FORMAT PENGKAJIAN DAN KETENTUAN PRAKTIK

DEPARTEMEN MATERNITAS

Kepala Departemen : Ns. Muladefi Choiriyah, M.Kep.

Dosen Pembimbing Akademik:

1. Dr. Asti Melani Astari, M.Kep., Sp.Mat
2. Ns. Muladefi Choiriyah, M.Kep
3. Ns. Nurul Evi, M.Kep., Sp.Mat*
4. Ns. Ayut Merdikawati, M.Kep (c)*
5. Dr (c). Ns. Laily Yuliatun, M.Kep*
6. Dr (c). Fransiska Imavike F., M.Nurs*

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2017
BENTUK LAPORAN
FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian : , jam :

NIM : ……………………………. Ruangan/ RS/ PKM :

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Initial pasien : No. RM:
2. Status Obstetrik : Usia kehamilan:
3. Diagnosa Medis :
4. Usia :
5. Status perkawinan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Pendidikan terakhir :
9. Alamat :
10. Inisial Suami :
11. Usia :
12. Agama :
13. Pekerjaan :
14. Pendidikan terakhir :
15. Alamat :

Keluhan Utama :

Riwayat Kesehatan Saat Ini: *(jika ada keluhan Nyeri, maka dikaji menggunakan mnemonic PQRSTU).

Riwayat Kesehatan Umum:

1. Riwayat Operasi :
2. Riwayat Penyakit, Trauma, dan infeksi (TORCH):
3. Riwayat alergi :
4. Riwayat penggunaan obat-obatan:
5. Riwayat penyakit keluarga
o Riwayat penyakit keturunan (DM, HT, Asma, dll) :
o Riwayat gangguan psikiatri:

Riwayat obstetric dan ginekologi

A. Data kehamilan saat ini
a. Kehamilan direncanakan (ya/ tidak)
b. HPHT:
c. Hari Perkiraan Lahir (HPL):
d. Pemeriksaan ANC:
Jumlah kunjungan ANC hingga saat ini : kali, (teratur/tidak teratur), jika tidak teratur,
alasannya……………………………..
e. Gerakan janin dirasakan pertama kali usia kehamilan…… minggu
f. Riwayat imunisasi TT: ya/tidak, berapa kali……………..

B. Riwayat Obstetric
a. Usia saat Menarche: tahun.
b. Lama Menstruasi : Hari
c. Siklus Menstruasi: 1 kali perbulan, teratur/tidak teratur
d. Keluhan saat menstruasi :
e. Kebiasaan ganti pembalut dalam sehari kali.
C. Riwayat ginekologi:
1. Riwayat keputihan sebelumnya: ya/tidak, jika ya:
a. Warna (jernih, putih susu, kekuningan, kehijauan) :…………
b. Bau (ya/tidak)
c. Gatal (ya/tidak)
2. Perdarahan diluar siklus haid: (ya/tidak)
3. Penyakit ginekologi: (ya/tidak), jika ya sebutkan………………..
4. Riwayat Kuretase: (Ya/Tidak), Jika ya, sebanyak……..kali, tahun……………..,
penyebab:…………………………………………………………………………

D. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Masalah Usia Masalah

No Jenis Jenis Lama
Tahun Penolong selama anak dalam
persalinan kelamin menyusui
kehamilan sekarang menyusui
1
2
3
4
5

E. Riwayat penggunaan kontrasepsi (alamiah/hormonal/mekanik/operasi) :

No. Jenis KB Tahun Mulai Lama Pemakaian Efek Samping/Keluhan
Pemakaian (tahun)
1
2
3
4
5

F. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum :
Kesadaran :
a. Tanda – tanda vital
TD saat ini : mmHg
Nadi : x/mnt
Suhu : ˚C
Pernafasan : x/mnt
b. Golongan darah : A/B/AB/O
c. Antrophometri
o BB sekarang: Kg, BB sebelum hamil: Kg
o TB : cm
o LILA: cm

d. Pemeriksaan fisik (ispeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

1. Kepala Leher
a. Kepala : Kesimetrisan (ya/tidak), Sebaran rambut: merata/rontok/kebotakan, nyeri kepala
(ya/tidak)
b. Wajah : (tidak ada gangguan/edema/chloasmagravidarum)
c. Mata : Ketajaman visual (normal/myopia/presbiopi/silinder/pandangan kabur), konjungtiva
(anemis/normal).
d. Hidung : Simetris (ya/tidak), deformitas (ya/tidak), perdarahan (ya/tidak)
e. Mulut dan gigi : mukosa bibir (kering/lembab), warna mukosa (merah/pucat/kebiruan), caries
dentis (ya/tidak), stomatitis (ya/tidak).
f. Telinga : bentuk (normal/tidak), kebersihan (bersih/kotor), gangguan pendengaran (ya/tidak)
g. Leher : pembesaran vena jugularis (ya/tidak), posisi trakea (simetris/tidak), pembesaran kelenjar
tiroid (ya/tidak), nyeri telan (ya/tidak).
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher:
2. Thorak
a. Jantung : suara Jantung (normal/suara tambahan)
b. Paru : Suara nafas (bersih/suara tambahan), jenis suara tambahan : ronki / , wheezing /
c. Payudara
• Puting susu :
Kanan : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu besar
Kiri : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu besar
• Pengisian ASI : teraba keras/tidak
• Pengeluaran ASI/kolostrum: ya/tidak, jika Ya, mulai kapan……………..
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak:

3. Abdomen
a. Uterus
✓ Pigmentasi : Linea nigra : (ya/tidak), Linea alba (ya/tidak), Strie gravidarum (ya/tidak)
✓ Nyeri pinggang (ya/tidak).
✓ Kontraksi : (ya/ tidak). jika Ya, mulai dirasakan…….minggu.
✓ Pemeriksaan Manuver Leopold:
o Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
TFU : cm
o Leopold II :
Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Denyut jantung janin : x/mnt
o Leopold III : kepala/ bokong/ kosong. Masuk PAP (sudah/belum).
o Leopold IV : bagian masuk PAP (konvergen/sejajar/divergen)
Taksiran Berat Janin : gram.

b. Fungsi pencernaan
✓ Mual : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali
✓ Muntah : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali
✓ Bising Usus : kali/menit
✓ Eliminasi
• BAK
Di rumah Di RS
Frekuensi
Jumlah urin
Warna Urin kuning jernih/keruh/darah kuning jernih/keruh/darah

• BAB
Di rumah Di RS
Frekuensi
Konsistensi lunak/keras/diare/berdarah lunak/keras/diare/berdarah
Konstipasi ya/tidak ya/tidak

✓ Nutrisi dan cairan

• Asupan nutrisi
Di rumah Di RS
Nafsu Makan baik/ kurang/ tidak ada baik/ kurang/ tidak ada
Pola Makan
Jenis makanan

• Asupan cairan
Di rumah Di RS
Jumlah minum
Jenis minuman

Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen:

4. Perineum dan genital
a . Kebersihan vagina:
b. Keluaran vagina: tidak ada/darah/keputihan
Warna :
Konsistensi :
J u ml ah :
B au :
c. Hemorrhoid: ya/tidak, jika Ya, maka
Derajat :
Berapa lama:
Nyeri: ya/ tidak
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital:

5. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas :
✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
Jenis edema: pitting/non pitting
Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
b. Ekstremitas bawah
✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
Jenis edema : piting/non pitting
Lokasi :
Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
✓ Varises : ya/ tidak
✓ Reflex patella : +/ -, jika positif : +1/+2/+3/+4
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas:

6. Istirahat dan kenyamanan

a. Kebiasaan tidur : lama jam, frekuensi kali, pola tidur saat ini:
b. Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak. Jika Ya, maka lokasi:
Waktu muncul keluhan:
Masalah khusus dalam istirahat dan kenyamanan:

7. Keadaan mental
a. Perasaan ibu dengan kehamilan saat ini :
b. Penerimaan keluarga terhadap kehamilan saat ini :
c. Harapan ibu dengan kehamilan saat ini :
Masalah khusus dalam keadaan mental:

8. Kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan:

Perokok aktif: ya/tidak; minum alkohol: ya/tidak; obat-obatan terlarang: ya/tidak.
Masalah khusus dalam kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan :

9. Persiapan kehamilan dan Persalinan

a. Edukasi selama kehamilan (diisi dengan ✓, jika sudah pernah mendapatkan informasi tersebut).

No Jenis edukasi Ya Tidak Sumber informasi

1 Tanda bahaya kehamilan
2 Nutrisi ibu hamil
3 Senam ibu hamil
4 Persiapan persalinan
5 Menyusui/ASI Eksklusif
6 Lain-lain, sebutkan………
b. Rencana tempat melahirkan:
c. Persiapan perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu:
d. Rencana perawatan bayi:
e. Rencana menyusui:
 10. Terapi/suplemen yang dikonsumsi saat ini :

11. Hasil pemeriksaan penunjang (Hasil Lab, USG, skrining HIV):

12. Diagnosa Medis :

13. SKOR PUDJI ROHYATI (Skrining Kehamilan Beresiko):

Hasil Rincian Skor:
Total Skor:
Interpretasi:

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

a. Masalah Keperawatan:

b. Perencanaan kunjungan rumah:

FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian : , jam :

NIM : ……………………………. Ruangan/ RS/ PKM :

DATA UMUM

1. Initial pasien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :
14. No. Rekam medis :

DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/ BB hamil / BB sebelum hamil : …………cm /…………… kg /…..………kg

2. Masalah kesehatan khusus : …………………………………………………………
3. Obat – obatan : ………………………………………………………...
4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ………………………………………..................
5. Diet khusus : …………………………………………………………
6. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar), lain2
sebutkan……………………………………
7. Frekuensi BAK, masalah : ………………………………………………………………..
8. Frekuensi BAB, masalah : ………………………………………………………………..
9. Kebiasaan waktu tidur : …………………………………………………………………..

DATA UMUM OBSTETRI

1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak

2. Status obstetric : G…..P…..A……usia kehamilan……………minggu
3. HPHT………………… taksiran partus………………………….
4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Masalah Usia Masalah

No Jenis Jenis Lama
Tahun Penolong selama anak dalam
persalinan kelamin menyusui
kehamilan sekarang menyusui
1
2
3
4
5
 5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ……………………………………………………
7. Tempat periksa ANC /Pemeriksa : …………………………………………………...
8. Masalah kehamilan yang lalu : …………………………………………………...
9. Masalah kehamilan sekarang : ……………………………………………………
10. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa ...............alasan tidak memakai apa…………………….
11. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/ lainnya……………………
12. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :……………………………………………
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan botol/ senam
nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : sebutkan…………………………..
13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu mengurus bayi : suami/ teman/ orang
tua
14. Masalah dalam persalinan yang lalu : …………………………………………………………..

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : ………….

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : ………….
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : ………….
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg
b. Tanda-tanda vital: TD……………mmHg, nadi……….x/mnt, suhu………0C,
RR………..x/mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung
e. Paru-paru
f. Payudara
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric/ leopold 1-4)…………………………..
h. Kontraksi : ……………………………………..DJJ : …………………………………………….
i. Ekstremitas : edema/ tidak
j. Reflex : ……………………………………………………………………………………………..
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ………………………..oleh …………………………….
Hasil : …………………………………………………………………………………………………..
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam……………warna ……………..
7. Hasil laboratorium : ……………………………………………………………………………………

DATA PSIKOSOSIAL

1. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang……………………………………………..

2. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang …………………………………………..
3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ……………………………….

LAPORAN PERSALINAN

Keterangan:

1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point tersebut dibawah ini

2. Lampirkan Partograf

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal .......................Jam ..............
2. Tanda-tanda vital: TD ..mmHg, Nadi ...x/menit, Suhu ..... oC, P ..... x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen ...............................................................
4. Hasil periksa dalam: ................................................................................
5. Persiapan perineum: ...............................................................................
 6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan ......................................................
7. Pengeluaran pervaginam ........................................................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan ...........................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .....................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ................................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) ..........................................
II. KALA PERSALINAN
• KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal ..................... jam ..................
2. Tanda dan gejala: ...................................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD ..mmHg, Nadi ...x/menit, Suhu ..... oC, P ..... x/menit
4. Lama kala I .......... jam............ menit ........... detik
5. Keadaan psikososial ...............................................................................
6. Kebutuhan khusus klien ..........................................................................
7. Tindakan .................................................................................................
8. Pengobatan.............................................................................................
• KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal ..................... jam ..................
2. Tanda-tanda vital: TD ..mmHg, Nadi ...x/menit, Suhu ..... oC, P ..... x/menit
3. Lama kala II .......... jam............ menit ........... detik
4. Tanda dan gejala: ...................................................................................
5. Keadaan psikososial ...............................................................................
6. Kebutuhan khusus klien ..........................................................................
7. Tindakan .................................................................................................
• KALA III
1. Tanda dan gejala: ...................................................................................
2. Plasenta lahir jam....................................................................................
3. Cara lahir plasenta ..................................................................................
4. Karakteristik plasenta
o Ukuran .......cm × ......... cm × ........cm
o Panjang tali pusat ........ cm
o Jumlah pembuluh darah: .... arteri............ vena
o Kelainan..........................................................
5. Perdarahan ......... ml, karakteristik ..........................................................
6. Keadaan psikososial ...............................................................................
7. Kebutuhan khusus ..................................................................................
8. Tindakan .................................................................................................
9. Pengobatan.............................................................................................
• KALA IV
1. Mulai jam................
2. Tanda-tanda vital: TD ..mmHg, Nadi ...x/menit, Suhu ..... oC, P ..... x/menit
3. Kontraksi uterus ......................................................................................
4. Perdarahan ......... ml, karakteristik ..........................................................
5. Bonding ibu dan bayi ...............................................................................
6. Tindakan .................................................................................................
• BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ............
2. Jenis kelamin ........................
3. BB/PB/lingkar kepala bayi: ......gram ...... cm .......... cm
4. Karakteristik khusus bayi.........................................................................
5. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
6. Suhu ........ oC
7. Anus: berlubang/tertutup
8. Perawatan tali pusat................................................................................
9. Perawatan mata ......................................................................................
FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian : , jam :

NIM : ……………………………. Ruangan/ RS/ PKM :

DATA UMUM KLIEN

1. Initial pasien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :
14. No. Rekam medis :

Keluhan utama : ........................................................................................................

Riwayat Kehamilan Saat Ini:

1. Berapa kali periksa hamil:
2. Masalah kehamilan

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Masalah Usia Masalah

No Jenis Jenis Lama
Tahun Penolong selama anak dalam
persalinan kelamin menyusui
kehamilan sekarang menyusui
1
2
3
4
5

Riwayat Persalinan

1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/i ..........

Tgl/Jam:....................................
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB . gram/ ....... cm
3. Perdarahan ........ cc
4. Masalah dalam persalinan ............................................................................
Riwayat Ginekologi

1. Riwayat keputihan sebelumnya: ya/tidak, jika ya:

a. Warna (jernih, putih susu, kekuningan, kehijauan) :…………
b. Bau (ya/tidak)
c. Gatal (ya/tidak)
2. Perdarahan diluar siklus haid: (ya/tidak)
3. Penyakit ginekologi: (ya/tidak), jika ya sebutkan………………..
4. Riwayat Kuretase: (Ya/Tidak), Jika ya, sebanyak……..kali, tahun……………..,
penyebab:…………………………………………………………………………

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik: P... A ...... Bayi Rawat Gabung: ya/tidak

o Jika tidak alasan: ..........................................................................................

Keadaan Umum .................................. Kesadaran ...................................................

o BB/TB .......... kg/ .......... cm

Tanda Vital

o Tekanan Darah ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu....... oC

o Pernafasan ....... x/menit

Kepala Leher

o Kepala
o Mata
o Hidung
o Mulut
o Telinga
o Leher
o Masalah khusus: ...........................................................................................

Dada

o Jantung
o Paru
o Payudara
o Puting Susu
o Pengeluaran ASI
o Masalah khusus: ...........................................................................................

Abdomen

o Involusi uterus
o Fundus uterus: ............... Kontraksi: .................... Posisi: ................................
o Diastasis rekti abdominis : panjang : _____ cm lebar : _______cm
o Kandung kemih
o Fungsi pencernaan
o Masalah khusus: ...........................................................................................

Perineum dan Genital

o Vagina: Integritas kulit ........ Edema ............ Memar.......... Hematom .............

o Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
o Tanda REEDA
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
 E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
o Kebersihan
o Lokia
o Jumlah
o Jenis/warna
o Konsistensi
o Bau
o Hemorrhoid: derajat ....... lokasi .................. berapa lama .......... nyeri: ya/tidak
o Masalah khusus: ...........................................................................................

Ekstremitas

o Ekstremitas Atas : edema: ya/tidak, lokasi ............................................

o Ekstremitas Bawah : edema : ya/tidak, lokasi ...........................................
o Varises : ya/tidak, lokasi .......................................................
o Tanda Homan : +/-
o Masalah khusus : ................................................................................

Eliminasi

o BAK : Kebiasaan BAK .............................................................................

o BAK saat ini................... nyeri: ya/tidak
o BAB : Kebiasaan BAB
o BAB saat ini................... konstipasi: ya/tidak
o Masalah khusus: ...........................................................................................

Istirahat dan Kenyamanan

o Pola tidur: Kebiasaan: tidur . lama .... jam, frekuensi ..... pola tidur saat ini......
o Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi ...... sifat .......... intensitas ..........

Mobilisasi dan latihan

o Tingkat mobilisasi
o Latihan/senam
o Masalah khusus: ...........................................................................................

Nutrisi dan Cairan

o Asupan nutrisi: .......................... Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada

o Asupan cairan: .............................................. cukup/kurang
o Masalah khusus: ...........................................................................................

Keadaan Mental

o Adaptasi psikologis
o Penerimaan terhadap bayi
o Masalah khusus: ...........................................................................................

Kemampuan menyusui .............................................................................................

Oban-obatan ............................................................................................................

Keadaan umum ibu ................. Tanda vital...............................................................

Jenis persalinan ...................... Proses persalinan ....................................................

Kala I ................ jam

Indikasi .................................... Kala II .................menit

Komplikasi persalinan: Ibu ................................. Janin .............................................

Lamanya ketuban: pecah .................... kondisi ketuban ............................................

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal:.......................... Jam:............ Jenis Kelamin .............

Kelahiran: tunggal/gemelli*)

Apakah bayi prematur : ya tidak

Pengkajian awal bayi baru lahir :

(jika ada salah satu jawaban “tidak” pada pertanyaan dibawah ini, maka dilanjutkan dengan langkah
awal resusitasi)
Apakah bayi menangis : ya tidak
Apakah ketuban berwarna jernih : ya tidak
Apakah tonus otot baik : ya tidak
Tindakan resusitasi...................................................................................................

Plasenta: Berat .................. Talipusat: Panjang ..............................

Ukuran....................... Jumlah pembuluh darah .............................

Kelainan ...................................................................................................................

Hasil pemeriksaan penunjang ......................................................................................................

.....................................................................................................................................................

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah:

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Perencanaan Pulang

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................
FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR*

Nama Mahasiswa ................................ Rumah Sakit ................................

Nama Ayah-Ibu ................................ Tanggal Pengkajian ................................
Alamat ................................ Jam Pengkajian ................................
No. Rekam medik ..................................

Riwayat Persalinan
o BB/TB Ibu ......... kg/ ........ cm, Persalinan di: ..................................................

Keadaan Bayi Saat Lahir

Lahir tanggal:.............................................. Jam: ........................... Jenis Kelamin ................

Kelahiran: tunggal/gemelli*)

Apakah bayi prematur : ya tidak

Pengkajian awal bayi baru lahir :

(jika ada salah satu jawaban “tidak” pada pertanyaan dibawah ini, maka dilanjutkan dengan langkah
awal resusitasi)
Apakah bayi menangis : ya tidak
Apakah ketuban berwarna jernih : ya tidak
Apakah tonus otot baik : ya tidak

Tindakan resusitasi...................................................................................................

Plasenta: Berat .................. Talipusat: Panjang ..............................

Ukuran....................... Jumlah pembuluh darah .............................

Kelainan .......................

Pengkajian Fisik
o Umur .......hari........ jam

Berat Badan ............................. gr Mulut  Simetris

Panjang Badan ............................. cm  Palatum mole
Suhu ............................. oC  Palatum curum
Lingkar Kepala ............................. cm  Gigi
Lingkar Dada ............................. cm Hidung  Lubang hidung
Lingkar Perut ............................. cm  Keluaran
 Pernafasan cuping hidung
KEPALA
Bentuk  Bulat Leher  Pergerakan leher
Kepala  Lain-lain
 Molding TUBUH
 Kaput Warna  Pink
 Cephalhematom  Pucat
Ubun-ubun Besar  Sianosis
Kecil  Kuning
Sutura
Mata Posisi ........................... Pergerakan  Aktif
 Kotoran  Kurang
 Perdarahan
Telinga Posisi ........................... Dada  Simetris
Bentuk ..........................  Asimetris
 Lubang telinga  Retraksi
 Keluaran  Seesaw

JANTUNG &
 normal STATUS NEUROLOGI
PARU-PARU
Bunyi nafas  ngorok Refleks  Tendon
 lain-lain (dinilai semua)  Moro
Bunyi nafas ......................... x/menit  Rooting
Denyut jantung ......................... x/menit  Menghisap
 Babinski
PERUT  lembek  Menggenggam
 kembung  Menangis
 benjolan  Berjalan
Bising usus....... x/menit  Tonus leher
Lanugo ..........................................................
Vernix ............................................................ NUTRISI
Mekonium ..................................................... Jenis makanan  ASI
 PASI
PUNGGUNG  Lain-lain
Keadaan
 simetris
punggung
 asimetris ELIMINASI
 Pilonidal dimple BAB Pertama: tgl ................... jam ..........
Fleksibilitas tulang  Kelainan ...................
BAK Pertama: tgl ................... jam ..........
punggung .....................................
 GENETALIA DATA LAIN YANG MENUNJANG
Laki-laki  Normal (Lab, psikosal, dll)
 Hypospadius

 Epispadius

Testis ...........................
Perempuan

Labia minora  Menonjol

 Tertutup labia mayor
Keluaran....................... Kesimpulan
Anus Kelainan .......................

EKSTREMITAS

Jari tangan  Kelainan ...................

Jari kaki  Kelainan ...................

Pergerakan  Tidak aktif

 Asimetris
 Tremor
 Rotasi paha
Nadi Brachial ........................
Femoral ........................
Posisi Kaki ..............................
Tangan .........................
KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam
FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA

Nama ........................... Tanggal Pengkajian .................jam.......

NIM ........................... Ruangan/RS/PKM ............................

DATA UMUM KLIEN

1 Initial Pasien .......................... Initial Suami ............................

2 Usia .......................... Usia ............................
3 Status Perkawinan .......................... Status Perkawinan ............................
4 Lama perkawinan Lama perkawinan
5 Jumlah perkawinan ............kali Jumlah perkawinan ...........kali
6 Pekerjaan .......................... Pekerjaan ............................
7 Pendidikan Terakhir .......................... Pendidikan Terakhir ............................
8 Alamat ............................
8 No. Rekam medik ............................

Keluhan/ alasan datang ke fasilitas kesehatan

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Keadaan Usia
Tipe Jenis BB Masalah
No Tahun Penolong bayi waktu saat
Persalinan Kelamin Lahir Kehamilan
lahir ini
1
2
3
4
5

Riwayat pemakaian kontrasepsi

N Jenis Lama Alasan Alasan Pemasang Tempat Sumber Efek

o kontrase pemakai pemakaia berhent an/ pemasang informas sampi
psi an n/ i/ pelepasan an/ i tentang ng
pemasan pelepas ditolong pelepasan kontrase
gan an siapa psi
Pengalaman menyusui: ya/tidak Berapa lama: .................

Riwayat menstruasi :

o Menarche : .........................................

o Siklus haid : .........................................

o Lama haid : .........................................

o Nyeri haid : ya/ tidak, Karakteristik nyeri : ..................................................

o Karakteristik darah haid : .................................................................

o Haid terakhir : ........................................

Riwayat penyakit sebelumnya

o Sakit kuning

o Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui sebabnya

o Keputihan yang lama

o Tumor (payudara/ rahim/ indung telur)

o Diabetes mellitus

o Kelainan pembekuan darah

o Radang panggul

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik: P... A ......

Keadaan Umum .................................. Kesadaran ...................................................

o BB/TB .......... kg/ .......... cm

o Indeks Massa Tubuh : ............................

Tanda - tanda Vital

o Tekanan Darah .... ......................... mmHg

o Nadi ...................... ......................... x/menit
o Suhu ..................... ......................... oC
o Pernafasan ...... ...............................x/menit

Kepala Leher

o Wajah : .....................................................
o Mata : ....................................................
o Hidung : ...................................................
o Mulut : ....................................................
o Telinga : ....................................................
 o Leher : ...................................................
o Masalah khusus: ...........................................................................................

Dada

o Jantung : .....................................................
o Paru : .....................................................
o Payudara : ....................................................
o Pengeluaran ASI : ................................................
o Masalah khusus: ...........................................................................................

Abdomen

o Nyeri pada daerah abdomen : (beri tanda + pada area yang nyeri)
o Masalah khusus: ...........................................................................................

Perineum dan Genital

o Vagina: Edema .................. Perdarahan ............................

o Keputihan............ warna ..................bau .................... gatal ................
o Kebersihan : ................................................
o Pemeriksaan dalam
▪ Tanda-tanda radang
▪ Tumor/ keganasan ginekologi
▪ Posisi rahim (retrofleksi/ antefleksi)
o Hemorrhoid: derajat ....... lokasi .................. berapa lama .......... nyeri: ya/tidak
o Masalah khusus: ...........................................................................................

Ekstremitas

o Ekstremitas Atas : edema: ya/tidak, lokasi ............................................

o Ekstremitas Bawah : edema : ya/tidak, lokasi ...........................................
o Varises : ya/tidak, lokasi .......................................................
o Masalah khusus : ................................................................................

Eliminasi

o BAK : Kebiasaan BAK .............................................................................

o BAK saat ini................... nyeri: ya/tidak
o BAB : Kebiasaan BAB
o BAB saat ini................... konstipasi: ya/tidak
o Masalah khusus: ...........................................................................................

Istirahat dan Kenyamanan

o Pola tidur: Kebiasaan: tidur . lama .... jam, frekuensi ..... pola tidur saat ini......
o Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi ...... sifat .......... intensitas ..........

Mobilisasi dan latihan

o Tingkat mobilisasi : ..................................................

o Masalah khusus: ...........................................................................................

Nutrisi dan Cairan

o Asupan nutrisi: .......................... Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada

o Asupan cairan: .............................................. cukup/kurang
o Masalah khusus: ...........................................................................................
Keadaan Mental

o Masalah khusus: ...........................................................................................

Riwayat alergi : Jenis ..................................... sejak kapan .......................................

Hasil pemeriksaan penunjang ......................................................................................................

.....................................................................................................................................................

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

o Metode/ jenis kontrasepsi yang dipilih : ....................................................

o Tanggal dilayani : ...................................................

o Tanggal kembali/ kontrol ulang : ...................................................

o Pendidikan kesehatan yang diberikan : ..................................................

FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN GINEKOLOGI

Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian :................... Jam :..............

NIM : ………………... Ruangan/ RS/ PKM : ................

A. PENGKAJIAN
Tanggal/jam masuk : _________________ Diagnosa Medis : ______________
No Register/RM : _________________ Ruang / Kamar : ______________
Tanggal Pengkajian : ________Jam______

1. Identitas Pasien
Nama Pasien : _________________ Nama Suami : ______________
Umur : ___________tahun Umur : _________ tahun
Pendidikan : _________________ Pendidikan : ______________
Pekerjaan : _________________ Pekerjaan : ______________
Suku bangsa : _________________ Suku Bangsa : ______________
Agama : _________________ A g a m a : ______________
Alamat : _______________________________________________
_________________________________________________________________
Status perkawinan : ____________ Lama perkawinan : _______ tahun
Kawin : _______ kali

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama ( saat ini )
_____________________________________________________________
______________________________________________________________

b. Riwayat Menstruasi
Menarche ( umur ) : __________ tahun
Tanggal haid yang terakhir : ____________________
Siklus haid : teratur tidak teratur
Lamanya : ______ hari
Jumlah : ______ cc
Keluhan lain : Dysmeorea Spotting Metrorrhagia
Menopause Kapan : __________
Gejala : __________
Keluhan lain : __________
c. Riwayat Obstetri ; P :………… A : ………… Anak Hidup : ……….

Ana Kahamilan Persalinan Komplikasi Anak

k Umur Penyu Jen Penolo Penyu Laser Infek Pendara Jen B P Keada
ke Kehami lit is ng lit asi si han is B B an
lan sekara
ng
d. Riwayat Ginekologi & Penyakit/Pembedahan sebelumnya
1) Pemeriksaan Papsmear : Tanggal : ____________, hasilnya_________________
2) Masalah ginekologik/infertilitas : _____________________________________
3) Operasi yang pernah dialami : _____________________________________
4) Penyakit berat lainnya : _____________________________________
5) Keluhan : _______________________________________________________
e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
- Masalah reproduksi : ___________ Kanker : ______ Diabetes : _______
Lain-lain : _____________________________________________________
g. Riwayat Keluarga Berencana
Jenis Kontrasepsi : ______ Lamanya __________
h. Riwayat Psikososial & Spiritual
1) Orang yang terdekat dg pasien : _________________________________
2) Interaksi dalam keluarga : ______________________________________
3) Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
- Hal yang dipikirkan saat ini : _________________________________
- Harapan setelah menjalani perawatan/pengobatan : _______________
_______________________________________________________
- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : ___________________
__________________________________________________________
4) Konsep diri : _______________________________________________
5 Mekanisme koping : __________________________________________
6) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : _____________________
7 Lain-lain : ___________________________________________________
i Riwayat Kebutuhan/Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat
1). Nutrisi/Cairan
a) Nutrisi
Frekuensi makan : ________ x/hari
Makanan pantang/alergi/yang tidak disukai : ____________________
BB sebelum sakit : _____ kg, TB : _____ cm
Keluhan/ lain-lain : ________________________________________
b) Cairan
Jumlah cairan yang diminum : ______________ cc/hari
2). Eliminasi
a) BAB b) BAK
Frekuensi : ________x/hari Frekuensi : _____x/hari
Konsistensi : _____________ Warna : ____________
Warna : _____________ Bau : ____________
Keluhan : ____________ Keluhan : ___________
3) Personal Hygiene
a) Mandi : Frekuensi : ______________ x/hari
b) Oral hygiene : Frekuensi : ______________ x/ hari
c) Genitalia : kebersihan : ya/tidak
Pemakaian hygiene/solution : ya/tidak
Namanya : _________ Frekuensi pemakaian : ___________ x/hari
Keluhan : __________________________
4) Istirahat dan Tidur
Lama tidur : _________ jam/hari
Tidur siang :  ya, ________ jam  tidak
Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : ________________________
Keluhan lain : ______________________________________________
5) Aktivitas dan Latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : _____________________________________
Waktu bekerja : pagi sore malam
Olah raga : _________( jenisnya ), frekuensi : ___________ x/minggu
Kegiatan lain : _______________________________________________
Keluhan dalam beraktivitas : ____________________________________
 6) Kebiasaan Lain yang Mempengaruhi Kesehatan
a) Merokok : ya tidak
Frekuensi : _______ Jumlah : ______ Lama pemakaian :_______
b) Minuman alcohol : ya tidak
Frekuensi : _______ Jumlah : _______ Lama pemakaian : _____
c) Ketergantungan obat : ya tidak
Frekuensi : _______ Jumlah : _______ Lama pemakaian : ________
Keluhan/lain-lain : _______________________________________

3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum : ____________________________________________
2) Sistem Penglihatan
Posisi : simetris asimetris
Kelopak mata : normal ptosis
Pergerakan bola mata : normal abnormal
Konjuntiva : normal/merah muda anemis
sangat merah
Kornea : normal keruh/berkabut
terdapat perdarahan
Sklera : ikterik anikterik
Lain-lain : ____________________________________________
3) Sistem Pendengaran
Fungsi pendengaran : normal kurang tuli
Lain-lain : ______________________________________________
4) Sistem Wicara
Kesulitan/gangguan wicara : ya tidak
5) Sistem Pernafasan
Jalan nafas : bersih, ada sumbatan : sputum lendir
ludah darah
Pernafasan : RR : ____ x/menit, irama : teratur tidak teratur
Kedalaman : dalam dangkal sesak
Dengan aktifitas tanpa aktifitas tidak sesak
Batuk : ya tidak
Produktif tidak produktif
Suara nafas : normal ronchi wheezing
Rales
Lain-lain : __________________________________________________
6) Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi perifer
Nadi : ______ x/hari Irama : teratur tidak teratur
Denyut : lemah kuat
Tekanan darah : __________ mmHg
Distensi vena jugularis : Kanan : ya tidak
Kiri : ya tidak
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Edema : ya tidak
Area edema : ___________________

b) Sirkulasi Jantung
Irama : teratur tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : murmur gallop
Sakit dada : ya tidak
Timbulnya : saat beraktifitas tanpa aktifitas
Karakteristik : seperti ditusuk-tusuk
seperti terbakar
seperti tertimpa benda berat
c) Lain-lain : ___________________________________________
 7) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut & gigi
Gigi : caries tidak
Stomatitis : ya tidak
Lidah : kotor tidak
Memakai gigi palsu : ya tidak
Nafsu makan : baik kurang meningkat
Kesulitan menelan : ya tidak
Mual : ya tidak
Muntah : ya tidak
Isi : makanan cairan darah
Warna : sesuai warna makanan coklat kuning
kehijauan kehitaman
Nyeri perut : ya tidak
Rasa penuh di perut : ya tidak
Karakteristik nyeri abdomen : seperti ditusuk-tusuk panas/ seperti :
terbakar melilit kram lain-lain : _____________
Bising usus : _________ x/hari
Konstipasi : ya, lamanya : __________ tidak
Diare : ya, lamanya : __________, frekuensi : ________ x/hari
Tidak
Lain-lain : _______________________________________________
8) Sistem Syaraf Pusat
Tingkat kesadaran : compos mentis apatis somnolen
sopor/coma
9) Sistem Perkemihan
Perubahan pola kemih : retensi nokturia lain-lain : _____
Jumlah urine : _______cc/24 jam. Warna : __________
Distensi kandung kemih : ya tidak
Keluhan lain : ______________________________________________
10) Sistem Integumen
Turgor kulit : baik sedang buruk
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Keadaan kulit : baik terdapat lesi ulkus bercak
kemerahan dekubitus lain-lain : ______________
Keadaan rambut : tekstur : baik tidak baik
Kebersihan : ya tidak
11) Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ya, yaitu : __________ tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ya, yaitu : __________ tidak
Lain-lain : ___________________________________________________
12) Sistem Kekebalan Tubuh
Suhu : __________ 0 C
BB sebelum sakit : __________ kg
BB setelah sakit : __________ kg
Keluhan lain : ____________________________________________
b. Pemeriksaan Payudara dan Axila
Buah dada : bentuk : simetris asimetris
Konsistensi : lembek keras
Kelenjar BD : tampak menonjol tidak menonjol
Massa : ada benjolan tidak ada
Lokasi : ______________ Ukuran : _____________
Konsistensi : lembek keras
Tanda peradangan : ada tidak ada
Putting susu : lecet/lesi retraksi

Pengeluaran : darah pus lain-lain

Kelenjar pada daerah axilla : membesar tidak membesar
Keluhan/ lain-lain : ______________________________________________
 Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara sendiri : tahu tidak
c. Pemeriksaan Abdomen
Abdomen : membesar tidak membesar
Massa : ada tumor tidak ada Besarnya : _______
Permukaan : ______________ Pergerakan : _________________
Konsistensi : lunak keras
Nyeri tekan : ada tidak ada
Keluhan lain : ___________________________________________________
d. Pemeriksaan Genitalia Eksterna dan Inguinal
1) Vulva
Keadaan : bersih kotor
Rambut pubis : normal tidak terdapat ulkus
nyeri pembengkakan posisi : _____
Pengeluaran /cairan : pus darah campuran
Kelenjar Bartolini : membesar tidak nyeri
tidak nyeri
Massa : ada/tidak Konsistensi : lunak keras
Besar/ukuran :____________________ Bentuk : ___________________
Tanda infeksi : ada tidak
Lain-lain : _______________________________________________
2) Inguinal
Pembesaran kelenjar : ada tidak ada
Konsistensi : lunak keras Ukuran : ____________
Nyeri/tidak nyeri Mobilitas : _________________________
Lain-lain : _________________________________________________

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik _____________________________________
b. Pemeriksaan Pelvik _____________________________________
c. Pemeriksaan Laboratorium _____________________________________

5. Penatalaksanaan
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_______________________________________________________________