Anda di halaman 1dari 16

A.

Pendahuluan
Urin adalah cairan berwarna kuning transparan dan steril yang
dihasilkan oleh ginjal. Ginjal mengekstrak limbah larut dari aliran darah,
serta kelebihan air, gula, dan berbagai senyawa lainnya. Urin terdiri dari
91-96% air dan sisanya garam anorganik, urea, senyawa organik, dan
garam ammonium organik (Boutra et al., 2013; Rose et al., 2015).
Pemeriksaan urin merupakan bagian yang diperlukan untuk
evaluasi pasien dengan gangguan fungsi ginjal, terutama proteinuria,
hematuria, infeksi saluran kemih, nefrolitiasis dan penyakit ginjal atau
nonrenal lainnya. Uji kimia yang relatif sederhana yang dilakukan dalam
urinalisis rutin dengan cepat memberikan informasi penting tentang
gangguan ginjal primer dan penyakit sistemik. Pemeriksaan sedimen urin
memberikan informasi mengenai parenkim ginjal (Chakraborty, 2013).
Sebuah urinalisis lengkap terdiri dari pemeriksaan fisik sampel
urin, penilaian biokimia, dan penilaian mikroskopik. Urinalisis murah,
mudah dilakukan di rumah oleh staf teknis terlatih yang tepat, dan
membutuhkan peralatan khusus yang minimal. Urinalisis kurang
dimanfaatkan meskipun memberikan informasi diagnostik yang berharga
(Grauer and Pholman, 2016).
Albumin merupakan protein yang ditemukan dalam konsentrasi
paling banyak di dalam darah. Pada fungsi ginjal yang normal seharusnya
tidak ditemukan albumin dalam urin. Protein adalah adanya protein didalam
urin manusia yang melebihi nilai normal yaitu lebih dari 150 mg/24 jam
atau pada anak-anak lebih dari 140 mg/m2. Dalam keadaan normal protein
di dalam urin sampai sejumlah tertentu masih dianggap fungsional. Pada
keadaan normal orang dewasa sehat dapat mengekskresikan protein < 150
mg/hari dalam urin. Dinding kapiler glomerulus memiliki peran yang
sangat penting dalam eksresi protein dalam urin. Permeabilitas dinding
kapiler glomerulus meningkat pada molekul air dan protein molekul rendah
(< 40 kDa dan radius <30 A) tetapi permeabilitas menurun pada protein
plasma dari ukuran albumin (~ 65 kDa) dan lebih besar (Bawazier, 2009).

1
Proteinuria dikatakan patologis bila kadarnya di atas 200 mg/hari.
Proteinuria persisten jika protein urin menetap selama 3 bulan atau lebih
dan jumlahnya biasanya hanya sedikit di atas nilai normal dan dikatakan
proteinuria masif bila terdapat protein di urin melebihi 3500 mg/hari dan
biasanya mayoritas terdiri dari atas albumin. Komposisi normal protein urin
adalah ~ 40% albumin, ~ 10% imunoglobulin G, rantai ringan ~ 5%, dan ~
42% protein molekul rendah lainnya. Terdapat empat mekanisme terjadinya
proteinuria yakni: peningkatan filtrasi glomerulus (glomerular proteinuria),
reabsorpsi tubular yang tidak memadai atau peningkatan sekresi tubular
(tubular proteinuria) dan jumlah protein yang meningkat dalam tubuh
sehingga harus dieksresikan dalam urin. proteinuria patologis dikaitkan
dengan peningkatan risiko, prognosis dan terapi pada pasien gagal ginjal
yang progresif, penyakit kardiovaskular. (Bawazier, 2009).

Tabel 1. Komposisi protein normal pada urin (Chakraborty, 2013).

Pada keadaan patologis proteinuria dapat dibedakan : (Effendi and


Markum, 2009)
1. Proteinuria glomerolus : ini terjadi pada penyakit glomerolus
karena gangguan permeabilitas protein (misal : albumin, globulin)
terjadi pada hampir semua pada penyakit ginjal seperti CKD.
2. Proteinuria tubular : ini terjadi pada penyakit tubulus dn
interstisium dan disebabkan gangguan reabsorbsi protein dengan

2
berat molekul ringan (misal : mikroglobulin, β-2 mikroglobulin,
retinol binding protein) seperti pada penyakit diabetes melitus,
renal tubular acidosis (RTA), sarkoidosis, sindrom Fankoni,
pielonefritis kronis, dan akibat cangkok ginjal.
3. Protein benigna : protein ini termasuk proteinuria karena demam,
ortostatik atau kerja fisik.
Proteinuria sebenarnya tidaklah selalu menunjukkan
kelainan/penyakit ginjal. Beberapa keadaan fisiologis pada individu sehat
menyebabkan proteiuria. Pada keadaan fisiologis sering ditemukan
proteinuria ringan yang jumlahnya kurang dari 200 mg/hari dan bersifat
sementara. Misalnya pada keadaan demam tinggi, latihan fisik yang kuat
terutama lari maraton dapat mencapai lebih dari 1 gram/hari, pasien dalam
keadaan trasfusi darah/plasma atau pasien yang kedinginan, pasien
hematuria yang ditemukan proteinuria masif yang sebabnya bukan karena
kebocoran protein dari glomerolus tapi karena banyaknya protein dari
eritrosit yang pecah dalam urin akibat hematuria tersebut (positif palsu
proteinuria masif). Proteinuria fisiologis dapat pula terjadi pada masa
remaja dan juga pasien yang lordotik (ortostatik proteinuria) (Bawazier,
2009).
Kreatinin merupakan produk dari metabolism otot, dan secara
normal mengalami filtrasi sempurna, tidak direabsorbsi, tidak disekresi oleh
ginjal dan secara konstan dieksresikan dalam urin. Sehingga kreatinin urin
dapat digunakan sebagai penanda yang ideal pada kerusakan ginjal.
Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa tingkat ekskresi kreatinin urin
sangat berkorelasi dengan massa otot, dan tingkat yang lebih rendah terkait
dengan mortalitas. Jadi, selain menandai tonisitas, konsentrasi kreatinin
urin sewaktu yang rendah mungkin mencerminkan massa otot rendah, yang
mungkin bias dimana terdapat kadar yang lebih tinggi pada wanita dan,
mungkin, pada orang yang lebih tua atau orang dengan berat badan rendah.
Nilai normal kreatinin urin pada wanita : 0-100 mg/24 jam dan pada pria 0-
24 mg/24 jam (Carter et al., 2012; Anonim, 2016).

3
Berbagai metode pemeriksaan dikembangkan untuk mendeteksi
adanya protein dan atau albumin dalam urin. Metode pemeriksaan tersebut
antara lain metode anigen antibodi dengan teknik radioimmuno assay/ RIA,
enzymelinked immunosorbent assay/ ELISA, nephelometry dan metode lain
yakni high performance liquid chromatography/ HPLC, photometry,
spectrophotometry, reflectophotometry dan sebagainya. Saat ini metode
rujukan pemeriksaan albumin dalam urin adalah metode
spectrophotometry, dimana metode tersebut hanya ada di alat yang besar
dengan fasilitas pemeriksaan autoanalyzer dan biaya yang lebih mahal
sehingga pemeriksaan ini jarang dilakukan (Tagle et al., 2003;
Polkinghorne et al., 2006).
Metode alternatif dalam pengukuran albumin urin yaitu dengan
metode dipstick/ carik celup. Metode dipstick merupakan metode yang
lebih cepat, murah dan mudah dilakukan dengan hasil yang dapat
dipercaya. Hasil pemeriksaan dapat dibaca secara manual dan semiotomatis
untuk meningkatkan hasil dari pengukuran salah satunya dengan metode
reflectophotometry. Gangaram et al menyatakan bahwa pembacaan dengan
alat akan meningkatkan sensitivitas pemeriksaan sebanyak 12% (Cote et
al., 2008; Gangaram et al., 2009; Ritchie et al., 2010).
Sensitivitas dan spesifisitas metode pemeriksaan dipstik sangat
bervarasi pada berbagai penelitian. Penelitian oleh Zeller et a didapatkan
sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan dipstick 66% dan 86%, penelitian
lain didapatkan nilai sensitivitas dan spesifisitas 56-80% dan 67-92%.
Variasi pada nilai sensitivitas dan spesifisitas berhubungan dengan faktor
interferensi, perbedaan metode yang digunakan ataupun waktu
pengambilan sampel, karena metode ini murah, mudah dan nyaman
digunakan maka metode ini masih digunakan secara luas di berbagai
fasilitas kesehatan (Dwyer et al., 2008; Chotayapom et al., 2011)
Rasio albumin keartinin urin (RAKU) merupakan suatu
pemeriksaan yang mencerminkan ekskresi albumin dalam urin dan sebagai
penanda awal pada kelainan kardiometabolik, penyakit pembuluh darah,

4
dan resistensi insulin. The 2012 Kidney Disease Improving Global
Outcomes (KDIGO) merupakan pembaruan the 2002 National Kidney
Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)
mengindikasikan bahwa RAKU merupakan bagian integral dari Klasifikasi
chronic kidney disease (CKD). Rasio albimin kreatinin urin penting dalam
mendiagnosis dan prognosis CKD. Sekarang disarankan agar semua pasien
diabetes dan / atau hipertensi diskrining setiap tahun dengan tes ini (Fox et
al., 2013; Ford, 2015).

Urin albumin (mg/L)


= RPKU (mg/g) ≈ Ekskresi albumin (mg/hari)
Urin Kreatinin (g/L)
Gambar 1. Kalkulasi RAKU (Anonim, 2009)

Gambar 2. Interpretasi hasil RAKU (Anonim, 2008)

5
Gambar 3. Arkray aution eleven (Anonim, 2017a)

Rasio protein kreatinin urin (RPKU) merupakan pemeriksaan


protein dalam urin dengan menggunakan metode spectrophotometry dalam
hal ini menggunakan TMS 24i platinum automated clinical analyzer
didasarkan pada pengukuran kolorimetri dan turbidimetri. Aplikasi
utamanya diharapkan menjadi pengukuran kolorimetri, pengujian kimia
klinis, pengujian immuno-serologis, pengujian hematologi dan tes urine di
rumah sakit, laboratorium klinis dan laboratorium penelitian lainnya. Hasil
perhitungan RPKU dari individu normal <15 mg/mmol, trace proteinuria
bila hasil 15-49 mg/mmol dan signifikn proteinuria bila hasil RPKU 50-99
mg/mmol (Anonim, 2011; Anonim, 2014).

Gambar 2. Alat TMS 24I Premium Chemical Analizer


(Anonim, 2017b)

Standar baku emas untuk mengukur albuminuria adalah


pengumpulan urin 24 jam, tapi ini tidak praktis dan sering tidak akurat

6
karena kesalahan pengumpulan. Di seluruh populasi, RAKU dengan urin
sewaktu berkorelasi baik dengan albuminuria 24 jam. Oleh karena itu, the
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative merekomendasikan RAKU
dengan urin sewaktu sebagai metode standar untuk skrining dan
pemantauan albuminuria. Konsentrasi kreatinin urin digunakan pada
penyebut untuk memperhitungkan sebagian perubahan tonisitas urin, yang
bergantung pada asupan cairan, obat-obatan, dan waktu. Analisis Reduction
of Endpoints in Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus with the
Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) menemukan bahwa RAKU
dengan urin sewaktu memiliki hubungan yang lebih kuat dengan hilangnya
GFR dibandingkan ekskresi albumin 24 jam. Menurut National Kidney
Foundation (NKF) merekomendasikan penggunaan RAKU dengan sampel
urin pagi secara midstream untuk mendeteksi mikroalbuminuria (Carter et
al., 2012).

B. Rumusan Masalah
Bagaimanakah korelasi hasil pemeriksaan rasio protein kreatinin urin
(RPKU) metode spectrofotometry dengan RAKU metode
reflectophotometry.
C. Tujuan Penelitian
Mengetahui korelasi hasil pemeriksaan RPKU metode spectrofotometry
dengan RAKU metode reflectophotometry
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat teoritis
Memberikan informasi mengenai korelasi hasil pemeriksaan RPKU
metode spectrofotometry dengan RAKU metode reflectophotometry
2. Manfaat praktis
a. Pemeriksaan RAKU metode reflectophotometry dapat dilakukan di
laboratorium kecil-menengah terutama di daerah perifer.
b. Pemeriksaan RAKU metode reflectophotometry dapat untuk
mengenali lebih awal terjadinya kerusakan pada ginjal.

7
E. Kerangka pikir
CVD
Hipertensi CKD DM

Peningkatan ↑ aktivitas SSP Kerusakan Glomerular dan ↑ ROS


tekanan intra gromelular ↑ Sodium/air tubulointersisial ↑ Growth factor :
reabsorbsi TGF-β, VEGF
↑ RAAS ↑ Serum glukosa
Barotrauma kapiler Kehilangan nefron
gramerolus
Konstriksi Hiperfiltrasi glomerulus
Eferen Arteriol ↑ RAAS

Peningkatan
tekanan intra gromelular

Hiperfiltrasi glomerulus

Proteinuria

Keterangan :
Proteinuria Albuminuria
Spectrofotometry Reflectrometry : Tidak diteliti

: Diteliti
RPKU
Normoalbuminuria Mikroalbuminuria Mikroalbuminuria

8
RAKU

Gambar 3. Kerangka Pikir


E. Hipotesis
Terdapat korelasi hasil pemeriksaan RPKU metode spectrofotometry
dengan RAKU metode reflectophotometry
F. Bahan dan Metode Penelitian
1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian cross sectional untuk
mengetahui korelasi hasil pemeriksaan RPKU metode
spectrofotometry dengan RAKU metode reflectophotometry
2. Tempat Dan Waktu
Penelitian dilakukan RSUD Dr. Moewardi antara bulan November
2016 – Maret 2017.
3. Populasi Sampel
Populasi target penelitian ini adalah semua pasien berusia lebih
dari 18 tahun yang melakukan pemeriksaan urin rutin di
laboratorium patologi klinik RSUD Dr. Moewardi Surakarta antara
bulan November 2016 – Maret 2017.
4. Sampel dan Cara Pemilihan Sampel
Pengambilan sampel penelitian dilakukan secara konsekutif,
dengan kriteria inklusi semua pasien berusia lebih dari 18 tahun
yang melakukan pemeriksaan urin rutin di laboratorium patologi
klinik RSUD Dr. Moewardi Surakarta di PICU RSDM. Kriteria
eklusi adalah data rekam medik pasien tidak lengkap.
5. Besar Sampel
Rumus besar sampel yang digunakan adalah:
N= Zα2 Sen (1-Sen)
d2P
N = besar sampel
Za = derivat baku dari tingkat kesalahan sebesar 1,96
Sen = sensitivitas alat yang diinginkan, sebesar 80%
d = simpang baku sebesar 5%
P = prevalensi pemeriksaan urin, sebesar 8,5%

9
N = (1,96)2 x 80% x (100-80)%
(5%)2 x 8,5
= 0,6147
0,0188
= 28,9
Berdasarkan rumus diatas didapatkan sampel sebesar 28,9.
Estimasi besar sampel minimal yang diperlukan pada penelitian ini
adalah 29 orang.
6. Data pasien dan pemeriksaan laboratorium
Data demografi diperoleh dari rekam medis. Parameter RPKU
diperiksa menggunakan TMS 24i Premium Chemical Analizer dimana
rasio protein urin dan kraetinin urin di kalkulasi secara manual.
Pemeriksaan RAKU menggunakan Arkray aution eleven reflectometer
AE-4020 (ARKRAY) dimana hasil otomatis dikalkulasi oleh alat.
7. Identifikasi variabel penelitian
Variabel pada penelitian ini adalah kadar RPKU metode
spectrofotometry dan RAKU dengan metode reflectrometry.
8. Definisi operasional
a. Rasio albumin kreatinin urin adalah perhitungan perbandingan
kadar albumin dalam urin dan kreatinin urin. Nilai normal
RAKU < 30 mg/g. Pemeriksaan RAKU dilakukan
menggunakan alat arkray aution eleven reflectometer AE-4020
(ARKRAY) dimana hasil otomatis dikalkulasi oleh alat.
b. Rasio protein kreatinin urin adalah perhitungan perbandingan
antara kadar protein dalam urin dan kreatinin urin. Nilai normal
RPKU adalah < 0.088 (≈ < 15mg/mmol). Parameter RPKU
diperiksa menggunakan TMS 24i Premium Chemical Analizer
dimana rasio protein urin dan kraetinin urin di kalkulasi secara
manual.

10
9. Analisis statistik
Data karakteristik subjek penelitian disajikan secara
deskriptif. Untuk menilai normalitas data menggunakan uji saphiro
wilk ditemukan sebaran data tidak normal kemudian dilanjutkan
uji korelasi Spearman. Data diolah menggunakan SPSS versi. 20
dengan tingkat kemaknaan p < 0.05 dengan tingkat kepercayaan
(CI) 95%.

G. Skema Alur Penelitian

Sampel urin sewaktu

Eksklusi: Inklusi:
Data rekam medik tidak Usia lebih dari 18 tahun
lengkap Pemeriksaan rutin di
laboratorium PK RSDM

RPKU RAKU
metode spectrofotometry metode reflectrometry

Korelasi

Gambar 4. Skema alur penelitian

H. Hasil dan Pembahasan


a. Hasil penelitian
Hasil penelitian didapatkan jumlah subjek 45 orang dengan
rerata umur subjek 53,6 ± 12,1 tahun dan sebanyak 57,8% lelaki

11
dan 42,2% perempuan. Sebaran data RPKU tidak normal dengan
nilai median 1,48 (0,1-11,9) (Tabel 2).

Tabel 2. Karakteristik subyek penelitian


Karakteristik Presentase Rerata Median
Subjek n(%)
Jumlah 45(100)
Laki – laki 26(57,8)
Perempuan 19(42,2)
Umur 53,6 ± 12,1
Proteinuria
Negatif 14(31,1)
+1 12(26,7)
+2 9(20)
+3 7(15,5)
+4 3(6,7)
RPKU 1,48 (0,1-11,9)
RAKU (mg/g)
<30 11(24,44)
30-300 16(35,56)
>300 18(40)

Pada tabel 3. Didapatkan hasil korelasi dengan uji


korelasi Spearman rho nilai UACR dengan UPCR
Tabel 3. Korelasi nilai RAKU dan RPKU
Spearman RPKU
rho RAKU Correlation
.892*
Coefficient
Sig. (2-tailed) .00
N 45
*. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Pada tabel 3 terlihat bahwa nilai UACR dan UPCR
mempunyai korelasi positif yang sangat kuat dan signifikan
(r: 0,892; p 0,00), dimana peningkatan nilai UACR diikuti dengan
peningkatan UPCR. Hal ini bermakna bahwa hasil pemeriksaan
UACR sesuai dengan nilai UPCR.
b. Pembahasan Penelitian
Standar baku emas dalam pemeriksaan proteiuria dengan
menggunakan sampel urin 24 jam. Namun sampel ini dapat

12
menyebabkan bias karena kesalahan dalam pengumpulan sampel.
Sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah urin sewaktu.
Menurut penelitian Datta and Pal sampel urin sewaktu memiliki
korelasi yang baik dengan sampel urin 24 jam untuk pemeriksaan
RAKU (Datta and Pal, 2013).
Pemeriksaan RAKU efektif, efisien dan relatif lebih murah,
alat yang relatif kecil sehingga tidak membutuhkan tempat yang
luas dan dapat digunakan di laboratorium kecil hingga menengah
terutama di daerah perifer.
Penelitian Wu et al menyebutkan bahwa pada 602 pasien
dengan CKD didapatkan hubungan yang signifikan antara
peningkatan RAKU dan RPKU dengan tingkat keparahan penyakit
pada CKD. Penelitian De leon et al dengan subjek 799 penderita
human immunodeficiency virus (HIV) dalam menilai disfungsi
renal dengan menggunakan protein reagen stick dan RPKU
didapatkan hasil korelasi kuat antara dua metode tersebut dalam
menilai proteinuria. Pada penelitian Fisher et al pada 3481 pasien
CKD didapatkan RAKU dan RPKU relatif sebanding dalam
kaitannya dengan komplikasi pada pasien CKD stadium moderat
(Wu et al., 2012; Fisher et al., 2014; De leon et al., 2015).
Pada penelitian ini didapatkan korelasi sangat kuat dan
signifikan antara RAKU dan RPKU, dimana peningkatan nilai
RAKU diikuti dengan peningkatan RPKU. Hal ini bermakna
bahwa hasil pemeriksaan RAKU sesuai dengan nilai RPKU. Pada
penelitian ini didapatkan beberapa kelemahan antara lain jumlah
sampel yang terbatas, peneliti tidak memasukkan nilai GFR
sebagai pembanding dalam penilaian disfungsi ginjal.
Dalam penelitian ini dapat disimpulkan bahwa parameter
UACR dapat digunakan sebagai pengganti UPCR pada daerah
dengan fasilitas yang kurang memadai, dikarenakan UACR
metode reflectophotometry lebih murah, mudah dan tidak
membutuhkan alat yang autoanalyzer dan disarankan untuk

13
membandingkan antara UACR metode reflectophotometry dengan
standar baku emas pemeriksaan fungsi ginjal seperti inulin.

14
DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2008. Urine Albumin to Creatinine Ratio (UACR). National Kidney


Disease Education Program. USA
Anonim. 2009. Aution Screen Kit microalbumin/creatinine. Japan
Anonim. 2011. TMS 24i Platinum Kit. USA.
Anonim. 2014. Urine Protein : Creatinine Ratio (Spot Urine).
www.heftpathology.com
Anonim. 2016. American Board of Internal Medicine Laboratory Test
Reference Range. USA
Anonim. 2017a. Arkray aution eleven. www.arkrayautioneleven.com
Anonim. 2017b. TMS 24i Premium Chemical Analizer.
www.tms24ipremiumchemicalcaalizer.com
Bawazier L. A. 2009 Proteinuria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:
Interna Publishing. Pp 956-987
Bautra S., Aziat F., Mandal R., Guo A. C., Wilson M. R., Knox C et al. 2013.
The Human Urine Metabolisme. Plos One. 8: 1-28.
Cote A. M., Brown M. A., Lam E., von Dadelszen P., Firoz T., Liston R. M,
et al. 2008. Diagnostic Accuracy Of Urinary Spot Protein: Creatinine
Ratio For Proteinuria In Hypertensive Pregnant Women: Systematic
Review. BMJ. 336:1003–6
Chotayaporn T., Kasitanon N., Waraporn S., Worawit L. 2011. Comparison
Of Proteinuria Determination By Urine Dipstick, Spot Urine Protein
Creatinine Index, and Urine Protein 24 hours in Lupus Patients. J Clin
Rheumatol.17:124–9. 10
Carter C. E., Gansevoort R. T., Scheven L., Heerspink H. J. L., Shlipak M.
G., de Jong P. E et al., 2012. Influence Of Urine Creatinine On The
Realtionship Between The Albumin To Creatinine Ratio And
Cardiovascular Event. Clin J Am Soc Nephrol. 7: 595-603.
Chakraborty S. 2013. Urinalysis in Clinical Practice. Gohr’S Textbook Of
Urilanysis. USA, pp: 577-585
Effendi I., Markum H. M. S. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:
Interna Publishing. Pp 956-987
Dwyer B. K., Gorman M., Carroll I. R., Druzin M. 2008. Urinalysis vs Urine
Protein-Creatinine Ratio to Predict Significant Proteinuria In
Pregnancy. J Perinatol. 28:461–7.
Datta S., Pal M. 2013. Comparison Betwen Different Methods Of Urine
Collection For Estimation Of Albumin Creatinine Ratio In Patient
With Type-2 Diabetes Melitus. Advance In Biologi hemistry. 3: 403-
407.
De leon J. I., Marin J. A. M., Fuentes K. A., Garcia G. H et al. 2015. Strong
correlation between protein reagent strip and protein-to-creatinine
ratio for detection of renal dysfunction in HIV-infected patients: a
cross-sectional study. Biomed central. 12:8
Fox C. H., Nuehaus K., Vassalotti J. A. 2013. Imprtance Of Urine Albumin
Creatinine Ratio IN The Diagnosis And Prognosis Of Chronic
Kidney Disease. OA Nephrology. 1: 21.
Fisher H., Hsu C., Vittinghoff E., Lin F., Bansal N. 2014. Comparisson Of
Associations Of Urine Protein Craetinine Ratio Versus Albumin

15
Craetinine Ratio With Complication Of CKD: A Cross Sectional
Analysis. Am J Kidney Dis. 6
Ford E. S. 2015. Urinary Albumin Creatinine Ratio, Estimated Glomerular
Filtration Rate And All Cause Mortality Among US Adults With
Obtructive Lung Fuction. Chest. 147: 56-67.
Gangaram R., Naicker M., Moodley J. 2009. Accuracy Of The Spot Urinary
Microalbumin: Creatinine Ratio and Visual Dipsticks in Hypertensive
Pregnant Women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 144:146–8
Grauer G. F., Pohlman L. M. 2016. Urinalysis Interpertation. Clinicians
Brief. 5: 93-101.
Polkinghorne K. R. Detection And Measurement Of Urinary Protein. Curr
Opin Nephrol Hypertens. 15: 625-30.
Ritchie A., Brown M. A. 2010. Proteinuria In Preeclampsia: From Bench to
Bedside. Sydney: Department of Renal Medicine, St George Hospital
and University of New South Wales
Rose C., Parker A., Jeferson B., Cartmell E. 2015. The Characterization Of
Feces And Urine: A Riview Of The Literature To Inform Advance
Treatment Technology. Critical Reviews in Environmental Science
and Technology. 45: 1827-1879.
Tagle R., Acevedo M., Vidt D. G. 2003. Microalbuminuria: Is It A Valid
Predictor Of Cardiovascular Risk?. Cleve Clin J Med. 70:225–61
Wu M. T., Lam K. K., Lee W. C., Wu C. H., Cheng B. C et al. 2012.
Albuminuria, Proteinuria, and Urinary Albumin to Protein Ratio in
Chronic Kidney Disease. Journal of clinical laboratory analysis.
10:102-124

16