%)
 Sakit kepala (26-32%)

♥ KI :
 Reaksi anafilaksis atau angioedema
 protein C, protein S, atau defisiensi antitrombin; gangguan trombofilik lain yang
dikenal
 Aktif atau riwayat kanker payudara
 Penyakit tromboemboli arteri (stroke, MI), tromboflebitis, DVT / PE, penyakit katup
thrombogenic
 Penyakit hati, tumor hati

35
 Hipertensi yang tidak terkontrol, diabetes mellitus dengan keterlibatan pembuluh
darah, penyakit kuning dengan penggunaan kontrasepsi oral sebelumnya
 Neoplasia karena Estrogen
 Perdarahan vagina abnormal yang tidak terdiagnosis
♥ Farmakologi :
 Cara kerja : Menggantikan estrogen endogen; penting untuk pengembangan dan
pemeliharaan sistem reproduksi wanita dan karakteristik seksual sekunder , Efek
antiandrogenic memberikan manfaat pada kanker prostat
 penyerapan :
- Bioavailabilitas: Mudah diserap dari gastrointestinal (GI) saluran
- Onset: 2-4 minggu (PO-menopause)
- Puncak waktu plasma: 7 jam (PO)

 distribusi Protein terikat: 80%


 metabolisme : di hati untuk sulfat menonaktifkan dan glucuronides
 Metabolit: Estradiol, estrone, estriol
 Ekskresi: Terutama dalam urin sebagai konjugat dengan sejumlah kecil obat tidak
berubah; kebanyakan estrogen juga diekskresikan dalam empedu dan menjalani daur
ulang enterohepatik

3. Progestin [Medroxyprogesterone acetate (Provera)]


♥ manajemen kronis DUB memerlukan paparan episodik atau terus-menerus progestin.
Pada pasien tanpa kontraindikasi, ini paling baik dilakukan dengan kontrasepsi oral
mengingat banyak manfaat tambahan, termasuk penurunan dismenore, penurunan
kehilangan darah, profilaksis kanker ovarium, dan penurunan androgen.
♥ Pada pasien dengan kontraindikasi pil, progestin siklik selama 12 hari per bulan
menggunakan medroxyprogesterone acetate (10 mg / d) atau norethindrone asetat (2,5-5
mg / d) memberikan prediksi perdarahan penarikan uterus, tetapi tidak kontrasepsi.
Progesteron alami siklik (200 mg / d) dapat digunakan pada wanita rentan terhadap
kehamilan, tetapi dapat menyebabkan lebih mengantuk dan tidak menurunkan kehilangan
darah sebanyak progestin.
♥ Pada beberapa wanita, termasuk mereka yang tidak dapat mentoleransi sistemik progestin
/ progesteron atau mereka yang mempunyai kontra indikasi dengan agen yang
mengandung estrogen, IUD progestin mensekresi dapat dianggap yang mengontrol
endometrium melalui pelepasan lokal levonorgestrel, menghindari tingkat sistemik tinggi
♥ Indikasi untuk Uterine Bleeding  5-10 mg / hari PO selama 5-10 hari
♥ ES :
 bercak
 amenore  edema
 perdarahan terobosan  Anorexia
 Perubahan aliran menstruasi  kelemahan
 Nyeri pada tempat suntikan
♥ KI :
 Keganasan payudara atau alat  missed abortion
kelamin organ  Tromboflebitis sekarang atau
 disfungsi hati sebelumnya

36
 Hipersensitivitas  Perdarahan vagina yang tidak
 gangguan tromboemboli terdiagnosis
 Cerebral apoplexy
♥ Farmakologi :
 Cara kerja : rogestin; menghambat sekresi gonadotropin dari kelenjar pituitari,
mencegah pematangan folikel dan ovulasi, dan merangsang pertumbuhan jaringan
payudara
 penyerapan :
- Bioavailabilitas: PO, 0,6-10%
- Durasi: IM, 3 bulan
- Puncak waktu plasma: IM, 3 minggu; PO, 2-4 jam
 distribusi  Protein terikat: 90%
 metabolism oleh hati
 Metabolit: Setidaknya 16 telah diidentifikasi
 Waktu paruh: IM, 50 hari

Pada kesempatan langka, pasien muda dengan perdarahan anovulasi juga mungkin memiliki
gangguan perdarahan. Desmopressin, analog sintetik vasopresin arginine, telah digunakan sebagai
upaya terakhir untuk mengobati perdarahan uterus abnormal pada pasien dengan gangguan
koagulasi didokumentasikan. Pengobatan diikuti dengan peningkatan pesat dalam faktor von
Willebrand dan faktor VIII, yang berlangsung sekitar 6 jam.

4. Androgen (Danazol, Danocrine)


♥ Dosis : untuk endometriosis
 Mild: 200-400 mg/day PO divided BID
 Moderate-to-severe: 800 mg/day PO divided BID
 Titrate downward to dose sufficient to maintain amenorrhea
 Therapy typically continued for 6 months; may continue up to 9 months
♥ ES :
 Hirsutism ringan
 penurunan ukuran payudara
 perubahan suara
 sakit tenggorokan, jerawat
 peningkatan minyak pada kulit
dan rambut
 rambut rontok
 Menstrual tidak teratur
(common)
 Gastroenteritis
 Nausea
 muntah
 Elevated LFTs
 Sendi sakit
 Muscle spasm

37
♥ KI :
 Kehamilan, menyusui, porfiria, Terdiagnosis perdarahan genital yang abnormal,
Parah hati / penyakit ginjal / jantung, hipersensitivitas
♥ Farmakologi
 Half-Life: 4.5 jam
 Puncak Plasma Waktu: 2 jam
 Bioavailabilitas: diserap dengan baik
 Metabolisme: secara luas di hati untuk 2-hidroksimetil ethisterone
 Metabolit: 2-hidroksimetil ethisterone (aktivitas yang tidak diketahui)
 Ekskresi: terutama dalam urin, sejumlah kecil dalam tinja
 Mekanisme Aksi : Menekan hipofisis-ovarium axis dengan menghambat produksi
gonadotropin hipofisis

OPERASI
Operasi dilakukan jika terapi farmako gagal atau kontraindikasi
a. dilatasi & kuret merupakan langkah diagnostik yang tepat pada pasien yang gagal untuk
menanggapi manajemen hormonal.
- Penambahan histeroskopi akan membantu dalam pengobatan polip endometrium atau
kinerja biopsi rahim diarahkan.
- Sebagai aturan, menerapkan dilatasi dan kuret (D&C) jarang untuk digunakan terapi di
DUB karena belum terbukti sangat manjur.
b. perut atau histerektomi vaginal mungkin diperlukan pada pasien yang telah gagal atau menolak
terapi hormonal, mengalami anemia gejala, dan yang mengalami gangguan pada kualitas hidup
mereka secara terus-menerus, perdarahan tidak teratur.
c. ablasi endometrium merupakan alternatif bagi mereka yang ingin menghindari histerektomi
atau yang tidak kandidat untuk operasi besar.
- Teknik Ablasi bervariasi dan dapat menggunakan laser, Rollerball, resectoscope, atau
modalitas destruktif termal. Kebanyakan prosedur ini berkaitan dengan tingkat kepuasan
pasien yang tinggi.
- pretreat pasien dengan agen, seperti asetat leuprolida, medroxyprogesterone acetate, atau
danazol, tipis endometrium.
- Prosedur ablasi lebih konservatif dibandingkan histerektomi dan memiliki waktu
pemulihan lebih pendek.
- Beberapa pasien mungkin mengalami perdarahan terus-menerus dan memerlukan ulangi
prosedur atau pindah ke histerektomi. Perdarahan ulang setelah ablasi telah menimbulkan
kekhawatiran tentang kemungkinan kanker endometrium okultisme berkembang dalam
saku endometrium aktif. Beberapa kasus yang dilaporkan ada, tetapi studi lebih lanjut
diperlukan untuk mengukur risiko ini.
- ablasi endometrium bukan bentuk kontrasepsi. Beberapa studi melaporkan hingga tingkat
kehamilan 5% dalam prosedur postablation.

3.7 Menjelaskan Komplikasi DUB

a. Infertilitas (tidak dapat hamil)


b. Anemia berat karena kehilangan darah dalam waktu lama

38
c. Meningkatnya risiko kanker endometrium

3.8 Menjelaskan Prognosis DUB


Terapi hormone biasanya dapat meredakan gejala. Terapi tidak diperlukan jika terjadi anemia
karena kelihangan darah.

LI.4. Pandangan Islam Tentang Haid dan Istihadhah Serta Hukum Islam dalam
Beribadah
 Wanita Dengan Siklus Haid Teratur
Dalam ilmu Fiqih ada istilah Mu’taadah, artinya: Wanita yang punya kebiasaan haid yang
stabil dan teratur. Patokannya bukan tiap tanggal berapa dia haid setiap bulannya, akan tetapi
berapa hari lamanya mengalami haid setiap bulannya.
Setiap wanita Mu’tadah berbeda mengenai berapa lama kebiasaan haidnya, ada yang biasa
mengalami haid 6 hari, ada yang terbiasa 7 hari, 8 hari, atau mungkin 10 hari di tiap bulannya.
Biasanya, wanita akan tahu kebiasaannya apabila sudah mengalami 3 kali haid dan setiap haid itu
durasinya selalu stabil dan teratur.
Seluruh ulama ahli Fiqih sepakat jika darah Mu’tadah sudah tidak keluar lagi sebelum
kebiasaan masa haidnya berakhir, maka wanita ini sudah suci dan boleh menunaikan shalat. Jika
wanita terbiasa mengalami haid selama 6 hari, sedangkan pada satu waktu haid darahnya sudah
berhenti di hari ke-4 dan tidak keluar lagi, maka ia sudah masuk masa suci mulai sejak berhentinya
darah.
Akan tetapi dalam kondisi demikian, para ulama berbeda pendapat mengenai bolehnya
jima’ dengan suami. Menurut jumhur (mayoritas) ulama fiqih dari madzhab Maliki, Syafi'i dan
Hambali ia sudah boleh berjima dengan suaminya, karena memang sudah suci. Walaupun ulama
dari kalangan madzhab Hanafi belum membolehkan itu sampai berlalu masa kebiasaan haidnya
untuk ihtiyath atau berhati-hati. (lihat al-Mausu'ah al-Fiqhiyyah al-Kuwaitiyyah, jilid 18, hal. 304)

 Wanita Dengan Siklus Haid Tidak Teratur


Bagaimana dengan para wanita yang siklus haidnya tidak teratur? Bisa jadi teratur di satu fase,
tapi bisa jadi di waktu-waktu berikutnya tidak teratur lagi. Banyak yang mengalami berhentinya
darah di tengah-tengah waktu kebiasaan, kemudian setelah bersuci ternyata keluar lagi. Adapula
yang darahnya masih keluar padahal sudah melewati jumlah hari kebiasaan haid.
Berikut ini Penulis akan jelaskan pendapat para ulama Fiqih mengenai pertanyaan-pertanyaan di
atas:
a. Madzhab Hanafi
Madzhab hanafi sangat menggaris bawahi istilah Mu’tadah dan bukan Mu’tadah dalam
menentukan darah haid dan istihadhah. Menurut madzhab ini, Mu’tadah yang darahnya keluar
melewati masa kebiasaan haidnya maka dihukumi istihadhah. Misalnya, bila ada wanita terbiasa
haid 7 hari pada tiap bulannya, kemudian pada satu masa haid ternyata darahnya tetap mengalir di
hari selanjutnya, maka darah yang keluar melewati 7 hari itu dianggap istihadhah.
Begitupula bila wanita terbiasa haid selama 6 hari, kalau tiba-tiba darahnya masih belum
berhenti di hari ke-7 maka darah yang keluar di hari ke-7 dan selanjutnya itu dihukumi sebagai
darah istihadhah.

39
Namun jika pada tiap bulannya ia terbiasa keluar haid melebihi 10 hari (misalnya terbiasa
mengalami haid 11 hari atau 13 hari), maka yang dihukumi sebagai haid adalah 10 hari pertama,
dan darah yang keluar melewati 10 hari dianggap istihadhah. Sebab menurut madzhab ini masa
maksimal keluarnya darah haid adalah 10 hari 10 malam. Maka darah yang keluar melewati batas
10 hari dihukumi istihadhah.
Bila darah terputus di tengah-tengah masa haid
Madzhab Hanafi berpendapat bahwa wanita yang mengalami terputusnya darah haid, lalu
beberapa hari kemudian darahnya keluar lagi, maka darah kedua ini dianggap darah haid juga.
Dengan syarat darah kedua ini keluar di dalam masa rentang 10 hari (masa maksimal haid menurut
madzhab ini)
Saat darah teputus, apakah wanita boleh shalat atau tidak?
Madzhab Hanafi mewajibkan wanita untuk menunaikan shalat di saat darahnya sedang
berhenti keluar. Misalnya, bila wanita haid di tanggal 1-4 lalu darahnya berhenti di tanggal 5-6,
kemudian darah keluar lagi di tanggal 7-9. Pada kondisi ini, tanggal 1-4 dan tanggal 7-9 si wanita
tidak boleh shalat karena sedang haid, sedangkan di tanggal 5-6 saat darah berhenti si wanita tetap
wajib shalat.

b. Madzhab Maliki
Apabila darah keluar di hari pertama, lalu terputus, kemudian keluar lagi. Maka darah yang
pertama dan kedua dianggap satu fase darah haid. Dengan syarat bahwa darahnya tidak terputus
atau tidak berhenti lebih dari 15 hari (yakni masa minimal suci menurut madzhab ini).
Pada masa terputusnya / berhentinya darah itu, ia wajib melaksanakan shalat krna ia
dianggap suci. Dan saat darah haid keluar lagi (dalam rentang masa 15 hari tersebut), maka ia
kembali dianggap haid dan tidak boleh menunaikan shalat.
Misalnya, bila seorang wanita keluar haid di tanggal 1-5, kemudian darahnya terputus atau
berhenti di tanggal 6-8, kemudian ternyata keluar lagi darahnya di tanggal 9-10. Maka, tanggal 1-
5 dan tanggal 9-10 ia berada dalam keadaan haid, sedangkan tanggal 6-8 dianggap suci dan wajib
melaksanakan shalat.
Teori dari madzhab Hanafi dan Maliki mengenai terputusnya darah di tengah-tengah masa haid
agaknya hampir sama, hanya saja dua madzhab ini berbeda dalam menetapkan masa minimal dan
maksimal haid.
Menurut Madzhab Hanafi, masa minimal haid adalah 3 hari, sedangkan maksimalnya adalah 10
hari. Sedangkan menurut madzhab Maliki, masa minimal haid adalah beberapa tetes saja,
sedangkan maksimalnya adalah 18 hari bagi Mu’tadah dan 15 hari bagi yang bukan Mu’tadah.

c. Madzhab Syafi'i
Ulama dari madzhab Syafi’i berpendapat bahwa darah yang berhenti kemudian keluar lagi
dianggap seluruhnya satu 'paket' haid. Artinya, bahwa jika wanita haid mengalami masa
terputusnya/berhentinya darah yang disusul keluarnya darah kedua, semua masa itu dianggap masa
haid. Dengan syarat:
- sejak pertama darah keluar hingga habisnya darah kedua itu tidak melebihi masa maksimal
haid (15 hari).
- darah yang berhenti itu ada di antara 2 masa keluarnya darah yang sempat terputus.
- darah pertama yang belum sempat terputus sudah keluar minimal sehari semalam. (Mughni
al-Muhtaj juz 1 hal. 119)

40
Misalnya: bila wanita mengalami haid pada tanggal 1-4, kemudian darah terputus dan tidak
keluar di tanggal 5-7, lalu darah keluar lagi di tanggal 8-12, maka dari tanggal 1 hingga tanggal 12
dianggap seluruhnya dalam keadaan haid. Konsekwensinya, selama 12 hari itu ia dilarang
menunaikan shalat.
Madzhab ini sepertinya lebih memudahkan para wanita untuk menghitung hari-hari haidnya.
Apalagi bagi wanita yang siklus haidnya tidak teratur.

d. Madzhab Hambali
Pendapat dar madzhab ini lebih sederhana, yakni apabila darah haid wanita berhenti, baik
karena terputus atau tidak, maka ia dihukumi sebagaimana wanita yang suci. Dan jika darahnya
keluar lagi pada rentang masa 'aadah atau kebiasaan haidnya, maka berarti ia kembali haid dan
tidak boleh melaksanakan shalat. (al-Kaafi juz 1 hal. 186)

“Darah istihadhah ialah darah penyakit yang keluar dari faraj perempuan. Darah ini bukanlah
merupakan darah haid atau darah nifas. Ia adalah sejenis darah penyakit. Seseorang
perempuan yang ketika didatangi darah istihadhah, wajib berpuasa, bersembahyang dan boleh
mengerjakan ibadah lain sama seperti orang lain yang tidak didatangi haid dan nifas.”

Rumusan yang dapat dibuat berdasarkan pendapat di atas, istihadah merupakan darah yang
keluar bukan pada masa haid dan nifas. Darah istihadah disifatkan sebagai darah penyakit. Untuk
mengetahui darah istihadah ialah darah yang keluar dari rahim perempuan yang melebihi (15
hari dan malamnya) atau kurang (24 jam) dari tempoh haid dan nifas. Dari Aisyah ra berkata :

“Fatimah Binti Abi Hubaisy telah datang menemui Nabi SAW dan berkata : Wahai Rasulullah,
aku telah beristihadhah, oleh itu aku tidak suci, maka adakah aku perlu meninggalkan solat?
Sabda Rasulullah SAW : Tidak, itu hanyalah darah penyakit dan bukan darah haid. Ketika
kedatangan haid hendaklah engkau meninggalkan solat, dan apabila kadarnya telah berlalu,
maka hendaklah engkau membasuh darah yang berada pada diri engkau dan hendaklah engkau
bersolat.” (Riwayat Al-Bukhari)

Darah ini membatalkan wuduk tetapi tidak mewajibkan wanita tersebut mandi hadas dan tidak
wajib meninggalkan solat serta puasa. Oleh itu wanita yang keluar darah tersebut hendaklah
membasuhnya, mengikat atau membalut tempat keluarnya dan hendaklah berwuduk setiap kali
hendak solat fardhu.

Faktor Istihadhah
Wanita yang mengeluarkan darah istihadhah adalah disebabkan kestabilan kesihatan tubuh badan
yang terganggu atau stamina tubuh tidak terjamin yang disebabkan oleh kerosakkan organ-organ
atau kelenjar-kelenjar yang berada dipersekitaran rahimnya. Kadang kala boleh juga disebabkan
oleh gangguan emosi wanita tersebut.

Darah istihadhah ini mengalir secara berterusan dan kadang kala ia berlarutan sehingga beberapa
minggu. Jika keadaan sebegini berterusan, maka lebih baik mendapatkan rawatan dan nasihat
doktor dengan segera untuk mengetahui apa puncanya.

41
Ciri-ciri Istihadhah
1. Wanita umur sembilan tahun yang mengeluarkan darah.
2. Wanita yang keluar darah melebihi batasan haid sebanyak 15 hari dan malamnya. Atau wanita
yang mengeluarkan darah kurang dari 24 jam atau satu hari dan malamnya.
3. Wanita yang mengeluarkan darah melebihi batasan masa nifas sebanyak 60 hari dan
malamnya.
4. Wanita didatangi darah sebanyak dua kali yang diselangi dengan masa suci kurang dari 15
hari dan malamnya.

Hukum Istihadhah
1. Tidak wajib mandi ketika ingin mengerjakan solat wajib ataupun sunat pada bila-bila masa.
Kecuali satu kali ketika haidnya sudah berhenti.
2. Orang Istihadhah wajib berwuduk setiap kali hendak mengerjakan solat.
3. Hendaklah ia membasuh kemaluannya sebelum berwuduk dan kemudian ia menutup
kemaluannya dengan sehelai kain atau kapas untuk menahan atau mengurangi najis daripada
terus keluar. Jika cara ini tidak berjaya menahan darah istihadhah, maka hendaklah ia
menyumbat atau mengikat kemaluannya supaya tidak bocor.
4. Tidak menjadi halangan bagi suami yang ingin menjimak isterinya ketika istihadhah. Ini
merupakan pendapat mejoriti para ulamak, kerana ia tidak mempunyai satu dalilpun yang
mengharamkannya.
5. Hukum wanita istihadhah sama sepertimana wanita yang suci daripada haid dan nifas. wanita
istihadhah boleh mengerjakan solat, puasa, tawaf, membaca Al-Quran, menyertuh Al-Quran
dan sebagainya.

42
Daftar Pustaka

Dr. Chrisdiono M. Achadiat Sp. OG Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi Jakarta: EGC 2004

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000903.htm

Behere, M.A. Dysfunctional Uterine Bleeding. 15 Juli 2013.


http://emedicine.medscape.com/article/257007-workup
Bradley, L. Menstrual Dysfunction.
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/womens-
health/menstrual-dysfunction/
http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/10/anamnesa-dan-pemeriksaan-ginekologi.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000903.htm
http://www.ustaznoramin.com/2011/03/darah-istihadah-menurut-penjelasan-ilmu.html
http://www.alkhoirot.net/2012/04/wanita-istihadlah.html#4

Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 1995. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit.
Ed. 4. Jakarta : EGC
Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2.Jakarta : EGC

43