Anda di halaman 1dari 55

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

DINAS KESEHATAN
Alamat Jl. Pertanian/ Wainakawini Tlp (0983) 31145-31146 Serui/ Papua

KWITANSI
1 Tahun Anggaran : 2017
2 Bukti Kas No : /KW- OTSUS/01.16.09/2017
3 Beban Anggaran : DPA Dinas Kesehatan Thn 2017

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Yapen
Uang Sebesar : 5,000,000
: Belanja Perjalanan Dinas dalam Rangka Menyebarluaskan Informasi da
Pembinaan TOGA (Kegiatan Pelayanan Kesehatan Khusus tahun 2017
di Wilayah Distrik Yapen selatan dan Anotaurei
Berdasarkan SPPD dari : Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Yapen
Nomor : /090/SPPD/Kesh /2017
Tanggal : - -2017
Terbilang : Lima juta rupiah

Lunas Dibayar :
Setujuh dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes LINDA ERIKE RENJAAN.SE .........................................

NIP. 19590618 198801 1001 NIP. 19790329 200701 2013 NIP......................................

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO URAIAN PENGELUARAN JUMLAH BIAYA

1 Lumpsum Petugas
Lumpsum Gol.III 5 or x 4 hr x 1 Rp 250,000 5,000,000

5,000,000
Terbilang :
Lima juta rupiah

Setujuh dibayar : Lunas Dibayar :


Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes LINDA ERIKE RENJAAN.SE .........................................

NIP. 19590618 198801 1001 NIP. 19790329 200701 2013 NIP......................................


PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
DINAS KESEHATAN
Alamat Jl. Pertanian/ Wainakawini Tlp (0983) 31145-31146 Serui/ Papua

KWITANSI
1 Tahun Anggaran : 2017
2 Bukti Kas No : /KW- OTSUS/01.16.09/2017
3 Beban Anggaran : DPA Dinas Kesehatan Thn 2017

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Yapen
Uang Sebesar : 5,000,000
: Belanja Perjalanan Dinas dalam Rangka Menyebarluaskan Informasi da
Pembinaan TOGA (Kegiatan Pelayanan Kesehatan Khusus tahun 2017
di Wilayah Distrik Yawakukat & Angkaisera.
Berdasarkan SPPD dari : Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Yapen
Nomor : /090/SPPD/Kesh /2017
Tanggal : - -2017
Terbilang : Lima juta rupiah

Lunas Dibayar :
Setujuh dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes LINDA ERIKE RENJAAN.SE .........................................

NIP. 19590618 198801 1001 NIP. 19790329 200701 2013 NIP......................................

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO URAIAN PENGELUARAN JUMLAH BIAYA

1 Lumpsum Petugas
Lumpsum Gol.III 5 or x 4 hr x 1 Rp 250,000 5,000,000

5,000,000
Terbilang :
Lima juta rupiah
Setujuh dibayar : Lunas Dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes LINDA ERIKE RENJAAN.SE .........................................

NIP. 19590618 198801 1001 NIP. 19790329 200701 2013 NIP......................................

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN


DINAS KESEHATAN
Alamat Jl. Pertanian/ Wainakawini Tlp (0983) 31145-31146 Serui/ Papua

KWITANSI
1 Tahun Anggaran : 2017
2 Bukti Kas No : /KW- OTSUS/01.16.09/2017
3 Beban Anggaran : DPA Dinas Kesehatan Thn 2017

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Yapen
Uang Sebesar : 2,500,000
: Belanja Perjalanan Dinas dalam Rangka Menyebarluaskan Informasi da
Pembinaan TOGA (Kegiatan Pelayanan Kesehatan Khusus tahun 2017
di Wilayah Distrik Kosiwo.
Berdasarkan SPPD dari : Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Yapen
Nomor : /090/SPPD/Kesh /2017
Tanggal : - -2017
Terbilang : Lima juta rupiah

Lunas Dibayar :
Setujuh dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes LINDA ERIKE RENJAAN.SE .........................................


NIP. 19590618 198801 1001 NIP. 19790329 200701 2013 NIP......................................

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO URAIAN PENGELUARAN JUMLAH BIAYA

1 Lumpsum Petugas
Lumpsum Gol.III 5 or x 2 hr x 1 Rp 250,000 2,500,000

2,500,000
Terbilang :
Lima juta rupiah

Setujuh dibayar : Lunas Dibayar :


Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes LINDA ERIKE RENJAAN.SE .........................................

NIP. 19590618 198801 1001 NIP. 19790329 200701 2013 NIP......................................


a

28,200,000
37,100,000
14,750,000
pulauan Yapen 80,050,000
82,000,000
kan Informasi dan -1,950,000
sus tahun 2017 13,950,000
13,300,000
650,000

-10- 2017

Menerima 8,550,000.00
8,550,000.00
8,550,000.00
8,550,000.00
........................ 8,550,000.00
......................... 42,750,000.00
45,000,000.00

40,500,000.00
85,500,000.00
KET -42,750,000.00

-10- 2017

Menerima

........................

.........................
a

pulauan Yapen

kan Informasi dan


sus tahun 2017

-10- 2017

Menerima

........................

.........................

KET
-10- 2017

Menerima

........................

.........................

pulauan Yapen

kan Informasi dan


sus tahun 2017

-10- 2017

Menerima

........................
.........................

KET

-10- 2017

Menerima

........................

.........................
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
DINAS KESEHATAN
Alamat Jl. Pertanian/ Wainakawini Tlp (0983) 31145-31146 Serui/ Papua

KWITANSI
1 Tahun Anggaran : 2017
2 Bukti Kas No : /KW- OTSUS/01.16.09/2017
3 Beban Anggaran : DPA Dinas Kesehatan Thn 2017

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Yapen
Uang Sebesar : 1,000,000
: Belanja Perjalanan Dinas dalam Rangka Menyebarluaskan Informasi dan
Pembinaan TOGA (Kegiatan Pelayanan Kesehatan Khusus tahun 2017
di Wilayah Distrik Yapen selatan dan Anotaurei
Berdasarkan SPPD dari : Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Yapen
Nomor : /090/SPPD/Kesh /2017
Tanggal : - -2017
Terbilang : Satu juta rupiah

Lunas Dibayar : -10- 2017


Setujuh dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes LINDA ERIKE RENJAAN.SE .........................................

NIP. 19590618 198801 1001 NIP. 19790329 200701 2013 NIP......................................

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO URAIAN PENGELUARAN JUMLAH BIAYA KET


1 Lumpsum Petugas
Lumpsum Gol.III 1 or x 4 hr x 1 Rp 250,000 1,000,000

1,000,000
Terbilang :
Satu juta rupiah

Setujuh dibayar : Lunas Dibayar : -10- 2017


Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes LINDA ERIKE RENJAAN.SE .........................................

NIP. 19590618 198801 1001 NIP. 19790329 200701 2013 NIP......................................


PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
DINAS KESEHATAN
Alamat Jl. Pertanian/ Wainakawini Tlp (0983) 31145-31146 Serui/ Papua

KWITANSI
1 Tahun Anggaran : 2017
2 Bukti Kas No : /KW- OTSUS/01.16.09/2017
3 Beban Anggaran : DPA Dinas Kesehatan Thn 2017

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Yapen
Uang Sebesar : 1,000,000
: Belanja Perjalanan Dinas dalam Rangka Menyebarluaskan Informasi dan
Pembinaan TOGA (Kegiatan Pelayanan Kesehatan Khusus tahun 2017
di Wilayah Distrik Yawakukat & Angkaisera.
Berdasarkan SPPD dari : Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Yapen
Nomor : /090/SPPD/Kesh /2017
Tanggal : - -2017
Terbilang : Satu juta rupiah

Lunas Dibayar : -10- 2017


Setujuh dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes LINDA ERIKE RENJAAN.SE .........................................

NIP. 19590618 198801 1001 NIP. 19790329 200701 2013 NIP......................................

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO URAIAN PENGELUARAN JUMLAH BIAYA KET


1 Lumpsum Petugas
Lumpsum Gol.III 1 or x 4 hr x 1 Rp 250,000 1,000,000

1,000,000
Terbilang :
Satu juta rupiah
Setujuh dibayar : Lunas Dibayar : -10- 2017
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes LINDA ERIKE RENJAAN.SE .........................................

NIP. 19590618 198801 1001 NIP. 19790329 200701 2013 NIP......................................

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN


DINAS KESEHATAN
Alamat Jl. Pertanian/ Wainakawini Tlp (0983) 31145-31146 Serui/ Papua

KWITANSI
1 Tahun Anggaran : 2017
2 Bukti Kas No : /KW- OTSUS/01.16.09/2017
3 Beban Anggaran : DPA Dinas Kesehatan Thn 2017

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Yapen
Uang Sebesar : 500,000
: Belanja Perjalanan Dinas dalam Rangka Menyebarluaskan Informasi dan
Pembinaan TOGA (Kegiatan Pelayanan Kesehatan Khusus tahun 2017
di Wilayah Distrik Kosiwo.
Berdasarkan SPPD dari : Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Yapen
Nomor : /090/SPPD/Kesh /2017
Tanggal : - -2017
Terbilang : Lima ratus ribu rupiah

Lunas Dibayar : -10- 2017


Setujuh dibayar :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes LINDA ERIKE RENJAAN.SE .........................................

NIP. 19590618 198801 1001 NIP. 19790329 200701 2013 NIP......................................


RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO URAIAN PENGELUARAN JUMLAH BIAYA KET


1 Lumpsum Petugas
Lumpsum Gol.III 1 or x 2 hr x 1 Rp 250,000 500,000

500,000
Terbilang :
Lima ratus ribu rupiah

Setujuh dibayar : Lunas Dibayar : -10- 2017


Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes LINDA ERIKE RENJAAN.SE .........................................

NIP. 19590618 198801 1001 NIP. 19790329 200701 2013 NIP......................................


pen

si dan
017

- 2017

- 2017
pen

si dan
017

- 2017
- 2017

pen

si dan
017

- 2017
- 2017
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Pertanian /Wainakawini Serui Tlp (0983) 31145-31146

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


No : /090/SPPD /Kesh/2017

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah :

2 Pegawai yang diperintah

a. Nama :

b. NIP/Nrptt :

c. Pangkat/ Gol :

d. Jabatan :

e. Gaji Pokok :

f. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

4 Alat Angkut yang digunakan :

5 a. Tempat Berangkat :

b. Tempat Tujuan :

6 a. Lamanya Perjalanan Dinas :

b. Tanggal berangkat :

c. Tanggal Kembali :

7 Pengikut :

Nama/ NIP

8 Pembebanan Anggaran :

9 Mata Anggaran :

10 Keterangan Lain-lain :
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Pertanian /Wainakawini Serui Tlp (0983) 31145-31146

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


No : /090/SPPD /Kesh/2017

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah :


2 Pegawai yang diperintah
a. Nama :
b. NIP/Nrptt :
c. Pangkat/ Gol :
d. Jabatan :
e. Gaji Pokok :
f. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas :
3 Maksud Perjalanan Dinas :

4 Alat Angkut yang digunakan :


5 a. Tempat Berangkat :
b. Tempat Tujuan :
6 a. Lamanya Perjalanan Dinas :
b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal Kembali :
7 Pengikut :
Nama/ NIP
1
2
3
4
8 Pembebanan Anggaran :
9 Mata Anggaran :
10 Keterangan Lain-lain :
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Pertanian /Wainakawini Serui Tlp (0983) 31145-31146

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


No : /090/SPPD /Kesh/2017

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah :


2 Pegawai yang diperintah
a. Nama :
b. NIP/Nrptt :
c. Pangkat/ Gol :
d. Jabatan :
e. Gaji Pokok :
f. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas :
3 Maksud Perjalanan Dinas :

4 Alat Angkut yang digunakan :


5 a. Tempat Berangkat :
b. Tempat Tujuan :
6 a. Lamanya Perjalanan Dinas :
b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal Kembali :
7 Pengikut :
Nama/ NIP
1
2
3
4
8 Pembebanan Anggaran :
9 Mata Anggaran :
10 Keterangan Lain-lain :
ATEN KEPULAUAN YAPEN
KESEHATAN
erui Tlp (0983) 31145-31146

H PERJALANAN DINAS
0/SPPD /Kesh/2017

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Yapen

Rp.

" "

Dalam rangka kegiatan Menyebarluaskan Informasi dan Pembinaan

Toga Program pelayanan Kesehatan Khusus Tahun 2017

Kendaraan Roda Empat

Serui

Distrik Yapen Selatan & Anotaurei

4 (Empat) hari

- -2017

- -2017

Jabatan

DPA Dinas Kesehatan Kab. Kep. Yapen Tahun 2017

1.02.1.02.01.

Membawa Perlengkapan Seperluhnya

Dikeluarkan : Serui
Pada Tanggal : Oktober 2017
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes


Pembina Utama Madya
NIP. 196590618 198801 1001

ATEN KEPULAUAN YAPEN


KESEHATAN
erui Tlp (0983) 31145-31146

H PERJALANAN DINAS
0/SPPD /Kesh/2017

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Yapen

Rp.
" "
Dalam rangka kegiatan Menyebarluaskan Informasi dan Pembinaan
Toga Program pelayanan Kesehatan Khusus Tahun 2017

Kendaraan Roda Empat


Serui
Distrik Yawakukat & Angkaisera

4 (Empat) hari
- -2017
- -2017

Jabatan

DPA Dinas Kesehatan Kab. Kep. Yapen Tahun 2017


1.02.1.02.01.
Membawa Perlengkapan Seperluhnya

Dikeluarkan : Serui
Pada Tanggal : Oktober 2017
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes


Pembina Utama Madya
NIP. 196590618 198801 1001

ATEN KEPULAUAN YAPEN


KESEHATAN
erui Tlp (0983) 31145-31146

H PERJALANAN DINAS
0/SPPD /Kesh/2017

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Yapen

Rp.
" "
Dalam rangka kegiatan Menyebarluaskan Informasi dan Pembinaan

Toga Program pelayanan Kesehatan Khusus Tahun 2017

Kendaraan Roda Empat


Serui
Wilayah Distrik Kosiwo

2 (dua) hari
- -2017
- -2017
Jabatan

DPA Dinas Kesehatan Kab. Kep. Yapen Tahun 2017


1.02.1.02.01.
Membawa Perlengkapan Seperluhnya

Dikeluarkan : Serui
Pada Tanggal : Oktober 2017
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes


Pembina Utama Madya
NIP. 196590618 198801 1001

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes


Pembina Utama Madya
NIP. 196590618 198801 1001
LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR 45/PKM.05/2007 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Kepulauan Yapen

dr. Ephraim Aloysius Osok.M.Kes


NIP. 19590618 198801 1001
II. Tiba di : Wilayah Distrik Yapen SelatanBerangkat dari :
Pada Tanggal : - 10-2017 Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Distrik Yapen Selatan Kepala Distrik Yapen Selatan
Distrik Yapen Selatan Distrik Yapen Selatan

............................. .............................

III. Tiba di : Wilayah Distrik Anotaurei Berangkat dari :


Pada Tanggal : - -2017 Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Distrik Anotaurei Kepala Distrik Anotaurei
Distrik Anotaurei Distrik Anotaurei

............................ ............................

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Pada Tanggal : - -2017 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


di : Dinas Kesehatan tersebut atas perintahnya semata-mata untuk kepen-
tingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen

dr. Ephraim Aloysius Osok.M.Kes


NIP. 19590618 198801 1001
VI. Catatan Lain-Lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berweweang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR 45/PKM.05/2007 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Kepulauan Yapen

dr. Ephraim Aloysius Osok.M.Kes


NIP. 19590618 198801 1001
II. Tiba di : Wilayah Distrik Yawakukat Berangkat dari :
Pada Tanggal : - 10-2017 Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Distrik Yawakukat Kepala Distrik Yawakukat
Distrik Yawakukat Distrik Yawakukat

............................. .............................

III. Tiba di : Wilayah Distrik Angkaisera Berangkat dari :


Pada Tanggal : - -2017 Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Distrik Angkaisera Kepala Distrik Angkaisera
Distrik Angkaisera Distrik Angkaisera

............................ ............................

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Pada Tanggal : - -2017 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


di : Dinas Kesehatan tersebut atas perintahnya semata-mata untuk kepen-
tingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen

dr. Ephraim Aloysius Osok.M.Kes


NIP. 19590618 198801 1001
VI. Catatan Lain-Lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berweweang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.

LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR 45/PKM.05/2007 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Kepulauan Yapen

dr. Ephraim Aloysius Osok.M.Kes


NIP. 19590618 198801 1001
II. Tiba di : Wilayah Distrik Kosiwo Berangkat dari :
Pada Tanggal : - 10-2017 Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Distrik Kosiwo Kepala Distrik Kosiwo
Distrik Kosiwo Distrik Kosiwo

............................. .............................

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Pada Tanggal : - -2017 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


di : Dinas Kesehatan tersebut atas perintahnya semata-mata untuk kepen-
tingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Yapen

dr. Ephraim Aloysius Osok.M.Kes


NIP. 19590618 198801 1001
VI. Catatan Lain-Lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berweweang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
NTERI KEUANGAN RI
.05/2007 TENTANG
NAS JABATAN DALAM NEGERI
EGARA, PEGAWAI NEGERI,
IDAK TETAP

Serui
dukan)
Wilayah Distrik Yapen Selatan
- 10-2017

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Kepulauan Yapen

Ephraim Aloysius Osok.M.Kes


NIP. 19590618 198801 1001
Wilayah Distrik Yapen Selatan
Wilayah Distrik Anotaurei
- -2017
Kepala Distrik Yapen Selatan
Distrik Yapen Selatan

.............................

Wilayah Distrik Anotaurei


Dinas Kesehatan
- -2017
Kepala Distrik Anotaurei
Distrik Anotaurei

............................

dengan keterangan bahwa perjalanan


erintahnya semata-mata untuk kepen-
dalam waktu yang sesingkat-

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Kepulauan Yapen

Ephraim Aloysius Osok.M.Kes


NIP. 19590618 198801 1001

elakukan perjalanan dinas, para pejabat


n bertanggungjawab berdasarkan
bat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
NTERI KEUANGAN RI
.05/2007 TENTANG
NAS JABATAN DALAM NEGERI
EGARA, PEGAWAI NEGERI,
IDAK TETAP

Serui
dukan)
Wilayah Distrik Yawakukat
- 10-2017

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Kepulauan Yapen

Ephraim Aloysius Osok.M.Kes


NIP. 19590618 198801 1001
Wilayah Distrik Yawakukat
Wilayah Distrik Angkaisera
- -2017
Kepala Distrik Yawakukat
Distrik Yawakukat

.............................

Wilayah Distrik Angkaisera


Dinas Kesehatan
- -2017
Kepala Distrik Angkaisera
Distrik Angkaisera

............................

dengan keterangan bahwa perjalanan


erintahnya semata-mata untuk kepen-
dalam waktu yang sesingkat-

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Kepulauan Yapen

Ephraim Aloysius Osok.M.Kes


NIP. 19590618 198801 1001

elakukan perjalanan dinas, para pejabat


n bertanggungjawab berdasarkan
bat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.

NTERI KEUANGAN RI
.05/2007 TENTANG
NAS JABATAN DALAM NEGERI
EGARA, PEGAWAI NEGERI,
IDAK TETAP

Serui
dukan)
Wilayah Distrik Kosiwo
- 10-2017

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Kepulauan Yapen

Ephraim Aloysius Osok.M.Kes


NIP. 19590618 198801 1001
Wilayah Distrik Kosiwo
Dinas Kesehatan
- -2017
Kepala Distrik Kosiwo
Distrik Kosiwo

.............................
dengan keterangan bahwa perjalanan
erintahnya semata-mata untuk kepen-
dalam waktu yang sesingkat-

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Kepulauan Yapen

Ephraim Aloysius Osok.M.Kes


NIP. 19590618 198801 1001

elakukan perjalanan dinas, para pejabat


n bertanggungjawab berdasarkan
bat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Pertanian/ Wainakawini Serui Tlp (0983) 31145-31146

SURAT PERINTAH TUGAS


No : /090/ SPT /Kesh/2017

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Yapen Tahun Anggaran 2015. dengan No : 1.02.
Tanggal, 24 Januari 2017

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

1 Nama :

NIP/Nrptt :

Pangkat/ Golongan :

Jabatan :

Nama :

NIP/Nrptt :

Pangkat/ Golongan :

Jabatan :

Nama :

NIP/Nrptt :

Pangkat/ Golongan :

Jabatan :

Nama :

NIP/Nrptt :

Pangkat/ Golongan :

Jabatan :

Nama :

NIP/Nrptt :

Pangkat/ Golongan :

Jabatan :

SUPAYA :

1 Seterimanya Surat Perintah ini segera menyiapkan diri berangkat dari Serui sesuai Dasar

tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan : Dalam rangka Mengikuti Kegiatan Menyebarluaskan Inform

Toga Kegiatan pelayanan Kesehatan Khusus Tahun 2017

2 Berangkat pada kesempatan pertama dengan : Kendaraan Roda Empat

3 Tujuan : Wilayah Distrik Yapen Selatan & Distrik Anotaurei

4 Lamanya Perjalanan Dinas : 4 (empat) hari

5 Biaya Perjalanan Dinas Dibebankan kepada : DPA Dinas Kesehatan Kab. Kep. Yapen Tahun 2017

6 Demikian Surat Perintah Tugas ini untuk diindahkan dan dilaksanakan dengan penuh

rasa Tanggungjawab.

Ditetapkan di : Serui
Pada Tanggal : Oktober 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Dinkes


Kabupaten Kepulauan Yapen

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes


NIP. 19590618 198801 1001

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN


DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Pertanian/ Wainakawini Serui Tlp (0983) 31145-31146

SURAT PERINTAH TUGAS


No : /090/ SPT /Kesh/2017

DASAR : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Yapen Tahun Anggaran 2015. dengan No : 1.02.
Tanggal, 24 Januari 2017

MEMERINTAHKAN

KEPADA :
1 Nama :
NIP/Nrptt :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Nama :
NIP/Nrptt :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Nama :
NIP/Nrptt :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Nama :
NIP/Nrptt :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Nama :
NIP/Nrptt :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

SUPAYA :
1 Seterimanya Surat Perintah ini segera menyiapkan diri berangkat dari Serui sesuai Dasar
tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan : Dalam rangka Mengikuti Kegiatan Menyebarluaskan Inform
Toga Kegiatan pelayanan Kesehatan Khusus Tahun 2017
2 Berangkat pada kesempatan pertama dengan : Kendaraan Roda Empat
3 Tujuan : Wilayah Distrik Yawakukat & Distrik Angkaisera
4 Lamanya Perjalanan Dinas : 4 (empat) hari
5 Biaya Perjalanan Dinas Dibebankan kepada : DPA Dinas Kesehatan Kab. Kep. Yapen Tahun 2017
6 Demikian Surat Perintah Tugas ini untuk diindahkan dan dilaksanakan dengan penuh
rasa Tanggungjawab.

Ditetapkan di : Serui
Pada Tanggal : Oktober 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Dinkes


Kabupaten Kepulauan Yapen

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes


NIP. 19590618 198801 1001

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN


DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Pertanian/ Wainakawini Serui Tlp (0983) 31145-31146

SURAT PERINTAH TUGAS


No : /090/ SPT /Dinkes/2018

DASAR : Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Yapen

MEMERINTAHKAN

KEPADA :
1 Nama : OKTOVINA NELCE KIRIWENNO,S,Kep
NIP/Nrptt : 19631029 198603 2 008
Pangkat/ Golongan : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Ka.Sie Pelayanana Kesehatan Tradisional
2 Nama : SISILIA WORABAI,SKM
NIP/Nrptt : 19800907 200003 2 001
Pangkat/ Golongan : Penata (II/c)
Jabatan : Staf Bidang Yankes
3 Nama :
NIP/Nrptt :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Nama :
NIP/Nrptt :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Nama :
NIP/Nrptt :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

SUPAYA :
1 Seterimanya Surat Perintah ini segera menyiapkan diri berangkat dari Serui sesuai Dasar
tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan : Dalam rangka memeriksa Sarana Penyehat Tradisional
(Hattra) Tahun 2018
2 Berangkat pada kesempatan pertama dengan : Kendaraan Roda Empat
3 Tujuan : Tempat-Tempat Penyehat/Pengobat Tradisional
4 Demikian Surat Perintah Tugas ini untuk diindahkan dan dilaksanakan dengan penuh
rasa Tanggungjawab.

Ditetapkan di : Serui
Pada Tanggal : 14 Maret 2018

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
SEKERTARIS

KAROLIS TANAWANI,SKM.,MPH
NIP. 19690506 199302 1 005
45-31146

ngan No : 1.02.01.00.00.5.1

Dasar

ebarluaskan Informasi dan Pembinaan

hun 2017

Tahun 2017
Oktober 2017

aran Dinkes
an Yapen
329,675,000
331,275,000
-1,600,000
S OSOK.M.Kes
801 1001

45-31146

ngan No : 1.02.01.00.00.5.1

Dasar
ebarluaskan Informasi dan Pembinaan
hun 2017

Tahun 2017
Oktober 2017

aran Dinkes
an Yapen

S OSOK.M.Kes
801 1001
Dasar
hat Tradisional

Maret 2018

ESEHATAN
AN YAPEN
S

SKM.,MPH
02 1 005
LAPORAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA KEGIATAN PELAYANAN PENDUDUK MISKIN DI PUSK. DAN JARINGGA
DINAS KESEHATAN KAB. KEPULAUAN YAPEN TAHUN 2017

I Dasar : Surat Perintah Perjalanan Dinas No: / 090/SPT/2014/

Tanggal, 21 Juli 014

II Maksud dan Tujuan : Dalam Rangka Kegiatan Pelayanan Penduduk Miskin di Puskesmas dan

Jaringganya (pel. Dokter Terbang) Tahap I tahun 2014, di 2 Puskesmas dan 6 kampung,

sebab masyarakat di kampung-kampung tersebut sangat jarang mendapat pelayanan kesehatan

yang optimal terutama dari tenaga Dokter, sehingga kehadiran tenaga Dokter benar-benar diperlu

III Waktu Pelaksanaan : Tanggal, 22 Juli s/d 27 Juli 2014

IV Nama Petugas : 1 PHILEP WEYAI.AMG NIP 0

2 KALARCE REBA.SKM NIP Err:509

3 YULIANA WONDIWOI NIP Err:509

4 ORTIS WAINARISI NIP Err:509

5 ELIESER SAPARI NIP Err:509

6 SARA KORIDAMA.Amd.Keb NIP Err:509

V Daerah Tujuah/ Distrik : Wilayah Pusk. Ansus (Kamp. Kairawi, Papuma & Webi / Tanggal 22 Juli s/d 24 Juli 2014

Wilayah Pusk. Wooi ( Kampung Wooi, Wonawa dan Aibondeni)/ Tanggal 25 Juli s/d 27 Juli 2014

VI Hadir dalam Pertemua : Masyarakat 6 Kampung yang dikunjungi

VII Petunjuk/ Arahan : Pelayanan Kesehatan kepada Ibu Hamil, Bayi Balita, lansia dan penangganan Kasus Umum di ma

VIII Masalah/ Temua : Pelayanan Kesehatan kepada Ibu Hamil, Bayi Balita, lansia dan penangganan Kasus Umum di Kab

IX saran Tindakan : Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dokter Terbang atau Dokter Kunjungan Kampung perlu direncanaka

dilaksanakan setiap bulan kepada masyarakat di Kabupaten Kepulauan Yapen terutama Puskesmas

belum memiliki tenaga Dokter

X Lain-lain : -

Serui,

Pelapor,

1 PHILEP WEYAI.AMG,Dkk
LAPORAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA KEGIATAN MONITORING LAPANGAN FISIK PROYEK TAHAP I
DINAS KESEHATAN KAB. KEPULAUAN YAPEN TAHUN 2014

I Dasar : Surat Perintah Perjalanan Dinas No: / 090/SPT/2014/ /090/SPT/2014/ /090/SP


Tanggal, 18 Maret 2014, 28 Maret 2014 dan 04 April 2014
II Maksud dan Tujuan : Dalam Rangka Kegiatan Monitoring Lapangan Fisik Proyek Tahap
I Tahun 2014.
III Waktu Pelaksanaan : Tanggal, 19 Maret s/d 11 April 2014
IV Nama Petugas : 1 Karolis Tanawani.SKM.MPH NIP Err:509
2 Dabang.SE NIP 196312311986031000
3 Leonard Rumbiak NIP Err:509
4 Edison Bonai NIP Err:509
5 Eliser Sapari NIP Err:509
V Daerah Tujuah/ Distrik : Lokasi Serui, Menawi dan Tatui / Tanggal 05 April s/d 11 April 2014
Lokasi Tindaret, Poom dan Makiroan/ Tanggl, 19 Maret s/d 27 Maret 2014
Lokasi Kairawi dan Natabui/ Tanggal, 29 Maret s/d 03 April 2014.
VI Hadir dalam Pertemuan : -

VII Petunjuk/ Arahan : -

VIII Masalah/ Temua : 1. Sarana Air Bersih yang belum tersedia.


2. Lokasi Pembangunan Sarkes yang terkendala dengan pembayaran Tanah (Tun
3. Sarana Mebelair yang masih minum di Puskesmas.
IX Saran Tindakan :

X Lain-lain :

Serui, 11 April 2014

Pelapor,

1 Karolis Tanawani.SKM.MPH
NIP. 19690506 199302 1005
2 Dabang.SE
NIP. 19631231 198603 1408
3 Leonard Rumbiak
NIP. 19711015 200801 1003
4 Edison Bonai
NIP. 19680812 200701 1051
5 Elieser Sapari
NIP. 19760413 200801 1003
N JARINGGANYA
2017

ung,

nan kesehatan

ar-benar diperlukan masyarakat

2014

27 Juli 2014

us Umum di masy. 6 kamp.

us Umum di Kab. Kep. Yapen

erlu direncanakan untuk

tama Puskesmas yang

……………………
K TAHAP I

/ /090/SPT/2014

2014

an Tanah (Tuntutan Masyarakat)

2014

……………………ttd………

……………………ttd………

……………………ttd……

……………………ttd……

……………………..ttd……
DOKUMENTASI / FOTO KEGIATAN

BIDANG = PSDM
KEGIATAN = PELAKSANAAN PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS) TAHUN 2014
JUMLAH DANA (Rp) = Rp. 188.375.000,-
REALISASI DANA (Rp) = Rp. 188.375.000,-
TANGGAL KEGIATAN = ……………………. s/d …………….. 2014

FOTO

FOTO

FOTO

FOTO
UN 2014
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
DINAS KESEHATAN
ALAMAT : Jl. Pertanian/ Wainakawini Tlp (0983) 31145-31146 Serui/ Papua

KUITANSI

No Bukti : /KW-Otsus/01.16.09/Dinkes/2017 Tahun : 2017


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Yapen
Uang Sebanyak : Empat juta rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Sewa Mobilitas darat dalam rangka Kegiatan Menyebarluaskan Informasi TOG
Pelayanan Kesehatan Khusus Tahun 2017, di Wilayah Distrik Yapen Selatan & Distri
Anotaurei.

JUMLAH Rp. 4,000,000

Serui, Oktober 2017

Yang menerima

..............................
NIP................................

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran DINKES Bendahara Pengeluaran Dinas Keseha
Kabupaten Kepulauan Yapen Kabupaten Kepulauan Yapen

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes LINDA ERIKE RENJAAN.SE


NIP. 19590618 198801 1001 NIP. 19790329 200701 2013
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
DINAS KESEHATAN
ALAMAT : Jl. Pertanian/ Wainakawini Tlp (0983) 31145-31146 Serui/ Papua

KUITANSI

No Bukti : /KW-Otsus/01.16.09/Dinkes/2017 Tahun : 2017


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Yapen
Uang Sebanyak : Enam juta rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Sewa Mobilitas darat dalam rangka Kegiatan Menyebarluaskan Informasi TOG
Pelayanan Kesehatan Khusus Tahun 2017, di Wilayah Distrik Yapen Selatan & Distri
Anotaurei.

JUMLAH Rp. 6,000,000

Serui, Oktober 2017

Yang menerima

..............................
NIP................................

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran DINKES Bendahara Pengeluaran Dinas Keseha
Kabupaten Kepulauan Yapen Kabupaten Kepulauan Yapen
dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes LINDA ERIKE RENJAAN.SE
NIP. 19590618 198801 1001 NIP. 19790329 200701 2013

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN


DINAS KESEHATAN
ALAMAT : Jl. Pertanian/ Wainakawini Tlp (0983) 31145-31146 Serui/ Papua

KUITANSI

No Bukti : /KW-Otsus/01.16.09/Dinkes/2017 Tahun : 2017


Kode Rekening : 1.02.1.02.01.

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Yapen
Uang Sebanyak : Tiga juta rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Sewa Mobilitas darat dalam rangka Kegiatan Menyebarluaskan Informasi TOG
Pelayanan Kesehatan Khusus Tahun 2017, di Wilayah Distrik Kosiwo

JUMLAH Rp. 3,000,000


Serui, Oktober 2017

Yang menerima

..............................
NIP................................

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran DINKES Bendahara Pengeluaran Dinas Keseha
Kabupaten Kepulauan Yapen Kabupaten Kepulauan Yapen

dr. EPHRAIM ALOYSIUS OSOK.M.Kes LINDA ERIKE RENJAAN.SE


NIP. 19590618 198801 1001 NIP. 19790329 200701 2013
PEN

erui/ Papua

: 1.02.1.02.01.

Kepulauan Yapen

ebarluaskan Informasi TOGA Program


trik Yapen Selatan & Distrik

Oktober 2017

menerima

..................
.....................

ngeluaran Dinas Kesehatan


Kepulauan Yapen

KE RENJAAN.SE
29 200701 2013
PEN

erui/ Papua

: 1.02.1.02.01.

Kepulauan Yapen

ebarluaskan Informasi TOGA Program


trik Yapen Selatan & Distrik

Oktober 2017

menerima

..................
.....................

ngeluaran Dinas Kesehatan


Kepulauan Yapen
KE RENJAAN.SE
29 200701 2013

PEN

erui/ Papua

: 1.02.1.02.01.

Kepulauan Yapen

ebarluaskan Informasi TOGA Program


trik Kosiwo
Oktober 2017

menerima

..................
.....................

ngeluaran Dinas Kesehatan


Kepulauan Yapen

KE RENJAAN.SE
29 200701 2013