ABSTRAK

Tujuan Perawatan Darurat Pediatrik Terapan

Jaringan Penelitian (PECARN) cedera otak traumatis (TBI)

Aturan prediksi klinis berbasis usia mengidentifikasi anak-anak dengan sangat baik

risiko rendah cedera kepala yang signifikan yang dapat dengan aman dihindari

CT. Tujuan kami adalah untuk memvalidasi secara mandiri

aturan prediksi

Desain Cross-sectional study.

Menetapkan Dua departemen gawat darurat anak yang berada

di Amerika Serikat dan di Italia.

Pasien Semua anak yang hadir dalam waktu 24 jam dari kepala

cedera dengan Skor Koma Glasgow ≥14.

Penilaian Intervensi klinis PECARN TBI

prediktor.

Ukuran hasil utama TBI yang penting secara klinis

didefinisikan sebagai cedera kepala yang mengakibatkan kematian, intubasi untuk

> 24 jam, bedah saraf atau dua malam atau lebih

rawat inap untuk penanganan trauma kepala.

Hasil Selama masa studi, kami memasukkan 2439

anak-anak (91% pasien yang memenuhi syarat), dimana 959 (39%)

berusia <2 tahun dan 1439 (59%) adalah laki-laki. Dari

pasien studi, 373 (15%) memiliki CT yang dilakukan, 69 (3%)

memiliki temuan traumatis pada CT mereka dan 19 (0,8%) memiliki a

TBI penting secara klinis. Tak satu pun dari anak-anak dengan a

TBI penting secara klinis diklasifikasikan sebagai risiko yang sangat rendah oleh
aturan prediksi TBI PECARN (sensitivitas keseluruhan 100%;

95% CI 83,2% sampai 100%, spesifisitas 55%, 95% CI 52,5%

menjadi 56,6%, dan nilai prediktif negatif 100%, CI 95%

99,6% sampai 100%).

Kesimpulan Dalam validasi eksternal kami, berbasis usia

Prediksi PFAAR TBI secara akurat mengidentifikasi anak-anak

dengan risiko sangat rendah untuk TBI yang signifikan secara klinis dan dapat

Digunakan untuk membantu pengambilan keputusan CT untuk anak-anak dengan minor

trauma kepala tumpul

PENGANTAR

Jumlah departemen gawat darurat pediatrik tahunan

(ED) kunjungan karena cedera kepala secara dramatis

meningkat selama dekade terakhir.1 2 Meningkatnya kekhawatiran

tentang paparan radiasi dari CT scan cranial

membuat evaluasi anak-anak dengan kepala kecil

trauma sangat menantang Dokter darurat

harus menyeimbangkan kemungkinan hilang secara klinis

Cedera otak traumatis yang signifikan (TBI) dengan

risiko keganasan masa depan terkait dengan pengion

radiasi.3 Dokter sering mengandalkan prediksi klinis

aturan untuk membantu pengambilan keputusan dengan memperkirakan risikonya

dari hasil yang diberikan.4 Hanya aturan prediksi klinis

yang telah diturunkan sesuai dengan klinis yang ketat

standar dan divalidasi dalam berbagai macam klinis

Pengaturan, harus diimplementasikan secara rutin klinis

praktek.5 6

Menggunakan studi kohort prospektif besar untuk anak-anak

dengan trauma kepala tumpul ringan, Pediatric

Jaringan Penelitian Terapan Darurat

(PECARN) menghasilkan dua prediksi klinis TBI berbasis usia

aturan untuk mengidentifikasi anak-anak yang sangat rendah

risiko mengalami cedera klinis yang signifikan

amankan menghindari CT kranial.7 Aturan-aturan ini telah divalidasi

pada populasi pasien bersamaan yang terdaftar di

pusat studi yang sama setelah derivasi populasi. Untuk

date, peraturan PECARN TBI belum dilakukan secara eksternal

divalidasi dan, oleh karena itu, generalisability yang lebih luas

belum diperiksa secara memadai.

Kami melakukan penelitian cross-sectional dua pusat

dari anak-anak yang hadir ke ED dengan tumpul kecil

trauma kepala. Tujuan kami adalah untuk mengevaluasi kinerjanya

dari PECARN TBI berbasis usia klinis

aturan prediksi pada populasi pasien eksternal.

METODE

Desain dan pengaturan studi

Kami melakukan penelitian cross-sectional anak-anak dengan

trauma kepala tumpul ringan yang terjadi pada ED untuk

evaluasi pada salah satu dari dua ED anak-anak yang berada di

Boston, Massachusetts (AS) dan Padova (Italia).

Rumah Sakit Anak Padova adalah akademisi perawatan tersier

rumah sakit dengan sekitar 25.000 kunjungan ED anak per tahun. Rumah Sakit Anak Boston adalah
akademisi perawatan tersier

rumah sakit dengan penetapan pusat trauma tingkat 1 dan a

Sensus ED tahunan sekitar 65.000 kunjungan ED anak-anak

per tahun.

Protokol penelitian berbeda dengan pusat yang berpartisipasi. Itu

Ketentuan PFAARN TBI diterbitkan pada bulan Oktober 2009. Di Boston, kami

melakukan studi kohort cross-sectional prospektif (April 2011-

Juli 2013). Dokter di Boston memiliki trauma kepala yang tersedia

pedoman berdasarkan peraturan PECARN TBI (pedoman kelembagaan

dirilis Agustus 2011). Aturan PFAARN TBI diperkenalkan

ke dalam praktik klinis Mei 2010 di Padova. Di ED Italia kita

melakukan prospektif (Juni 2010-November 2010) 8 crosssectional

belajar, segera diikuti dengan retrospektif (Desember

2010-Mei 2011) pengumpulan data. Dewan peninjau kelembagaan PT

setiap pusat yang berpartisipasi menyetujui protokol penelitian.

Peserta pasien

Kami menyertakan semua anak dengan trauma kepala tumpul dan awal

Skor Koma Glasgow ≥14, yang dipresentasikan ke ED di dalam

24 jam cedera Di Boston kami menyertakan anak-anak berusia <18 tahun

dan di anak-anak Padova <15 tahun (mencerminkan arus

praktek triase pasien di situs ini). Kami mengucilkan anak-anak dengan a

mekanisme cedera sepele (misalnya, permukaan tanah jatuh atau mengalir ke dalam
benda stasioner tanpa tanda-tanda TBI selain lecet kulit kepala

dan laserasi), dan juga yang memiliki hal-hal berikut:

komorbiditas neurologis, gangguan perdarahan atau dugaan

pelecehan anak. Pasien dengan neuroimaging dilakukan sebelum ED

evaluasi dokter dikeluarkan. Untuk calon

kohort, kita juga mengecualikan anak-anak yang melakukan neuroimaging

dilakukan sebelum studi selesai formulir.

Pengumpulan data

Pediatric emergency medicine atau general paediatrics attendings

(Boston dan Padova), teman pengobatan darurat anak-anak

(Boston) atau warga senior (Padova) menyelesaikan semua bentuk studi

untuk dua kohort prospektif. Untuk kohort retrospektif, a

peneliti terlatih (SB) melakukan rekam medis terstandardisasi

review dan bagan abstraksi tapi tidak dibutakan pada pasien

hasil klinis. Formulir studi selesai untuk semua pasien

Tangkap ada tidaknya masing-masing dari enam PECARN agebased

Prediktor TBI termasuk prediktor komposit

(Tabel 1). Anak-anak yang tiba di ED dengan awalnya

status mental normal yang menurun dalam 1 jam kedatangan ED

diklasifikasikan memiliki status mental yang tidak normal.

Untuk kohort retova yang retrospektif dan prospektif, anak-anak

yang dipulangkan dari ED tanpa CT scan dihubungi

melalui telepon untuk tindak lanjut klinis kira-kira

2 minggu setelah evaluasi awal. Untuk calon Boston

kohort, tindak lanjut klinis terbatas pada rumah sakit yang lengkap

rekam medis rekam medis selama 2 minggu dari evaluasi ED awal

untuk menentukan apakah pasien penelitian memiliki atau tidak

neuroimaging dilakukan atau intervensi klinis untuk

manajemen cedera kepala mereka. Untuk tujuan penelitian ini,

anak-anak yang memiliki mRI atau CT kranial yang dilakukan adalah

termasuk dalam kelompok CT.

Ukuran hasil

Hasil utama kami adalah kehadiran yang secara klinis penting

TBI (yaitu standar emas untuk aturan prediksi klinis) yang didefinisikan sebagai

kematian, intubasi> 24 jam, bedah saraf atau dua malam atau lebih

rumah sakit untuk penanganan luka kepala.7 sekunder kami

Hasil pengukuran adalah CT positif yang didefinisikan sebagai berikut

Temuan traumatis: perdarahan intrakranial atau kontusi,

infark traumatik, trombosis sinus sigmoid, berdifusi

cedera aksonal, pneumocephalus, pergeseran garis tengah atau tanda-tanda otak

herniasi, diastasis tengkorak, dan / atau fraktur tengkorak

Analisis statistik

Kami menggambarkan data dengan proporsi populasi dengan 95%

CI. Aturan prediksi PECARN TBI berdasarkan usia diterapkan

Populasi penelitian untuk stratifikasi anak menjadi tiga risiko

kelompok (sangat rendah, menengah dan tinggi) berdasarkan publikasi

klasifikasi (tabel 1). Anak-anak tanpa prediktor TBI

tergolong beresiko sangat rendah. Anak dengan satu atau lebih beresiko tinggi

Prediktor TBI tergolong berisiko tinggi dan mereka yang memiliki no

risiko tinggi tapi satu atau lebih prediktor risiko menengah diklasifikasikan

pada risiko menengah. Anak yang hilang satu atau

Prediktor yang lebih tinggi tanpa prediktor berisiko tinggi tidak dapat diklasifikasikan.

Kami menghitung kinerja dua berbasis usia

PECARN TBI mengatur populasi penelitian kami untuk yang utama

(TBI penting secara klinis) dan pemeriksaan sekunder (CT positif)

ukuran hasil. Kami melaporkan sensitivitas, spesifisitas, negatif

nilai prediktif (NPV) dan nilai prediktif positif untuk

aturan berbasis usia secara independen dan digabungkan bersama.

Kami menggunakan Program Statistik untuk Ilmu Sosial untuk semua

analisis.9

HASIL

Selama masa studi, 2750 anak yang memenuhi syarat dipresentasikan ke dua

EDS berpartisipasi dimana 2439 (91%) terdaftar dalam penelitian kami Sebagian besar pasien dilewatkan
selama semalam

jam ketika koordinator penelitian tidak tersedia

membantu dengan pendaftaran Pasien yang tidak memenuhi syarat memiliki usia yang sama

distribusi dan tingkat CT sebagai anak-anak yang termasuk dalam penelitian ini

(data tidak ditunjukkan).

Dari 2439 pasien yang termasuk, 959 (39%) berusia <2 tahun

dan 1439 (59%) adalah laki-laki. Secara keseluruhan, 371 (15% populasi penelitian)

melakukan CT dan 2 (0,1%) pasien menjalani

MRI, untuk tingkat neuroimaging keseluruhan 15%. Dari 373 anak

yang mengalami neuroimaging, 69 (18%) memiliki CT positif.

Secara keseluruhan, 19 pasien (0,8% dari seluruh kohort studi) secara klinis

TBI penting. Dari mereka yang memiliki TBI penting secara klinis,

Dua anak membutuhkan bedah saraf dan semua 19 anak itu

dirawat di rumah sakit selama dua malam atau lebih untuk pengelolaannya

cedera kepala Kami menyelesaikan tindak lanjut klinis untuk 578 pasien

(81% anak-anak di kohort Padova yang tidak memiliki

awal neuroimaging) dan tidak ada TBI yang penting secara klinis.

Tingkat CT berbeda antara pusat-pusat yang berpartisipasi (304/1657

(18%) Boston vs 69/782 (9%) Padova, p <0,001), meskipun positif

CT (59/304 (19%) Boston vs 10/69 (15%) Padova, p = 0,34)

dan TBI yang penting secara klinis (11/1651 (0,7%) Boston vs 8/782

(1%) Padova, p = 0,35) tingkat serupa.

Kami berhasil menerapkan klinis TBI berdasarkan usia PECARN

aturan prediksi untuk 2428 anak (99,5% pasien studi). Itu

Tingkat CT bervariasi menurut strata risiko TPA PECARN: 139/197 (70%)

pasien berisiko tinggi, 199/918 (22%) berisiko menengah

pasien dan 34/1313 (3%) pasien berisiko rendah memiliki CT

dilakukan (p <0,001). Kami menilai kinerja prediksi PECARN TBI

aturan untuk hasil utama (tabel 2) dan hasil sekunder

ukuran (tabel 3) secara keseluruhan dan untuk anak <2 tahun dan

≥2 tahun. Tidak ada anak-anak dengan TBI yang penting secara klinis

diklasifikasikan sebagai risiko sangat rendah (tabel 4). Di 372 anak-anak

siapa kita bisa menerapkan aturan TBI PECARN dan yang memiliki CT

Kami mengukur kemampuan peraturan ini untuk mengidentifikasi anak-anak

dengan CT positif: sensitivitas 97,1% (95% CI 90,0% sampai

99,2%), spesifisitas 10,5% (95% CI 7,6% sampai 14,5%) dan NPV

94,1% (95% CI 80,9% sampai 98,4%). Dua anak dengan positif

CTwere tergolong beresiko sangat rendah. Kedua anak ini punya

Fraktur tengkorak terisolasi tanpa cedera intrakranial dan dirawat di rumah sakit

semalam tanpa memerlukan intervensi lain.

DISKUSI

Kami melaporkan validasi eksternal yang diterbitkan pertama kali

PECARN TBI prediksi klinis aturan dalam kohort 2439 anak-anak

dengan trauma kepala tumpul ringan yang dipresentasikan ke salah satu

dua ED terletak di Amerika Serikat atau Italia. Dalam kohort studi kami,

Dua aturan berbasis usia memiliki sensitivitas dan NPV yang sangat baik secara klinis

TBI penting serta CT kranial positif. Anak di

Kelompok risiko rendah PECARN TBI dapat dengan aman menghindari CT

Memindai, karena risiko cedera kepala yang signifikan cukup rendah.

Hasil kami serupa dengan yang dipublikasikan sebelumnya bersamaan

studi validasi.7 Dalam penelitian terhadap 8627 anak, hanya dua

dari 88 anak-anak yang memiliki TBI penting secara klinis diklasifikasikan

sebagai resiko yang sangat rendah. Anak-anak ini berusia ≥ 2 tahun dan

membutuhkan dua atau lebih malam rawat inap untuk manajemen

trauma kepala mereka Studi validasi eksternal kami menambah

ini menghasilkan dua cara. Pertama, penelitian kami dilakukan secara independen

dari derivasi aturan pada dua ED anak-anak

terletak di berbagai negara, meningkatkan generalisability. Kedua,

Aturan TBI PECARN mencakup dua prediktor komposit

(status mental berubah, mekanisme cedera parah). Validasi kami

Studi adalah yang pertama mengumpulkan prediktor TBI PECARN sebagai

variabel komposit bukan komponen individual.

Dalam studi ini aturan PECARN TBI mengklasifikasikan dua anak

dengan CT positif sebagai risiko sangat rendah. Kedua anak tersebut memiliki fraktur tengkorak yang
terisolasi dan dirawat di rumah sakit dalam semalam namun

Tidak memerlukan intervensi bedah saraf atau sosial yang akut. Di

Khususnya, kebanyakan anak dengan fraktur tengkorak yang tidak tertekan

tanpa cedera intrakranial (yaitu patah tulang tengkorak linier yang terisolasi),

Tidak memerlukan rawat inap sebagai risiko membutuhkan bedah saraf

Intervensi cukup rendah. Terlepas dari kenyataan ini, saat ini masuk

Tingkat untuk anak-anak dengan fraktur tengkorak yang terisolasi tetap tinggi

(sekitar 80%) .10 Meskipun CT scan mungkin tidak diperlukan

Untuk beberapa jenis TBI, dokter harus menjaga tingkat tinggi

Kecurigaan atas trauma non-kecelakaan, terutama yang termuda

anak-anak.11 12

Aturan PFAARN TBI dapat membantu pengambilan keputusan secara klinis dengan menyediakan

Penilaian yang akurat terhadap risiko kepala yang signifikan

cedera. Anak-anak dengan risiko sangat rendah untuk TBI mungkin tidak memerlukan tengkorak

CT sebagai radiasi pengion dari CT telah dikaitkan dengan

peningkatan risiko seumur hidup untuk keganasan terkait radiasi.13-16

Bagi anak yang tidak beresiko rendah, observasi juga bisa

menjadi strategi manajemen yang penting, memungkinkan penggunaan CT selektif

Bagi anak-anak yang gejalanya berkembang atau gagal membaik

selama periode pengamatan. Pengamatan telah dikaitkan

dengan penurunan CT tengkorak yang signifikan dengan no

perubahan tingkat TBI yang penting secara klinis.17 18 Yang penting, anak-anak

Dengan cedera kepala yang signifikan sangat jarang ada presentasi yang tertunda

(lebih dari 4-6 jam setelah cedera), 19 mengurangi risiko

kehilangan TBI signifikan saat dokter memilih untuk mengamati a

anak sebelum pengambilan keputusan CT.

Preferensi pasien dan orang tua harus memainkan peran penting

dalam pengambilan keputusan CT untuk anak-anak dengan kepala tumpul ringan

trauma. Dalam sebuah survei baru-baru ini terhadap orang tua anak-anak dengan kepala

trauma, pengamatan yang paling disukai untuk CT langsung

Setelah pendidikan terstandarisasi tentang risiko radiasi pengion.

20 Dalam survei kedua orang tua pasien ED, kira-kira

setengah sadar akan risiko radiasi pengion dari

CT scan diagnostik. Selain itu, kebanyakan orang tua lebih menyukai pengungkapan

risiko sebelum melanjutkan pencitraan. Studi lebih lanjut adalah

diperlukan untuk lebih memahami metode optimal komunikasi risiko

serta preferensi orang tua untuk manajemen ED

trauma kepala ringan untuk anak-anak mereka.

Studi kami memiliki keterbatasan sebagai berikut. Pertama, penelitian kami adalah

dilakukan di dua EDS anak akademis, meningkatkan kemungkinan

bahwa temuan kami mungkin tidak dapat dilakukan secara umum ke pengaturan lain,

terutama ED umum yang merawat anak-anak. Meski tambahan

studi dampak sangat dibutuhkan, pelaksanaan

PECARN TBI mungkin memiliki dampak yang lebih besar pada CTutilisation

secara umum daripada ED anak-anak karena tingkat CT saat ini untuk anak-anak
Dengan trauma kepala tumpul lebih tinggi pada umumnya daripada pada anak-anak

EDs.22 Kedua, data tersebut diambil dari media medis

merekam beberapa pasien studi. Namun, retrospektif Padova

kohort mengikuti studi pelaksanaan prospektif dan

Mengobati dokter sebelumnya dilatih untuk mengumpulkan dan merekam

Prediktor TBI PECARN berbasis usia. Ketiga, dari lima bersaudara

yang mengembangkan status mental berubah dalam 1 jam awal

penilaian, dua memiliki TBI penting secara klinis. Cedera ini

mungkin telah terjawab cedera jika pengambilan keputusan klinis

terjadi segera pada saat kedatangan ke ED. Kami mempertimbangkan ini

pasien menjadi berisiko tinggi dengan peraturan PECARN TBI, lebih jauh menyoroti

kegunaan pengamatan klinis sebelum keputusan CT

membuat untuk meminimalkan risiko kehilangan cedera kepala yang signifikan.

Keempat, tidak semua pasien melakukan CT scan. Sebagai anak-anak

dengan CT positif mungkin tidak memerlukan intervensi khusus (misalnya,

anak-anak dengan fraktur tengkorak yang terisolasi10), kita mungkin diremehkan

tingkat ukuran hasil sekunder kita (positif

CT). Kelima, kami tidak melakukan tindak lanjut klinis untuk semua pasien

Dikecualikan dari ED tanpa CT scan walaupun kami melakukannya

tinjau semua rekam medis setelah kunjungan ED awal untuk diulang

kunjungan dalam waktu 2 minggu setelah cedera awal. Di PECARN sebelumnya

Studi derivasi TBI dimana tindak lanjut klinis dilakukan,

hanya 1 dari lebih dari 40.000 anak yang diteliti memiliki klinis

TBI penting didiagnosis setelah dikeluarkannya ED awal, 7 menyarankan

risiko kehilangan ukuran hasil utama kami adalah

Cukup rendah meski pasien dipresentasikan lagi ke ED lain.

Keenam, meski kami tidak bisa menerapkan peraturan TBI PECARN

Bagi anak-anak yang hilang prediktor klinis, kita hanya dikecualikan

11 anak (0,5% pasien penelitian) kehilangan data, meminimalkan

dampak potensial atau bias pada temuan penelitian kami. Terakhir, sedikit

anak-anak memiliki TBI yang signifikan secara klinis yang membatasi kemampuan kita

untuk menilai sensitivitas aturan. Studi validasi multicentre masa depan diperlukan untuk menunjukkan
ketepatan dan generalisabilitas lebih lanjut

dari aturan prediksi TBI PECARN berbeda

domain, seperti EDs umum.

KESIMPULAN

Dalam studi validasi eksternal kami, PECARN TBI berbasis usia

Aturan prediktif klinis dilakukan dengan baik dengan mengidentifikasi secara akurat

anak-anak yang berisiko sangat rendah secara klinis penting

TBI yang bisa dengan aman menghindari CT scan. Ini bisa digunakan untuk membantu

dengan pengambilan keputusan klinis untuk anak-anak dengan kepala minor

trauma. Implementasi prospektif peraturan TBI PECARN

harus dipelajari secara seksama untuk mengetahui dampaknya pada CTrates sebagai

Begitu juga cedera yang terlewatkan.