FORM SELF ASSESSMENT DAN POA DOKUMEN AKREDITASI

PETUNJUK PENGISIAN :
- Assessment dilakukan untuk setiap dokumen yang ada di daftar tabel.
- Jika dokumen sudah tersedia di puskesmas, centang di kolom “Ada”.
- Untuk dokumen yang belum tersedia, isi batas waktu penyelesaian di kolom “Tanggal Setor” dan
penanggung jawab penyusunan dokumen tersebut di kolom “PIC”.
- Untuk memonitor progress kesiapan dokumen akreditasi, pelaksanaan assessment ini dilaksanakan
paling sedikit 1x/bulan.

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)

Tanggal PIC
Standar Kriteria Dokumen Ada
Setor
1. SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/
4.1 4.1.1
sasaran program terhadap UKM
2. Kerangka acuan, metode, intrumen analisis
kebutuhan masyarakat/sasaran UKM
3. Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
4. Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas
5. Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
6. SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan
lintas sektor
7. Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas
1. Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
4.1.2
(asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM
2. Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
3. SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi
pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak
lanjut pembahasan
4. Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
kegiatan UKM
5. Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan

4.1.3 1. Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb

2. Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
3. Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran kegiatan program UKM,
lintas program, lintas sektor
4. Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
5. Bukti pelaksanaan sosialisasi
4.2 4.2.1 1. Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan
2. Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
3. Bukti pelaksanaan sosialisasi
4. Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
5. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
1. Bukti penyampaian informasi kepada masayarakat,
4.2.2
kelompok masayarakat dan sasaran kegiatan UKM
2. Bukti penyampaian informasi kepada lintas program
 terkait
3. Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor
terkait
4. Bukti evaluasi, tentang pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait
5. Rencana tindak lanjut hasil evaluasi
4.2.3 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
2. Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang
metode dan tehnologi dalam pelaksanaan program,
dan tindak lanjutnya
3. Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan kegiatan UKM dengan
masyarakat
4. Hasil evaluasi terhadap akses
5. Bukti tindak lanjut
6. SPO pengaturan jadwal perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan
jadwal
1. SPO untuk menyepakati bersama tentang cara dan
4.2.4 waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran UKM
atau masyarakat
2. SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
3. SPO monitoring, hasil monitoring
4. SPO evaluasi, hasil evaluasi
5. Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan
4.2.5
pelaksanaan kegiatan UKM
2. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut
3. Rencana tindak lanjut
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5. Evaluasi dan tindak lanjut masalah dan hambatan
1. Surat keputusan tetang media komunikasi yang
4.2.6 digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM
2. Surat keputusan tentang media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasran kegiatan UKM
3. Bukti analisis keluhan
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5. Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik
dan tindak lanjut terhadap keluhan.
6. SPO penanganan keluhan dan umpan balik
keluhan, bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak
lanjut keluhan
1. SK kepala puskesmas tentang indikator dan target
4.3 4.3.1
pencapaian program
2. Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang 27/5/2017 ADMEN
ditetapkan
3. Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian 27/5/2017 ADMEN
kegiatan UKM
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut 27/5/2017 ADMEN
5. Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut 27/5/2017 ADMEN
 FORM SELF ASSESSMENT DAN POA DOKUMEN AKREDITASI

PETUNJUK PENGISIAN :
- Assessment dilakukan untuk setiap dokumen yang ada di daftar tabel.
- Jika dokumen sudah tersedia di puskesmas, centang di kolom “Ada”.
- Untuk dokumen yang belum tersedia, isi batas waktu penyelesaian di kolom “Tanggal Setor” dan
penanggung jawab penyusunan dokumen tersebut di kolom “PIC”.
- Untuk memonitor progress kesiapan dokumen akreditasi, pelaksanaan assessment ini dilaksanakan
paling sedikit 1x/bulan.

BAB V KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Tanggal PIC
Standar Kriteria Dokumen Ada
Setor
1. SK persyaratan kompetensi penanggung jawab 24/5/2017 Admen
5.1 5.1.1
program/UKM Puskesmas
2. SK penetapan penanggung jawab program/UKM 24/5/2017 Admen
3. Hasil analisis kompetensi terhadap penanggung jawab 24/5/2017 Admen
4. Rencana peningkatan kompetensi 24/5/2017 Admen
1. SK Kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti
5.1.2
program orientasi
2. Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
3. SOP pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
4. Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi)
5. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi
1. Tujuan, sasaran, tata nilai UKM yang dituangkan dalam
5.1.3
kerangka acuan program kegiatan UKM
2. Bukti Pelaksanaan /sosialisasi/komunikasi tujuan, sasaran
dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program
dan lintas sector
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
5.1.4 1. SPO pelaksanaan pembinaan
2. Bukti pelaksanaan pembinaan
3. Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan
4. Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan
pembinaan
5. Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi
6. Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor
7. SPO koordinasi lintas program dan lintas sector
8. Kerangka acuan program memuat peran lintas program
dan lintas sector
9. SPO pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sector
10. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sector
1. Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan
5.1.5
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM
2. Hasil analisis resiko
3. Rencana pencegahan dan minimalisasi resiko
 4. Rencana upaya pencegahan resiko dan minimalisasi
resiko dengan bukti pelaksanaan
5. Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi resiko
6. Bukti pelaporan dan tindak lanjut
1. SK Kepala puskesmas tentang kewajiban penanggung
5.1.6 jawab UKM dan pelaksana untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat
2. Rencana pemberdayaan masyarakat
3. Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat
4. SPO pemberdayaan masyarakat
5. SPO pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD,
dan hasil SMD
6. SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas
7. Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
5.2 5.2.1 1. RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
2. RPK Puskesmas, denga kejelasan kegiatan tiap program
3. RUK dan RPK
4. Kerangka acuan program/ tiap UKM
5. Jadwal kegiatan program/ tiap UKM
5.2.2 1. SPO dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat
2. SPO dan Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3. Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan sasaran
4. RPK Puskesmas
5. Jadwal kegiatan program apakah sesuai dengan usulan
masyarakat / sasaran
5.2.3 1. Hasil monitoring
2. SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
3. SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil pembahasan
4. Hasil penyesuaian rencana
5. SPO perubahan rencana kegiatan program
6. Dokumentasi hasil monitoring
7. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
5.3 5.3.1 1. Dokumen uraian tugas penanggung jawab
2. Dokumen uraian tugas pelaksana
3. Isi dokumen uraian tugas (tugas,tgg jwb,kewenangan)
4. Isi dokumen uraian tugas (tgs pokok & tgs Integrasi)
5. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
6. Bukti pendistribusian uraian tugas
7. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas
program
5.3.2 1. Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
2. Hasil monitoring
3. Bukti tindak lanjut
4. Bukti tindak lanjut
5.3.3 1. SK Kepala puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas 27/5/2017 Admen
2. SPO kajian ulang uraian tugas 27/5/2017 Admen
3. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang 27/5/2017 Admen
4. Uraian tugas yang direvisi 27/5/2017 Admen
5. Ketetapan hasil revisi uraian tugas ** dokumen tidak
terkendali ( revisi)
5.4 5.4.1 1. Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
2. Uraian peran lintas program untuk tiap program
puskesmas
3. Uraian peran lintas sector untuk tiap program
 puskesmas
4. Kerangka acuan program memuat peran lintas program
dan lintas sector
5. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas
sector
1. SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi
5.4.2
dan koordinasi program
2. SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi
program
3. Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas
sector
4. Bukti pelaksanaaan koordinasi
5. Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sector
1. SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan UKM
5.5 5.5.1
Puskesmas
2. SPO pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
3. Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SPO
4. SPO pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
pengendalian
5. SPO dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas
1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan
5.5.2 dan pelaksanaan UKM Puskesmas, Hasil monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan program
2. SPO monitoring , Jadwal dan pelaksanaan monitoring
3. 0
4. Hasil monitoring
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring
5.5.3 1. SK evaluasi kinerja program/ UKM
2. SPO evaluasi kinerja program
3. 0
4. SPO evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi
5. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
program/UKM Puskesmas
1. SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program
5.6 5.6.1
kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan monitoring
2. Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak
lanjut hasil monitoring
3. Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
5.6.2 1. SPO pengarahan kepada pelaksana
2. Bukti pelaksanaan kajian
3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
4. Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
5.6.3 1. Hasil penilaian kinerja
2. Kerangka acuan, SPO pertemuan penilaian kinerja, bukti
pelaksanaan pertemuan
3. Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota
5.7 5.7.1 1. SK hak dan kewajiban sasaran program
2. SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
5.7.2 1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program
2. Bukti tindak lanjut
 FORM SELF ASSESSMENT DAN POA DOKUMEN AKREDITASI

PETUNJUK PENGISIAN :
- Assessment dilakukan untuk setiap dokumen yang ada di daftar tabel.
- Jika dokumen sudah tersedia di puskesmas, centang di kolom “Ada”.
- Untuk dokumen yang belum tersedia, isi batas waktu penyelesaian di kolom “Tanggal Setor” dan
penanggung jawab penyusunan dokumen tersebut di kolom “PIC”.
Untuk memonitor progress kesiapan dokumen akreditasi, pelaksanaan assessment ini dilaksanakan paling
sedikit 1x/bulan.

BAB VI SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Tanggal PIC
Standar Kriteria Dokumen Ada
Setor
1. Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
(bukti – bukti proses pertemuan, maupun
6.1 6.1.1
dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen
2. SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja
3. SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan program
4. Rencana perbaikan kinerja program dan tindak
lanjut
5. Bukti – bukti inovasi program kegiatan UKM atas
masukan pelaksanaan lintas program, lintas
sektor
1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
6.1.2
perbaikan
2. Indikator penilaian kinerja dan hasil – hasilnya
3. Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
program secara berkesinambungan
4. Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring
5. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
1. Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan
6.1.3 evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait
2. Bukti – bukti saran inovatif dari lintas program
dan lintas sektor
3. Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja
4. Bukti – bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
1. Panduan dan instrument survey, bukti
pelaksanaan survey untuk memperoleh masukan
6.1.4
dari tokoh masyarakat, LSM dan atau sasaran
program
2. Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
masyarakat, LSM, sasaran program untuk
memperoleh masukan
3. Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja, rencana ( plan of action )
perbaikan program
4. Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja
6.1.5 1. SK Kepala Puskesmas pendokumentasian kegiatan
 perbaikan kinerja
2. SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja
3. Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program
4. Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja
program ke lintas program dan lintas sector
1. Rencana kaji banding pelaksanaan UKM
6.1.6
Puskesmas
2. Instrumen kaji banding
3. Laporan pelaksanaan kaji banding
4. Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan
UKM berdasarkan hasil kaji banding
5. Laporan pelaksanaan kegiatan
6. Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
7. Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan
kaji banding