BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. KARIADI
Jl. dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 168/A-83/RKBS-L/X/2013

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 27 Oktober 2013 No. Pol.
R/250/VER/X/2013/RESKRIM yang ditandatangani oleh Sawal pangkat IPDA, NRP. 60010510
dan diterima tanggal 27 Oktober 2013, pukul 04.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Gatot
Suharto, SH, SpF, MKes, DFM, NIP 195202201986031001, sebagai dokter yang bekerja di
Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 27
Oktober 2013, pukul 04.30 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah Rumah
Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas, bernama Rita Margiyati, umur kurang lebih tiga puluh delapan tahun, jenis
kelamin perempuan, agama Islam, pekerjaan swasta, alamat Candi Persil No.34 RT04/RW03
Kel. Kaliwiru, Kec. Candisari, Semarang. Jenazah tersebut ditemukan di pinggir jalan depan
Wisma Bougenville di Jl. dr. Wahidin Semarang dan meninggal dunia pada hari Minggu, 27
Oktober 2013 diketahui sekitar pukul 03.00 WIB. Jenazah diduga meninggal dunia akibat
kecelakaan lalu lintas------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : --------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------------

1. Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih tiga puluh lima tahun-----------------------------------------------------------
c. Berat Badan : Tujuh puluh tiga kilogram-------------------------------------------------------------
d. Panjang Badan : Seratus empat puluh sembilan sentimeter----------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo matang-----------------------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi mata : Hitam-----------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : Warna hitam, lurus, pendek-------------------------------------------------------------
h. Keadaan gizi : Kesan gizi lebih (indeks massa tubuh tiga puluh dua koma delapan puluh
delapan kilogram per meter persegi)----------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
d. Tahi lalat : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------
e. Cacat lahir : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
f. Penutup jenazah : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------
g. Kantung jenazah : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------
h. Pakaian :--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Sebuah kaos lengan panjang, warna abu-abu polos, tanpa merk, tanpa ukuran--------------
- Sebuah celana panjang, warna biru polos, tanpa merk, tanpa ukuran--------------------------
- Sebuah celana dalam, warna putih cream, tanpa merk, tanpa ukuran---------------------------
- Sebuah bra, warna ungu, merk “Virgin spot”, tanpa ukuran-------------------------------------
- Sebuah gelang Rumah Sakit, warna putih pink, atas nama “Rita Mardiyati” tanggal lahir
“01-03-1975/38TH,7BL,26HR” dan nomor CM “446880”--------------------------------------
 - Sebuah perban Rumah Sakit, satu gulung, warna putih, terdapat noda darah------------------
i. Benda disamping jenazah : tidak ada-----------------------------------------------------------------
j. Perhiasan : tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------
k. Lain-lain : tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :--------

1. Lebam Mayat : terdapat pada tengkuk, punggung bagian bawah, warna merah keunguan,
hilang dengan penekanan--------------------------------------------------------------------------------
2. Kaku mayat : terdapat pada kelopak mata, mudah dilawan---------------------------------------
3. Pembusukan : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------

a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
 Bentuk kepala : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
 Wajah : Terdapat beberapa buah luka lecet di daerah wajah----------------------------------
Luka lecet terbesar di dahi sebelah kanan. Batas terdalam tujuh koma lima sentimeter
sebelah kanan garis tengah tubuh dan batas terluar sembilan sentimeter sebelah kanan
garis tengah tubuh, batas teratas dua sentimeter di atas garis mendatar yang melewati
kedua mata dan batas terbawah satu koma empat sentimeter di atas garis mendatar
yang melewati kedua mata. Bentuk tidak teratur. Panjang tiga koma tujuh sentimeter
dan lebar dua koma lima sentimeter. Batas tidak tegas, perabaan kasar, warna merah
kecoklatan--------------------------------------------------------------------------------------------
Luka lecet terkecil di atas bibir atas. Pusat luka nol koma lima sentimeter sebelah
kanan garis tengah tubuh dan enam sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati
kedua mata. Bentuk menyerupai segi empat dengan panjang nol koma tujuh sentimeter
dan lebar nol koma tujuh sentimeter. Batas tidak tegas, perabaan kasar, warna merah
kecoklatan.-------------------------------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
b. Bahu :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bahu kanan : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
 Bahu kiri : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------
c. Dada : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------------
d. Punggung : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------
e. Perut : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------------
f. Bokong :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bokong kiri : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
 Bokong kanan : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
g. Dubur :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
 Liang dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : ------------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat dua buah luka lecet di tangan kanan. Luka lecet pertama di punggung
tangan kanan, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang tujuh sentimeter dan
lebar satu koma tujuh sentimeter, batas tidak tegas, perabaan kasar, warna merah
kecoklatan. Luka lecet kedua di pergelangan tangan kanan sebelah luar, bentuk
bundar dengan diameter satu sentimeter, batas tidak tegas, perabaan kasar, warna
kemerahan---------------------------------------------------------------------------------------
Ujung jari pucat dan jaringan di bawah kuku warna kebiruan---------------------------
  Kiri :----------------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat tiga buah luka lecet di punggung tangan kiri. Luka lecet pertama dengan
batas teratas lima sentimeter di bawah pergelangan tangan dan batas terbawah tujuh
sentimeter di bawah pergelangan tangan, bentuk tidak teratur dengan ukuran
panjang tiga koma empat sentimeter dan lebar dua sentimeter, batas tegas, perabaan
kasar, warna merah kecoklatan. Luka lecet kedua dengan pusat luka tujuh
sentimeter di bawah pergelangan tangan, bentuk tidak teratur dengan ukuran
panjang dua koma tiga sentimeter dan lebar dua sentimeter, batas tegas, perabaan
kasar, warna merah. Luka lecet ketiga dengan pusat luka empat koma lima
sentimeter di bawah pergelangan tangan, bentuk tidak teratur dengan ukuran
panjang dua koma dua sentimeter dan lebar dua sentimeter, batas tidak tegas,
perabaan kasar, warna merah kecoklatan---------------------------------------------------
Ujung jari pucat dan jaringan di bawah kuku warna kebiruan---------------------------
 Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Terdapat sebuah memar di paha kanan dengan pusat luka enam sentimeter
di atas lutut, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar
dua sentimeter, batas tidak tegas, warna kebiruan-----------------------------------------
Ujung jari dan jaringan di bawah kuku pucat-----------------------------------------------
 Kiri : --------------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat sebuah luka memar di paha kiri dengan batas atas sembilan sentimeter di
atas lutut dan batas bawah enam sentimeter di atas lutut, bentuk tidak teratur
dengan ukuran panjang sembilan sentimeter dan lebar tiga sentimeter, batas tidak
tegas, warna merah kebiruan.-----------------------------------------------------------------
Terdapat dua buah luka lecet di kaki kiri. Luka lecet pertama di punggung kaki kiri
dengan pusat luka sepuluh koma lima sentimeter di bawah mata kaki kiri sebelah
dalam, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar dua
koma lima sentimeter, batas tidak tegas, perabaan kasar, warna merah kecoklatan.
Luka lecet kedua dengan pusat luka tiga sentimeter di bawah mata kaki kiri sebelah
dalam, bentuk bundar dengan diameter satu sentimeter, batas tidak tegas, perabaan
kasar, warna merah kecoklatan.--------------------------------------------------------------
Ujung jari dan jaringan di bawah kuku pucat-----------------------------------------------

2. Bagian Tubuh Tertentu : --------------------------------------------------------------------------------

a. Mata : Terdapat sebuah luka terbuka di bawah alis mata kiri. Berbentuk celah dengan
ukuran panjang dua sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, dalam nol koma delapan
sentimeter. Batas tegas, tepi luka rata. Tebing luka tidak rata yang terdiri dari kulit,
jaringan ikat, dan otot. Dasar luka tulang. Terdapat jembatan jaringan. Di sekitar luka
terdapat memar------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : hitam, tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
o Bulu mata : hitam, tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
o Kelopak mata : Terdapat dua buah memar pada daerah kelopak mata---------------------
Memar pertama terdapat di daerah kelopak mata kanan, bentuk tidak teratur, dengan
panjang satu koma lima sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, batas tidak
tegas, warna kebiruan. Memar kedua terletak di bawah kelopak mata kiri, bentuk tidak
teratur dengan ukuran panjang empat koma lima sentimeter dan lebar nol koma
delapan sentimeter, batas tidak tegas, warna kebiruan----------------------------------------
o Selaput kelopak mata : tampak pucat pada kedua selaput kelopak mata kanan dan kiri-
o Selaput biji mata : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
o Selaput bening mata : jernih----------------------------------------------------------------------
o Pupil mata : bentuk bundar, diameter nol koma lima sentimeter, ukuran pupil kanan
sama dengan pupil kiri----------------------------------------------------------------------------
o Pelangi mata : hitam-------------------------------------------------------------------------------
b. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 o Bentuk hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang hidung : Tampak darah di kedua lubang hidung, darah bertambah banyak bila
kepala dimiringkan---------------------------------------------------------------------------------
c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : Tampak pucat kebiruan. Terdapat sebuah memar di bibir bagian dalam
sebelah kanan, bentuk tidak teratur, panjang satu sentimeter dan lebar nol koma lima
sentimeter, batas tidak tegas, warna kebiruan. Terdapat sebuah luka lecet di bibir bagian
dalam sebelah kanan, bentuk menyerupai sabit, panjang nol koma enam sentimeter dan
lebar nol koma satu sentimeter, batas tegas, perabaan kasar, warna merah kecoklatan.
Terdapat sebuah luka terbuka di sudut kiri bibir atas, bentuk celah dengan ukuran
panjang nol koma delapan sentimeter, lebar nol koma tujuh sentimeter, dan dalam nol
koma tujuh sentimeter, batas tegas, tepi luka rata, tebing luka tidak rata yang terdiri
dari kulit dan jaringan ikat, dasar luka jaringan ikat, tidak ada jembatan jaringan, di
sekitar luka terdapat memar--------------------------------------------------------
o Bibir bawah : Tampak pucat kebiruan. Terdapat sebuah memar di bibir bawah sebelah
kiri, bentuk tidak teratur dengan panjang lima sentimeter dan lebar satu sentimeter,
batas tidak tegas, warna merah kebiruan---------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
o Lidah: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
o Rongga mulut : Tampak darah di rongga mulut, darah bertambah banyak bila kepala
dimiringkan-----------------------------------------------------------------------------------------
o Gigi – geligi : --------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : Gigi seri kedua kanan patah, gigi geraham belakang ketiga kiri
tidak ada, gigi geraham belakang ketiga kanan sudah tumbuh--------------------------
 Gigi rahang bawah : Gigi geraham depan kedua kiri tidak ada, gigi geraham
belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh---------------------------------------------
o Langit – langit mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
e. Alat kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------------------
o Bibir besar : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
o Bibir kecil : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
o Kelentit : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
o Selaput dara : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
o Liang senggama : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------

3. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
b. Tulang-tulang belakang : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang iga: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
d. Tulang dada : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
f. Tulang-tulang anggota gerak : tidak ada kelainan.------------------------------------------------
KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang perempuan, umur kurang lebih tiga puluh lima tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi lebih. Dari pemeriksaan luar didapatkan luka akibat
kekerasan tumpul berupa memar pada kelopak mata, bibir, dan anggota gerak bawah; luka lecet
pada wajah, bibir, anggota gerak atas, dan kaki kiri; dan luka robek di bawah alis mata kiri dan
bibir atas. Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan yang telah dilakukan sesuai
dengan permintaan----------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Semarang, 27 Oktober 2013

Dokter yang memeriksa,

dr. Gatot Suharto, SH, SpF, MKes, DFM

NIP 195202201986031001