TANGGAL / TEMPAT:

Nama Pasien :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : P / Lk
Pekerjaan :
Alamat :

NO telpon :
Keluhan Utama :

Dewasa Anak-anak
1 Penyakit Jantung : ada/tidak ada 1 Penyakit Jantung : ada/tidak ada
2 Penyakit Darah Tinggi : ada/tidak ada 2 Penyakit Campak/cacar Air :
ada/tidak ada
3 Penyakit TBC : ada/tidak ada 3 Penyakit TBC : ada/tidak ada
4 Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak ada 4 Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak ada
5 Penyakit Asma : ada/tidak ada 5 Penyakit Asma : ada/tidak ada
6 Penyakit Hepatitis : ada/tidak ada 6 Penyakit Hepatitis : ada/tidak ada
7 Penyakit Alergi : ada/tidak ada 7 Penyakit Alergi : ada/tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN UMUM :

Ya Tidak
Pasien merasa dalam keadaan sehat
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai
berikut:
- Makanan............................................................................
- Obat-obatan.......................................................................
- Obat yang disuntik(obat bius)............................................
- Cuaca dan lain-lain.............................................................
Pasien sedang dalam perawatan/mengonsumsi obat yang
diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi

RIWAYAT KESEHATAN GIGI :

Ya Tidak
a. Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya?
b. Jika sudah pernah dirawat sebelumya apakah pengalaman
perawatannya tidak memuaskan/menjadi cemas/takut diperiksa
 ulang?
c. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi
dan mulut yang baik dan benar?
d. Pasien menyikat gigi sebanyak 2 kali sehari atau lebih dan
waktunya adalah sesudah makan dan sebelum tidur?
e. Pasien menjaga kesehatan gigi dengan mengurangi makanan
yang lengket dan manis-manis serta memperbanyak makanan
buah-buahan?
f. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut:
- Minum teh/kopi.....................................................................
- Minuman beralkohol.............................................................
- Minuman bersoda.................................................................
- Merokok................................................................................
- Mengunyah satu sisi.............................................................
- Mengunyah siri/tembakau...................................................
- Menggigit benda keras.........................................................

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Ekstra Oral
- Muka :
- MALOKLUSI :
- Kelenjar Lymph : *kanan :
*kiri :

B. Pemeriksaan Intra Oral

1. Jaringan Lunak Mulut
- Bibir : Norma / ada kelainan
- Lidah : Norma / ada kelainan
- Mukosa Bukal : Norma / ada kelainan
- Mukosa Palatinal : Norma / ada kelainan
- Gingiva : Norma / ada kelainan
C. Status Lokalis Gigi Geligi

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Kode Status Karies Gigi

GIGI Status/Kondisi
Tetap Susu
X X Gigi hilang
1 B Gigi Berlubang
2 C Tumpatan
3 D Karies sekunder
4 E Sisa Akar
5 F Gigi goyang
6 G Gigi Patah
7 H Persistensi
8 I Rampan karies
9 J Resesi Gingiva

NAMA/ BLOK OPERATOR

( ) ( ) ( )

NOTE:
KONSER

PERIO

ORTHO

BM

OM

KGA

PROSTO