Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN

A. DATA FOKUS
Data Subyektif Data Obyektif
1. Keluarga klien mengatakan klien 1. TTV:
mengalami kejang sejak 1 jam smrs S: 40,3°C
2. Keluarga klien mengatakan klien N: 120 x / menit
demam sejak 2 hari yang lalu RR: 30 x/menit
3. Keluarga klien mengatakan klien 2. Kesadaran: Somnolen
BAB Cair sejak 2 hari yang lalu 3. Ekstremitas klien teraba hangat
4. Keluarga klien mengatakan kien 4. Klien terpasang infus NAcL: 30
mual dan muntah TPM
5. Keluarga klien mengatakan tubuh 5. Klien mendapatkan terapi obat
klien teraba panas Paracetamol supp
6. Keluarga klien mengatakan klien 6. BB: 11 kg
tidak mau makan 7. TB: 70 cm
7. Keluarga klien mengatakan cemas 8. Klien tampak kejang
terhadap kondisi klien 9. Keluarga klien tampak cemas
8. Keluarga mengatakan klien BAK 10. Klien tampak rewel
terakhir 5 jam smrs 11. Klien tampak lemas
9. Keluarga mengatakan BAK klien 12. Hasil Laboratorium:
sedikit HB: 12,3 g/dl
HT: 35,6 %
Leukosit: 12 ribu/mm3
Trombosit: 258 ribu
Na: 139 mmol/L N: 135-155
Ka: 4,2 mmol/L N: 3,5-5,5
13. Turgor kulit klien tampak tidak
elastis
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1. Ds: Hipertermia Efek langsung dari
1. Keluarga klien mengatakan sirkulasi endotoksin
klien demam sejak 2 hari pada hipotalamus
yang lalu
2. Keluarga klien mengatakan
tubuh klien teraba panas
Do:
1. TTV:
S: 40,3°C
N: 120 x / menit
RR: 62 x/menit
2. Ekstremitas klien teraba
hangat
3. Klien tampak kejang
4. Klien mendapatkan terapi
obat Paracetamol sup
2. Ds: Defisit volume Kehilangan volume
1. Keluarga klien mengatakan cairan cairan aktif
klien BAB Cair sejak 2 hari
yang lalu
2. Keluarga klien mengatakan
kien mual dan muntah
Do:
1. TTV:
S: 40,3°C
N: 120 x / menit
RR: 62 x/menit
2. Kesadaran: Somnolen
3. Klien terpasang infus NaCl:
30 TPM
4. Klien tampak lemas
5. Mukosa bibir klien tampak
kering
6. Turgor kulit klien tampak
tidak elastis
7. Keluarga mengatakan klien
BAK terakhir 5 jam smrs
8. Keluarga mengatakan BAK
klien sedikit
3. Ds: Ketidakseimbangan Intake & Output yang
1. Keluarga klien mengatakan Nutrisi kurang dari tidak adekuat
kien mual dan muntah kebutuhan tubuh
2. Keluarga klien mengatakan
klien tidak mau makan
Do:
1. BB: 11 kg
2. TB: 80 cm
3. Klien tampak lemas
4. IMT: BB (kg) / (TB (m) x
TB (m)
11 kg / (80) x (80) = 17,18
Termasuk kategori: Kurus
4. Ds: Ansietas Kondisi Klien
1. Keluarga klien mengatakan
cemas terhadap kondisi klien
Do:
1. Keluarga klien tampak
cemas
2. Klien tampak rewel
3. Klien tampak lemas
4. Suhu tubuh klien tidak
mengalami penurunan

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Paraf


1. Hipertermia bd efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada
hipotalamus
2. Defisit volume cairan bd kehilangan volume ciran aktif
3. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
Intake & Output yang tidak adekuat
4. Ansietas b.d kondisi klien

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No No Dx Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi


1. 1. Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
keperawatan diharapkan 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
masalah hipertermi dapat 2. Rencanakan monitor suhu secara
teratasi dengan KH: kontinue
- suhu dalam rentang 3. Monitor tanda –tanda vital
normal 4. Tingkatkan intake cairan dan
- Nadi dan RR dalam nutrisi
rentang normal 5. Monitor nadi dan RR
- Tidak ada 6. Lakukan kompres hangat
perubahan warna Kolaborasi:
kulit dan tidak 1. Kolaborasi dengan dokter untuk
warna kulit dan pemberian obat antipiretik
tidak pusing (Paracetamol supp)
2. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat anti kejang
(diazepam 5 mg)

2. 2. Setelah dilakukan tindakan Mandiri:


keperawatan selama proses
1. Kaji perubahan tanda-tanda vital
keperawatan diharapkan
2. Kaji turgor kelembapan
devisit volume cairan
membrane mukosa
teratasi, dengan kriteria
3. Catat laporan mual atau muntah
hasil :
4. Pantau masukan dan haluaran
- Turgor kulit
5. Pertahankan cairan sedikitnya
membaik
2500 ml/hari atau sesuai kondisi
- Membran mukosa
inividual
lembab
6. Anjurkan keluarga klien untuk
- Nadi normal sesuai
memberi klien minum
usia
7. Observasi tanda-tanda dehidrasi
- Intake dan output
seimbang Kolaborasi:

1. Kolaborasi dengan dokter untuk


pemberian cairan NaCl

3. 3. Setelah dilakukan tindakan Mandiri:


keperawatan selama proses
1. Anjurkan keluarga klien untuk
keperawatan diharapkan
memberi klien makan sedikit
nutrisi klien terpenuhi,
tapi sering
dengan KH:
2. Anjurkan ibu klien untuk
- Klien tidak mual
memberi klien ASI
dan muntah
3. Anjurkan keluarga klien
- BAB klien kembali
memberikan klien makan
normal
makanan selagi hangat
- BB dalam rentang
4. Anjurkan keluarga klien
normal
memberi klien makanan lunak
5. Timbang dan catat berat badan
pasien
6. Pantau asupan dan haluaran
pasien

Kolaborasi:

1. Kolaborasi dengan tim ahli gizi

4. 4. Setelah dilakukan tindakan Mandiri:


keperawatan keluarga 1. Berikan penilaian tentang
mengerti tentang kondisi penyakit pengetahuan pasien
pasien dengan KH : tentang proses penyakit yang
- Keluarga spesifik
menyatakan 2. Jelaskan patofisiologi dari
pemahaman tentang penyakit dan bagaimana hal ini
penyakit kondisi berhubungan dengan anatomi
prognosis dan fisiologi dengan cara yang tepat
program 3. Gambarkan tanda dan gejala
pengobatan yang biasa muncul pada
- Keluarga mampu penyakit, dengan cara yang tepat
melaksanakan 4. Identifikasikan kemungkinan
prosedur yang dengan cara yang tepat
dijelaskan secara
benar
- Keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/
tim kesehatan
lainya
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ No implementasi paraf


waktu Dx
1. 1. Memonitor suhu tubuh tiap 2 jam
2. Merencanakan monitor suhu secara continue
3. Memonitor tanda –tanda vital
4. Meningkatkan intake cairan dan nutrisi
5. Memonitor nadi dan RR
6. Melakukan kompres hangat

2. 1. Mengkaji perubahan tanda-tanda vital


2. Mengkaji turgor kelembapan membrane mukosa
3. Mencatat laporan mual atau muntah
4. Memantau masukan dan haluaran
5. Menganjurkan keluarga klien untuk memberi
klien minum
6. Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi

3. 1. Menganjurkan keluarga klien untuk memberi


klien makan sedikit tapi sering
2. Menganjurkan ibu klien untuk memberi klien
ASI
3. Menganjurkan keluarga klien memberikan klien
makan makanan selagi hangat
4. Menganjurkan keluarga klien memberi klien
makanan lunak
5. Menimbang dan mencatat berat badan pasien
6. Memantau asupan dan haluaran pasien
4. 1. Memberikan penilaian tentang penyakit
pengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
2. Menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
fisiologi dengan cara yang tepat
3. Menggambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Mengidentifikasi kemungkinan dengan cara
yang tepat

E. EVALUASI

No Hari, tanggal/ Evaluasi Paraf


Dx jam
1. 15 januari 2016 S:
00:05 - Keluarga klien mengatakan klien masih
demam
- Keluarga klien mengatakan tubuh klien
masih teraba panas
O:
- TTV:
S: 40,3°C
N: 120 x / menit
RR: 62 x/menit
- Ekstremitas klien teraba hangat
- Klien tampak sudah tidak kejang
A: Masalah keperawatan teratasi sebagian
P: Tindakan keperawatan dilanjutkan
- Monitor tanda –tanda vital
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Monitor nadi dan RR
- Lakukan kompres hangat
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
obat antipiretik

2. 15 januari 2016 S:
00:05 - Keluarga klien mengatakan klien masih mual
dan muntah
O:
- TTV:
S: 40 °C
N: 110 x / menit
RR: 58 x/menit
- Kesadaran: CM
- Klien terpasang infus NAcL: 30 TPM
- Klien tampak sedikit bertenaga
- Mukosa bibir klien tampak lembab
A: Masalah keperawatan teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji perubahan tanda-tanda vital
- Pantau masukan dan haluaran
- Anjurkan keluarga klien untuk memberi
klien minum
- Observasi tanda-tanda dehidrasi
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
cairan NaCl
3. 15 januari 2016 S:
00:05 - Keluarga klien mengatakan klien masih mual
dan muntah
- Keluarga klien mengatakan klien masih tidak
mau makan
O:
- Klien tampak lebih bertenaga
A: Masalah Keperawatan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan keluarga klien untuk memberi
klien makan sedikit tapi sering
- Anjurkan ibu klien untuk memberi klien ASI
- Timbang dan catat berat badan pasien
- Pantau asupan dan haluaran pasien

Kolaborasi:

- Kolaborasi dengan tim ahli gizi


4. 15 januari 2016 S:
00:05 - Keluarga klien mengatakan masih cemas
terhadap kondisi klien
O:
- Keluarga klien tampak cemas
- Klien tampak rewel
- Suhu tubuh klien masih tinggi
A: Masalah keperawatan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi fisiologi dengan cara yang tepat
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
- Identifikasikan kemungkinan dengan cara
yang tepat