KUISIONER KUALITAS TIDUR

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari

NO SEBERAPA SERING TIDAK PERNAH 1X/MGG 2X/MGG ≥ 3X/MGG

MASALAH-MASALAH DALAM
DIBAWAH INI MENGANGGU SEBULAN
TIDUR ANDA TERAKHIR
5 TIDAK DAPAT TIDUR SELAMA
30 MENIT SEJAK BERBARING
TERBANGUN DITENGAH
MALAM ATAU DINIHARI
TERBANGUN UNTUK
KEKAMAR MANDI
SULIT BERNAFAS DENGAN
BAIK
BATUK ATAU MENGOROK

KEDINGINAN DI MALAM HARI

KEPANASAN DI MALAM HARI

MIMPI BURUK

TERASA NYERI ATAU

MEMILIKI LUKA
ALASAN LAINNYA

SANGAT BAIK CUKUP CUKUP SANGAT

BAIK BURUK BURUK
6 SELAMA BULAN TERAKHIR
BAGAIMANA ANDA MENILAI
KEPUASAN TIDUR ANDA?
TDK PERNAH < 1X/ 1- >3X/MGG
MGG 2X/MGG
7 SELAMA SEBULAN TERAKHIR,
BERAPA SERING ANDA
MENGGUNAKAN OBAT
TIDUR
8 SELAMA SEBULAN TERAKHIR
SEBERAPA SERING ANDA
MENGANTUK KETIKA
 MELAKUKAN AKTIFITAS DI
SIANG HARI
TDK ADA JARANG KADANG- BANYAL
MASALAH KADANG MASALAH
9 SELAMA SATU BULAN
TERAKHIR BERAPA BANYAK
MASALAH YANG ANDA
DAPATKAN DAN ANDA
SELESAIKAN PERMASALAHAN
TERSEBUT?
10 SELAMA SATU BULAN
TERAKHIR, BERAPA BANYAK
MASALAH
12
13