Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya :


Nama : Arif Maulana
Tempat, Tgl Lahir : Semarang,28 januari 1987
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Tegalsenggotan rt.002/-
Tirtonirmolo,Kasihan-Bantul
Yogyakarta

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar duda


(cerai hidup).
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan menikah
dengan SITI MUNAWAROH dengan status janda (cerai hidup).
Apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,saya bersedia untuk di tuntut di muka
pengadilan sesuai dengan perundang-undangan dan peraturan pemerintah yang
berlaku di Indonesia.

Dibuat di KUA Kasihan


Pada tanggal,19-03-2018
Yang menyatakan
(ARIF MAULANA)

Saksi-saksi :
1.SUPARDI (………………)

2.SUMINI (………………)