FISIOLOGIA HEPÁTICA

DOCENTE : Dr. Daniel Manay.

Guadalupe.

SEMESTRE : V

SECCIÓN : 06B

INTRODUCCIÓNSeminario de Fisiología
El hígado es la más grande de las glándulas y la víscera más
voluminosa de organismo. Pesa alrededor de 1 500 g y le
corresponde más o menos al 2,5% del peso corporal total del
adulto. Está ubicado principalmente en la región del abdomen
llamada hipocondrio derecho aunque en parte también se
extiende un poco hacia el hipocondrio izquierdo y está
protegido por la parrilla costal.

Funciona como primer lugar de procesamiento de la mayoría

de los nutrientes absorbidos, y también secreta ácidos biliares
que, desempeñan una función esencial en la absorción de
lípidos de la dieta.

Además, el hígado es un centro neurálgico del metabolismo,

fundamental para eliminar diferentes productos del desecho
del metabolismo y xenobióticos del organismo mediante su
conversión a formas que pueden ser excretadas.

El hígado almacena o produce numerosas sustancias

necesarias para el organismo, como glucosa, aminoácidos y
proteínas plasmáticas.

El principal papel fisiológico del hígado consiste en regular la

concentración de sustancias que alcanzan los órganos a través
de las venas hepáticas y la secreción biliar.

Este informe resume las diferentes funciones del hígado, entre

ellas: la filtración y almacenamiento de la sangre,
metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y grasas,
depósitos de vitaminas y de hierro, formación de la bilis,
biotransformación de productos endógenos y exógenos.
OBJETIVOS

 Conocer las fisiología del hígado

 Determinar cuáles son los mecanismo fisiológicos de depuración del
colesterol bueno y malo.
 Conocer sobre la estructura del lobulillo hepático y sus funciones.
 Conocer el metabolismo del alcohol en el hígado y estudiar la alteración
fisiológica e histológica que se da a nivel del hepatocito.
1. Fisiología hepática

El hígado es el órgano más voluminoso del cuerpo y representa el

2% del peso corporal total, es decir alrededor de 1.5 kg para un
adulto tipo.
La unidad funcional y estructural básica es el lobulillo hepático, una
estructura cilíndrica de varios milímetros de longitud y de 0.8 a
2mm de diámetro, constituido por láminas de hepatocitos
anastomosadas que limitan unos espacios sinusoidales. El hígado
humano contiene entre 50.000 y 100.000 lobulillos.

Está rodeado de una cápsula constituida por tejido colágenos y

fibras elásticas (cápsula de Glisson), revestido de peritoneo.

La sangre llega al hígado a través de dos vasos:

1) Vena Porta: (75-80% del flujo de sangre aferente), que
transporta sangre desde tubo digestivo, el bazo y el
pancreas
2) Arteria Hepática: rama del tronco celíaco que aorta el 20-
25% de la sangre oxigenada al hígado a través de las arterias
interlobulares e interlobulillares antes de llegar al espacio
porta.

La sangre procedente de ramas de la vena porta y la arteria

hepática se mezcla en los sinusoides de los lobulillos hepáticos.
Los conductos biliares hepáticos derecho e izquierdo salen del
hígado y convergen para crear el conducto hepático. Este se
convierte en el conducto colédoco poco después de originar el
conducto cístico, que es un tubo fino que conecta el colédoco con la
vesícula biliar.

FUNCIONES DEL HIGADO:

FUNCIONES METABÓLICAS:

El hígado es un gran depósito de células, con capacidad de reacción

química, que realizan un metabolismo intenso, puesto que los
sistemas metabólicos comparten sustratos y energía, además, en
este órgano se procesan y se sintetizan numerosas sustancias
transportadoras a otras regiones del organismo que cumplen miles
de funciones metabólicas diferentes.

Los hepatocitos contribuyen al metabolismo de los principales

nutrientes: hidratos de carbono, lípidos y proteínas.

METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

Dentro del metabolismo de los hidratos de carbono, el hígado

cumple estas funciones:

 Depósito de grandes cantidades de glucógeno

 Conversión de la galactosa y de la fructuosa en glucosa
 Gluconeogenia
 Formación de muchos compuestos químicos a partir de los
productos intermediarios del metabolismo de los hidratos de
carbono.

El hígado resulta decisivo para mantener la glucemia dentro de

límites normales. El depósito de glucógeno explica por qué el
hígado extrae el exceso de glucosa de la sangre, lo almacena y
luego lo devuelve a la sangre cuando la glucemia empieza a
descender de forma peligrosa. Esta es la función amortiguadora de
la glucosa al hígado.
La gluconeogenia hepática contribuye decisivamente a mantener la
glucemia dentro de la normalidad, puesto que sólo se activa en
grado importante cuando la concentración de glucosa desciende
por debajo de los valores normales. Entonces grandes cantidades
de aminoácidos y glicerol de los triglicéridos se transforman en
glucosa y ayudan a mantener la glucemia dentro de límites
normales.

Cuando la función hepática está alterada, las concentraciones de

glucosa en sangre pueden aumentar de forma excesiva tras la
ingesta de hidratos de carbono; por el contrario, entre las comidas,
puede producirse hipoglucemia debido a una incapacidad del
hígado para contribuir en el metabolismo de los hidratos de carbono
y en la interconversión de un glúcido en otro.

METABOLISMO DE LAS GRASAS

Entre las funciones metabólicas del hígado sobre los lípidos

destacamos:

 Oxidación de los ácidos grasos para aportar energía para

otras funciones corporales.
 Los hepatocitos también convierten los productos del
metabolismo de los hidratos de carbono en lípidos, que
pueden almacenarse en el tejido adiposo y sintetizar grandes
cantidades de lipoproteínas, colesterol y fosfolípidos, siendo
los dos últimos importantes en la biogénesis de las
membranas plasmáticas.
 Para extraer energía de las grasas neutras, primero se
escinde la grasa en glicerol y ácidos grasos; luego, se rompen
los ácidos grasos mediante oxidación beta en radicales de
acetilo de dos carbonos que forman la acetil coenzima A
(acetil CoA)
 Síntesis de grandes cantidades de colesterol, fosfolípidos y
casi todas las lipoproteínas.
 Síntesis de grasa a partir de las proteínas y de los hidratos de
carbono.

METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS

Las funciones más importantes del hígado en dicho metabolismo son:

  Desaminación de aminoácidos: de forma que los productos
puedan entrar en las vías de biosíntesis para sintetizar hidratos
de carbono.

 Formación de urea para suprimir el amoniaco de los líquidos

corporales.

 Formación de aproximadamente el 90% de todas las proteinas

plasmáticas: albúmina, proteínas transportadoras, factores de
coagulación, hormonas y factores de crecimiento.

 Interconversión de los distintos aminoácidos y síntesis de otros

compuestos a partir de los aminoácidos.

Con la excepción de las inmunoglobulinas, el hígado sintetiza casi

todas las proteínas presentes en el plasma, especialmente la
albúmina, que determina la presión oncótica del plasma, así como la
mayoría de los importantes factores de coagulación. Los pacientes
que sufren una enfermedad hepática pueden desarrollar edemas
periféricos secundarios a hipoalbuminemia, y también son
susceptibles a los trastornos hemorrágicos.

FUNCIÓN DEL HÍGADO EN LA EXCRECIÓN

Los riñones desempeñan una importante función en la excreción de

catabolitos hidrosolubles. Sólo los catabolitos hidrosolubles
relativamente pequeños pueden ser excretados mediante filtración
glomerular. Sin embargo, los catabolitos hidrosolubles de mayor
tamaño y las moléculas ligadas a proteínas plasmáticas, como los
metabolitos y xenobióticos lipófilos, las hormonas esteroideas y los
metales pesados, no pueden ser filtrados por el glomérulo. Todas
estas sustancias son potencialmente dañinas si se permite su
acumulación, por lo que debe existir un mecanismo para su
excreción.

El mecanismo para su excreción implica al hígado, el cual excreta

estas sustancias en la bilis. Los hepatocitos captan estas sustancias
con alta afinidad gracias a la presencia de un grupo de
transportadores en la membrana basolateral, y las sustancias son
posteriormente metabolizadas en los microsomas del citosol.
Finalmente, las sustancias destinadas a la excreción en la bilis se
exportan a través de la membrana canalicular de los hepatocitos
mediante un grupo diferente de transportadores.

METABOLISMO DEL HEM

Las enzimas del grupo hemo, además de encontrarse en la médula,

mucosa, intestinal y riñón, también se encuetran en el hígado. En los
pacientes sanos se produce una inhibición fisiológica y por lo tanto,
sólo se encuentran en pequeñas cantidades de productos
intermediarios de la síntesis del hemo (protoporfirinas).

En la porfiria, el mecanismo inhibitorio está anulado y en presencia de

determinas fármacos (tabla), se produce un fenómeno de inducción
enzimática, con incremento de los productos intermedios y cuadros
clínicos de porfiria aguda.

OTRAS

FUNCIONES METABÓLICAS DE ALMACENAMIENTO DE LAS

VITAMINAS

 Almacenamiento de vitaminas.

 Formación de sustancias que intervienen en el proceso de

coagulación. Incluye fibrinógeno, protrombina, factores VII, IX y
X.

 El hígado deposita el hierro en forma de ferritina

 Eliminación o excreción de fármacos, hormonas y otras

sustancias.
  Auto - Regeneración

ENZIMAS HEPÁTICAS

Son componentes de coagulación y derivados de la bilis, que se

requieren para conocer el estado del hígado de una persona.

 Alanina-Aminotransferasa (ALT) Las células hepáticas

producen la enzima ALT. Las concentraciones de ALT aumentan
cuando las células hepáticas están dañadas o se están
muriendo. A concentraciones de ALT más elevadas, mayor
muerte celular o inflamación del hígado está ocurriendo. Sin
embargo, las ALT no siempre son buenos indicadores de qué tan
bien está funcionando el hígado, sólo una biopsia del hígado
puede revelar eso. Las concentraciones de ALT pueden
permanecer bajas aún si el hígado está inflamado o se está
formando tejido cicatricial, o durante la fase inmunotolerante de
la enfermedad en un niño, o durante la fase inicial de la
hepatitis C.

 Aspartato-Aminotransferasa (AST) Tal como la enzima ALT,

la AST es una enzima producida por las células hepáticas, pero
los músculos también producen AST y

puede estar elevada por enfermedades diferentes a la

enfermedad hepática. Por ejemplo, a menudo la AST es alta
 durante un infarto del miocardio (ataque al corazón). En
muchos casos de inflamación del hígado, las ALT y AST también
están altas. En algunas enfermedades, como la hepatitis
alcohólica, las concentraciones de AST pueden ser más altas
que las de ALT. Las concentraciones de AST pueden ser
normales, y de todas maneras se puede estar presentando daño
hepático. Esta prueba agrega tan sólo otro punto de vista más
sobre la enfermedad hepática.

 Fosfatasa alcalina La fosfatasa alcalina es una enzima

producida en las vías biliares, intestinos, riñones, placenta y
huesos. Esta enzima se mide para ayudar a los médicos a
determinar si una enfermedad está concentrada en las vías
biliares o en el hígado. Cuando la concentración de esta enzima
está alta y las concentraciones de ALT y AST bastante normales,
puede haber un problema en las vías biliares, como una
obstrucción. Algunos trastornos óseos también pueden ser
causa de un alza en la concentración de la fosfatasa alcalina.
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica

 Gammaglutamil transpeptidasa (GGT) Esta enzima, como la

fosfatasa alcalina, es producida en las vías biliares y se puede
subir cuando hay un trastorno de las vías biliares. Las alzas en
GGT y fosfatasa alcalina, por lo general sugieren enfermedad de
las vías biliares. Las concentraciones altas de GGT también son
causadas por medicamentos aun cuando se hayan tomado
según la prescripción médica, y a menudo son elevadas en
personas que beben demasiado, aun cuando no haya
enfermedad hepática.

 Bilirrubina . Pigmento amarillo rojizo formado por la

descomposición de la hemoglobina de los glóbulos rojos viejos.
Normalmente, el hígado conjuga la bilirrubina, que es excretada
en la bilis y pasa por el duodeno para ser eliminada. Las
concentraciones de bilirrubina en la sangre pueden subir debido
a sobreproducción, disminución de la absorción por parte del
hígado, disminución de la conjugación, disminución de la
secreción del hígado o bloqueo de las vías biliares. En caso de
aumento de producción, disminución de absorción del hígado o
de la conjugación, la bilirrubina no conjugada, denominada
bilirrubina indirecta, estará básicamente elevada. En casos de
disminución de secreción del hígado u obstrucción de las vías
 biliares, la bilirrubina conjugada o bilirrubina indirecta, estará
básicamente elevada. Muchas enfermedades hepáticas
diferentes pueden causar altas concentraciones de bilirrubina.
En caso de enfermedad hepática crónica, por lo general las
concentraciones de bilirrubina son estables hasta que haya
ocurrido daño hepático considerable y la cirrosis esté presente.
En la enfermedad hepática aguda, la bilirrubina aumenta en
relación con la gravedad del proceso agudo. En la obstrucción o
enfermedad de las vías biliares, las concentraciones de
fosfatasa alcalina y GGT a menudo aumentan con la de
bilirrubina.

 Albúmina La albúmina es la principal proteína que el hígado

sintetiza y secreta en la sangre. La baja concentración de
albúmina indica deficiencia de la función hepática. Las
concentraciones de albúmina por lo general son normales en las
enfermedades hepáticas crónicas hasta que se presenta la
cirrosis y daño hepático considerable. Las concentraciones de
albúmina son bajas cuando hay desnutrición y van
acompañadas por gran adelgazamiento con enfermedad
gastrointestinal y renal.

 Tiempo de protrombina (PT). La proteína llamada

protrombina permite que la sangre se coagule. Cuando ocurre
una hemorragia, por una compleja serie de reacciones la
protrombina se convierte en la proteína insoluble trombina.
Cuando la función hepática tiene anomalías graves, disminuyen
la síntesis y secreción de las proteínas de coagulación en la
sangre. El tiempo de protrombina es una prueba del tipo de
coagulación de la sangre, que se realiza en laboratorios y es
"prolongado" cuando la concentración de alguno de los factores
de coagulación producidos por el hígado, está baja en la sangre.
En las enfermedades hepáticas crónicas no colestásicas, por lo
general el tiempo de protrombina no es alto hasta que se
presentan cirrosis y daño hepático considerable. En la
enfermedad hepática colestásica los pacientes tienen una
capacidad reducida de absorción de la vitamina K. Esta
deficiencia de vitamina K puede llevar a un tiempo de
protrombina prolongado. En enfermedades hepáticas agudas, el
tiempo de protrombina puede ser prolongado y volver a la
normalidad a medida que el paciente se recupera.
  Recuentro de plaquetas Las plaquetas son los más pequeños
de los glóbulos rojos (en realidad son fragmentos de células
más grandes llamadas megacariocitos) que participan en la
coagulación. Cuando el bazo se dilata como resultado de una
hipertensión portal por una disminución del flujo sanguíneo a
través del hígado debida a cicatrización, las plaquetas se
pueden acumular en el bazo dilatado. En enfermedades
hepáticas crónicas, el recuento de plaquetas por lo general
desciende sólo después de que la cirrosis se ha desarrollado. El
recuento de plaquetas puede ser anómalo en muchas
enfermedades distintas a las enfermedades hepáticas.

 Fetoproteína alfa (AFP) Aunque no forma parte de la prueba

de función hepática, muchos médicos realizan esta prueba para
medir las concentraciones de AFP en niños y adultos con
hepatitis B crónica y algunas veces con hepatitis C. La AFP
producida por el hígado, se mide más comúnmente para
diagnosticar o detectar sufrimiento fetal o anomalías fetales en
mujeres embarazadas. Pero cuando está presente la hepatitis
crónica o enfermedad hepática, los médicos miden las
concentraciones de AFP en una muestra de sangre, porque esas
concentraciones elevadas pueden significar que hay tumores o
cáncer. A menudo los médicos realizan una ecografía y una
prueba de AFP cada seis meses, o con más frecuencia, en
pacientes de alto riesgo, como los que tienen Pruebas de
función hepática anómalas o cirrosis confirmada, con el fin de
poder detectar y tratar el cáncer del hígado en su fase más
temprana (y más tratable). Las concentraciones de AFP altas
pueden indicar la presencia silenciosa de tumores y cáncer.

2. Mecanismos fisiológicos de producción y

depuración de colesterol bueno y malo en el
hígado.

La biosíntesis del colesterol tiene lugar en el retículo endoplasmático

liso de prácticamente todas las células de los animales vertebrados.
Mediante estudios de marcaje isotópico, Rittenberg y Bloch
demostraron que todos los átomos de carbono del colesterol
proceden, en última instancia, del acetato, en forma de acetil
coenzima A. Se requirieron aproximadamente otros 30 años
de investigación para describir las líneas generales de la biosíntesis
del colesterol, desconociéndose, sin embargo, muchos detalles
enzimáticos y mecanísticos a la fecha. Los pasos principales de la
síntesis de colesterol son:

Tres moléculas de acetil-CoA se combinan entre sí

formando mevalonato, el cual es fosforilado a3-fosfomevalonato 5-
pirofosfato.
 El 3-fosfomevalonato 5-
pirofosfato es descarboxilado y desfosforilado a pirofosfato de
isopentenilo.
 El ensamblaje sucesivo de seis moléculas de pirofosfato de
isopentenilo origina el escualeno, vía pirofosfato de
geranilo y pirofosfato de farnesilo.
 La ciclación del escualeno da lanosterol.
 El lanosterol se convierte en colesterol después de numerosas
reacciones sucesivas, enzimáticamente catalizadas, que
implican la eliminación de tres grupos metilo (–CH3), el
desplazamiento de un doble enlace y la reducción del doble
enlace de la cadena lateral.
REGULACIÓN DEL COLESTEROL

La producción en el humano del colesterol es regulada directamente

por la concentración del colesterol presente en el retículo
endoplásmico de las células, habiendo una relación indirecta con los
niveles plasmáticos de colesterol presente en las lipoproteínas de
baja densidad (LDL por su acrónimo inglés). Una alta ingesta de
colesterol en los alimentos conduce a una disminución neta de la
producción endógena y viceversa. El principal mecanismo regulador
de la homeostasis de colesterol celular aparentemente reside en un
complejo sistema molecular centrado en
las proteínas SREBPs (Sterol Regulatory Element Binding Proteins 1 y
2) proteínas que se unen a elementos reguladores de esteroles). En
presencia de una concentración crítica de colesterol en la membrana
del retículo endoplásmico, las SREBPs establecen complejos con otras
dos importantes proteínas reguladoras: SCAP (SREBP-cleavage
activating protein: proteína activadora a través del clivaje de SREBP)
e Insig (insulin induced gene) 1 y 2. Cuando disminuye la
concentración del colesterol en el retículo endoplásmico, las Insigs se
disocian del complejo SREBP-SCAP, permitiendo que el complejo
migre al aparato de Golgi, donde SREBP es escindido
secuencialmente por S1P y S2P (site 1 and 2 proteases: proteasas del
sitio 1 y 2 respectivamente). El SREBP escindido migra al núcleo
celular donde actúa como factor de transcripción uniéndose
al SRE (Sterol Regulatory Element: elemento regulador de esteroles)
de una serie de genes relevantes en la homeostasis celular y corporal
de esteroles, regulando su transcripción. Entre los genes regulados
por el sistema Insig-SCAP-SREBP destacan los del receptor de
lipoproteínas de baja densidad (LDLR) y la hidroxi-metil-glutaril CoA-
reductasa (HMG-CoA-reductasa), la enzima limitante en la vía
biosintética del colesterol.

Es importante tener en cuenta que la inhibición de HMG-CoA

reductasa por cualquier tipo de estatina tiene efectos secundarios no
deseados. HMG-CoA reductasa es una enzima que forma parte de la
ruta metabólica del ácido mevalónico, la cual es común para la
síntesis de la Q10 en humanos, una conezima imprescindible para la
producción de energía en las mitocondrias. Así, todas las estatinas
consiguen inhibir la síntesis de colesterol, que ya de por sí no es
recomendable, además se inhibe la síntesis de coenzima Q10,
provocando una disminución de la energía necesaria para vivir, cuyos
síntomas se manifiestan fundamentalmente en los tejidos con
mayores requerimientos energéticos como son el músculo
esquelético, el cerebro o los riñones, de ahí las dolencias, miopatías
(dolores musculares de las extremidades) manifestadas por un
porcentaje elevado de pacientes consumidores de estatinas.
DEPURACIÓN DEL COLESTEROL

Se le denomina colesterol malo y bueno porque depende de que

lipoproteína transporta al colesterol por el torrente sanguíneo. Las
lipoproteínas LDL (colesterol malo) hacen que el exceso de colesterol
sedimente en las paredes arteriales; en cambio las lipoproteínas HDL
(colesterol bueno) retiran el exceso colesterol de las arterias.

 Colesterol bueno:

El colesterol libre se elimina de los tejidos por medio de la

lipoproteína de alta densidad (HDL) plasmática, y se transporta hacia
el hígado, donde se elimina del cuerpo, sea sin cambios o después de
conversión en ácidos biliares en el proceso conocido como transporte
inverso de colesterol.

 Colesterol malo:

Cuando falta un receptor para las LDL, hace al hígado incapaz de

depurar el colesterol del torrente sanguíneo y esto ocasiona un
aumento notable del colesterol sérico, aterosclerosis y enfermedad de
la arteria coronaria acelerada. Dentro de las enfermedades hepáticas
adquiridas, el colesterol sérico aumenta en la obstrucción de las vías
biliares debido al bloqueo de la excreción biliar del colesterol; y
disminuye en la cirrosis alcohólica intensa, en la cual la malabsorción
de las grasas evita la ingestión de colesterol.
TRANSPORTE REVERSO DE COLESTEROL :

El colesterol puede ser excretado en las heces bajo 2 formas: como

esteroles neutros (colesterol y sus metabolitos intestinales resultado
de la degradación bacteriana) y en forma de sales biliares. El
transporte reverso de colesterol consiste en el flujo de colesterol
desde los tejidos periféricos al hígado mediado principalmente por
lipopartículas HDL y su posterior secreción a la bilis, que es
transportada a la luz intestinal, dando lugar a la excreción fecal de
colesterol. Durante décadas se ha considerado el transporte reverso
de colesterol como la principal vía de eliminación del colesterol. Sin
embargo, la vía de excreción transintestinal de colesterol (TICE)
contribuye de forma significativa a la eliminación fecal de esteroles
neutros. Recientes estudios han demostrado que la parte proximal del
intestino delgado es capaz de secretar colesterol activamente,
constituyendo una vía de eflujo de colesterol denominada
transintestinal (TICE), la cual en humanos representa un tercio de la
excreción fecal de esteroles neutros; se desconocen las proteínas
involucradas en el transporte del colesterol desde el torrente
sanguíneo al enterocito y su posterior excreción intestinal. Diversos
estudios demuestran que el TICE no funciona como un mecanismo
compensatorio en casos en que la secreción biliar de colesterol es
defectuosa. Se ha sugerido para los esteroles vegetales/estanoles que
un posible mecanismo de acción en la disminución del colesterol sea
mediante el TICE. Asimismo, la estimulación del TICE podría
representar una nueva diana terapéutica para reducir la
hipercolesterolemia.

El transporte reverso del colesterol permite que el colesterol

periférico sea devuelto al hígado por las HDLs. La ruta predominante
de la eliminación del colesterol está al lado de excreción en la bilis. El
Colesterol de las células se transporta de las membranas de plasma
de células periféricas al transporte reverso llamado proceso HDL-
mediado hígado del colesterol. En última instancia, el colesterol se
excreta en la bilis como colesterol libre o como sales de biliares
después de la conversión a ácidos biliares en el hígado.
Los productos finales de la utilización del colesterol son los ácidos
biliares. En efecto, la síntesis de los ácidos biliares es la principal vía
de catabolismo de colesterol en los mamíferos. Aunque varias de las
enzimas implicadas en la síntesis de ácidos biliares se activa en
muchos tipos de células, el hígado es el único órgano donde su
completa biosíntesis puede ocurrir. Síntesis de ácidos biliares es uno
de los mecanismos predominantes en la excreción de exceso de
colesterol. Sin embargo, la excreción de colesterol en forma de ácidos
biliares es insuficiente para compensar un exceso de ingesta dietética
de colesterol. Aunque la síntesis de ácido biliar constituye la vía de
catabolismo de colesterol, estos compuestos también son
importantes en la solubilidad de colesterol en la dieta, los lípidos, y
nutrientes esenciales por lo tanto la promoción de su entrega al
hígado. Síntesis completa de los ácidos biliares requiere de 17
enzimas individuales y se produce en múltiples compartimentos
intracelulares que incluyen el citosol, endoplásmico retículo (ER), las
mitocondrias y peroxisomas. Teniendo en cuenta el hecho de que
muchos de los metabolitos de los ácidos biliares son citotóxicos es
comprensible que su síntesis tiene que ser estrictamente controlada.
Varios errores innatos del metabolismo se deben a defectos en los
genes de la síntesis de ácidos biliares y se asocian con insuficiencia
hepática en la primera infancia hasta progresiva neuropatías en los
adultos.

3.- Haga un esquema del hepatocito, con su

fisiología.
El hepatocito es la célula exocrina y endocrina funcional del lobulillo
hepático. Los hepatocitos forman unas láminas de una sola célula de
espesor anastomosadas, que limitan los espacios sinusoidales. El
espacio perisinusoidal de Disse separa los hepatocitos del espacio
sinusoidal adyacente que contiene sangre.
Los componentes de la tríada portal, situados en seno de un tejido
conjuntivo, se separan del lobulillo hepático por una membrana
limitante de hepatocitos. La sangre de la vena porta y la arteria
hepática fluye a los sinusoides y es drenada por la vénula central.
El flujo de la bilis se produce en sentido contrario desde los
hepatocitos al conducto biliar en el espacio porta.
Un hepatocito tiene dos
dominios celulares: 1) un dominio basolateral, y 2) un dominio apical.

 El dominio basolateral: contiene abundantes

microvellosidades y se sitúa frente al espacio de Disse. Este
dominio participa en la absorción de sustancias transportadas
por la sangre y en la secreción de proteínas plasmáticas (como
albúmina, fibrinógeno, protombina y factores de la coagulación
V, VII, y IX).Los hepatocitos sintetizan varias proteínas
plasmáticas necesarias para la coagulación de la sangre.Las
hepatopatías se asocian a trastornos de la coagulación.

 El dominio apical: limita el canalículo biliar, una depresión de

modo de trinchera revestida de microvellosidades y sellada en
su zona lateral por uniones oclusivas para evitar la fuga de bilis,
el producto exocrino del hepatocito.


El hepatocito contiene un retículo endoplásmico rugoso, implicado en
la síntesis de proteínas plásmaticas y un retículo edoplásmico liso
muy desarrollado, asociado a la síntesis de glucógeno y lípidos, así
como los mecanismos de desintoxicación.

Las enzimas insertadas en la membrana del retículo edoplásmico liso

participan en las siguientes funciones:

 Síntesis de colesterol y sales biliares,

 Conjugación con el glucorónido de la bilirrubina, los esteroides y
los fármacos,
 Degradación del glucógeno a glucosa,
 Esterificación de los ácidos grasos libres en triglicéridos,
 Eliminación del yodo de las hormonas tiroideas para generar
triyodotironina (T3) y tiroxina (T4),

 Y desintoxicación de los fármacos liposolubles (como el

fenómeno barbital), proceso durante el cual se produce un
notable desarrollo del retículo endoplásmco liso.

El aparato de Golgi contribuye a la glucosilación de las proteínas

secretoras y a la selección de las enzimas lisosómicas.Los lisosomas
degradan las glucoproteínas plasmáticas envejecidas internalizadas
en el dominio basolateral a través de un receptor de membrana
hepática de tipo lectina.

Los lisosomas del hepatocito almacenan hierro, que puede aparecer

como ferritina soluble y como hemosiderina.

CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES DEL HÍGADO Y EL

SISTEMA BILIAR

 Los hepatocitos, el principal tipo de célula del hígado, se

disponen en cordones anastomosantes que forman placas
alrededor de las cuales circulan grandes cantidades de sangre
 El hígado recibe un alto flujo
sanguíneo, que es
desproporcionado para su masa, lo
cual asegura que los hepatocitos
reciben altas cantidades de O2 y
nutrientes.

 Los hepatocitos reciben más del

70% de su irrigación sanguínea en
reposo a través de la vena porta
(que aumenta a más de 90%
durante el período posprandial)

 Las placas de hepatocitos que

constituyen el parénquima
hepático están irrigadas por una
serie de sinusoides, que son
cavidades de baja resistencia
irrigadas por ramas de la vena
porta y de la arteria hepática.

 Los sinusoides no son como los capilares que perfunden otros

órganos.

 Durante el ayuno, muchos sinusoides se colapsan, pero pueden

reclutarse más de forma gradual conforme aumenta el flujo
sanguíneo portal durante el período posterior a una comida,
cuando los nutrientes son absorbidos por el hígado. La baja
resistencia de las cavidades sinusoidales implica que el flujo
sanguíneo que atraviesa el hígado puede aumentar
considerablemente sin un consiguiente aumento de la presión.
Finalmente, la sangre drena en las ramas centrales de la vena
hepática.
 Los sinusoides también son también diferentes por las células
endoteliales que revisten sus paredes.

 Las células endoteliales hepáticas contienen aperturas

especializadas, conocidas como fenestraciones, que son lo
suficientemente grandes para permitir el paso de moléculas tan
grandes como la albúmina. Las células sinusoidales endoteliales
también carecen de una membrana basal, lo cual podría
suponer un obstáculo a la difusión. Estas características
permiten el acceso de sustancias ligadas a la albúmina a los
hepatocitos que, finalmente, las captarán.

 Los sinusoides también contienen células de Kupffer. Bajo el

endotelio de los sinusoides, y separando el endotelio de los
hepatocitos, existe una fina capa de tejido conjuntivo laxo
denominado espacio de Disse, que opone, asimismo, escasa
 resistencia en condiciones normales al movimiento de
moléculas incluso tan grandes como la albúmina. El espacio de
Disse también es la localización de otro tipo de célula hepática
importante, la célula estrellada. Las células estrelladas sirven
como almacenes de retinoides y, además, son el origen de
factores de crecimiento fundamentales para los hepatocitos. En
situaciones anómalas, las células estrelladas se activan para
sintetizar grandes cantidades de colágeno, lo cual contribuye a
la alteración de la función hepática

 Los hepatocitos también son el origen del sistema biliar. Aunque

los hepatocitos son considerados células epiteliales con
membranas basolateral y apical, la disposición espacial de
estos dos dominios celulares difiere de la que se encuentra en
el epitelio columnar simple, como el que reviste el aparato
digestivo. Más bien, en el hígado, la superficie apical del
hepatocito ocupa sólo una pequeña fracción de la membrana
plasmática, y las membranas apicales de las células adyacentes
se oponen entre sí
para formar un canal
entre las células,
conocido como canalículo.

 La función de los canalículos es drenar la bilis del hígado, y

estos canalículos drenan en los conductillos biliares, que están
revestidos por células epiteliales columnares clásicas conocidas
como colangiocitos. Finalmente, los conductillos biliares drenan
en conductos biliares más grandes que confluyen en los
conductos hepáticos derecho e izquierdo para permitir la salida
de la bilis del hígado. Éstos, a su vez, forman el conducto
hepático común a partir del cual la bilis puede fluir bien hacia la
vesícula biliar, mediante el conducto cístico, o hacia el intestino,
mediante el conducto biliar común, en función de las relaciones
de presión predominantes.
  Otra característica de
la organización estructural del hígado merece destacarse
debido a su significado clínico.

Las ramas de la vena hepática, la arteria hepática y los conductos

biliares transcurren en paralelo en la llamada tríada hepática. Los
hepatocitos más cercanos a esta tríada se denominan periportales, o
«zona 1», y tienen el mayor aporte de oxígeno y nutrientes.
Por el contrario, los hepatocitos más alejados de las ramas de la vena
hepática se denominan pericentrales, o «zona 3». Estas últimas
células son más sensibles a la isquemia, mientras que las primeras
son más sensibles a la lesión oxidativa. Las células de la zona 1 son
las más activas en las funciones de destoxificación en circunstancias
normales, pero la zona 2 (intermedia entre las zonas 1 y 3) y las
células de la zona 3 pueden reclutarse de forma progresiva en los
casos de hepatopatía, de manera comparable al concepto de reserva
anatómica considerada para la asimilación de los lípidos en el
intestino delgado. Por el contrario, se supone que las células de la
zona 3 son las más activas en la síntesis de ácidos biliares.

4.- Efectos del alcohol en los cambios en la

estructura hepática.

Para comprender el desarrollo de esta pregunta, es necesario conocer

el metabolismo del alcohol.
Como ya sabemos el alcohol etílico o etanol constituye un producto
extraño para el organismo humano, capaz de generar toxicidad y
muerte cuando es ingerido en cantidades excesivas.
HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA:

En la actualidad se denomina “hepatopatía alcohólica” (HPA) al

espectro de lesiones provocadas en el hígado por el etanol. En este
concepto se incluyen tres síndromes evolutivos:

 La esteatosis hepática alcohólica (EHA). (FASE INICIAL, con un

90% de casos)
 La hepatitis alcohólica (HA) (ETAPA GRAVE, 10 - 35% de casos)
 La cirrosis hepática alcohólica (CHA). (ETAPA CRÓNICA, 8 – 20%
de casos)

NOTA: De acuerdo con la mayoría de los autores, para tener un riesgo

significativo de desarrollar una HPA se precisa un consumo diario de
al menos 40-80 g/día de alcohol en los varones y de 20-40 g/día en
las mujeres, y durante al menos 10-12 años. Sin embargo, parece
que, además de la cantidad y el tiempo de abuso alcohólico, son
necesarios algunos factores condicionantes, ambientales y/o
genéticos, que expliquen por qué solo aparecen lesiones hepáticas en
algunos alcohólicos, por qué la HPA no es progresiva en todos los
casos y el motivo de que la lesión no revierta a pesar de abandonar
este hábito en todos los casos.

METABOLISMO DEL ALCOHOL EN LOS HEPATOCITOs:

Una vez ingerido, el alcohol es rápidamente absorbido por el

estómago y el intestino delgado, desde donde se distribuye por el
agua corporal. El 10% del alcohol absorbido es eliminado por los
riñones, la piel y los pulmones.
El resto es metabolizado en el hígado, donde sufre dos procesos
oxidativos que lo transforman:

 En acetaldehído (AcH)
 Después en acetato.

En el interior del
hepatocito
existen tres sistemas enzimáticos capaces de oxidar el etanol a
Acetaldehído:
A.- Sistema de la
vía alcohol-
deshidrogenasa
(ADH). Es la
principal vía de
oxidación del
alcohol y se localiza
en el citosol. La
ADH es una enzima
que utiliza la
nicotinamida (NAD)
como cofactor y,
aunque el hígado
es su principal
localización,
también está presente en el estómago, intestino delgado, riñón y
cerebro. Se han identificado 5 clases de isoenzimas de la ADH
hepática (I a V), con distinta afinidad por el etanol y codificadas en 7
locus genéticos diferentes. La actividad de la ADH en la mucosa
gástrica se encuentra disminuida en los gastrectomizados y en los
individuos que toman salicilatos o antihistamínicos H2 (ranitidina,
cimetidina), por lo que en estas situaciones la ingesta de alcohol
puede aumentar el riesgo de toxicidad hepática.

B.- Sistema microsomal oxidativo (MEOS). Está localizado en el

retículo endoplásmico del hepatocito y es el mecanismo principal de
adaptación en el alcoholismo crónico, cuando se encuentra saturada
la capacidad de la ADH. El citocromo CYP2E1 es la fracción de este
complejo inducible por el alcohol y su hipertrofia produce un exceso
de radicales libres (anión superóxido O2 ¯, peróxido de hidrógeno H2
O2 , radical hidróxilo OH¯) y subsiguiente estrés oxidativo con daño
hepatocitario.

C.- Vía de la catalasa. Se localiza en los peroxisomas y

mitocondrias de los hepatocitos y su papel en la oxidación del etanol
es mínimo, limitado por la cantidad de peróxido de hidrógeno (H2
O2 ) que genera esta reacción.

EFECTOS TÓXICOS CAUSADOS POR EL ALCOHOL Y SU

METABOLISMO

Las alteraciones funcionales y morfológicas que provoca el alcohol en

los hepatocitos se explican por las consecuencias de su metabolismo:

 Formación de acetaldehído (AcH). El AcH es considerado el

principal responsable de los efectos nocivos del alcohol en el
 hígado, páncreas, estómago, corazón y cerebro. Este metabolito es
capaz de reproducir las lesiones de la HPA en animales de
experimentación, y en humanos se ha encontrado una correlación
positiva entre la concentración de AcH y la gravedad del daño
celular. Entre los mecanismos tóxicos atribuidos al AcH se
encuentran sus efectos sobre la permeabilidad intestinal y la
traslocación bacteriana, así como su capacidad para formar
aductos con proteínas intracelulares, como AcH-tubulina o AcH-
actina. Ambos efectos activan el sistema inmunitario y la síntesis
de citoquinas proinflamatorias. Además, la unión del AcH a la
tubulina altera el sistema de secreción celular de proteínas, cuyo
exceso retiene agua en el citosol, dando lugar al balonamiento y
degeneración hidrópica de la célula hepática, característicos de la
HPA. El AcH también es tóxico para las mitocondrias, alterando la
fosforilación oxidativa y la β-oxidación de los ácidos grasos. Dicha
alteración se corresponde con la imagen al microscopio óptico de
“megamitocondrias”. Por último, se ha demostrado que el AcH es
capaz de estimular la fibrogénesis y la carcinogénesis, a través de
la regulación del gen del colágeno y del daño que produce en la
síntesis y reparación de ADN celular, respectivamente.

 Desequilibrio redox (NAD/NADH). La oxidación del etanol libera

un hidrogenión (H+), que es captado por la NAD, la cual se
transforma en NADH. Cuando existe una sobrecarga de alcohol, se
produce un exceso de NADH y un déficit de NAD. Este desequilibrio
altera algunos procesos metabólicos:

 El ácido pirúvico deriva a ácido láctico, en lugar de ingresar

en el ciclo de Krebs.
 Esta hiperlactacidemia disminuye la capacidad renal para
excretar ácido úrico, siendo ésta una de las causas de la
hiperuricemia frecuentemente observada en el alcohólico;
disminuye la β-oxidación de los ácidos grasos, aumentando
su síntesis y la de α-glicerofosfato. Como consecuencia de
ello, se sintetizan triglicéridos en exceso y se produce un
hígado graso
 Puede aparecer hipoglucemia por inhibición de la
gluconeogénesis y consumo de los depósitos de glucógeno;
d) el aumento de NADH activa la xantino-oxidasa, la cual
oxida la hipoxantina a xantina y ésta a ácido úrico. La
hiperuricemia alcohólica, que es reversible y desaparece
con la abstinencia, puede precipitar o agravar un ataque de
gota.

 Estrés oxidativo y lipoperoxidación lipídica. Durante el

metabolismo hepatocitario del
alcohol se produce un exceso de radicales libres de oxígeno y una
disminución de los agentes antioxidantes fisiológicos. La
consecuencia es un desequilibrio o estrés oxidativo.
Los radicales libres de oxígeno en exceso dañan el ADN y las
proteínas esenciales para las células. Además, inician una reacción en
cadena de peroxidación de los lípidos, que lleva al daño mitocondrial
y a la muerte celular. Durante el proceso de lipoperoxidación se
forman aldehídos como el malonildialdehído y el 4-hidroxinonenal
que, al igual que el AcH, activan al sistema inmunitario y estimulan la
producción de citoquinas proinflamatorias por las células de Kupffer
(macrófagos hepáticos). Entre estas citoquinas hay que destacar al
factor de necrosis tumoral a (TNF-α), el cual desempeña un papel
fundamental en la patogenia de la HPA al inducir apoptosis y necrosis
celular. Por otro lado, el alcohol produce una disminución de
sustancias antioxidantes, como el glutatión, al deprimir la actividad
de la S-adenosilmetionina, enzima clave del metabolismo de la
metionina cuyo producto final es el glutatión.
 Exposición a hepatotoxinas. Algunas sustancias como la
vitamina A o el acetaminofeno (paracetamol) actúan de forma
sinérgica con el alcohol y aumentan el riesgo de daño hepático,
incluso a dosis terapéuticas.

LESIONES HEPÁTICAS PRODUCIDAS POR EL ALCOHOL Y

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA

El alcohol es capaz de producir un espectro de lesiones hepáticas y

una serie de manifestaciones clínicas secundarias que
tradicionalmente se han agrupado en tres síndromes.
En las tres entidades mencionadas, las alteraciones histológicas
predominan en la zona 3 del lobulillo (área centrolobulillar o
perivenular) donde existe una mayor concentración de las enzimas
que intervienen en el metabolismo hepático del alcohol y también
más hipoxia.

A.- ESTEATOSIS HEPÁTICA ALCOHÓLICA (EHA):

Es la forma más frecuente y benigna de HPA y se caracteriza por el

depósito de triglicéridos en forma de vacuolas en el citoplasma de los
hepatocitos.

PATOGENÍA :
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS:

La forma más frecuente es la esteatosis macrovacuolar. Consiste en

pequeñas vacuolas llenas de grasa que confluyen en grandes
vacuolas, las cuales pueden desplazar el núcleo y resto de organelas
celulares. En su patogenia pueden intervenir el aumento en la síntesis
hepática de ácidos grasos, el descenso en su metabolismo y un
bloqueo en su trasporte desde el hígado a la sangre en forma de
lipoproteínas, así como un aumento en la movilización de triglicéridos
desde el tejido adiposo al hígado. En ocasiones la esteatosis adopta
un patrón microvesicular, en el que las microvacuolas no se unen
para formar las grandes vacuolas. Esta degeneración grasa es similar
a la del síndrome de Reye o a la del embarazo y está relacionada con
un fallo en la β-oxidación de los ácidos grasos.
NOTA: Raras veces la esteatosis es mixta, macrovesicular o
microvesicular, y masiva comprometiendo al 100% de los
hepatocitos. Cuando el depósito de grasa ocupa toda la célula, ésta
puede romper la membrana celular y producir una reacción
inflamatoria granulomatosa, dando lugar a los típicos
“lipogranulomas”. Ocasionalmente es posible hallar, junto a la
esteatosis, depósito de colágeno alrededor de las venas
centrolobulillares (fibrosis perivenular o pericentral), en ausencia de
inflamación o de otros signos de EHA.
B.- HEPATITIS ALCOHÓLICA (HA)

En ella las lesiones morfológicas y las manifestaciones clínicas son

mucho más graves que en la EHA. Aunque es difícil conocer su
prevalencia real sin efectuar una biopsia hepática, se calcula que
aparece en alrededor del 20% de los alcohólicos (10-35%),
generalmente tras periodos de consumo excesivo.

PATOGENIA:
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS:

El diagnóstico histológico de la HA exige la coexistencia de

degeneración y necrosis celular, infiltrado inflamatorio de leucocitos
(predominio polimorfonuclear) alrededor de las zonas de necrosis y
fibrosis pericelular. Como ya se ha mencionado, estos hallazgos son
más frecuentes alrededor de la zona centrolobulillar.

En la denominada “degeneración hidrópica” los hepatocitos aparecen

hinchados o balonizados y con el citoplasma claro. Se acepta que es
debido a una alteración de la bomba Na-K de la membrana celular
que impide que se elimine el agua, o a una disfunción del sistema de
microtúbulos que no permite que se secreten las proteínas. La
consecuencia es la necrosis y muerte celular. En estadios iniciales, la
fibrosis hepática de la HA se localiza en el espacio de Disse
(“colagenización o capilarización sinusoidal”) y envuelve de forma
característica a los hepatocitos (fibrosis pericelular).

Además, es frecuente, aunque no necesario, encontrar esteatosis,

proliferación de conductos biliares, mega-mitocondrias, cuerpos
acidófilos, y cuerpos (o hialina) de Mallory (agregados perinucleares
de material proteináceo y eosinófilo, consecuencia de una alteración
de la vía ubiquitina-proteasomas).
 Ad
e má
s de
en la

HPA, es posible observar también hialina de Mallory en la enfermedad

de Wilson, colestasis crónicas, diabetes, hepatopatía grasa no
alcohólica, enfermedad de Weber Christian y tras la toma de maleato
de perhexelina.

C.- CIRROSIS HEPÁTICA ALCOHÓLICA (CHA)

Constituye el estadio evolutivo final de la HPA. Generalmente la HA es

la lesión precursora, pero se han documentado casos en los que la
CHA apareció tras una EHA con fibrosis perivenular central, una
fibrosis hepática o una hepatitis crónica activa alcohólica.
Características histológicas La arquitectura normal del lobulillo es
sustituida por puentes de fibrosis que rodean a nódulos de
regeneración hepatocitaria, de forma similar a lo que sucede en las
CH de otras etiologías.

La CHA suele reconocerse porque estos nódulos son menores de 3

mm (cirrosis micronodular o de Laennec), aunque cuando coexisten
otras agresiones, como la infección por el VHC, o se suprime el
alcohol durante varios años, puede transformarse en macronodular o
en mixta. La CHA puede asociarse a lesiones de HA, que suelen ser
más intensas en la periferia de los nódulos de regeneración. En estos
casos, es posible ver infiltración grasa, hialina de Mallory, necrosis
hialina esclerosante u otras lesiones típicas de la HPA, rasgos que
permiten diferenciarla de otras CH no alcohólicas.
6. Realice un glosario con las siguientes palabras
ictericia, astenia, nevus, ginecoide, asterixis,
araña vascular, circulación colateral, queilitis
angular, ascitis.

 ICTERICIA : es la coloración amarillenta de la piel y mucosas

debida a un aumento de la bilirrubina que se acumula en los
tejidos, sobre todo aquellos con mayor número de fibras
elásticas (paladar, conjuntiva).ASTENIA: es un síntoma presente
en varios trastornos, caracterizado por una sensación
generalizada de cansancio, fatiga, debilidad física y psíquica;
con principal incidencia entre las personas de 20 a 50 años, y
mayor preponderancia en las mujeres que en los hombres.

 NEVUS : Es un término genérico que designa diferentes tipos

de anomalías cutáneas cuyo punto en común es que se
desarrollan a partir de los melanocitos, las células que
contienen la melaninay que dán color a la piel.

 ASTERIXIS: La asterixis o flapping tremor consiste en la caída

escalonada o intermitente de una postura en extensión o flexión
dorsal máxima de la mano y de los dedos. Cuando la mano cae
por debajo de la línea horizontal del brazo una contracción
muscular la lleva nuevamente al punto más alto; esto se debe a
un fenómeno de inhibición intermitente de los músculos
extensores de la mano. Es considerada una mioclonía negativa.
La asterixis unilateral es un signo fiable de lesión neurológica
estructural. La frecuencia de asterixis después de un ECV varía
según diferentes series entre un 0,08% y un 1,9% y la
localización más frecuente de la lesión asociada a asterixis es el
tálamo, especialmente lesiones de los núcleos ventro-lateral y
ventro-posterior.
 ARAÑA VASCULAR: Las arañas vasculares son pequeños
vasos sanguíneos rojos o azulados localizados justo debajo de la
superficie cutánea. Casi siempre miden unos pocos milímetros
de longitud y están distribuidas por los muslos y las piernas
dibujando como un mapa. Las arañas vasculares o
telangiectasias son dilataciones de vasos capilares del árbol
venoso más periférico. Las venas superficiales de las piernas, a
veces llamadas "arañas vasculares", ocurren cuando un grupo
de venas pequeñísimas se concentran debajo de la superficie
de la piel y causan una pigmentación de color rojo, azul o
púrpura. En algunos casos, las arañas vasculares son pequeñas
pero en otros son más evidentes y pueden causas complejos a
la persona. Sin embargo, son inofensivas y habitualmente se
tratan sólo por razones estéticas.

 CIRCULACIÓN COLATERAL: Circulación sanguínea que se

lleva a cabo a través de los vasos secundarios cuando el tronco
principal se halla obstruido. En relación, con la circulación
colateral venosa, basta saber que aparecerá dondequiera que
exista una dificultad circulatoria local, ya sea en la vena de un
miembro o en la vena cava superior, en ambos casos
encontraremos una circulación colateral característica que trata
de restablecer el drenaje a través de las venas colaterales. La
circulación colateral arterial es interesante, especialmente en
una enfermedad bastante bien conocida que ha sido llamada
coartación aórtica o estrechamiento del istmo aórtico que da
lugar a una dificultad circulatoria arterial en que se desarrollan
las colaterales para tratar de suplir este defecto.

 QUEILITIS ANGULAR: La queilitis angular se presenta también

en la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado
junto con otros signos, como son lengua depapilada de color
rojo, disminución del vello axilar y pubiano, y dedos en forma de
palillos de tambor. En el anciano, hay una disminución
fisiológica de la producción salival, unido con una serie de
condiciones como son la pérdida de la dimensión vertical por el
desgaste de sus dientes naturales o por la abrasión de los
artificiales, así como la pérdida en ocasiones de sus prótesis
que facilita un babeo comisural y una retención salival sobre el
área comisural, todo lo cual constituye factores favorables para
la formación de queilitis y excelente caldo de cultivo para los
hongos. En pacientes sometidos a tratamientos citotóxicos o
 inmunosupresores, sobre todo los que son de irradiación de
cabeza y cuello, hay afectación de la mucosa bucal y
obstrucción de glándulas salivales grandes y pequeñas dando
lugar a xerostomía, lo que facilita la invasión por hongos y
Candida albicans que puede presentarse en forma de queilitis
angular.

 ASCITIS: La ascitis es el acúmulo anormal de líquido en la

cavidad abdominal, que en el caso del paciente cirrótico
obedece a una conjugación de factores determinantes. Ascitis
es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.
Representa un estado de retención corporal total de sodio y
agua y su causa más frecuente es la cirrosis,
independientemente de la etiología. Los pacientes con cirrosis
avanzada, tienen dificultad, en mantener dentro de límites
normales los fluidos extracelulares, lo que genera la
acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, esto asociado
a una disfunción renal, especialmente retención de sodio y
agua, y vasoconstricción renal.

CASO CLÍNICO: CIRROSIS HEPÁTICA

CIRROSIS HEPATICA

 Edad: 50años

 Sexo: Masculino
  Lugar de residencia: Pomalca

 Ocupación: carpintería metálica

 Estado Civil: Casado

Signos y Síntomas: coloración amarillenta en piel y escleras,

además astenia marcada y aumento del perímetro abdominal.

ANTECEDENTES

Fuma ocasionalmente bebe regularmente aguardiente hasta

emborracharse desde los 20 años (2 a 3 veces por semana).

EXPLORACIÓN FÍSICA

Ictericia de piel y escleras, queilitis angular, nevus tipo arañas

vasculares en piel de tronco. Hipertrofia parotídea, Presencia de
ginecomastia.

A nivel respiratorio y cardiovascular no se encuentra hallazgos

significativos

En abdomen destaca distensión abdominal por ascitis, así como

circulación colateral, se palpa hígado de bordes romos, se logra
percutir bazo.

Genitales externos: testículos disminuidos de tamaño. Vello púbico

en poca cantidad y con distribución ginecoide.

Extremidades : Edema Grado I, disminución de la masa muscular

Neurológico : Asterixis.

POSIBLE DIAGNÒSTICO: Cirrosis hepática descompensada.

ALTERACIONES FISIOLÓGICAS EN PACIENTE CIRRÓTICO DEL
CASO CLÍNICO.

Como podemos leer en el caso clínico, ante la exploración física de

rutina que se da al paciente, los signos que presenta éste es a
consecuencia de los cambios fisiológicos que el cuerpo ha venido
experimentando como consecuencia de la enfermedad que presenta,
para determinar estos cambios, recurriremos a la fisiopatología de un
paciente cirrótico, tratando así de explicar los signos y síntomas que
se detallan en el caso clínico:

Ictericia de piel y escleras: La ictericia en pacientes cirróticos se

clasifica dentro de Ictericia hepática, donde el metabolismo de la
bilirrubina se ve afectada, en donde los problemas se da en el árbol
biliar dentro del hígado que puede ser por destrucción de los
hepatocitos, así como alteraciones del flujo por estos conductos.

Queilitis angular: la queilitis angular son entidades que aparecen

debido a la desnutrición del paciente y que requieren un tratamiento
específico y un aporte adecuado de vitaminas y nutrientes

Hipertrofia parotídea:

En un estudio científico, menciona que el hallazgo de sialosis

parotídea o hipertrofia parotídea en pacientes cirróticos alcohólicos,
depende en cuanto a la edad de aparición, cincuenta años promedio,
y a su distribución por igual en ambos sexos. Donde se ha sugerido
que el tamaño de la parotidomegalia sería proporcional a la cantidad
de consumo de alcohol.

En este estudio, revela que las alteraciones ultra-estructurales

observadas a nivel del parénquima glandular en el material de
biopsias, fueron comparables a las modificaciones estructurales
encontradas previamente en las glándulas parótidas provenientes de
autopsias de alcohólicos crónicos, particularmente en lo que se refiere
a acumulación de gránulos intracitoplasmáticos de forma y tamaño
diverso, de distinta electro densidad y ocupando en general la
totalidad del citoplasma. Estos hallazgos se diferenciaron de lo citado
por Gorlin y Goldman, quienes describen que los gránulos sólo se
observan en las fases iniciales de esta patología y postulan que la
acumulación se produciría por una alteración de la membrana, que
inhibe la exocitosis. Por otra parte Neville al igual que otros autores
sugieren que el acúmulo de gránulos intracitoplasmáticos tendría
lugar por una deficiencia funcional de la inervación autónoma de la
glándula.

Este estudio también revela con respecto a la existencia de acinos

aislados de tipo mucoso que encontramos tanto en las fases
preliminares como finales de la hepatopatía cirrótica, coincide con lo
descrito por Rodrigo et al. en biopsias de parótida, quienes opinan
que se produciría una transformación mucosa de esta glándula serosa
pura en los pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática. Gorlin y
Goldman citan que en biopsias de parótida con sialosis cirrótica las
células acinares presentan citoplasmas "de claridad casi acuosa",
característica que consideran como típica en esta variedad de
patología.

Ginecomastia: La ginecomastia o agrandamiento de la mama se ve

en los hombres con cirrosis hepática. Esta condición se debe a que el
estrógeno no es degradado por las células del hígado y provoca que
se acumule en el cuerpo del paciente.

Distensión abdominal por ascitis:

Como ya sabemos, la ascitis, es un signo clínico que se define como

la aparición de líquido libre en la cavidad peritoneal. Es la
complicación más común y temprana de la cirrosis. Su aparición
marca el inicio de la fase descompensada en la mayoría de los
pacientes cirróticos. Y ¿fisiopatolígica como sucede?Según la
literatura, desde la perspectiva fisiopatológica, existe una resistencia
aumentada al flujo portal y una vasoconstricción sinusoidal hepática,
con vasodilatación esplácnica secundaria, debida a la producción de
mediadores vasodilatadores, tanto en la circulación sistémica, como
en el territorio vascular esplácnico. Esa vasodilatación esplácnica
incrementa la presión del capilar esplácnico y la formación de linfa, lo
que justifica la ascitis. Otros autores indican algo sobre la
vasodilatación esplácnica que origina una hipovolemia arterial
efectiva, detectada por los barorreceptores carotídeos y de la mácula
renal, incrementando así la secreción de renina-angiotensina-
aldosterona, noradrenalina y vasopresina, lo que conlleva retención
de agua y sodio, expansión del volumen plasmático y ascitis.
Clínicamente, tiene lugar un aumento del perímetro abdominal,
especialmente cuando es superior a cinco litros, disnea por elevación
excesiva del diafragma, herniaciones, derrame pleural y edemas en
los miembros inferiores. Es frecuente que el paciente cirrótico con
ascitis desarrolle una peritonitis bacteriana espontánea, lo que
ensombrece el pronóstico del paciente cirrótico. Recalcando: entonces
tenemos que la hipertensión portal, la hipoalbuminemia y las
alteriaciones renales contribuyen a la ascitis; donde la hipertension
portal, es el factor principal, pues determina un aumento de líquido
(linfa) en el sinusoide hepático, que acaba rezumando hacia la
cavidad peritoneal. La hipoalbuminemia disminuye la presión oncótica
del plasma, favoreciendo el trasudado.

Las alteraciones de la funcion renal consisten básicamente en una

dificultad para eliminar tanto el sodio como el agua. A la retencion de
sodio contribuye sobretodo la existencia de un hiperaldosteronismo
secundario a la activación del sistema renina-angiotensina, en parte
por la hipotensión sistémica.

Circulación colateral y Nevus tipo arañas vasculares en piel de tronco:

La aparición de circulación colateral es debido al aumento de la
presion portal, manifestandose ésta con Hipertensión portal debido a
bloqueo intrahepático, que se dá mayormente en pacientes cirróticos,
donde los tractos fibrosos y los nódulos de regeneración engloban y
comprimen los vasos. Entonces, tenemos que la sancre agumulada
antes del ostáculo trata de drenar en la cava a través de las
colaterales que enlazan a los sistemas porta y cava que, de esta
forma, pueden alcanzar un desarrollo considerable, donde se forman
en tres territorios: a) Las del polo superior del estómago y las del
esófago, que comunican la porta con la cava superior y son la base de
las varices esofágicas . B) los plexos hemorroidales, que enlazan la
porta con la cava inferior y que se transforman en hemorroides. C) las
de la pared anterior del tronco que ponen en relacion la porta con
ambas cavas y que se aprecian en la pared abdominal como venas
dilatadas. Ojo: la circulación colateral tiene consecuencias adversas,
donde la más importante es que las varices esofágicas y las
hemorroides se pueden romper y dar origen a hemorragias que, en el
caso de las primeras ponen en peligro la vida del paciente. Además,
la circulación a traves de las colaterales significa que parte de la
sangre del territorio portal ingresa en la circulación general eludiendo
el tránsito por el hígado, en el que deber ser retenidos diversos
productos procedentes del intestino. De esta manera, llegan al
encéfalo sustancias tóxicas y el escape de otras se manifiesta de
otras formas, por ejemplo, mediante una hiperglucemia exagerada
después de las comidas.
Hígado de bordes romos: Caracteristico en pacientes con cirrosis
hepática.

Percutir bazo: Para determinar la posición correcta del estado y

explorar si existe esplenomegalia.

Genitales externos: testículos disminuidos de tamaño. Vello púbico

en poca cantidad y con distribución ginecoide: El hipogonadismo del
varón con cirrosis hepática alcohólica, es caracterizado por
disminución de líbido, impotencia, oligo o azoospermia, disminución
del vello, del tamaño de la próstata y de los testículos, mientras que
la feminización da lugar a ginecomastia y distribución femenina del
vello. En estos pacientes se evidencia un trastorno hipotalámico, ya
que los niveles de hormonas foliculoestimulantes y luteinizantes de
insuficiencia testicular existente. Quizá intervenga en ello el alto nivel
de prolactina, detectado en estos pacientes.

Edema en extremidades de pacientes con cirrosis hepatica

alcoholica:

Los factores implicados en la fisiopatología de este edema son varios:

trastorno de la síntesis de albúmina, retención de agua y sodio,
hipertensión de la cava inferior e hiperaldosteronismo secundario.

-La hipoalbuminemia disminuye la presión oncótica del plasma y

facilita el pasaje de líquidos del sistema intravascular hacia los
espacios intersticiales.Este hecho es básico en el origen del edema de
la cirrosis hepática.

-La retención del sodio no tiene aún una explicación definida, y

parece producirse principalmente por el hiperaldosteronismo
secundario que se desarrolla en la cirrosis hepática. Este resulta de la
disminución de la perfusión renal existente en los cirróticos, hecho
que estimula el aparato yuxtaglomerular y el sistema renina
angiotensina. Este mecanismo explicaría la reabsorción mayor de
sodio a nivel tubular distal, región donde actúa la aldosterona, pero
no justifica la reabsorción igualmente más elevada en los túbulos
proximales observada en la cirrosis hepática. Al lado de esto, la
degradación de la hormona por el hígado estaría disminuída,
provocando su elevación plasmática. No solo la aldosterona, sino
también los glucocorticoides y los estrógenos son deficientemente
inactivados y probablemente participan en la fisiopatología del edema
en la cirrosis.

En relación con el agua, se mencionan dos mecanismos: aumento de

la cantidad de hormona antidiurética (rechazado por algunos), y una
segunda hipótesis, en la cual una cantidad extremadamente grande
de sodio sería reabsorbida en los túbulos proximales, ocasionando
una oferta de iones tan reducida en los túbulos distales que no
permitiría que el agua “libre” fuese generada en este segmento del
“nefrón”

Asterixis: Son alteraciones neuromusculares, la asterixis o Flapping

tremor es el trastorno neuromuscular más característico de la CHA,
aunque no es patognomónico y puede estar ausente en fases
avanzadas de la enfermedad. Consiste en un temblor aleteante que
aparece fundamentalmente a nivel de las muñecas. Otras
alteraciones que pueden aparecer en estos pacientes son la
hipertonía, rigidez en rueda dentada, signo de Babinski bilateral o
convulsiones.

En el caso clínico, se ve determinada que la cirrosis hepática que

presenta el paciente tiene como principar factor, el haber consumido
y seguir consumiendo aguardiente desde los 20 años, esto es un
indicador para presumir un caso de Cirrosis hepática, la
manisfectaciòn clínica que se da, es debido a que el hígado, al no
estar en buenas condiciones, el cuerpo trata de suplantar su
funcionalidad buscando alternativas, que desde ya, afectan al mismo
cuerpo como ya vimos en la fisiopatología de cada síntoma que este
paciente afecta.

Posible Diagnòstico: Cirrosis Hepàtica Alcoholica Descompensada

ya que se ha suplido las funciones especìficas y fundamentales del
hígado.

CONCLUSIONES

 Cerca del 80% del colesterol sintetizado en el hígado se

convierte en sales biliares que se segregan a la bilis; el resto se
transporta con las lipoproteínas por la sangre hacia las células
de los tejidos. Los fosfolípidos también se sintetizan en el
hígado y se transportan sobre todo con las lipoproteínas. Las
 células utilizan el colesterol y los fosfolípidos para formar
membranas, las estructuras intracelulares y numerosas
sustancias químicas esenciales en el funcionamiento celular.
 La depuración de colesterol se denomina transporte reverso de
colesterol, que consiste en el flujo de colesterol desde los
tejidos periféricos al hígado mediado principalmente por
lipopartículas HDL y su posterior secreción a la bilis. El
colesterol puede ser excretado en las heces bajo 2 formas:
como esteroles neutros (colesterol y sus metabolitos
intestinales resultado de la degradación bacteriana) y en forma
de sales biliares. La síntesis de los ácidos biliares es la principal
vía de catabolismo de colesterol en los mamíferos.
 Un hepatocito muestra dos dominios diferentes: un dominio
apical (que corresponde con los polos biliares) y un extenso
dominio basolateral con microvellosidades que se extiende al
espacio de Disse.
 El metabolismo alcohólico se realiza en el hígado como un
proceso de desintoxicación, que ante un consumo excesivo de
alcohol, el metabolismo se verá comprometido y por
consiguiente, alterado, manifestándose con una alteración
histológica que de no ser tratada o diagnosticada a tiempo los
daños podrían ser mayores, como una posible Esteatosis
Hepática Alcohólica, Hepatitis Alcoholica o Cirrosis Hepática
Alcohólica, que la gravedad de cada una, depende de muchos
factores, y también de la cantidad de consumo y el tiempo.

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