Como Realizar Una Historia Clinica2

Historia Clínica “Una Guía para su confección.
Omar A. Herrera A.
Dedicado a: A mi tía Flora Haydee Adrian Hernández, quien siempre
ha sido el mejor ejemplo a seguir y a todos mis compañeros
MIC por ese loable esfuerzo de ser cada día mejores…

Prologo ························································································································05
Iatrogenia ····················································································································· 7
Generalidades ··········································································································· 14
Características ··········································································································· 22
Estructura de la Historia Clínica ·············································································· 24
Consentimiento Informado ······················································································· 29
Anamnesis ················································································································· 38
Síntomas y Signos ····································································································· 43
Síndromes ················································································································· 50
Semiología y Semiotecnia ························································································ 54
El Dolor ···················································································································· 57
Signos Cardinales de la inflamación ········································································· 62
Signos Vitales ··········································································································· 66
Diagnóstico ··············································································································· 81
La Historia Clínica ···································································································· 87
Interrogatorio por Aparatos ······················································································ 93
Examen Físico General ····························································································· 98
Examen Físico Regional ························································································· 108
Examen Físico por Aparatos ··················································································· 113
Presentación de un Caso Clínico ············································································ 130
Evolución Médica ···································································································
Historia Clínica Digital ··························································································· 136
Control de las Historias Clínicas ··········································································· 144
Nomenclatura Patológica ························································································ 153
Glosario de Términos ····························································································· 155
Anexos ···················································································································· 199
Bibliografía ············································································································· 213
En el programa nacional de formación de médicos integrales comunitarios,
llevado adelante por la Universidad Bolivariana de Venezuela y la Misión Sucre, los
estudiantes cuentan con la gran ventaja de poder asistir a un consultorio médico
popular de atención primaria de salud desde el inicio de sus actividades académicas
en el curso introductorio o pre-médico, y a partir de allí los estudiantes se convierten
en observadores críticos aprovechando el conocimiento empírico que emana de su
tutor en cada consulta médica; el buen proceder en cada entrevista médico-paciente,
en fin, del que hacer diario de todo buen médico. En otras universidades del país
donde se imparte la carrera de medicina, los estudiantes deben esperar pacientemente
hasta su tercer año de estudio para tener ese tan deseado primer encuentro con un
paciente en una consulta, experiencia que les marcara por supuesto por el resto de su
carrera profesional. El contar con la posibilidad de asistir a una consulta médica
desde el inicio de los estudios de medicina, no solamente permite al estudiante poner
en práctica el conocimiento adquirido en su aula de clases sino que también, permite
al estudiante discernir sobre sus propias acciones, para asi poder siempre hacer lo
correcto y convertirse en lo correcto. Un buen observador obtendrá todo sin
menoscabo cada detalle sobre el día a día en una consulta médica, y entre esos
detalles que se presentan a diario se encuentra la confección de una historia clínica.
Mi primer encuentro con una historia clínica fue exactamente en el primer año
de la carrera de medicina dentro de un consultorio médico popular de atención
primaria. Gracias a la tutela de nuestro médico docente presente - quien paciente y
diligentemente nos va formando la capacidad de análisis y de observación - uno se va
desprendiendo de la primera impresión que nos deja la historia clínica, y poco a poco
no se evalúa tal como la apreciaría un ciudadano común; deja de ser entonces un
formulario más, un acto protocolar que sigue un médico con finalidades abstractas,
para luego convertirse en un instrumento concreto, objetivo, de obligada lectura en
cada consulta por parte del estudiante que tenga interés de aprender un poco más
sobre la forma correcta de confeccionar una historia clínica sino también de lo rico de
su contenido, es decir, en lo concreto de su elaboración y en el alcance de su
contenido académico.
En la unidad curricular clínica I del programa nacional de formación de
medicina integral comunitaria al estudiante se le va preparando en este difícil arte de
elaborar una correcta historia clínica, a comprenderla y, a institucionalizarla para
ganar destreza y habilidad al momento de su confección. Este humilde trabajo nace
con la intención de ofrecerle al estudiante un apoyo para su formación y desarrollo en
esta materia partiendo de mi propia experiencia como estudiante.
Lo primero que debe tener presente todo estudiante de medicina es que la
historia clínica es un documento médico-legal cuya inobservancia acarrea
responsabilidades civiles, penales y administrativas para todo el personal de salud y
en donde se recogen en orden cronológico, todos los datos de un paciente,
relacionados con su estado de salud o enfermedad. Esta se confecciona con el aporte
total de datos referidos por el paciente mismo o por un familiar cercano mediante la
anamnesis como bien lo estudiaremos más adelante. La anamnesis (del griego ana,
nuevo, y mnesis, memoria) es pues, el interrogatorio que se le realiza a el paciente o a
su familiar más cercano presente al momento de la consulta, sobre los padecimientos
actuales, pasados, antecedentes familiares y otros datos que pudieran ser relevantes al
momento de determinar el diagnóstico. La anamnesis se divide en: Anamnesis
próxima y Anamnesis remota.
La anamnesis próxima está integrada por datos como: La enfermedad actual,
evolución cronológica de los síntomas y tratamientos seguidos ante la presente
dolencia o enfermedades crónicas. La anamnesis remota está integrada por datos
como: Antecedentes patológicos personales, antecedentes patológicos familiares,
hábitos tóxicos, etc. Al respecto profundizaremos posteriormente.
La historia clínica también la integran los datos recogidos a través del
examen físico realizado al paciente, ya sea: Examen físico general, el regional y por
aparatos o sistemas; siguiendo por supuesto la metodología correcta de exploración
constituida por: La inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. En
medicina siempre se nos enseña que dos más dos no siempre es igual a cuatro; digo
esto ya que en el sistema osteomioarticular por ejemplo, el estudiante debe sumar a la
metodología nombrada anteriormente, la mensuración de miembros, tanto superiores
como inferiores, detalle que no debe dejarse pasar por alto y menos en una
puericultura. En el sistema digestivo también presenta un cambio en la metodología
exploratoria, aquí primeramente se inspecciona el abdomen, luego se ausculta y
seguidamente se procede con la palpación y posterior percusión. Esto motivado a que
la palpación modifica los ruidos hidroaéreos o borborigmos haciendo no detectable
luego a la auscultación un Íleo Paralítico por ejemplo. De esto nos ocuparemos más
adelante.
Las historias clínicas varían en dependencia del lugar donde se originan, es
decir, son diferentes en cada centro de salud y a su vez en cada centro de salud
también estas difieren según el departamento donde se confeccionan. Pero aun así
todas manejan la misma lógica de elaboración. En otros tantos, sobre todo en
instituciones de salud de carácter privado, se está apreciando con mayor frecuencia
una alarmante conducta; algunos especialistas NO están elaborando la historia clínica
respectiva al paciente en consulta, recurriendo a métodos diferentes cuyos resultados
son totalmente objetables desde todo punto de vista. Si la finalidad de toda historia
clínica es la de recabar todos los datos sobre el estado de salud presente de un
paciente determinado, sus antecedentes patológicos personales y familiares con el
objetivo de prestarle la mejor asistencia médica posible, podríamos preguntarnos
entonces ¿Al no elaborar una historia clínica se le está brindando verdadera atención
a su paciente? ¿Se podría llegar a un diagnóstico certero sin la elaboración de una
Historia Clínica? El motivo que conduce al médico a iniciar la confección de la
historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una
correcta prestación de servicios de salud por parte del paciente – el cual es un ser
biopsicosocial, un ser vivo, no un objeto inanimado – quien además deposita en el
médico toda su confianza esperando de este toda la ayuda y comprensión posible.
Es necesario que todas las instituciones de educación superior donde se
imparta la carrera de medicina tomen esta crítica a consideración para evitar males
mayores. Una mejor preparación del estudiante sobre la elaboración de la historia
clínica, la comprensión por parte del estudiante sobre el alcance de la misma, la
elaboración de una anamnesis correcta, concatenado todo ello a su vez con un
examen físico limpio se traducirá a futuro en consultas de mejor calidad y una mayor
calidad de vida para los pacientes cumpliendo como debe ser con el juramento
hipocrático.
En este trabajo dedicaremos un segmento para hablar de la iatrogenia o mala
praxis médica buscando sembrar a través de las palabras la semilla de la preocupación
y el interés en los futuros médicos de nuestra patria para que cada vez sean más
responsables, más éticos y más bondadosos, y se traduzca ello en menos víctimas del
error médico; sean ustedes pues más honestos y menos orgullosos.
También realizaremos un análisis comparativo con situaciones similares en
otros países, en cuanto a la normativa legal que regula el uso y confección de las
historias clínicas, con la intención de asimilar resultados positivos producidos en
otros países y que pudieran ponerse en práctica en nuestro país en materia de salud.
Por tanto este trabajo no es más que una guía para elaborar una historia
clínica y no pretende ser un dogma dentro de nuestra área, tampoco se pretende crear
un modelo único y estricto a seguir por los estudiantes, sino más bien pretendo dejar
un pequeño aporte, una herramienta para la crítica constructiva, en donde el
estudiante de medicina que jamás haya entrado en contacto con una historia clínica ni
posea alguna idea sobre su elaboración, tenga al menos una noción de la lógica de los
pasos a seguir y con esto, a ganar seguridad y tiempo ante un paciente determinado al
momento del interrogatorio y la exploración física.
Omar A. Herrera A.
Todo practicante del área de la salud en especial el médico, debe estar
provisto de cualidades que lo acerquen más y lo alejen menos de su condición
humana tales como: la sensibilidad, la solidaridad, la fraternidad y la ética médica.
Los actos ejecutados por los médicos han de cumplir siempre dos condiciones básicas
nos dice el Profesor Raimundo Llanio, las cuales son: la Corrección y la Bondad. Lo
correcto reside en la destreza y en la voluntad que tenga el médico de realizar
adecuadamente los procedimientos exploratorios, diagnósticos y terapéuticos. La
bondad por su parte es la inclinación del médico de hacer el bien, esta se explica por
si sola. La falta de uno de estos factores es incompatible con el ejercicio adecuado de
la medicina. No todas las actividades humanas exigen de quien las practica tanta
elevación moral como la medicina nos dice el Profesor Raimundo Llanio; del mismo
autor se desprende la siguiente cita:
“En mi criterio si no es así, no se puede ser un buen médico

porque nunca debe olvidar que: él representa el aliento y la
esperanza para ese débil ser humano que ve quebrantada su
salud y lo mínimo que espera es solidaridad y humanismo.
Estoy convencido de que con la sensibilidad y la ternura se
ayuda muchas veces más a un enfermo que con todos los
conocimientos científicos.” 1
Fue Sócrates en su filosofía médica, quien primeramente hablo del Primum

Non Nocere que traducido al castellano significa: primero no hacer daño, pues
muchas veces resultaba (y aun, actualmente sucede así en cuantiosos casos) que el
remedio es peor que la enfermedad. De tal manera que debemos buscar siempre ante
todo el beneficio del paciente y satisfacer los objetivos básicos del mismo como lo
son: Identificar qué adolece, aliviarse y curarse; todo ello evitando que nuestros
1
Llanio Navarro, Raimundo y coautores. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo I.
pp. IX. Ciudad de la Habana. Cuba.
procederes médicos y nuestras técnicas exploratorias, puedan lesionar de algún modo,
más que la propia enfermedad que tratamos de aliviar.
Iatrogenia (del griego iatros, médico, genus, producido) según el Profesor

Mario Bertrand, es todo error médico cometido; es la conducta inadecuada del
profesional de la medicina que produce un daño al paciente. Supone por lo tanto una
inobservancia técnica, capaz de producir daño a la vida o agravio a la salud mediante
la impericia, imprudencia o negligencia. Muchas veces la lesión es generada a
consecuencia de una atención legítima a solicitud del paciente, habiendo realizado
una oportuna y objetiva evaluación de la relación riesgo-beneficio calculado en
términos de la Lex Artis médica, y en pleno conocimiento del riesgo por parte del
paciente. La mayoría de los académicos consideran que no constituye un acto de
iatrogenia siempre y cuando se haya obtenido del paciente su consentimiento
informado ya que supone que la relación riesgo-beneficio ha sido evaluada con lujo d
detalles. Pero podríamos preguntarnos ¿Es menos susceptible un médico de actuar
con impericia, imprudencia, o negligencia por haber obtenido el consentimiento del
paciente? o ¿la impericia, la imprudencia o negligencia responden a otras
circunstancias humanas en donde nada tiene que ver el consentimiento del paciente?
El Dr. Mario Bertrand va mas allá, conjuga todas las formas de iatrogenia en
un solo concepto, Error Médico, y subsiguientemente a este lo divide en dos
categorías; estas son: la Iatrogenia per se y la Iatropatogenia. Para este autor la
iatrogenia se produce ante un procedimiento médico riesgoso y del cual el paciente
tiene pleno conocimiento de ello y aun así da su consentimiento informado; mientras
que la Iatropatogenia es el daño que se produce en un procedimiento médico producto
de la impericia, temeridad, negligencia o dolo del personal de salud.
Desde el punto de vista jurídico la figura del Dolo significa: consciencia y

voluntad deliberada de generar un daño o un mal; a mi juicio el dolo propiamente
dicho no aplica en tales situaciones porque simplemente es incomprensible el
supuesto en donde un personal de salud, ya sea de carácter público o privado, ante un
caso clínico determinado, tengan la plena intención, la voluntad deliberada de
producir un daño al paciente. Lo que si sucede numerosas veces, y como el mismo
autor lo refiere, es que a causa de actos imprudentes, impericia, negligencia o
temeridad por parte del médico tratante, ante una intervención o procedimiento de
estudio, etc; y conociendo este los riesgos derivados de él, termina por lesionar al
paciente generando un daño material o moral.
Sin ánimo de pasar por jurista pero obligado a resolver el supuesto anterior
debo hacer mención al debate existente en la doctrina jurídica producto de la
evolución del derecho con respecto a la teoría del delito, sobre el dolo y la culpa. El
delito es toda acción típica, antijurídica y culpable. Se encuentra constituido por dos
elementos fundamentales; uno Objetivo que refiere a la conducta realizada y otro
Subjetivo que refiere a la psiquis de quien lo ejecuta. La culpabilidad como cualidad
en el delito es determinada por el grado de reprochabilidad personal de la conducta
antijurídica. En el ensayo titulado El Debate Jurídico Penal del Dolo Eventual en la
Jurisprudencia Venezolana, la Dra. Evelinda Arraiz señala que es a partir del año
2000 cuando comienza a plantearse en nuestro país la figura del Dolo Eventual.
El dolo eventual se entiende como la ejecución de una conducta

potencialmente lesiva para uno o varios bienes jurídicos y que se continua en el
tiempo sin importarle si se produce o no el daño.
Dolo Eventual:
“Dolo eventual es el que concurre en el autor de un delito

que no pretende cometerlo directamente, aunque ha
considerado su posibilidad como resultado de su acción.”
Por lo tanto los supuestos de hecho que constituyan iatrogenia evaluados

objetivamente y tomando en cuenta el complejo psicológico que los envuelven
podrían ser subsumidos en esta figura jurídica.
Las causas de Iatropatogenia según Bertrand son: por acción, por omisión,
quirúrgica, farmacológica, diagnóstica y en cascada. Por acción tenemos la
imprudencia del médico ante un procedimiento clínico, por omisión ocurre cuando el
médico no explora sistemáticamente o no realiza el diagnóstico ni la terapéutica
adecuada, quirúrgica es el daño colateral o secundario ante una intervención en
quirófano o similar, farmacológica cuando se administran tratamientos inespecíficos
o inadecuados, diagnóstica la que se produce a causa de una pobre semiología y de
una exploración física deficiente arrojando un diagnóstico erróneo y, la iatrogenia en
cascada es cuando ocurren adicionalmente algunos de los eventos anteriores
sistemáticamente.
Sin restar méritos al profesor Bertrand considero que toda iatrogenia es una
cascada de hechos que terminan por conducir al paciente y a sus familiares al más
oscuros de los abismos. Si realizamos una mala anamnesis podemos dar por sentado
que realizaremos una mala exploración, al realizar una mala exploración por ende
realizaremos un diagnóstico incorrecto, y al realizar el diagnóstico incorrecto
indicaremos los fármacos inadecuados y asi sucesivamente hasta que fallezca el
paciente.
Para el profesor Raimundo Llanio la iatrogenia es:
“Aquel que tiene por causa el propio médico, o en un sentido

más amplio, el que se deriva de la atención médica.”2
Este autor nos dice también que la iatrogenia pudiera ser psicológica y no
psicológica, siendo la primera la que se produce al dañar la psiquis de un paciente o
cuando violamos su ética y moral.
En el ejercicio de la clínica los errores en la comunicación y la violación de la

ética son causantes de iatrogenia, como también lo son los defectos en la
comunicación; podemos mencionar los que se producen a través del lenguaje tanto
22
pp. 05. Ciudad de la Habana. Cuba.
verbal como extraverbal, por ejemplo cuando nos dirigimos al paciente en términos
técnicos o de otra índole que este pudiera interpretar de una manera equivocada, o
cuando realizamos gestos inapropiados delante del paciente siendo interpretados por
el paciente como un indicador de gravedad clínica. Esta situación ocurre en las
consultas con mayor frecuencia de las que uno se podría imaginar y el estudiante
debe esforzarse de no reproducirlas.
También se comete iatrogenia cuando el médico tratante o cualquier otro

personal de salud revelan datos que fueron aportados por el paciente de forma
confidencial, ya que estos constituyen el denominado secreto médico.
Las iatrogenias no psicológicas son las que producen daño a la integridad

física del paciente. Un ejemplo frecuente ocurre cuando por falta de experiencia del
explorador, realizando el examen físico ejecuta mal alguna maniobra o la realiza de
forma brusca y por resultado termina generando un daño físico al paciente; de igual
manera ocurre cuando el médico tratante determina la procedencia de estudios
clínicos que objetivamente se saben no son indispensables para el diagnóstico.
Todas las iatrogenias o las Iatropatogenia, dependiendo de la clasificación que

considere el lector asumir, son causadas por cualquiera de las siguientes
circunstancias o por la suma de varias de ellas:
- Simple Ignorancia.
- Ignorancia Atrevida.
- Negligencia.
- Impericia.
- Imprudencia.
La iatrogenia producto del mal uso del interrogatorio se origina cuando el

médico o el estudiante quien lo realiza, subestiman la capacidad que tienen los
pacientes de percibir el grado de interés que podemos tener sobre la dolencia que le
aqueja. Por ello no debemos realizar un interrogatorio breve, ni con prisa, sin inducir
síntomas, sin hacer uso de términos desconocidos para el paciente o un interrogatorio
mal sistematizado, etc. Todo ello es susceptible de ser percibido por el paciente,
generando un malestar psíquico ya que todo lo anterior lo interpretará el paciente
como que el médico o el estudiante quien lo interroga, no se ha preocupado realmente
en investigar su caso. Otro modo de cometer iatrogenia producto del mal uso del
interrogatorio se presenta cuando no dirigimos correctamente el desarrollo del
interrogatorio y terminamos en el pasillo del servicio del hospital o centro de salud de
que se trate recibiendo información ya sea proveniente del mismo paciente o emitida
por un familiar cercano o quien haga sus veces. Por ello la entrevista debe comenzar
en el área de consulta médica y debe finalizar allí pues de lo contrario no solo se
estaría cometiendo iatrogenia por mal uso del interrogatorio sino también por falta al
secreto médico pues la información que nos comunica el paciente en un área diferente
a una consulta médica está expuesta a terceros.
La iatrogenia producto del examen físico se origina cuando el médico o el

estudiante quien realiza la exploración lo hacen deficientemente, ya sea subvalorando
los datos aportados por este, que es la causa más común, o bien sea por un manejo
incorrecto de las maniobras semiotécnicas lo que conlleva a un daño real, ya sea
moral o físico al paciente. Un examen físico demasiado minucioso o repetido varias
veces por el mismo médico o por compañeros de trabajo, genera grandes angustias al
paciente. Esta situación es reiterada en sitios donde se imparte docencia, por ello el
estudiante que aborda a un paciente debe proceder primero a presentarse con nombre
y apellido, acto seguido procede a solicitar del paciente su consentimiento para
realizar su práctica docente, por último el estudiante debe explicar al paciente sobre
las técnicas exploratorias a realizarle, de esta manera se reduce la contradicción
Iatrogenia-Docencia.
La iatrogenia producto del mal uso de los exámenes complementarios se

origina cuando expresamos dudas sobre los resultados obtenidos delante del paciente,
igualmente cuando expresamos o realizamos gestos que generen angustia al paciente
mientras revisamos los resultados, o la que es más común, cuando a pesar de los
resultados obtenidos por los exámenes paraclínicos se indican otros tantos estudios,
incluso estudios invasivos que resultan desagradables para el paciente.
La iatrogenia producto del mal uso de la información se origina cuando le

omitimos información al paciente y no es oportuna creando la posibilidad de que la
patología que padece el paciente se agrave. También cuando se le transmite la
información al paciente de forma exagerada y/o angustiante, y la más común ocurre
cuando el médico hace caso omiso al secreto médico y divulga indiscretamente la
patología que padece el paciente generándole un daño moral.
De tal manera que se sugiere a todo el personal de salud para evitarlo, las
siguientes acciones:
- Trabajo profesional en equipo.

- Evitar los complejos que tiene el medico:
Arrogancia – Autosuficiencia – Egocentrismo
- Solicitar ayuda en caso necesario.
- Resolver el daño.
- Humildad.
A los estudiantes de medicina se les lee y ordena leer los Consejos de

Esculapio y el Juramento Hipocrático una y otra vez durante toda la carrera, con la
finalidad de sensibilizarlos al respecto, pero pareciera ser insuficiente. No debemos
olvidar que: A todos les puedo mentir menos a mí mismo yo sé cuánto, y hasta donde
sé hacerlo y en éste momento de conciencia, debo reconocerlo y de ser necesario
pedir ayuda. Recordemos que la verdad siempre aflora tarde o temprano.
En nuestro país el Código de Deontología Médica del año 2003, en su título I,

capítulo primero de la declaración de los principios, ordinal número 1, declara sobre
un profesional de la medicina debe vincularse al concepto de Ethos médico el cual:
“Traduce la calidad de miembro de una profesión entendida

como una vocación en el sentido de un servicio irrevocable a
la comunidad y una dedicación de valores más que ganancia
financiera.”
Igualmente en el título II, de los deberes generales de los médicos, el artículo

1 establece lo siguiente:
“El respeto a la vida, dignidad, y a la integridad de la

persona humana, constituyen en todas las circunstancias el
deber primordial del médico.”
Los médicos por mandato del Código de Deontología Médica y por mandato
constitucional, deben acatar los principios de la fraternidad, libertad, justicia e
igualdad, y los derechos inherentes a ellos consagrados en la Carta de los Derechos
Humanos de las Naciones Unidas y en la Declaración de Principios de los Colegios
Profesionales Universitarios de Venezuela; nuestra carta magna establece en su título
III, de los derechos humanos y garantías, y de los deberes, en el capítulo I de las
disposiciones generales, en su artículo 23 que los tratados, pactos y convenciones
relativos a derechos humanos suscritos y ratificados por Venezuela tienen jerarquía
constitucional.
La ley orgánica de protección al niño, niña y adolescente en su artículo 48, del

derecho a atención médica de emergencia, regula un supuesto de hecho que, vale
decir, es muy común en nuestro país en centros de atención de salud privados en
donde los niños, niñas y adolescentes cuyos padres no cuentan con un seguro ni
ostentan una amplia capacidad económica, son ATENDIDOS SIN EXQUISITEZ por
parte del equipo de salud, actitud esta que representa una iatrogenia gravísima y una
evidente violación a la mencionada ley.
“Artículo 48.- Todos los niños, niñas y adolescentes tienen

derecho a recibir atención médica de emergencia. Parágrafo
Primero. Todos los centros y servicios de salud públicos
deben prestar atención médica inmediata a los niños, niñas y
adolescentes en los casos de emergencia.
Parágrafo Segundo. Todos los centros y servicios de salud

privados deben prestar atención médica inmediata a los
niños, niñas y adolescentes en los casos de emergencia en que
peligre su vida, cuando la ausencia de atención médica o la
remisión del afectado o afectada a otro centro o servicio de
salud, implique un peligro inminente a su vida o daños graves
irreversibles y evitables a su salud.
Parágrafo Tercero. En los casos previstos en los parágrafos

anteriores, no podrá negarse la atención al niño, niña o
adolescente alegando razones injustificadas, tales como: la
ausencia del padre, la madre, representantes o responsables,
la carencia de documentos de identidad o de recursos
económicos del niño, niña, adolescente o su familia.”
Nuestra misión es, primero no hacer daño, es lo que jamás debemos pasar por
alto; es lo que nunca debemos olvidar cuando tengamos a un paciente para evaluar o
para realizar un ingreso, recordar que este también tiene derechos y que merece el
mejor trato de nuestra parte. De esta manera con mucha humildad, bondad, ética y
madurez estaremos seguros de no cometer daño alguno al paciente.
Una historia clínica es un instrumento básico del buen ejercicio médico, sin
ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión
completa, integral, global de su paciente y asi, prestarle una adecuada asistencia.
La misma la confeccionamos al lado del paciente, es decir, mientras

realizamos el interrogatorio (anamnesis) para determinar las causas que motivaron su
consulta, su hospitalización; la caracterización de cada uno de sus síntomas, etc. Junto
a esto sus antecedentes de todo tipo tanto personales como familiares, enfermedades
previas, hábitos o costumbres, características de su hábitat; para luego desarrollar el
examen físico, que siempre... ¡siempre! debe ser exhaustivo, objetivo y detallado.
Para el Profesor Raimundo Llanio una historia clínica es:
“Es el documento básico de la atención médica primaria.

Puede ser considerada como la guía metodológica para
identificar integralmente los problemas de salud de cada
persona y establecer no solo las necesidades que siente, que
la llevan a solicitar consulta médica, sino todas sus
necesidades. Además de esta función diagnóstica, la historia
clínica sirve de base para el planeamiento, la ejecución y el
control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento,
la recuperación y la rehabilitación de la salud.”3
El Profesor Carlos Varela en su trabajo Semiología y Propedéutica Clínica nos
dice que la historia clínica es un instrumento fundamental en la práctica médica. Fue
Hipócrates (460 A.C.) quien inicio el método racional de la “descripción de los
síntomas” y las demostraciones obtenidas del paciente directamente. Del mismo
trabajo se desprende la siguiente cita:
3
“La historia clínica debe efectuarse de manera exhaustiva y
concreta a la vez, siguiendo un ordenamiento riguroso y
metódico en sus distintas partes, dejando traslucir claramente
las interpretaciones del que la realiza, de manera que quien
la lea pueda obtener conclusiones similares aún mucho
tiempo después.”4
En el texto titulado Manual de Semiología del Profesor Santiago Soto Obrador

(trabajo que fue realizado en favor de sus estudiantes de la Universidad Católica de
Chile) describe el instante supremo en el cual un estudiante de medicina entra por
primera vez en contacto real, concreto y directo con el paciente, mediante el
interrogatorio clínico y mediante el examen físico como tal, señalando la importancia,
atención y seriedad que debe otorgarle el estudiante de medicina a este conocimiento
empírico adquirido tomando en consideración que el mismo será puesto en práctica
durante toda su vida como médico. Los conocimientos y hábitos adquiridos en esta
etapa serán de gran relevancia en la formación del carácter del médico en sí mismo.
“Al ingresar el alumno al Hospital o Consultorio, después de

haber cursado sus asignaturas básicas, debe enfrentar por
primera vez al enfermo, quien acaparará, desde entonces, su
atención a lo largo de su vida como médico.”5
La historia clínica o expediente clínico es un documento médico-legal, el cual

surge del contacto directo entre el equipo de salud, el médico y el paciente, su
familiar más cercano o su representante legal si es el caso. Este documento médico-
legal por muy bien elaborado y sistematizado que se encuentre su esquema, no
constituye un éxito en sí mismo; la correcta elaboración de una historia clínica surge
de la interacción de tres elementos a saber, como son: una correcta anamnesis, una
correcta semiología y una correcta interpretación de los datos recogidos en ella. Este
4
Varela, Carlos. (2007).Semiología y Propedéutica Clínica. pp. 07. Buenos Aires. Argentina.
5
Soto Obrador, Santiago. (1978). Manual de Semiología. Pp. 03. Santiago de Chile. Chile.
conjunto (desde el punto de vista matemático) nos permitirá emitir un juicio de valor
acertado para fundamentar el diagnostico presuntivo. Teniendo presente lo anterior
estaremos en condiciones de plantearnos en más de un 90% de los casos un
diagnostico positivo, que, de ser necesarias pruebas analíticas e imagenológicas
vendrían estas, solo a confirmar nuestro diagnóstico previamente emitido.
La historia clínica además es considerada por las normas deontológicas y por

las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho humano a
recibir una asistencia médica de calidad, puesto que se trata de un fiel reflejo de la
relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria
prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad
asistencial prestada.
La relación médico paciente debe ser en todo momento armónica,

comprensiva, nunca dilatoria ni impositiva, en la cual se le transmita al paciente
confianza y seguridad, de este modo lograremos que el paciente nos transmita todos
los detalles sobre su afección. En el Primer tomo del libro Propedéutica Clínica y
Semiología Médica, el Profesor Raimundo LLanio y colaboradores describen a la
perfección como debe ser esta relación médico-paciente la cual es representada en
dos momentos; primeramente ocurre la entrevista, (en donde se debe ser muy
cuidadoso sobre el lenguaje extraverbal que emitamos ante el paciente para no
confundirlo o predisponerlo a situaciones que no queremos) seguidamente prosigue
el examen físico realizado al paciente. A este respecto se cita lo siguiente:
“La entrevista es una de las dos técnicas de comunicación,

más utilizada en la práctica médica y se ha dicho con mucho
atino que si no se emplea, no ha comenzado siquiera el acto
médico. La técnica para una comunicación adecuada durante
la entrevista médica individual, pudiéramos dividirla en cinco
partes básicas: El encuentro, el interrogatorio, durante el
examen físico, evaluación de la conducta a seguir, la
6
despedida...”
Con respecto a la confección de la historia clínica El Profesor Santiago Soto

Obrador sostiene lo siguiente:
“La historia debe ser tomada en privado, el interrogatorio

abierto, simpático, concreto, palpitante de interés, y lo
primero que debe registrarse son los datos referentes a
nombre, edad, domicilio, estado civil y ocupación. Muchas
veces, sin embargo, por las condiciones del paciente o por su
gran aprensión, es conveniente pedirle de inmediato que
cuente cuál es la razón que lo ha traído al médico (síntoma
principal). Luego, en el curso de la conversación, puede
obtenerse información detallada en relación a su enfermedad
actual, a su historia ocupacional, a sus hábitos y a su historia
familiar y conyugal.”7
Todos y cada uno de los datos referidos por el paciente al médico durante la
entrevista son de absoluta confidencialidad entre estos, incluso nuestra legislación la
reconoce como de inviolable a menos que de la información aportada por el paciente
dependa el interés público de un tercero.
En nuestro país la violación del secreto médico constituye un acto de

iatrogenia y una violación a la ética profesional del médico, pero también un delito
estipulado en el código penal venezolano, en su capítulo V de los delitos contra la
inviolabilidad del secreto, en el artículo 190, por hacer de conocimiento público,
incluso entre colegas, datos referidos por el paciente en la anamnesis. El artículo 190
reza lo siguiente:
6
7
“El que teniendo por razón de su estado, funciones,
profesión, arte u oficio, conocimiento de algún secreto cuya
divulgación pueda causar algún perjuicio, lo revela, no
obstante, sin justo motivo, será castigado con prisión de cinco
a treinta días.”8
Igualmente en nuestro país la ley de ejercicio de la medicina publicada en la

gaceta oficial Nº 39.823 de fecha 19 de diciembre de 2011, establece en su capítulo
VI titulado Del Secreto Médico, en su Artículo 46 lo siguiente:
“Todo aquello que llegare a conocimiento del médico o

médica con motivo o en razón de su ejercicio, no podrá darse
a conocer y constituye el secreto médico. El secreto médico es
inherente al servicio de la medicina y se impone para la
protección del paciente, el amparo y salvaguarda del honor
del médico o médica y de la dignidad de la ciencia. El secreto
médico es inviolable y el profesional está en la obligación de
guardarlo. Igual obligación y en las mismas condiciones se
impone a los y las estudiantes de medicina y a los miembros
de profesiones y oficios para médicos y auxiliares de la
medicina.”9
En los artículos posteriores de la referida ley se establecen una serie de

supuestos de hecho en donde es permitida la excepción a la norma anterior siempre y
cuando: haya consentimiento informado por parte del paciente, por autoridad de un
órgano competente para dictaminar sobre ello, cuando sea de obligatoria notificación
a las autoridades sanitarias o cuando se trate de salvar la vida o el honor de las
personas. También el médico podrá suministrar información sobre la salud del
8
Código Penal Venezolano. Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 5768E. Abril
13, 2005.
9
Ley de Ejercicio de la Medicina. Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 39.823.
Diciembre 19, 2011.
paciente, su evolución favorable o desfavorable en donde el medico considere la
notificación oportuna a los familiares o representantes de este sobre la posibilidad de
un desenlace incapacitante o fatal. El médico también podrá compartir la
información, y no se considerara violación al secreto médico, cuando considere
prudente la intervención de otro médico en el caso en necesidad de salvar la vida del
paciente. El otro médico que se avoque al caso queda obligado de igual manera a no
revelar la información del paciente suministrada por su colega. Todo ello puede ser
revisado en la ley.
También las historias clínicas varían en su estructura en dependencia al sitio
de origen, es decir, hay historias clínicas de servicio de emergencia, de medicina
general, de hospitalización y en dependencias de las especialidades. No es igual una
historia clínica que se elabora en una consulta de ginecobstetricia a la que se elabora
en una consulta de gastroenterología y eso es debido a la esencia misma de la
especialidad de que se trate, ya que los datos que intenta recoger el o la especialista
de ginecobstetricia difieren un tanto de aquellos datos considerados relevantes por la
consulta de gastroenterología. De igual modo sucede en las historias clínicas
elaboradas en el servicio de emergencia; debido a la situación de premura en la que
ingresan los pacientes, la historia clínica es dirigida diferente y tiende a obviar
algunos puntos innecesarios para el momento.
Al elaborar una historia clínica el médico debe hacer las veces de un

periodista como bien explica el Profesor De Gowin en su libro titulado Examen
Diagnóstico:
“El paciente cuenta la historia de su enfermedad. Nuestro

trabajo es crear una historia clínica sobre el proceso de su
padecimiento que sea congruente con la narrativa de su mal.
Los elementos clave de una buena historia clínica son los
mismos que los de un buen artículo periodístico: ¿quién?,
¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿cómo? y ¿por qué? Los tres
primeros cuestionamientos se obtienen directamente del
enfermo…”10
En el mismo trabajo el Profesor DeGowin, reconoce que la historia clínica es

un conjunto matemático integrada por: Anamnesis Correcta, Semiología Correcta e
Interpretación Correcta; al referir, que la misma es un “proceso recursivo” dirigido a
obtener un diagnóstico oportuno. Un proceso no es más que una serie de actividades,
acciones o eventos interrelacionados y orientadas a obtener un resultado específico.
Esto constituye un reconocimiento a la importancia de las tres fases mencionadas
anteriormente, es decir, la estructura física de la historia clínica como tal, es tan solo
una herramienta que, en manos inexpertas arrojara muy malos resultados. Por ello se
realiza este trabajo como un aporte al estudiante de medicina que se enfrenta a la
novísima experiencia de realizar historias clínicas, y a la responsabilidad de estar ante
un paciente y ser quien direccione el interrogatorio y el examen físico. Bien aconseja
el Profesor DeGowin al respecto:
“Primero, haga la historia clínica, la exploración física y

genere una lista de problemas. Después, elabore una lista de
posibles diagnósticos basados en los sitios anatómicos y
procesos fisiopatológicos más probables que expliquen el
problema. En seguida, usando las características específicas
del paciente, determine las probabilidades de cada
diagnóstico en su lista, esto es el diagnóstico diferencial,
cada uno con probabilidad previa a la prueba. Seleccione la
prueba con cociente de probabilidad apropiado; esta
hipótesis se corrobora con exámenes de laboratorio e imagen
(esa es la razón por la cual recibe el nombre de “prueba”,
pues ponen a prueba la hipótesis). El resultado cambia la
probabilidad de cada diagnóstico a la probabilidad posterior
10
LeBlond, Richard F; Brown Donald D; y DeGowin, Richard L. (2010).DeGowin Examen Diagnóstico.
Pp. 03. Mexico.
a la prueba: algunos son más probables y otros son menos. El
médico retoma al paciente, revisa la historia y repite las
partes específicas de la exploración para alcanzar un nuevo y
redefinido diagnóstico diferencial, mismo que será probado
de forma específica. Este proceso se repite, cada vez
apegándose a la historia en curso del paciente y a la
búsqueda de nuevos hallazgos físicos, hasta establecer uno o
varios diagnósticos específicos que expliquen por completo la
enfermedad del individuo.”11
La historia clínica como registro de datos tiene gran importancia en el campo

de la docencia, de la investigación y de la epidemiología; el Profesor Carlos Varela al
respecto plantea lo siguiente:
“Es un elemento concluyente para la investigación clínica,

pudiendo utilizarse ya sea de manera retrospectiva (historias
de archivo) o especialmente prospectiva (cuando es producto
de un protocolo previamente establecido).” 12
En algunas legislaciones como en la Alemana, la no confección de una

historia clínica a un paciente se considera como un acto de iatrogenia en el que
incurre el médico y lo subsume en responsabilidad penal, civil y administrativa.
Por último es importante preguntarnos ¿Qué sucede si al estar elaborando la

historia clínica nos equivocamos y expresamos algo que resulta ser diferente de la
intención original? Pues bien, las historias clínicas no pueden llevar tachaduras ni
borrones es el deber ser, en la práctica el estudiante se topara con situaciones en
donde el médico ha usado corrector de tinta para subsanar un error. Pero ello no es lo
recomendable. Si en dado caso al llenar la historia clínica cometemos un error o
expresamos un término contrario o diferente (como suele suceder), esta se debe
11
Ídem
12
corregir colocando “Error quise decir” y a continuación colocamos el término o la
oración completa de que corresponda. Debe tenerse muy en claro siempre la
naturaleza legal de la historia clínica por lo tanto este documento no puede llevar ni
tachaduras, ni supresiones de ningún tipo. Seguidamente pasaremos a estudiar las
características y la estructura de la historia clínica.
Las historias clínicas poseen ciertas características propias que las diferencian
de cualquier otro tipo de documentación de carácter médico o general. Estas
características son de estricto cumplimiento, por lo que no son susceptibles de
modificación alguna incluso por quien las confecciona. Según la Dra. Adriana Silvia
Velito y el Dr. Sergio Ramiro Tejada Soriano en el discurso pronunciado por ante el
curso anual de auditoría médica del hospital Alemán de la república Argentina en el
año 2010, ponencia titulada: “LA HISTORIA CLINICA COMO UN INSTRUMENTO
DE CALIDAD”, resumen las características de toda historia clínica en las siguientes:
- Confidencialidad: El secreto médico es uno de los deberes principales del
ejercicio médico cuyo origen se remonta a los tiempos más remotos de la
historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligación de secretos es uno
de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente
dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica
médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el
principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la
intimidad. El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia
clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La
historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria
administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe
en una persona.
- Seguridad: Debe constar la identificación del paciente así como de los
facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso
asistencial.
- Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad
de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible,
facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y
disponibilidad.
- Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la
importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor
asistencial y la gestión y economía sanitaria.
- Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica
a todos, porque dificulta al médico su labor asistencial y a los pacientes por
los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos
contenidos en la historia clínica.
He convenido en emplear la palabra “estructura” y no la palabra “partes” tal
como la usan otros autores para describir los elementos que integran una historia
clínica, motivado a que la palabra “parte” infiere una porción indeterminada de un
agregado numérico sin un orden preestablecido, mientras que por el contrario la
palabra “estructura” desprende, distribución y orden (sobre todo, orden) de las partes
importantes que integran un todo. Por ejemplo, cuando se piensa en un edificio
perteneciente a un conjunto residencial se piensa en una estructura
independientemente de otras condiciones presentes, porque existe una distribución
por apartamentos y en un orden numérico de los mismos el cual es determinado por
los pisos que tuviere, etc. Si se sigue pensando en el mismo edificio pero lo
descomponemos según los elementos que lo integran, es decir, espacios de
recreación, áreas verdes, sótanos, ascensores, apartamentos por pisos pares e impares,
etc; y luego son expuestas sin seguir ningún tipo de orden, etc. Allí si estaríamos
hablando de partes del edificio. Las partes pudieran ser incluso simples agregados que
de no estar presente alguna de ellas, la estructura completa del mismo no se ve
afectada manteniéndose la distribución y el orden. La importancia no reside en la
individualidad de las partes per se, sino en la funcionalidad de la estructura a que
pertenecen.
Si ha sido comprendido lo anteriormente planteado se entenderá el por qué la

historia clínica está compuesta de una estructura y no de partes; una estructura
diseñada para sistematizar todos los síntomas referidos por el paciente y los signos
constatados por el explorador (que vendrían a ser las partes de la estructura, es decir,
de la historia clínica en sí), ya sea el estudiante o por el médico como tal.
Para continuar el análisis de la estructura de la historia clínica debemos tener
conocimiento de la clasificación de estas. Algunos autores clasifican a las historias
clínicas en tres tipos como son:
I. Historia Clínica Mayor o Completa.

II. Historia Clínica Menor.
III. Historia Clínica de Emergencia.
Una historia clínica completa es la que se elabora al momento de realizar un

ingreso hospitalario en donde se requiere obtener del paciente un mayor grado de
información. Una historia clínica menor es aquella que se elabora en una consulta
cualquiera ante la presencia de un paciente que aqueja una dolencia aguda. En
muchas consultas, por ejemplo en caso de pacientes crónicos, a mi criterio por
supuesto, se debería de elaborar una historia clínica completa que permita hacerle
seguimiento oportuno al paciente, por ello debemos tener presente que el médico
integral comunitario debe elaborar de toda consulta una historia clínica completa ya
que será esta la que le permitirá mayor eficiencia al momento de dispensarizar a su
comunidad. Una historia clínica de emergencia como bien lo infiere el mismo
nombre es la que se elabora en servicios de emergencia en donde la premura del caso
clínico atendido requiere un modelo diferente. De esta manera se ha logrado
confeccionar modelos diferentes en donde se encuentren presentes los elementos más
importantes que componen la estructura de la historia clínica y omitiéndose otros, no
menos importantes pero que de estar presentes dilatarían la elaboración de la misma
en situaciones donde el tiempo es limitado.
Como ya sabemos los modelos de historias clínicas son diferentes en

dependencia del hospital o centro de salud y del servicio de donde se originan,
además de que en los servicios de emergencia, producto a la premura con la cual se
trabaja en esas áreas se tiende a obviar algunos datos. Pero aun así el estudiante debe
tener muy en cuenta para su práctica diaria todos los elementos que componen la
estructura de la historia clínica sin obviar ningún elemento ni detalle, más si
perfeccionar, como ya se ha dicho en reiteradas ocasiones, su arte de la anamnesis.
La estructura de la historia clínica está compuesta por:
I. Portada.
II. Consentimiento Informado.
III. Datos Personales.
IV. Motivo de Consulta o de Ingreso dado el caso.
V. Historia de la Enfermedad Actual (H.E.A.).
VI. Antecedentes Patológicos Personales (A.P.P.).
VII. Antecedentes Patológicos Familiares (A.P.F.).
VIII. Datos Complementarios (varían en dependencia al origen de la historia
clínica).
IX. Historia Psicosocial.
X. Interrogatorio por Aparatos o Sistemas.
XI. Examen Físico General.
XII. Examen Físico Regional.
XIII. Examen Físico por Aparatos o Sistemas.
XIV. Diagnostico Sindrómico.
XV. Hojas de Curso Clínico (se recoge la evolución médica del paciente).
XVI. Hojas de Datos de Enfermería (evolución de enfermería).
XVII. Hojas de Prescripciones Médicas.
XVIII. Alta Médica.
XIX. Epicrisis.
Seguidamente pasaremos al estudio de las hojas de curso clínico, la de datos

de enfermería, las hojas de prescripción médica, alta médica y epicrisis, ya que las
anteriores a estas serán abordadas más adelante cuando se describa como realizar la
historia clínica.
Las hojas de curso clínico son aquellas en donde se recogen todos los datos de
la evolución del paciente realizada por el médico tratante, el médico de guardia o el
estudiante de medicina. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido
de quien la realiza, la fecha y la hora. Las notas de evolución se realizan cuando el
médico pasa visita diariamente para revisar los cambios generales en el estado clínico
del paciente así como su respuesta a la terapéutica.
Las hojas de datos de enfermería es aquella en donde se recoge la valoración

que hace el equipo de enfermería al ingreso del paciente. Constituyen el eje
fundamental para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la
planificación de la atención que ha de prestársele. La información debe ser recogida
diariamente por el personal de enfermería o el auxiliar. Son datos objetivos y
subjetivos que ayudan a documentar la frecuencia y extensión de varias funciones
orgánicas e ilustrar la respuesta o reacción adversa al tratamiento. Se recogen una vez
al día, cada ocho horas, en el cambio de turno, etc, dependiendo del estado del
paciente. La información que se registra en el gráfico incluye:
- Datos generales: signos vitales (temperatura, presión,

pulso, frecuencia respiratoria), peso actual, hábitos
dietéticos, hábito intestinal y urinario, patrón de sueño,
disponibilidad vía oral, diuresis, movilidad, higiene.
- Evaluación diaria por la enfermera.
- Inicio de una condición clínica nueva o exacerbación de
una condición clínica crónica.
- Respuesta a la terapéutica.
- Rechazo del paciente a alguna medicación.
- Cambios de catéteres, etc.
En la hoja de prescripción médica hay que tener presente que la normativa

para el cumplimiento de dichas hojas varía según los diferentes hospitales y los
sistemas de que dispongan para la distribución de medicamentos. En algunos
hospitales en las hojas de prescripción médica se incluye tanto la terapia
farmacológica como no farmacológica, mientras que en otros hospitales se hace en
hojas independientes. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del médico
prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La prescripción debe ser completa es
decir debe constar el nombre del fármaco (preferentemente genérico), dosis, vía de
administración y duración si procede. La letra debe ser siempre legible.
Una vez se haya realizado el diagnóstico sindrómico positivo en un caso

determinado, de haber colocado el tratamiento correcto con dosis correctas y por vía
correcta y tener como resultado la mejoría considerable del paciente; este podrá ser
dado de alta médica. La mayoría de las veces los pacientes están en condiciones de
continuar el tratamiento en casa. Cada médico tratante mantiene un criterio propio
para determinar la procedencia o no de una alta médica, la mayoría confirman el
estado del paciente con estudios paraclínicos a tres tiempos, es decir, los que se le
ordenan realizar para confirmar el diagnóstico sindrómico, a mitad de tratamiento
para evolucionar al paciente y al menos uno al final del tratamiento para valorar su
efectividad. Sea el criterio que prevalezca para el alta lo que nunca se debe olvidar la
máxima que reza nunca debemos causarle daño al paciente.
La epicrisis de una historia clínica no es más que el resumen con el cual se

procede al cierre de la misma en donde, una vez registrada el alta médica del
paciente, deberá colocarse la síntesis referida exclusivamente a la patología actual del
paciente y haciendo referencia a los antecedentes que estén relacionados a la misma.
Incluirá también con la descripción del tratamiento suministrado y un resumen de los
resultados de las evidencias diagnósticas que hayan sido relevantes en el caso clínico
determinado y por último se plantea, el médico, una conducta a seguir.
Después de todo esto se está listo para realizar la Catamnesis que no es más
que el conjunto de datos que pueden suministrarse de un enfermo una vez concluido
su estudio y tratamiento. Esta no siempre está inmersa en la historia clínica pero es
bueno que el estudiante vaya familiarizándose con ella.
El estudiante debe familiarizarse con los diferentes formatos de historias
clínicas utilizados en los diferentes centros de salud, también con la nomenclatura
utilizada, su lógica y su redacción, haciéndose la salvedad de que deben aprender lo
bueno y no lo malo, a que prevalezca la academia y no la costumbre. Nunca debe
olvidar el estudiante (sobre todo quien se inicia en este arte) que la secuencia de la
estructura de la historia clínica como tal y la recolección sistemática de todos los
datos aportados por el paciente y los constatados al examen físico, tienen un fin
epidemiológico, investigativo y de docencia y nunca deben ser considerados, como
sucede algunas veces, como capricho de quienes las idean.
Este debe anteceder a toda técnica exploratoria y a todo examen diagnóstico
paraclínico que se le tenga bien realizar a un paciente en circunstancias determinadas.
El consentimiento informado no es más que la autorización (verbal o por escrito)
emitida por el paciente, por su familiar más cercano o por su representante legal para
que el médico o el equipo de salud pueda proceder entonces a realizar las técnicas
exploratorias o los estudios paraclínicos necesarios para confirmar su diagnóstico, por
supuesto habiendo realizado previamente una explicación consensuada al paciente, a
su familiar más cercano, o a su representante legal sobre los procedimientos a
realizar, dejando muy claro sus beneficios y también sus riesgos.
Aunque lo idóneo es que todo consentimiento informado sea por escrito y

firmado por el paciente, por su familiar más cercano o por su representante legal, en
la práctica médica no siempre es posible realizarlo de esta manera, tal es el caso de
las consultas por servicios de emergencia por ejemplo; pero siempre es nuestra
obligación informar y explicar al paciente de las técnicas exploratorias y estudios a
realizar haciendo énfasis en la curva riesgo-beneficio, de esto se trata el
consentimiento informado precisamente, de que el médico explique siempre al
paciente de forma sencilla y comprensible sobre la necesidad y conveniencia de
estudios a realizar. La omisión del consentimiento informado se traduce en una
violación a los derechos humanos, supuesto de hecho que es meritorio de pena en
nuestra legislación penal.
En la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, en el capítulo

tercero de los derechos civiles, en el artículo 46 numeral 3, encontramos el primer
esbozo del consentimiento informado en nuestra legislación al determinar que:
“Ninguna persona será sometida sin su libre consentimiento
a experimentos científicos, o a exámenes médicos o de
laboratorio…”13
También podemos hallar al consentimiento informado establecido y regulado

en nuestra legislación en la ley de ejercicio de la medicina de gaceta oficial Nº
39.823, de fecha 19 de diciembre de 2011, en su artículo 34 el cual dice lo siguiente:
“Los actos y procedimientos médicos realizados con fines

diagnósticos o terapéuticos, que produzcan el
condicionamiento o la pérdida transitoria de las facultades
mentales, requieren la autorización por escrito del paciente o
de quien tenga su representación legal.”14
En el código de ética del médico venezolano, en su capítulo cuarto de los

deberes y derechos de los pacientes, en el artículo 72 en los numerales 3 y 4 aparece
explicito el consentimiento informado, de los mismos se desprende lo siguiente:
“Todo paciente tiene derecho a ser informado de la

naturaleza de su padecimiento oportunamente, de los riesgos
inherentes a la aplicación de los procedimientos diagnósticos
y a conocer las posibles opciones. Recibir la información
necesaria para dar un consentimiento válido (libre), previo a
la aplicación de cualquier procedimiento diagnóstico o
terapéutico.”15
13
Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. (2000). Gaceta Oficial de la República
Bolivariana de Venezuela Nº 5.453. Marzo 24, 2000.
14
Ley de Ejercicio de la Medicina. Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 39.823.
Diciembre 19, 2011.
15
Código de Deontología Médica. Aprobada finalmente durante la CXL reunión extraordinaria de la
Asamblea de la Federación Médica Venezolana, realizada en Cumana, 24-26 de Octubre de 2004.
Como bien dice la cita anterior el consentimiento informado debe ser obtenido
por la voluntad consciente del paciente y no por medio de coacción ni coerción ni por
medio de tretas, ni engaños.
En Argentina revisando la ley 26529 de los derechos del paciente en su

relación con los profesionales e instituciones de la salud, observamos que esta es
mucho más explícita y más clara al otorgar todo un capítulo para ello. Esta ley agrega
la conceptualización del consentimiento informado en su capítulo 3 en el artículo 5 y
lo define como:
“la declaración de voluntad suficiente efectuada por el

paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida
luego de recibir, por parte del profesional interviniente,
información clara, precisa y adecuada con respecto a su
estado de salud; el procedimiento propuesto, con
especificación de los objetivos perseguidos; los beneficios
esperados del procedimiento; los riesgos, molestias y efectos
adversos previsibles; la especificación de los procedimientos
alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación
con el procedimiento propuesto; las consecuencias
previsibles de la no realización del procedimiento propuesto
o de los alternativos especificados.”
Además esta misma ley en el artículo seis otorga carácter de obligatoriedad

del consentimiento informado tanto en el ámbito público como privado y también
establece una serie de causales en el artículo séptimo en donde se procederá a
levantar por escrito el consentimiento informado. Esta ley regula incluso el supuesto
de hecho en donde, por motivos de docencia y puramente académicos se pretenda
usar la información de salud referida de un paciente determinado con fines
expositivos. Para ello se requerirá no solo la autorización por escrito del paciente sino
también la del médico tratante.
En España el consentimiento informado se encuentra protegido legalmente
por la ley 41/2002 del 14 de noviembre, denominada del respeto a la autonomía del
paciente; esta rige para todo el territorio español. En esta ley también se regula lo que
en España se conoce como Instrucciones Previas. El artículo 3 de la ley en cuestión
define al consentimiento informado como:
“La conformidad libre, voluntaria y consciente de un

paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades
después de recibir la información adecuada, para que tenga
lugar una actuación que afecte a su salud”
El artículo 5 del Convenio del Consejo de Europa, para la protección de los

derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la
biología y la medicina, suscrito en la ciudad de Oviedo el 4 de abril de 1997,
expresamente nos dice lo siguiente:
“El paciente por el hecho de serlo y acudir a la asistencia

médica no pierde su dignidad de persona humana ni los
derechos que le son inherentes, entre los que se encuentra la
libertad y, más en concreto, el derecho de autodeterminación,
con relación a su salud. De este modo tiene derecho a
conocer el diagnóstico de su enfermedad, las consecuencias
de la misma, los posibles tratamientos y sus efectos, para
luego decidir lo que quiera y crea conveniente.”
Este convenio es de carácter vinculante para la legislación española en materia

de derechos humanos. Así mismo la Carta Europea de Derechos Humanos del año
2000 introdujo en el marco de los derechos a la integridad física y mental de las
personas la regulación del respeto al consentimiento libre e informado de una persona
determinada, de acuerdo con las modalidades establecidas en las leyes nacionales del
país de que se trate. Mejor aún, la jurisprudencia del más alto tribunal español ha
clasificado al consentimiento informado como un derecho humano fundamental que
se desprende de la libertad personal que tiene todo ser humano para decidir por sí
mismo en lo concerniente a su propia persona y a su propia vida y consecuencia de la
autodisposición sobre su propio cuerpo. Y entiende que es: “consecuencia necesaria
o explicitación de los clásicos derechos a la vida, a la integridad física y a la libertad
de conciencia”.
El Dr. Miguel Ángel Sánchez González, Profesor titular del Departamento de

Salud Pública e Historia de la Ciencia de la Facultad de Medicina en la Universidad
Complutense de Madrid, en su trabajo titulado “El Consentimiento Informado: un
derecho del enfermo y una forma distinta de tomar las decisiones”, hace la siguiente
reflexión:
“El Consentimiento Informado ha llegado a constituir una

exigencia ética, y un derecho recientemente reconocido por
las legislaciones de todos los países desarrollados. El
Consentimiento Informado aparece como un nuevo ideal de
autonomía y de racionalidad. Y, como todos los ideales
generales, sirve para orientar los actos aun cuando no pueda
realizarse por completo. Esta nueva forma de entender la
relación del médico con el paciente ha surgido como
consecuencia de profundas transformaciones en la Medicina
y en la Sociedad Occidental. Es la expresión n de una nueva
cultura de la Información y el Pluralismo. Por todo ello
constituye un valor que los profesionales de la medicina ya no
podemos dejar de tener en cuenta. En primer lugar conviene
señalar que el Consentimiento Informado es una forma
radicalmente distinta de entender el problema de quién toma
las decisiones médicas”.16
16
Dr. Sánchez G. Miguel A. Cuadernos del Programa Regional de Bioética N° 2. Abril de 1996.
Organización Panamericana de la Salud.
El consentimiento informado es parte fundamental en la relación médico-
paciente, en donde el paciente tiene potestad de tomar la decisión que considere más
conveniente para sí mismo y el médico debe aprender a respetarla. La relación
médico-paciente no es una relación en la cual el médico se encuentra en grado de
superioridad ante el paciente sino más bien es una relación horizontal, en donde debe
prevalecer la igualdad, la sinceridad, la equidad, la ética, la moral y la empatía para
con el paciente. Por tanto, el médico debe hacer uso de todo su conocimiento clínico
y subsumirlo en un lenguaje accesible al paciente para así hacerse entender en lo que
se conoce en la legislación española como Instrucciones Previas, que no es más que
toda la explicación consensuada, diligente y sincera que se le debe dar al paciente, a
su familiar más cercano o a su representante legal sobre las condiciones de salud
actual, exámenes diagnósticos a realizar, pronósticos, etc.
En el trabajo de grado titulado Auditoria de la Calidad de las Historias

Clínicas del Servicio de Hospitalización de un Hospital Militar de Colombia, de
autores varios, refleja la realidad en Colombia con respecto al consentimiento
informado al determinarse que este se cumple tan solo en un 14%, ya que la mayoría
de las veces es levantado por el personal de enfermería únicamente a los pacientes
que ingresan para realizarse un procedimiento quirúrgico de forma electiva
En Colombia la ley 1616 por medio de la cual se expide la ley de salud mental
y se dictan otras disposiciones, en su título II de los derechos de las personas en el
ámbito de la salud mental, en el artículo 6 de los derechos de las personas, establece
en su numeral 13 el derecho a exigir que sea tenido en cuenta el consentimiento
informado para recibir el tratamiento.
En la resolución 1995 de 1999 mediante la cual se establecen normas para el

manejo de las historias clínicas, en su artículo 11 donde determina que son los anexos
de una historia clínica y nos dice lo siguiente:
“Son todos aquellos documentos que sirven como sustento

legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones
realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como:
autorizaciones para intervenciones quirúrgicas
(consentimiento informado), procedimientos, autorización
para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás
documentos que las instituciones prestadoras consideren
pertinentes.”
Es decir que aunque se considere al consentimiento informado un documento

anexo a la historia clínica esto no le resta importancia y es un deber y una obligación
del prestador de salud el registrarlo en la historia clínica como elemento
comprobatorio de que al paciente se le ha notificado a detalle sobre su situación de
salud.
Siendo el consentimiento informado un derecho inherente a todo paciente que

acude a una consulta, es necesario indicar que este; como todo derecho, merece
ciertas condiciones aplicables a la persona para ser ejercido. Una de esas condiciones
es la capacidad. No solo se hace referencia a la capacidad mental que debe tener el
paciente para entender y comprender sobre su situación de salud, sino también la
capacidad legal o civil en nuestro caso. Según el código civil Venezolano, en su título
I, de las personas en general y de las personas en cuanto a su nacionalidad, en el
capítulo I, de las personas en general, en el artículo 18 se señala que una persona es
considerada mayor de edad cuando haya cumplido 18 años de edad y con ello
subsidiariamente se agregan los derechos y deberes de carácter civil, penal y
administrativo.
“Artículo 18 del C.C.- Es mayor de edad quien haya

cumplido dieciocho (18) años. El mayor de edad es capaz
para todos los actos de la vida civil, con las excepciones
establecidas por disposiciones especiales.”
Por ser el consentimiento informado un acto asistido de legalidad, para poder

proceder se requiere que el paciente posea la capacidad no solo mental sino también
legal para ejercerlo. ¿Qué sucede entonces en el caso de un niño, niña y/o
adolescente? La responsabilidad de otorgar el consentimiento asistido recae sobre sus
padres o sobre quien tenga el derecho a la tutela o haga sus veces como su
representante legal. En nuestro país la ley de ejercicio de la medicina, en su artículo
33 al respecto maneja dos supuestos de hecho; el primero fundamentado en la
ausencia de capacidad legal por ser un paciente que no haya alcanzado la mayoría de
edad y el segundo que se fundamenta en la necesidad de preservar la vida del mismo,
por lo tanto:
“Cuando se trate de menores de edad, siempre que no fuere

posible localizar de inmediato a sus representantes legales y
cuando la gravedad del caso o la preservación de la salud
pública lo requiera, los o las profesionales de la medicina
podrán practicar exámenes clínicos, tomar, en caso de
excepción, o hacer tomar y analizar muestras, ejecutar
pruebas con fines diagnóstico o de indicación o
comprobación de la terapéutica que consideren necesaria y
realizar intervenciones quirúrgicas, sin autorización previa
de sus representantes legales. “
A estos supuestos el Dr. Miguel Ángel Sánchez González, en su trabajo

titulado El Consentimiento Informado: Un Derecho del Enfermo y una Forma
Distinta de Tomar las Decisiones, les denomina límites del consentimiento
informado. Según este autor el consentimiento informado es un derecho del enfermo
pero no es un derecho ilimitado, y no significa que los pacientes puedan llegar a
imponerle al médico cualquier cosa que ellos deseen.
En el Código de Deontología Médica Venezolano del 2004 en su capítulo

cuarto, titulado de los derechos y deberes de los enfermos en su artículo 72 numeral
8, regula el supuesto de hecho de que un paciente haciendo uso de sus derechos no
otorgue el consentimiento informado y desee dar por finalizada la relación médico –
paciente y dejar de recibir atención médica para lo cual se hará necesario la presencia
de testigos que den fe de la autodeterminación del paciente quien, cabe destacar debe
ser mentalmente capaz:
“Rehusar determinadas indicaciones diagnosticas o

terapéuticas siempre que se trate de un adulto mentalmente
competente. El derecho a la autodeterminación no puede ser
abrogado por la sociedad a menos que el ejercicio del mismo
interfiera los derechos de los demás. Si tal decisión pone en
peligro la vida del enfermo, debe el médico exigir la
presencia de testigos que den fe de la decisión del mismo y
anotar la información pertinente en la correspondiente
historia clínica.”
Para el Dr. Miguel Ángel Sánchez González existen ciertas situaciones en las
que se puede prescindir de la obtención del consentimiento informado a ellas hace
referencia en “El Consentimiento Informado: Un Derecho del Enfermo y una Forma
Distinta de Tomar las Decisiones”, estas son:
“Por urgencia, la cual obliga a actuar sin tiempo para

obtener un consentimiento informado. Por pacientes
incompetentes o sin capacidad para decidir los cuales, por
definición, no pueden otorgar un consentimiento válido. No
obstante, es importante señalar que la competencia para
decidir admite grados. Un mismo paciente puede ser
competente para decidir ciertas cosas y no serlo para decidir
otras. De modo que, cuanto más trascendente o delicada sea
una decisión, mayor debe ser el nivel de competencia
exigible.”17
17
Dr. Sánchez G. Miguel A. Cuadernos del Programa Regional de Bioética N° 2. Pp 05. Abril de 1996.
Organización Panamericana de la Salud.
Un paciente cualquiera está en pleno derecho de otorgar o no su
consentimiento para que se le realicen estudios clínicos, paraclínicos o el propio
tratamiento; en este caso el médico tratante queda absuelto de toda responsabilidad
civil, penal y administrativa. Esta situación se regula en el Código de Deontología
Médica 2003 aprobado originariamente durante la CXXXIX reunión extraordinaria
de la Asamblea de la Federación Médica Venezolana, realizada en Barquisimeto, 18 y
19 de Octubre de 2003. Aprobada finalmente durante la CXL reunión extraordinaria
de la Asamblea de la Federación Médica Venezolana, realizada en Cumana, en
Octubre de 2004, en los artículos 47 y 48 respectivamente, estableciendo cada uno lo
siguiente:
“Artículo 48.- Si el enfermo debidamente informado se

negare a un examen o al tratamiento propuesto, el médico
puede declinar su actuación en las mismas condiciones
previstas en Artículo anterior.”
“Artículo 47.- El médico puede negarse a prestar asistencia

cuando se halla convencido de que no existen las relaciones
de confianza indispensables entre él y el paciente a condición
de advertir de ello al enfermo a sus familiares o allegados y
asegurar la continuidad de los cuidados y proporcionar todos
los datos útiles al médico que le sustituya.”
El consentimiento informado no exonera al equipo de salud de las

responsabilidades propias de la omisión o de la negligencia. El paciente al otorgar su
consentimiento al equipo de salud para la procedencia de los exámenes o estudios, lo
hace con la plena confianza de que los mismos actuaran con diligencia y prudencia;
por lo tanto, la obligación de responder por los daños que se llegaren a causar es
permanente. Al otorgarse el consentimiento solo se aceptan los riesgos propios del
tratamiento o procedimiento, más no otros que se le imputen como iatrogenia al
equipo de salud.
Para concluir podemos determinar que el consentimiento informado es el
derecho que tiene el paciente de ser informado, notificado, y de recibir toda la
información de manera clara y precisa sobre el proceso patológico que le aqueja así
como del tratamiento y estudios de laboratorio de imagen u otros y así conceder su
voluntad para la procedencia de los mismos. Este derecho no es absoluto y no es erga
omnes ya que existen límites al mismo como puede ser la capacidad mental o legal y
más importante aún, la necesidad de preservar la vida del paciente.
Pretendo iniciar este segmento con una cita del profesor Jiménez Díaz, gloria
de la clínica española; cita que ha a su vez fue seleccionada del trabajo del Profesor
Raimundo Llanio Propedéutica Clínica y Semiología Médica, y que consideramos
prudente para la ocasión:
“Antes de la inspección, la palpación, la percusión y la

auscultación (lo que constituye el examen físico), el médico
debe saber efectuar la escuchación.”18
La anamnesis es el contenido primario de una historia clínica. Es el valor

agregado al modelo metódico que representa la hoja física de una historia clínica. El
Dr. Víctor Körner (1884) ya había señalado que, una buena anamnesis representa la
mitad del diagnóstico. Igualmente el Dr. Tiburcio Padilla en su tratado de Semiología
General confirma que la anamnesis es la base fundamental e insustituible del
diagnóstico clínico.
El interrogatorio o anamnesis (del griego ana, nuevo; mnesis, memoria),

consiste en interrogar al paciente o a sus familiares cercanos, sobre los padecimientos
actuales y pasados, como también sobre otros datos que pueden ser de relevancia para
el diagnóstico (edad, profesión, condiciones de vida, etc.). Este interrogatorio se
efectúa mediante la entrevista realizada al paciente estando en compañía o no de un
familiar cercano y para el cual el estudiante de medicina debe ir formando y
perfeccionando su técnica. En el tratado de Semiología General de los Profesores T.
Padilla y T.Cossio se menciona lo siguiente:
“El interrogatorio es uno de los procedimientos exploratorios

más difíciles, requiriendo la mayor capacidad y preparación
18
pp. IX. Ciudad de la Habana. Cuba.
del médico. Por otra parte, es uno de los más eficaces para
reconocer la enfermedad en sus periodos iniciales, cuando
las manifestaciones de la enfermedad son simplemente
funcionales, sin haber todavía alteración o destrucción
orgánica.”19
En el trabajo Propedéutica Clínica y Semiología Médica, del Profesor

Raimundo LLanio y colaboradores se dice que:
“El interrogatorio es el recurso de exploración del que nos

valemos para obtener los datos anamnésicos y con él
iniciamos el examen clínico de los enfermos.”
En la anamnesis propiamente dicha se divide en dos tipos; anamnesis

próxima y anamnesis remota, como bien las distingue el Profesor Raimundo LLanio
en su trabajo mencionado anteriormente:
“Debemos distinguir entre la anamnesis próxima y la

anamnesis remota. La primera comprende los datos de la
enfermedad que sufre el enfermo en el momento del examen,
lo que llamamos la enfermedad actual; la segunda se refiere
a todos los datos anteriores, es decir, al pasado patológico
del enfermo (antecedentes patológicos personales) y las
distintas enfermedades observadas en su familia
(antecedentes patológicos familiares o hereditarios).”20
Es decir que la anamnesis próxima estará compuesta de detalles como la

Historia de la Enfermedad Actual compuesta por la descripción del malestar y de su
comienzo, su evolución, manifestaciones actuales, tratamientos efectuados si los
hubiere; también se registraran datos complementarios como el estado de las
19
Padilla. Tiburcio. (1946). Semiología General. Pp. 19. Buenos Aires. Argentina.
20
principales funciones vegetativas (sueño, apetito, animo, digestión, etc.), condiciones
de vida y profesión u oficio, medio ambiente de procedencia, etc.
Por su parte en la anamnesis remota se registraran los antecedentes

patológicos personales, familiares y datos complementarios de la niñez, la
adolescencia, etc. Al momento de realizar la anamnesis el estudiante debe procurar un
modo correcto de hacer las preguntas y tener mucho cuidado de no inducirle síntomas
al paciente, este es un error que comentemos la gran mayoría por falta de experiencia
y premura al momento de conducir el interrogatorio.
El estudiante ira descubriendo en su práctica diaria que existen pacientes muy

verborreicos con los cuales el interrogatorio fluye sin mayor dificultad (en estos
pacientes se debe distinguir y reflejar solo los datos de valor clínico), y otros tantos
en los cuales se debe aplicar una estrategia diferente para poder obtener de ellos las
respuestas deseadas. También debemos estar atentos de limitar la intervención de
terceros que pudieran desviar la atención del explorador al momento del
interrogatorio; hago referencia a la frecuente imprudencia por parte del familiar
cercano del paciente quien muchas veces interviene influyendo de manera negativa al
querer dirigir las respuestas del paciente.
Del libro historia Clínica del Paciente de Tierney Lawrence y Mark

Henderson es tomada la siguiente cita la cual considero cónsona con la idea que
deseo transmitir:
“Cuando se ve por primera vez a pacientes en clínicas y en

las guardias, la curva de aprendizaje es inclinada. Durante
estos encuentros iniciales a menudo resulta difícil hacer las
preguntas correctas, seguir las respuestas y clasificar la
información en las categorías adecuadas. Por otra parte,
cuando se observa a un médico experimentado tomar una
historia clínica, todo parece natural y sin esfuerzo. La
entrevista fluye libremente y la historia médica se lleva a
cabo sin problemas. Con el tiempo, los médicos desarrollan
un estilo personal de entrevista…”21
La práctica diaria aprovechando correctamente cada encuentro que se tenga

con un paciente irá puliendo al estudiante en su técnica de interrogatorio clínico
logrando en futuro no lejano la fluidez con la que se desenvuelven los médicos de
más experiencia. La empatía es ineludible para lograr la fluidez en la entrevista, por
ello debemos siempre establecer y prevalecer un ambiente armónico en toda relación
médico – paciente.
La relación médico – paciente transcurre por numerosas fases de

razonamiento clínico, de emociones humanas y de toma de decisiones fundamentales.
Esta relación por tanto, comienza con una determinación de todas las dolencias y/o
preocupaciones que refiera el paciente, seguidamente se desarrollan un conjunto de
preguntas con lenguaje sencillo de modo que puedan ser comprendidas sin dificultad
por el paciente, esto se debe tener muy claro, no se debe interrogar un paciente
usando terminología técnica propia de la medicina pues esto podría llegar a confundir
al paciente y consecuentemente dilatar más la entrevista. Luego de esto se realiza las
evaluaciones oportunas con el objeto de precisar todos los datos aportados por el
paciente. De una anamnesis detallada dependerá la correcta confección de la historia
clínica y aún más, también dependerá toda la conducta a seguir con el paciente.
A este respecto en el trabajo titulado Diagnóstico Clínico y Tratamiento, del

Dr. Lawrence M. Tierney, Jr. Y autores, nos dice que la entrevista médica o
anamnesis debe ser lo suficientemente útil como para lograr los siguientes objetivos:
- Reunir información con el propósito de realizar un buen diagnóstico.

- Evaluar y comunicarle al paciente el pronóstico.
- Proporcionarle apoyo emocional al paciente.
21
Lawrence M. Tierney, Jr. Y Mark C. Henderson. (2005). Historia Clínica del Paciente “Método
basado en evidencias”. Pp. 05. México.
- Llegar a un acuerdo con el paciente acerca de los procedimientos
diagnósticos y otras opciones terapéuticas adicionales.
Si planteamos desde el inicio un interrogatorio donde el ambiente no sea el

más idóneo, sin obtener la empatía del paciente y sin ser cuidadosos en el cómo
vamos desarrollando nuestras preguntas, difícilmente nada de lo anterior pudiéramos
lograr. Otro detalle que se observa en los objetivos planteados por el Dr. Lawrence
M. Tierney es la recurrente atención que hace sobre el consentimiento informado,
proporcionando el justo valor que merece. La anamnesis es susceptible de errores ya
sea por omisión o por comisión; ambos son frecuentes en la práctica médica, por ello
se recomienda jamás subvalorar ningún parámetro, ningún elemento que nos de
señales de alteración.
También el estudiante entenderá que muchas veces los pacientes se presentan

a consulta solo con la necesidad de ser escuchados, de recibir un poco de atención y
de empatía por parte del médico o del estudiante quien realiza el interrogatorio, por lo
que en esos momentos debemos hacer las veces de consejero para conseguir el alivio
del paciente.
Si bien es cierto que la entrevista médico – paciente se plantea primeramente

con un fin clínico que nos permite procurar una correcta anamnesis, también es cierto
que muchas veces es subestimada en su valor y alcance. El momento de la entrevista
es también una buena oportunidad para influir en el comportamiento de los pacientes
posterior a la consulta, produciendo discusiones motivacionales donde reciba
indicaciones y estímulos sobre el beneficio de los cambios de hábitos de vida o lo
beneficioso que le resultaría el seguir el tratamiento farmacológico al pie de la letra,
etc.
De un modo o de otro el estudiante debe transmitirle seguridad, confianza y

respeto al paciente en cada consulta para obtener de este la mayor colaboración
posible; para ello el estudiante debe sentirse confiado y seguro de sí mismo ante su
proceder, situación que solo se conquistara mediante la práctica constante y la
perfección del arte de la anamnesis y del estudio de la clínica.
Ya sabemos que una historia clínica es un documento médico-legal, que se
compone de una estructura sistematizada, en donde se describen todos los datos
recogidos por el médico en el interrogatorio clínico o anamnesis, y en el examen
físico realizado al paciente. ¿Pero qué datos son los que se recogen? Síntomas y
signos que se desprenden del interrogatorio.
Según el Profesor Antonio Surós Batlló en su trabajo Semiología Médica y

Técnica Exploratoria nos dice que los síntomas son:
“Son trastornos subjetivos (molestias, dolor, etc.) que el

paciente experimenta y el médico no suele percibir o le es
difícil comprobar, y a cuyo conocimiento llega sobre todo por
medio del interrogatorio.”22
Hay implícitas dos situaciones fundamentales que se presentan en una

consulta médica. La primera dada por la dificultad material de poder comprender
objetivamente una serie de percepciones muchas veces marcadas por una esfera
socio-cultural y la segunda determinada por la experiencia que debe tener el
explorador para poder hacer al paciente las preguntas correctas y necesarias que
puedan describir la sensación que aqueja al paciente, ya que según el profesor Surós
un síntoma es una sensación subjetiva.
El Profesor DeGowin en su trabajo denominado Examen Diagnostico describe

a los síntomas como:
“Una sensación anormal que percibe el paciente, a diferencia

de un signo físico que el facultativo puede observar, palpar o
auscultar. La evaluación de un síntoma quizá sea sencilla,
como cuando el individuo dice: “encontré una masa en mi
22
Surós B. Antonio y Surós B. Juan. (2001). Semiología Medica y Técnica Exploratoria. Pp. 01. España.
cuello” (síntoma) y el médico palpa la masa (signo físico). En
cambio, cuando el paciente se queja de un malestar no
específico, como dolor torácico, y no se detectan signos
físicos, se necesita más información sobre el padecimiento
para efectuar un diagnóstico útil. Identifique las cualidades
de cada síntoma preguntando en específico acerca de las
maniobras provocativas y paliativas, de calidad del síntoma,
región involucrada, severidad y patrón temporal de los
síntomas.”23
El mismo autor nos insiste en realizar un buen interrogatorio donde el paciente
pueda, sin inducirle ningún síntoma, explicar con palabras sencillas todo lo que
siente.
En el trabajo del Dr. Esteban Cortes Sedano de la Universidad de Santiago de

Chile, titulado Manual de Semiología Médica nos dice que los síntomas son todas las
motivaciones subjetivas que incitan a un individuo a una consulta médica.
Por lo tanto se puede concluir que un síntoma es toda sensación subjetiva

(relativo a lo interno del sujeto) que motiva a un individuo a asistir a una consulta
médica, el cual se puede manifestar de acuerdo al origen cultural del individuo. Entre
estos podemos mencionar al grado de dolor, desesperación, malestar general y
ansiedad.
Los signos son según Surós:
“Manifestaciones objetivas, físicas (exantemas, dilatación

cardíaca, modificaciones del pulso, etc.) o químicas
(albuminuria, hiperglicemia) que se reconocen al examinar al
enfermo.”24
23
LeBlond, Richard F; Brown Donald D; y DeGowin, Richard L. (2010). DeGowin Examen Diagnóstico.
Pp. 21. México.
24
Al respecto el Profesor Carlos Varela dice:
“Los signos son los hallazgos objetivos obtenidos por el

médico del examen físico de éstos.”25
Los signos son pues todos los hallazgos objetivos y verificables sobre el
estado físico del paciente y representan hechos indiscutibles siempre evidenciados
por el explorador. Los signos pueden ser medidos y cuantificados y entre los más
importantes tenemos la frecuencia cardiaca central, el pulso arterial, la frecuencia
respiratoria, la presión arterial, la temperatura corporal, etc.
Ahora el Profesor Raimundo LLanio en su trabajo Propedéutica Clínica y

Semiología Médica utiliza otra conceptualización que va en la misma tónica que las
anteriores, pero que argumenta de forma muy diferente. Cito:
“Síntomas son, pues, los fenómenos de la enfermedad, sus

manifestaciones ostensibles, sus formas expresivas, como los
llamaba Letamendi, al decir de Galeno, siguiendo como
sombras a la enfermedad. Los síntomas accesibles tan solo al
examen introspectivo del enfermo, se llaman síntomas
subjetivos; en tanto que los que pueden encontrarse por la
observación médica reciben el nombre de síntomas objetivos.
Debemos advertir, ahora, que si los síntomas son los signos
más importantes reveladores de la enfermedad, no son sin
embargo los únicos, porque signos son también, por ejemplo,
la causa o el curso de la enfermedad, la edad y la raza del
enfermo, el lugar de su procedencia, su alimentación, etc.; y
es que signo (del latín signum: señal, indicio) en patología,
para nosotros, es todo fenómeno que pueda constituir una
señal o indicio de enfermedad.
25
En el signo, hay, pues, un juicio, un trabajo mental. El
síntoma se convierte en signo cuando nosotros le conferimos
un valor revelador de determinada enfermedad. Igualmente,
se convierte en signo un dato personal del sujeto, una
circunstancia ambiental, que el médico valora como
expresión de un proceso morboso cualquiera. El concepto de
signo es, pues, más amplio y comprensivo que el de síntoma.
Por eso, según Fernel, podemos decir que todo síntoma puede
ser signo, pero no todo signo es síntoma. Estas concepciones
de síntoma y de signo no son universalmente compartidas.
Los médicos de habla inglesa consideran como signo
cualquier evidencia objetiva de una enfermedad. Para ellos
signos son los síntomas objetivos y reservan la palabra
síntomas para los subjetivos. También emplean con mucha
frecuencia la expresión signos físicos para indicar los
síntomas objetivos.”26
Los síntomas responden a una fenoménica propia del proceso patológico del
que se trate. Los síntomas serán subjetivos siempre y cuando estén solo al alcance de
la reflexión que haga el paciente sobre su propia dolencia. Ahora bien, cuando estos
síntomas son constatados por el explorador se convierten en síntomas objetivos y si
luego a estos mismos se les realiza un juicio de valor determinando su
responsabilidad en el proceso morboso, se convertirán entonces en un signo.
Podemos decir que un signo siempre será un síntoma que es sometido a un juicio de
valor por parte del médico explorador.
De los síntomas objetivos, los más importantes son los que el médico puede
recoger mediante su examen, como una tumoración, el caso del edema, la matidez de
un derrame pleural, el soplo de una lesión valvular del corazón, etc. Los síntomas
26
subjetivos serian pues aquellos que percibe y refiere el paciente al médico como por
ejemplo: el dolor, el vértigo, hormigueos, calambres, falta de apetito, etc. Existen
síntomas que son tanto subjetivos como objetivos, como la disnea.
El Profesor Raimundo LLanio establece otras calificaciones académicas según

la región geográfica corporal donde se ubiquen:
“Se denominan síntomas generales aquellos que expresan

una alteración o disturbio de todo el organismo, como la
fiebre o la hipotermia, el adelgazamiento, el decaimiento,
etcétera. Los síntomas locales, son, por el contrario, los que
se encuentran en cierta forma circunscritos, en relación
estrecha y directa con el sitio de la enfermedad. Entre ellos
podemos mencionar el aumento de volumen o disminución de
una víscera, el enrojecimiento inflamatorio, los estertores
crepitantes de una neumonía, los signos radiológicos de un
proceso respiratorio (pulmonar), o de otro sistema, etcétera.
Se llaman síntomas alejados o a distancia a los que se
manifiestan en órganos distintos de aquellos en que radica la
enfermedad.”27
Con respecto a los síntomas alejados o a distancia el mismo autor continúa

exponiendo:
“Pueden ser reflejos, tóxicos u hormonales, de acuerdo con el

mecanismo que los produce. En los síntomas reflejos, el
fenómeno tiene lugar por vía nerviosa, como la dilatación de
la pupila que acompaña a ciertos procesos del vértice
pulmonar, o los vómitos de una apendicitis, o el dolor del
glande y del testículo en la litiasis renal. Los síntomas tóxicos
27
dependen de una intoxicación, como los vómitos en la uremia,
los trastornos del ritmo respiratorio en la diabetes
descompensada, en la acidosis y en la misma uremia.
Finalmente, los síntomas de origen hormonal se deben a la
acción o a la falta de determinadas hormonas segregadas por
las glándulas de secreción interna. Entre ellos podemos
mencionar los trastornos óseos que acompañan al adenoma
eosinófilo de la hipófisis (acromegalia), el mixedema del
hipotiroidismo, el hirsutismo y la caída del pelo de ciertos
procesos endocrinos.”28
Según su valor diagnóstico los síntomas se clasifican según el Profesor

Raimundo Llanio en comunes y patognomónicos. Al respecto señala lo siguiente:
“Son síntomas comunes, también llamados indiferentes,

banales, equívocos y plurívocos, aquellos que pueden
encontrarse en diversas enfermedades, por lo tanto, son de un
valor diagnóstico muy limitado. Pueden citarse entre ellos la
anorexia, el decaimiento, la cefalea, los vómitos, etcétera. En
cambio, los síntomas patognomónicos, también llamados
característicos o unívocos tienen un gran valor diagnóstico y
denuncian con su sola presencia la existencia de determinada
enfermedad. Rigurosamente hablando, casi no existen los
síntomas patognomónicos, más bien se consideran como tales
ciertas agrupaciones sintomáticas o síndromes. Pudiera
mencionarse como síntoma patognomónico el chasquido de
apertura de la válvula mitral a la auscultación en la estenosis
mitral de etiología reumática.”29
28
Ídem
29
Ídem
Seguidamente el mencionado autor realiza una clasificación de los síntomas
según el momento en que aparecen y a la forma en que lo hacen, de este modo
tenemos; síntomas prodrómicos, accesos, ataques y paroxismo:
“Los síntomas prodrómicos o pródromos, son aquellos que se

presentan precozmente en las primeras etapas de la
enfermedad a la que anuncian, por decirlo así. Son casi
siempre imprecisos. Es el caso de la cefalea en la fiebre
tifoidea, del decaimiento y la febrícula en la tuberculosis
pulmonar. Los síntomas de aparición brusca se designan con
el nombre de accesos o ataques, y de ictus o insulto en
Neurología. El período durante el cual los síntomas alcanzan
su mayor intensidad se llama paroxismo.”30
Otros síntomas prodrómicos son los que se presentan en las migrañas con
auras como son, aparte de la fotopsia, la parestesia de la cara o de una hemicara, boca
o labio superior.
Por último el Dr. Raimundo Llanio, realiza una clasificación de los síntomas
de acuerdo a su evolución, en donde establece que:
“Síntomas fluctuantes, son los que aparecen lenta o

bruscamente, se conservan estacionarios durante toda la
evolución de la enfermedad, o experimentan, por el contrario,
oscilaciones de intensidad variable. Síntomas intermitentes,
los que desaparecen totalmente para reaparecer de nuevo.
Como ejemplos pueden citarse las fiebres recurrente e
intermitente, respectivamente.”31
Una vez descritos los diferentes conceptos académicos de lo que se entiende

por síntomas y signos según los diferentes autores y mejor aún, teniendo presente la
30
Ídem
31
Ídem
clasificación diversa elaborada por el Dr. Raimundo Llanio en su trabajo
“Propedéutica Clínica y Semiología Médica”, el estudiante estará en capacidad de
distinguir en un caso clínico uno del otro. Es necesario también que se entienda lo
que son signos prodrómicos y patognomónicos ya de esta manera les será más fácil a
los estudiantes reconocer diversas patologías así como también el estudio de medicina
interna.
La sindromología es el estudio de los síndromes. Un grupo de signos y
síntomas asociados que forman un conjunto clínico el cual puede obedecer a
múltiples causas (por ejemplo el síndrome ictérico) es considerado un síndrome. Por
otra parte la enfermedad se debe a una sola causa. La enfermedad es un proceso que
traduce la falta de adaptación del organismo a los demás variados agentes morbosos
productores de fenómenos anormales recogidos por el observador o solamente
sentidos por el paciente.
Un síndrome (del griego sin, con; dromos, carrera, curso) es el conjunto de

síntomas y signos que son característicos de una o de varias enfermedades, por
ejemplo el síndrome febril, el síndrome de inmunodeficiencia humana entre otros.
En el trabajo del Profesor Carlos Varela el síndrome es descrito como:
“Es el conjunto de síntomas y signos que se presentan en

determinadas circunstancia, están estrechamente vinculados,
permiten la orientación inicial hacia una patología de
aparato, y se constituyen de ese modo en un verdadero
diagnóstico inicial.”32
Según Surós un síndrome es:
“La serie de signos y síntomas que existen en un momento

dado y definen un estado morboso, por ejemplo, síndrome
esofágico, de Millar-Gluber. Todos ellos se encuentran
entrelazados genética, etiológica o patogénicamente.”33
Tiburcio Padilla en su tratado de Semiología General describen al síndrome

diciendo lo siguiente:
32
33
“Se entiende un conjunto de signos y síntomas, con una
misma carrera y evolución, por proceder de una misma
causa, cualquiera que esta sea.”34
En ese mismo trabajo se hace una diferenciación entre el síndrome y la

enfermedad, diferenciación que también se puede hallar algunos otros autores y que
es muy útil para la práctica.
Con relación al concepto de síndrome la mayoría de los autores, manejan un

concepto único el cual solo tiende a variar en su redacción, así como ocurre con la
conceptualización de los síntomas y signos. Es mi intención en este trabajo colocar el
mayor número de apreciaciones que permitan al lector la posibilidad de formarse un
concepto propio que se adecue a sus necesidades.
Enfermedad se define en el trabajo del Dr. Tiburcio Padilla como:
“Un conjunto de síntomas y signos con una misma evolución,

pero procedentes siempre de una causa determinada o
específica, como por ejemplo: fiebre, postración,
esplenomegalia, etc., debida a una septicemia por bacilos de
Eberth.”35
Para concluir este acápite nos refugiaremos nuevamente bajo la sabiduría del
Profesor Raimundo LLanio quien define al síndrome como:
“El conjunto de síntomas y signos que de un modo frecuente

se presentan asociados siempre de igual forma, pero que
pueden corresponder a etiologías distintas. Por ejemplo: el
síndrome ictérico con todas sus características clínicas,
puede ser producido por alteraciones de los glóbulos rojos
(íctero hemolítico), alteraciones hepáticas (íctero
34
35
Ídem
hepatocelular) y alteraciones de las vías biliares (íctero
obstructivo).”36
36
El término semiología proviene del griego semion, que significa signos, y
logos, que significa discurso, ciencia o tratado. La semiología no es más que la
ciencia que se ocupa del estudio de los síntomas y signos de las enfermedades, y de
sus consecuencias. Fueron los anglosajones quienes denominaron como signos toda
manifestación objetiva, física, tangible a las técnicas exploratorias; y síntomas a los
trastornos, molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad. El Dr. Tiburcio
Padilla en su tratado de Semiología General nos dice que:
“La semiología es el arte y la ciencia del diagnóstico.”
La semiotecnia por su parte, comprende todos los métodos, procedimientos,

maniobras, recursos y técnicas utilizadas por el explorador para obtener el o los
signos y, verificar, en buena medida los síntomas referidos por el paciente. Esta
incluye la anamnesis, aunque no todos los autores están de acuerdo de que la
anamnesis pertenezca a la semiotecnia; incluye también las técnicas a utilizar
mediante la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación.
Se llaman maniobras semiotécnicas a todos aquellos procedimientos

efectuados de manera directa o con instrumentos simples, que con base en la
Sensopercepción del médico permiten reconocer en el paciente elementos que
orientan al diagnóstico. En el trabajo titulado Semiología Médica y Técnica
Exploratoria de Suros nos dice que la semiotecnia es:
“El conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que

se vale el clínico para obtener los síntomas y signos, y con
ellos elaborar el diagnóstico.”37
El autor trata como sinónimos los términos semiotecnia y propedéutica

clínica; particularmente no comparto esa apreciación ya que se debe tener presente
37
que la propedéutica clínica es el estudio de los conocimientos preparatorios
necesarios para la enseñanza clínica. La propedéutica clínica integra la semiología,
semiotecnia, el semiodiagnóstico, la sindromología, etc. Importante es que el
estudiante conozca cómo ejecutar bien las maniobras semiotécnicas establecidas para
cada sistema, ya que de lo contrario podría tener un falso positivo o un falso negativo
y por tanto, cometer iatrogenia. Existen un sin fin de trabajos que tratan tan solo el
tema de la semiotecnia, algunos incluso mencionados aqui, que son de obligatoria
referencia para los estudiantes de propedéutica clínica.
Entre las recomendaciones que se les pueden transmitir a los compañeros

estudiantes se originan de mi propia experiencia y es el hecho de practicar las
maniobras a diario utilizando una sistemática adecuada y cefalocaudalmente.
Practicarlas entre sus compañeros les permitirá ganar confianza para cuando llegue el
momento de realizarlas por necesidad ante un paciente que aqueje una dolencia
determinada.
El síntoma por el que acuden mayormente las personas a una consulta médica
es el dolor por ello considero oportuno hacer un breve anticipo sobre la semiología
del mismo que será de gran utilidad al semiólogo al momento de abordar a un
paciente que refiera dolor. El Dolor podemos definirlo como:
“Una sensación altamente desagradable y muy personal que

no puede compartirse con otros, causada por estímulos de
naturaleza perjudicial. Es una experiencia subjetiva,
emocional y sensorial desagradable asociada con daño
tisular presente o potencial. Actúa como un mecanismo
protector que advierte lesión de tejidos o que están por sufrir
una lesión.”38
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ha sido la

principal promotora para la medición sistemática auto valorada del dolor en todos los
enfermos, medido típicamente sobre una escala que oscila entre 0 a 10, que va desde
la ausencia de dolor hasta el peor dolor que jamás haya tenido. Sin embargo, es
dudosa la validación, la utilidad, y el valor de las escalas habitualmente en uso como
herramientas para el diagnóstico clínico.
Los tipos de dolor pueden clasificarse según el siguiente esquema:
 Según la evolución:
- Dolor Agudo
- Dolor Crónico
 Según el origen:
- Dolor Somático
38
Pinto B. Reveca. Semiología del Dolor. http://es.slideshare.net/RevecaPintoBenitez/semiologia-del-
dolor-18155523.
- Dolor Visceral
 Según el mecanismo de producción:

- Dolor Nociceptivo
- Dolor Neuropático
El Dolor Agudo, es la consecuencia inmediata de la activación de los sistemas
nociceptivos por una noxa. Tiene función de protección biológica (alarma a nivel del
tejido lesionado). Los dolores agudos se caracterizan por producir un estado de
excitación y de estrés que conlleva una mayor presión arterial, de la frecuencia
cardiaca, del diámetro pupilar y de las concentraciones de cortisol en plasma.
Además, suele haber contracciones musculares locales.
El Dolor Crónico, es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un

tiempo prolongado después de una lesión, e incluso, en ausencia de ella. Suele ser
refractario a los tratamientos y se asocia a importantes síntomas psicológicos.
El Dolor Somático, es el que procede de la estimulación dolorosa de: piel,

músculos, tejido conjuntivo, articulaciones, hueso, etc.
El Dolor Visceral, es el que procede de la estimulación de nociceptores

localizados en algunas vísceras huecas y conductos. Los estímulos suelen ser
distensión de la pared o de las cápsulas, espasmos violentos, inflamación, isquemia e
irritación mecánica de la pared vascular.
El Dolor Nociceptivo, Es la consecuencia de una lesión somática o visceral.

Es llamado también dolor normal o fisiológico.
El Dolor Neuropático, Es el resultado de una lesión y alteración de la

transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o
periférico. Es llamado también dolor anormal o patológico. Una de sus características
es la presencia de alodinia. Es la aparición de dolor frente a estímulos que
habitualmente no son dolorosos.
Al describir el dolor se le puede atribuir determinadas características tales como:
- Cólico: Ejemplo: intestino, Vesícula biliar, útero

- Urente: Ejemplo: dolor del herpes zóster
- Sordo: Ejemplo: Dolor lumbar
- Constrictivo: Ejemplo: de origen coronario, angina de pecho
- Pulsátil: Ejemplo: inflamación de un dedo después de un golpe.
- Neuralgia: Ejemplo: neuralgia del trigémino
- Pungitivo o de tipo punzante: (ej. “puntada de costado” en cuadros de
irritación pleural, que aumenta en la inspiración).
- Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (p.ej.: en los miembros
inferiores en la tabes dorsal.
- Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas
odontalgias).
- Continuo: el que se mantiene sin interrupción. Por ejemplo: dolor de
pancreatitis aguda.
Existe un recurso nemotécnico empleado en la anamnesis para la descripción

del dolor. Este es el “ALICIA” o “ALICIA FREDUSA”, también otros autores
emplean la “ALICIA FREDUSAH” donde la “H” representaría al Horario.
Empleando este recurso será más fácil al momento de la anamnesis no dejar escapar
ningún detalle importante de este síntoma como son: Aparición del dolor,
Localización, Intensidad, Características, Irradiación y Alivio, es decir, si ha sentido
alivio usando algún medicamento, colocándose en alguna postura en el lecho, etc.
Con el “FREDUSA” podremos determinar qué tan frecuente (FRE) es el dolor, la
duración (DU) del mismo y si presenta o no síntomas acompañantes (SA) como,
mareos, náuseas, vértigo, etc. Para ello se deben de realizar las preguntas correctas al
paciente recordando que se considera iatrogenia la inducción de síntomas al mismo.
Por ello debemos preguntar que siente y no, que le duele.
A (aparición del dolor): Se debe indagar en que momento exacto apareció o se inició
la dolencia, si ha sido producto de algún esfuerzo físico o se originó en reposo, su
relación prandial, etc. Todo lo que el paciente nos pueda referir con respecto a ello es
sumamente importante.
L (localización): Se le pregunta al paciente que señale la zona donde siente el dolor

pero sin hacer digitopresión. Si por alguna razón está imposibilitado de hacer lo
anterior debemos solicitarle entonces al paciente que nos indique lo más preciso
posible en donde siente el dolor.
I (intensidad): El dolor es un síntoma que no podemos cuantificar mediante una

escala precisa como si podemos hacerlo como con la hipertermia mediante el uso de
un termómetro. Debido a esto debemos confiar en aquello que nos refiera el paciente
con respecto al dolor que padece. Debemos preguntarle por ejemplo si es un dolor
que interrumpe o altera sus labores cotidianas o si por el contrario es un dolor
tolerable. Algunos médicos le piden al paciente que en una escala del 0 al 10 ubique
su sensación de dolor.
C (característica): Si es de tipo cólico, sordo, punzante, ardoroso, opresivo, etc.
I (irradiación): Es muy importante conocer si el dolor se propaga o se ha propagado

hacia alguna región específica o simplemente se mantiene constante en el punto de
origen.
A (alivio): Como se dijo anteriormente acá debemos indagar si el paciente siente

alivio al dolor colocándose en alguna postura, o estando en reposo, al andar, si al
consumir algún medicamento siente mejoría, etc. Algunos autores en este renglón lo
traducen como A de alivio y agravación, es decir, que también debemos preguntar si
el dolor aumenta en las mismas circunstancias que usamos para indagar su alivio.
FRE (frecuencia): Se le interroga al paciente para que nos indique con qué
frecuencia siente el dolor, si es intermitente o es continuo.
DU (duración): El paciente debe indicarnos si el dolor persiste durante todo el día o
si por el contrario hay momentos en que desaparece.
SA (síntomas acompañantes): Se deben describir todos los síntomas concomitantes

con su respectiva semiología como pudiera ser la tos, la expectoración, la disnea,
entre otros.
La Inflamación (del latín inflammatio: encender, hacer fuego) es la forma de
manifestarse de muchas enfermedades de origen infeccioso, multisistémico o por
traumas. Se trata de una respuesta inespecífica frente a las agresiones del medio, y
está generada por los agentes inflamatorios. Es un proceso mediado por histamina,
quininas y otras sustancias. La respuesta inflamatoria ocurre sólo en tejidos
conectivos vascularizados y surge con el fin defensivo de aislar y destruir al agente
dañino, así como reparar el tejido u órgano dañado. Se considera por tanto un
mecanismo de inmunidad innata, estereotipado, en contraste con la reacción inmune
adaptativa, específica para cada tipo de agente infeccioso. La inflamación se
identifica en medicina con el sufijo ITIS (faringitis, laringitis, colitis, conjuntivitis,
etc.). El mayor problema que surge de la inflamación es que la defensa se dirija tanto
hacia agentes dañinos como a no dañinos, de manera que provoque lesión en tejidos u
órganos sanos.
Independientemente de lo anterior es común la duda entre los estudiantes

sobre la denominación semiológica de la inflamación. La duda es razonable ya que
muchos profesionales de la salud tienden a usar la clasificación de flogosis, signos
flogísticos o la de Signos de Celsus como contrarios y otros tantos lo usan como
sinónimos, por lo que pasamos a realizar el siguiente análisis.
El término flogosis proviene del griego phlogosis que significa: inflamación

patológica. Los primeros signos de flogosis descritos fueron el color, es decir, el
enrojecimiento y el calor, es decir, el aumento de temperatura. En el siglo I Aulus
Cornelius Celsus, en su obra “De Medicina” describió una serie de particularidades
que aparecían en los enfermos, los cuales presentaban signos flogísticos en las heridas
quirúrgicas, que dieron lugar más tarde a la introducción del término de tipo
inflamatorio.
Los cuatro signos que describió Celsus en la inflamación fueron: El dolor,
cuya aparición es consecuencia de la liberación de sustancias capaces de provocar la
activación de los nociceptores, tales como las prostaglandinas, el rubor o
enrojecimiento, debido principalmente a los fenómenos de aumento de presión por
vasodilatación, el calor o aumento de la temperatura en la zona inflamada, el cual se
debe a la vasodilatación y al incremento del consumo local de oxígeno y la
tumoración o edema (aumento del líquido intersticial), esta es la conocida tétrada de
Celso o Celsus o, comúnmente designados como los signos cardinales de la
inflamación.
Existe un quinto signo el cual muchos lo atribuyen a Celsus pero fue Rudolf
Virchow quien lo introdujo y se conoce como el signo de Virchow precisamente. Este
signo es la impotencia funcional. Virchow estableció que la inflamación es la
reacción a una previa injuria de las células de los tejidos.
Otros autores atribuyen a Galeno el quinto signo de la inflamación; la functio

laesa, es decir, la impotencia funcional. Por lo anteriormente expuesto tenemos que
los signos de Celsus abarcan solo el rubor, calor, tumor y dolor, mientras que el signo
de Virchow o de Galeno es la impotencia funcional.
Podemos concluir entonces que al momento de describir semiológicamente un

proceso inflamatorio lo correcto es describirlo tomando en consideración los signos
cardinales de la inflamación que incluyen los siguientes:
- Rubor.
- Calor.
- Tumor.
- Dolor.
- Perdida de la función.
Un edema es el aumento patológico del líquido intersticial en una región

corporal determinada. Produce aumento de volumen localizado o difuso, resultante
del acúmulo del componente extravascular del líquido extracelular en un determinado
órgano o tejido. La causa del edema suele ser un aumento en la presión hidrostática
capilar por insuficiencia o compresión venosa, por insuficiencia cardiaca, etc. O por
una disminución en la presión coloidosmótica por bajo contenido en proteínas como
en los edemas relacionados con nefropatías. También ocurren por un incremento en la
permeabilidad capilar como los edemas debidos al contacto con irritantes o
sustancias tóxicas. El edema es más pronunciado en las partes más declives y donde
el tejido subcutáneo es más laxo.
Los elementos a evaluar en un edema, a parte de los signos de flogosis, son: la

localización, la consistencia, sensibilidad, duración, modo de aparecer o desaparecer
y trastornos tróficos concomitantes. Los edemas pueden ser cavitarios o viscerales.
Los cavitarios serán aquellos donde haya acumulación de líquido en una cavidad
virtual del cuerpo, como en la ascitis, el hidrotórax, hidropericardio, etc., los
viscerales importan a las vísceras, tales como el encéfalo, el hígado, riñones, etc.
Sobre la semiología de los edemas podemos adelantar que:
El signo de godet o de la fóvea, es aquella depresión, que puede variar de leve

a moderada, que se obtiene mediante la digito presión mantenida durante unos
segundos, en una zona corporal que se considera edematizada. Este varía en grados
según su magnitud.
 Grado 1: leve depresión sin distorsión visible del contorno y desaparición

instantánea.
 Grado 2: depresión de hasta 4 mm y desaparición en 15 segundos.
 Grado3: depresión de hasta 6 mm y recuperación de la forma en 1 minuto
 Grado 4: depresión profunda hasta de 1 cm con persistencia de 2 a 5 minutos
De los edemas producto por INSUFICIENCIA CARDIACA,
fisiológicamente se producen por:
- La Insuficiencia en el impulso de sangre de las venas hacia las arterias,

elevación de la presión venosa y de la presión capilar, filtración capilar.
- Menor excreción de agua y sal por los riñones, lo cual aumenta el volumen
sanguíneo y eleva la presión hidrostática capilar.
- Menor riego sanguíneo a los riñones, secreción de renina, formación de
angiotensina II, aumento de la secreción de aldosterona, mayor retención de
agua y sal por los riñones y edema extracelular.
Semiológicamente se caracterizan por ser edemas de localización

generalmente en zonas declives, maleolares, pretibiales, o en la región sacra. Son de
temperatura caliente y de difícil Godet.
Del edema que se produce debido a la retención de agua y sal por los riñones,
fisiológicamente se producen por:
- Enfermedades renales que comprometen la excreción urinaria de sal y agua

hay grandes cantidades de agua y sodio en el espacio extracelular.
- Aumento difuso del volumen del líquido intersticial (edema extracelular).
- Hipertensión debido al aumento del volumen de sangre.
- Por disminución de las proteínas plasmáticas a causa de una proteinuria.
Semiológicamente se caracterizan por ser edemas
Entre las medidas generales de atención a un paciente que presente un Estatus
de Mal Epiléptico (EME) se encuentra por ejemplo: la oxigenoterapia al 100% a
través de una cánula o mascara, o, de ser necesario mediante la intubación
nasotraqueal del paciente. Otra medida general es el monitoreo cardiorespiratorio del
paciente. Para lograr esto es necesario hacer tomas frecuente de los signos vitales al
paciente durante la evaluación y durante el tratamiento. Los estudiantes en el
transcurso de su tercer año de la carrera, en el ejercicio de sus guardias médicas
además de estar presentes en el área de consulta de emergencia también rotarán en la
Unidad de Cuidados Intensivos o Terapia Intensiva, donde aprenderán a realizar las
evoluciones médicas a los pacientes ingresados allí, para ello el estudiante debe tener
un conocimiento optimo sobre los signos vitales.
Los signos vitales se definen como todas las señales o reacciones objetivas y
verificables que presenta un ser humano con vida y que revelan rápida y eficazmente
el estado de sus funciones. Aquí cabe recordar la diferencia conceptual entre un
síntoma y un signo ya que nunca falta en la práctica médica quienes producto de su
ignorancia o por motivaciones extra académicas pretendan confundirlos invirtiendo el
significado o la esencia de ambos términos. Recordemos pues que los síntomas son
todas aquellas manifestaciones y/o sensaciones que tienen carácter subjetivo que son
referidas por el paciente y que no pueden ser medidas ni verificables; mientras que
los signos son todas las marcas y/o datos de carácter objetivo y verificable y que
representan hechos indiscutibles sobre el estado físico de un paciente evidenciados
por el explorador. Los signos son susceptibles de ser medidos y cuantificados. Dicho
lo anterior si fuera un síntoma el hecho o la manifestación objetiva no estaríamos
hablando de signos vitales sino por el contrario de síntomas vitales. Todo esto debe
tenerlo muy claro el estudiante para que no se deje confundir.
Los signos vitales son los que nos informan sobre la condición de salud de un
individuo, incluso si está vivo o no, ya que estos se pierden al morir. Para medirlos
debemos tener siempre presente las reglas generales para el control de signos vitales
como son: Paciente en estado de reposo, emocionalmente tranquilo y relajado; no
haber ingerido alimentos al menos en los últimos 15 minutos.
Conocer estos signos es de primordial importancia en la valoración inicial o

valoración primaria de un paciente, de un lesionado, incluso de una víctima por
enfermedad de aparición súbita y su conocimiento es fundamental para efectuar la
respectiva aproximación y conducta a seguir. El dominio de sus valores normales y
de sus alteraciones nos permitirá detectar características que pueden comprometer la
supervivencia del individuo y tomar las acciones que nos permitan evitar
complicaciones del cuadro clínico del paciente.
Los principales signos vitales a evaluar en todo paciente son:
- Frecuencia Cardiaca Central.

- Pulso Arterial.
- Frecuencia Respiratoria.
- Presión Arterial
- Temperatura.
Algunos autores incluyen al peso y la talla dentro de estos parámetros
biométricos, pero no los incluyo ya que en sentido estricto estos se conservan al
morir.
Frecuencia Cardiaca Central: Es la cantidad de latidos efectivos que realiza

el corazón en un período de tiempo medido en un minuto. Estos valores varían según
el grupo de edades. Esta se obtiene mediante la auscultación directa del corazón en el
mediastino.
Las alteraciones que se producen en la frecuencia cardiaca son: La

taquicardia, la bradicardia y las arritmias. Tendremos una taquicardia cuando la
frecuencia cardiaca este por encima de los valores normales. Tendremos una
bradicardia cuando la frecuencia cardiaca este por debajo de los valores normales; por
último tendremos una arritmia cuando la alteración se produzca en la sincronización,
en la sucesión de los latidos. Por ejemplo en un paciente adulto los valores serían:
- Frecuencia Cardiaca Normal: 60-100 Lat/min.
- Taquicardia: Si la Fc es > 100 Lat/min.
- Bradicardia: Si la Fc es < 60 Lat/min
La frecuencia cardiaca debe diferenciarse de la toma o la palpación de los

pulsos. Una cosa es determinar la frecuencia cardiaca de un paciente y otra muy
distinta es determinar los pulsos periféricos y sus alteraciones. Podríamos tener un
paciente con una frecuencia cardiaca normal pero eso no indica que todos los pulsos
periféricos estén presentes y normales.
Frecuencia Cardiaca Periférica (pulso): Es el número de pulsaciones de una arteria

periférica medida en un minuto. La sensación del pulso es el resultado de la sístole
ventricular que produce una onda de presión a través del sistema arterial. Es decir; la
expansión de una arteria por el paso de sangre bombeado por el corazón, mayor de
100 latidos por minuto se denomina: taquicardia y menor de 60 latidos por minuto se
denomina: bradicardia. Estos valores también varían según los grupos de edades, por
lo tanto tenemos los siguientes:
- Fetos: 120 – 160 Pul/min.

- Neonatos: 130 - 140 Pul/min.
- Lactantes Menores: 110 - 130 Pul/min.
- Lactantes Mayores, pre-escolares, escolares: 90 – 110 Pul/min.
- Adolescentes: 80 - 100 Pul/min.
- Adultos: 60 - 100 Pul/min.
- Adulto Mayor: 60 – 90 Pul/min.
Aparte de estos valores que denotan la frecuencia en si del pulso también

deben valorarse las siguientes características del mismo:
- Ritmo: Refiere a si es: 1) Regular: Pulsaciones separadas por idénticos
intervalos de tiempo o, 2) Irregular: El pulso pierde su ritmo. Ejemplo: La
fibrilación auricular.
- Amplitud: Fuerza del impulso que perciben los dedos con cada pulsación.
Ejemplo: Pulso débil o pequeño; pulso fuerte o intenso. Pulso débil: (pulso
parvus): Entidades que cursan con hipotensión arterial, estenosis aórtica.
Pulso filiforme: La amplitud es tan pequeña que la pulsación se hace
imperceptible Ejemplo: Severos estados de shock. Pulso paradójico: Durante
la inspiración hay una disminución de la amplitud del pulso que puede hasta
desaparecer Ejemplo: Derrame Pericárdico.
- Igualdad: Todas las pulsaciones tienen la misma amplitud y cuando ello
ocurre se dice que el pulso es igual. Todo pulso marcadamente irregular tiende
a ser desigual. Cuando no, hay que pensar en un miocardio enfermo Ejemplo:
Pulso Alternante (cada pulsación fuerte sigue de una débil). Pulso Bisferiens:
Tiene 2 picos sistólicos Ejemplo: Estenosis Subaórtica.
- Simetría: Que haya coordinación entre dos pulsos medidos simultáneamente.
Para no olvidar algunas de las características del pulso a ser evaluadas podemos
usar el recurso mnemotécnico FRAIS que no es más que: Frecuencia, Ritmo,
Amplitud, Igualdad y Simetría.
Los pulsos periféricos en sentido cefalocaudal son:
- Temporal: Este podemos palparlo entre el antitrago de la oreja y el cuello de
la mandíbula. También se puede palpar en la sien del paciente. Ambas
porciones corresponden a la rama anterior de la arteria temporal superficial.
- Facial: Es palpable cuando cruza el borde inferior del cuerpo de la mandíbula,
a medio camino entre el ángulo de la mandíbula y el tubérculo mentoniano.
- Carotídeo: Estos son palpables a ambos lados del cartílago tiroideo, profundas
al esternocleidomastoideo.
- Axilar: La arteria axilar es la continuación de la arteria subclavia. Eleve el
brazo del paciente en rotación externa hasta un ángulo de 90° con la pared
torácica. Palpe en el hueco axilar, sobre una línea que va desde el punto medio
de la clavícula a otro situado bajo las inserciones del pectoral mayor.
- Braquial: La arteria braquial o humeral es la continuación de la arteria axilar
desde el borde inferior del pectoral mayor. Se encuentra palpable entre el
bíceps y el tríceps, en el lado medial de la cavidad del codo, usado
frecuentemente en lugar del pulso Carotídeo en infantes (arteria braquial).
- Radial: Es una rama terminal de la bifurcación de la arteria humeral o
braquial. Nace en la línea media de la fosa del codo, por debajo de la línea
articular. Situado en el lado de la muñeca cercano al pulgar (arteria radial). La
arteria radial es aquella donde se acostumbra a buscar y a estudiar el pulso. La
mano del examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la mano
del observador formando una pinza con los tres dedos medios en la cara
ventral de la muñeca, sobre la corredera bicipital (del palmar mayor), y el
pulgar colocado en la cara dorsal de la muñeca.
- Cubital: Se sitúa profundamente por detrás y lateral al músculo pronador
redondo. Cruza el nervio mediano por delante queda entre los músculos,
flexor cubital del carpo, palmar largo y flexor superficial de los dedos. Se
palpa en la superficie palmar de la articulación de la muñeca, por arriba y por
fuera del hueso pisiforme. La palpación de la arteria cubital o ulnar a veces es
difícil, pero en algunas situaciones clínicas, como por ejemplo, cuando se
coloca un catéter en la arteria radial, para monitorear la presión sanguínea,
debe hacerse patente esta arteria, para asegurar una adecuada circulación
sanguínea colateral a la mano.
- Femoral: Se encuentra en el muslo (arteria femoral). Este pulso se busca bajo
el ligamento inguinal, medial a la línea media. Es fácil de encontrar a nivel de
la ingle, justamente a la altura del ligamento de Poupart o en el triángulo de
Scarpa. En algunos sujetos la arteria puede ser palpada a cierta distancia más
abajo, hasta cerca del canal de Hunter. Normalmente el pulso femoral es lleno
y fuerte.
- Poplíteo: Se palpa en la región poplítea. Se encuentra fácilmente flexionando
la pierna sobre el muslo, con el sujeto en decúbito prono. Puede palparse
también estando el paciente en decúbito supino y la rodilla ligeramente
flexionada, a esta se conoce como la Maniobra de Kaindl. El pulso se busca
ejerciendo presión con los pulpejos.
- Pedial Dorsal: Se localiza detrás del tobillo bajo el maléolo medial (arteria
tibial posterior).
- Tibial Posterior: Se palpa por detrás del maléolo interno.
Frecuencia Respiratoria: Es la cantidad de respiraciones completas realizadas

en un período de tiempo medido en un minuto. Se suele medir cuando la persona está
en reposo, y consiste simplemente en contar el número de respiraciones durante un
minuto contando las veces que se eleva su pecho. La frecuencia respiratoria puede
aumentar con la fiebre, las enfermedades y otras condiciones médicas. Cuando se
miden las respiraciones también es importante tener en cuenta si la persona tiene
dificultad para respirar o si está usando los músculos accesorios de la respiración.
La respiración fisiológicamente está compuesta por dos momentos:

- La inhalación o inspiración y por
- La exhalación o espiración.
Los músculos inspiradores son los intercostales externos, escalenos, serratos y

el diafragma. Los músculos espiradores son los intercostales internos, cuadrado
dorsal, triangular del esternón, porción inferior del serrato mayor.
Al evaluar semiológicamente la respiración primero debemos tener en cuenta

sus cualidades:
- Frecuencia.
- Ritmo de los movimientos respiratorios.
- Profundidad.
Seguidamente debemos recordar que en niños y hombres la respiración es

preponderantemente abdominal o diafragmática, mientras que en la mujer es
preponderantemente torácica. Luego cuando nos disponemos a medir la frecuencia
respiratoria debemos cumplir con las reglas generales para el control de signos vitales
además de:
- Paciente en posición cómoda. Se debe evitar que los pacientes se percaten que
se les va a medir la frecuencia respiratoria ya que por lo general esto les crea
cierta ansiedad y tiende a modificar el patrón respiratorio, obteniéndose como
resultado un aumento en la frecuencia de la misma.
- Colocar la mano derecha sobre la muñeca del paciente simulando controlar el

pulso.
- Observe los movimientos del tórax a través de la ropa del paciente.
Los valores normales por grupo de edades se encuentran entre:
- Lactantes: 30 – 40 rpm.
- Infantes: 20 – 30 rpm.
- Adolescentes: 12 – 20 rpm.
- Adultos: 12 – 20 rpm.
Las alteraciones en la frecuencia respiratoria son las siguientes:
- Taquipnea: Respiración superficial y rápida; la respiración puede

ocurrir con o sin cambio en la profundidad de la respiración. Esta
ocurre cuando tenemos valores por encima de los normales.
- Bradipnea: Lentitud anormal de la respiración. Respiración común
durante el sueño o el estado de relajación.
Las alteraciones en la profundidad son:
- Hiperpnea: Aumento en la profundidad de la respiración.

- Hiperventilación: Aumento en la frecuencia y profundidad de la
respiración. Presente en acidosis diabética, después de ejercicio
intenso y estados emocionales de gran intensidad.
- Polipnea: Respiración aumentada en frecuencia, pero disminuida en
amplitud. Estas formas de respiración se pueden ver en estados
febriles, sepsias, embolias pulmonares, etc.
Los trastornos de la respiración son los siguientes:
Respiración de Kussmaul: Aumento notable de la frecuencia y profundidad

respiratoria. Relacionada con acidosis grave de origen diabético o renal. En este tipo
de respiración hay un incremento anormal de la frecuencia y profundidad respiratoria
(clásica hiperpnea) con una frecuencia ventilatoria normal o ligeramente adecuada. Se
encuentra en pacientes con acidosis diabética como ya se dijo; debido que el cuerpo
trata de recuperar el equilibrio de su pH eliminando dióxido de carbono.
Respiración de Cheyne Stokes: Se caracteriza porque después de apneas de

20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando
progresivamente (fase en crescendo) y, después de llegar a un máximo, disminuye
hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en decrescendo); esta secuencia se
repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del
sistema nervioso central. Existe un incremento y decremento gradual en la
profundidad de la respiración seguidos por un periodo de apnea. Esta anormalidad se
presenta en los estados de insuficiencia cardiaca, uremia, coma o hipoxia cerebral
debida a trastornos neurológicos.
Respiración de Biot: Incluye periodos irregulares de apnea seguidos por

numerosas respiraciones regulares tanto en frecuencia como en profundidad. Cuando
la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama
respiración atáxica. Esta situación puede ser causada por una hipertensión
intracraneal, meningitis u otros trastornos neurológicos.
La Presión Arterial: Es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las

arterias. Se mide en milímetros de mercurio porque refleja la fuerza con la cual la
sangre golpea la pared arterial siendo capaz de levantar una columna de mercurio a
tantos milímetros de altura. La presión arterial es la resultante del volumen minuto
cardíaco (volumen de sangre que bombea el corazón hacia el cuerpo en un minuto)
por la resistencia arteriolar periférica, esta última determinada por el tono y estado de
las arteriolas. En otras palabras, la presión arterial depende del gasto cardíaco y de la
resistencia arterial periférica. Si el tono muscular de estas pequeñas arterias aumenta,
eleva la presión arterial como consecuencia del aumento de la resistencia periférica y
si el tono disminuye produce la acción contraria. En condiciones normales, los
factores que determinan la presión arterial se mantienen en conjunción armónica,
controlados por sistemas de autorregulación que determinan el tono arteriolar, el
volumen de sangre intravascular y su distribución. Estos sistemas de regulación
actúan de acuerdo con las necesidades del organismo, tanto de manera inmediata
como tardía; cuando se modifica o altera uno o varios de los factores que determinan
o regulan la presión arterial, las cifras tensionales se apartan de lo normal,
provocando estados de hipertensión (elevación por sobre el nivel normal) o
hipotensión (disminución por debajo del nivel normal).
La presión arterial podemos medirla con un instrumento denominado
tensiómetro o esfigmomanómetro. Este consta de un manómetro aneroide, un
brazalete de ajuste estándar con bolsa inflable y una bomba de caucho para insuflar la
perilla.
Valores normales de la Presión arterial
- Óptima: Sistólica <120 mmhg – Diastólica <80 mmhg.

- Normal: Sistólica <130 mmhg – Diastólica <85 mmhg.
- Normal Alta: Sistólica entre 130 y 139 mmhg – Diastólica entre 85 y
89 mmhg.
Para realizar una toma correcta de la tensión arterial a un paciente

determinado se deben seguir los siguientes pasos:
- El paciente debe mantenerse en reposo de 5 a 10 minutos. No se le
debe medir la presión arterial a un individuo que no cumpla con la
anterior porque obviamente arrojara valores elevados.
- Ajustar correctamente el brazalete al brazo del paciente. Este debe
estar elevado de 2 a 3 cms del pliegue del codo.
- Se debe insuflar la perilla manteniendo un ritmo continuo e insuflarlo
por lo menos 30 mmhg por encima del valor en el cual desaparece la
onda del pulso por palpación.
Existen dos métodos para medir la presión arterial en un paciente, estos son: el
directo o indirecto.
El método directo ofrece una lectura más exacta pero para ello se requiere la
cateterización directa de una arteria principal. Este método solo puede ser ejecutado
por personal calificado y con instrumentación específica.
El método indirecto es el más comúnmente utilizado ya que no es invasivo y
para el cual no se requiere la aplicación de instrumentos complejos. Este se divide en
dos: El método auscultatorio y el palpatorio.
Método palpatorio: Una vez que haya reposado el paciente durante el tiempo
ya especificado se procederá a colocar el brazalete del tensiómetro en el brazo
derecho a 3 cm del pliegue del codo. Luego con nuestra mano izquierda en caso de
ser derechos (la derecha la usaremos para proceder a insuflar la perilla) ubicamos el
pulso radial del paciente en el mismo brazo. Una vez hecho esto comenzaremos a
insuflar la perilla hasta dejar de sentir el pulso radial. Al determinar que ha
desaparecido el pulso radial insuflaremos la perilla 30 mmhg más. Posteriormente se
procede abrir la llave de paso de la perilla para dejar salir el aire poco a poco en un
ritmo continuo, cuando volvemos a percibir el pulso radial con los pulpejos de
nuestra mano izquierda, se leerá el valor que marque el manómetro o reloj, esta
primera lectura corresponderá a la presión arterial sistólica. Con este método no es
determinable la presión arterial diastólica ya que el pulso una vez abierta la llave de
paso de la perilla no va a desaparecer.
Método auscultatorio: Para obtener los valores a través de este método se
necesitará además del esfigmomanómetro un estetoscopio. Aunque los tensiómetros
como tal traen conjuntamente integrado al brazalete el estetoscopio. Se debe proceder
de igual manera colocando al paciente en reposo por un tiempo mínimo estimado de 5
minutos. El brazalete debe colocarse de la misma forma en el brazo derecho a una
altura mínima de 3 cm del pliegue del codo. Con este método insuflaremos la perilla
hasta alcanzar una cifra de 200 mmhg. Luego procedemos abrir la llave de paso de la
perilla para dejar salir el aire, poco a poco y manteniendo un ritmo continúo. La vista
del explorador debe estar siempre puesta con atención sobre el manómetro para evitar
lecturas erróneas. Se debe registrar como presión arterial sistólica el primer ruido que
escuchamos con el estetoscopio. Dejando salir aun el aire esperamos el momento en
que el pulso auscultado se amortigüe. Se tomara como valor diastólico el tercer ruido
más bajo o cuando haya desaparición del pulso mediante la auscultación.
A estos ruidos auscultatorios para medir la presión arterial se les denomina
Ruidos de Korotkov.
Hay una tercera forma de medir la presión arterial con mayor efectividad y es
el llamado por algunos autores como el método mixto o combinado. En este método
procedemos de la siguiente manera: Después de haber reposado el paciente se le
colocara el brazalete en el brazo derecho a una altura mínima de 3 cm del pliegue del
codo. Usamos el estetoscopio en este método. Los pulpejos de nuestra mano
izquierda (en caso de ser derechos) ubicaran el pulso radial del brazo derecho del
paciente. Una vez ubicado el pulso comenzamos a insuflar la perilla hasta 30 mmhg
más al dejar de percibir con nuestra mano izquierda las pulsaciones del pulso radial
del paciente. Luego como en los anteriores métodos abrimos la llave de paso de la
perilla para dejar salir el aire. Los pulpejos de los dedos, índice y medio de nuestra
mano izquierda se mantienen esperando percibir el pulso, cuando llega nuevamente a
percibirse, la medida que arroja el manómetro se considera como la presión arterial
sistólica. La diastólica la verificaremos cuando por medio del estetoscopio
percibamos la atenuación o la ausencia de los ruidos.
La presión arterial puede medirse en los cuatro miembros, en los dos
superiores y en los dos inferiores; la diferencia de milímetros de mercurio entre el
miembro superior derecho con el izquierdo puede oscilar en rangos normales de entre
5 a 10 milímetros de mercurio. Debe destacarse que para medir la presión arterial en
miembros inferiores se necesita de un brazalete femoral que por supuesto son
diferentes sus dimensiones con respecto al brazalete braquial; si se coloca el brazalete
braquial sobre alguno de los dos miembros inferiores las lecturas serán erróneas.
También se puede medir con el paciente de pie, sentado o en decúbito supino. Los
cardiólogos son quienes con mayor frecuencia realizan este protocolo. El registro de
una presión arterial medida bajo este protocolo se registra de la siguiente manera:
T.A: 120/80 mmhg (Esta flecha bidireccional
significa la posición que adoptó el paciente al momento de ser medida la presión

arterial)
Paciente en Decúbito supino.

Paciente sentado.
Paciente de pie.
La presión arterial media corresponde al promedio de los niveles de presión

arterial obtenidos durante un ciclo cardiaco. Su determinación es útil en situaciones
de insuficiencia ventricular izquierda y traumatismo encéfalo craneano “presión de
perfusión cerebral = PAM - presión intracraneana”. Existen varias fórmulas para
calcular la presión arterial media, una de ellas es la siguiente:
La presión diferencial entre las presiones sistólica y diastólica (mínima y

máxima). Su fórmula es la siguiente:
Temperatura Corporal: El cuerpo humano se encuentra en condiciones

normales a una temperatura de 37º Celsius. El centro termorregulador del ser humano
se encuentra en el hipotálamo anterior y este permite una oscilación de la temperatura
corporal de ± 1 grado durante el día. En condiciones de stress o de ejercicio físico la
temperatura corporal alcanza cifras superiores a 38º C. La temperatura constante u
homotermia, es mantenida gracias a los mecanismos de termogénesis y termólisis. La
termogénesis o producción calórica se efectúa por reacciones de oxidación. La
termólisis se efectúa por medio de las pérdidas a nivel de la piel y del aparato
respiratorio. El cuerpo humano produce calor y a su vez recibe y absorbe calor del
medio ambiente. En momentos de stress térmico el cuerpo reacciona para mantener la
temperatura corporal normal. El flujo sanguíneo aumenta en proporción directa al
aumento de temperatura con la finalidad de usar el agua que contiene el plasma la
cual es captada por las glándulas sudoríparas y expulsada a través de los poros de la
epidermis, de este modo se disminuye la temperatura corporal. Pero para que esto
suceda sin producir alteraciones en el equilibrio hídrico es necesario que se
mantengan las reservas. El 70 % aproximadamente del peso corporal está compuesto
de agua, si las pérdidas líquidas a través de la sudoración superan el 2% por ciento del
total comienzan aparecer alteraciones propias de la deshidratación ya que el Sistema
Nervioso Central genera una redistribución del agua endógena hacia aquellos órganos
más importantes como corazón, pulmones, riñones, etc. Las primeras manifestaciones
serán además de la hipocromía y sequedad de piel y mucosas; la constipación,
taquicardia, disfagia, alteración de la conciencia e incluso espasmos musculares.
La temperatura corporal no es igual en todo el cuerpo como un conjunto, es

decir, existen determinadas zonas en donde las cifras varía, asi tenemos que al tomar
la temperatura axilar nos arroja un valor en condiciones normales de 36,5ºC. Por ello
cuando se toma la temperatura axilar siempre se le suma al resultado 0.5ºC. La
temperatura Bucal en condiciones normales es de 37ºC; la temperatura Rectal y la
más confiable de todas, en condiciones normales es de 37,3ºC. También se puede
medir la temperatura corporal en la ingle.
Los instrumentos utilizados para determinar los valores de la temperatura

corporal son los termómetros. Existen en el mercado una gran variedad de ellos
pasando por los pediátricos, digitales, de cinta plástica hasta los convencionales y
más seguros que son los de mercurio. Los de mercurio también varían en atención de
su destino, es decir si son axilares, bucales o anales.
Para tomar la temperatura corporal hay que tener en cuenta en primer lugar la
edad del paciente. De ser un paciente pediátrico lo recomendable es utilizar un
termómetro destinado para ellos o en caso de no tenerlo a la mano utilizar el de
mercurio por vía rectal. El explorador debe tener presente el peligro que representa un
termómetro de mercurio en la boca de un niño, estos muchas veces son pocos
colaborativos y podrían llegar a morderlo con fuerza y romperlo dentro de la boca lo
que no solo generaría riesgo de lesión a lo interno de la boca sino también que el niño
o niña ingiera el mercurio que dispone el termómetro. El mercurio es un metal pesado
de color plateado y altamente toxico tanto en su estado líquido como gaseoso. Este
reacciona con el agua para formar metilmercurio. La exposición a altas
concentraciones de este metal pude causar daños permanentes en el sistema nervioso
central, riñones, pulmones, etc. En segundo lugar si el termómetro es de mercurio hay
que verificar que este se encuentre por debajo de 35ºC. El termómetro debe dejarse
por un lapso de 5 minutos mínimo y luego retirar para obtener el valor de la
temperatura. Las alteraciones en la temperatura corporal son: La hipotermia,
hipertermia, fiebre y febrícula.
La hipotermia es la disminución de la temperatura corporal la cual desciende

a valores por debajo de 35ºC. Las causas pueden ser: La exposición al frío, la
desnutrición, el hipotiroidismo, etc. La hipertermia es el aumento exagerado de la
temperatura corporal, por encima de 40º C, en estos casos es superada la capacidad
del organismo para perder calor, no existe vasodilatación ni los antipiréticos reducen
tampoco la temperatura. La fiebre por su parte es un grupo de manifestaciones
generales, independientemente de la causa, desencadenadas por la elevación de la
temperatura corporal, tal es el caso del síndrome febril. La fiebre puede ser de origen
desconocido mientras que la hipertermia suele deberse a un golpe de calor. La
febrícula es una pequeña elevación de la temperatura corporal cuya máxima
intensidad no sobre pasa los 38º C.
La semiología de la fiebre es la siguiente:
La Fiebre Continua: Es cuando su oscilación diaria es menor de un grado. Se

mantiene elevada durante el día, con oscilaciones no mayores de un grado entre la
determinación matinal y vespertina. No llega a disminuir a su temperatura basal
normal.
La Fiebre Remitente: Ocurre cuando la temperatura es elevada durante el día,

con oscilaciones mayores de un grado sin llegar a la temperatura basal normal.
La Fiebre Intermitente: La oscilación diaria es por encima y por debajo de lo

normal. Hay accesos febriles alternando con otros de apirexia, es decir sin aumento
de temperatura. Cuando los accesos febriles son diarios se llama Intermitente
cotidiana; si se producen en días alternos: Intermitente cuartana. La fiebre tipo
intermitente es frecuente encontrarla en infecciones, supuraciones, bacteriemias,
tuberculosis, paludismo, etc.
Según el Profesor Tiburcio Padilla en su trabajo titulado Semiología General

los tipos de fiebre son:
“Fiebre Continua: La que tiene una oscilación diaria inferior

a un grado Celsius. Fiebre Remitente: La que tiene
Oscilaciones diarias mayores de un grado Celsius. Fiebre
Intermitente: La que presenta descensos de la temperatura
hasta o por debajo de lo normal. Fiebre Recurrente: Fiebre
que aparece por períodos de días o semanas. Fiebre
Ondulante: Es un término que se usa para la fiebre
recurrente de la fiebre de Malta (del Mediterráneo o de
Gibraltar) o enfermedad de Hoodkin. Fiebre Invertida:
Oscilación diaria se ha trastornado aumentando por la
mañana y disminuyendo por la tarde, como ocurre en la
tuberculosis. Fiebre Hectica: Fiebre con grandes
39
oscilaciones diarias, remisiones o intermitencias.”
39
El Reflejo Pupilar no es considerado por todos los autores como un signo
vital pero es de suma importancia conocerlo ya que sus alteraciones denotan lesiones
en el sistema nervioso central. Este corresponde a la respuesta motora que valora la
variación del diámetro de la pupila cuando es expuesta a un haz de luz. En
condiciones normales, la exposición de la pupila a un haz luminoso hará que se
contraiga de manera inmediata y al ser retirado el estímulo luminoso la pupila deberá
dilatarse nuevamente. El reflejo pupilar es de manifestación doble, es decir, el que
produce miosis y el responsable de la midriasis. El primero se produce cuando al ojo
llega un exceso de luz, que provoca una disminución del diámetro pupilar, y la vía
eferente corresponde al nervio ciliar (parasimpático). La midriasis se produce cuando
se pasa a un lugar más oscuro y la respuesta viene mediada por el simpático.
Se debe estudiar la forma, tamaño, situación y simetría de las pupilas. El

contorno irregular de las pupilas se llama DISCORIA, cuando existe desigualdad de
tamaño entre una pupila y otra se llama ANISOCORIA, cuando el diámetro del ojo
izquierdo y el derecho son iguales se llama ISOCORIA. El diámetro pupilar menor a
2mm se denomina MIOSIS, y el diámetro mayor a 4 mm se denomina MIDRIASIS.
Las reacciones pupilares se estudian con el estímulo luminoso y por las

maniobras de convergencia ocular. En condiciones normales las pupilas se contraen
con la luz y se dilatan en la oscuridad.
Las alteraciones de los reflejos pupilares son las siguientes:
- Hippus Pupilar: Contracción y dilatación rítmica y exagerada de la

pupila.
- Bradicoria: Contracción lenta de la pupila.
- Ausencia de los reflejos fotomotor y de acomodación.
- Ausencia del reflejo fotomotor y presencia de los reflejos de
acomodación y convergencia; Signo de Argyll-Robertson.
- Presencia de reflejo fotomotor y ausencia de acomodación y
convergencia; Signo de Argyll- Robertson Invertido.
- Ausencia del reflejo consensual.
La palabra diagnóstico proviene del griego, “díag” que significa: a través de;
y “gnoskein” que significa conocimiento o apto para conocer. El diccionario de la
real academia española lo define como: el arte o acto de conocer la naturaleza de una
enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos. Lo perteneciente y
relativo a la diagnosis, que es la acción y el efecto de diagnosticar.
El diccionario de medicina de la Universidad de Navarra (ESPASA) en España

nos dice que:
“Un diagnóstico es un juicio médico sobre la naturaleza de la

enfermedad o lesión de un paciente basado en la valoración
de sus síntomas y signos. Proceso de selección entre dichas
enfermedades.”
Para llegar a un diagnóstico cualquiera, dice el profesor T. Padilla en su

trabajo Semiología General, es necesario comenzar con la investigación de los
síntomas y signos, para luego agruparlos e interpretarlos mediante el juicio de valor
que realiza el médico.
El profesor Carlos Varela nos explica que luego de elaborar el resumen

semiológico que no es más que la síntesis de datos positivos obtenidos al concluir el
interrogatorio y el examen físico es que se procede a plantear el diagnóstico
“De la suma de: el interrogatorio o anamnesis, del examen

físico y del resumen semiológico, se extraen datos valiosos,
los que sumados al conocimiento que tiene el médico de la
nosología le permiten elaborar un diagnóstico de presunción
o de orientación.” 40
40
Es decir que todo diagnóstico es el resultado final de la adición de los datos
positivos obtenidos del paciente más el juicio de valor efectuado por el médico. La
interpretación que suministre el explorador a todos los datos anteriormente
mencionados serán determinantes en el buen diagnóstico, como bien lo apunta el
profesor Carlos Varela en su anterior cita; el conocimiento del médico respecto a la
nosología es determinante en todo diagnóstico.
También apunta el profesor Carlos Varela que en el diagnóstico presuntivo el

médico puede explayarse desarrollando los distintos síndromes, debiendo
fundamentar estos y planteara verdaderos diagnósticos diferenciales iniciales.
El profesor Surós en su trabajo titulado Semiología Médica y Técnica

Exploratoria señala de manera muy explícita que un diagnóstico es el proceso de
identificación de una enfermedad para deducir su pronóstico e indicación terapéutica.
Dicha identificación de la enfermedad se logra mediante la suma aritmética de
síntomas y signos obtenidos mediante el examen físico al paciente, luego de haber
establecido un diagnóstico el médico se prepara además para emitir un pronóstico,
según Surós, y de administrar un tratamiento quimioterapéutico o profiláctico
adecuado.
De un buen diagnóstico dependerá la administración correcta del tratamiento.

El Profesor Raimundo Llanio nos dice que un diagnóstico es:
“El juicio por el que se afirma la existencia de un

determinado proceso morboso que se distingue de otros
procesos morbosos con los que puede guardar analogía, y
hasta se llega a conocer la enfermedad a través del disfraz
con que pretendiera ocultarse.”41
41
Por lo tanto, un diagnóstico siempre será, primeramente un análisis subjetivo
y proporcionalmente directo al conocimiento que posea el explorador o el médico,
dependerá también de su capacidad analítica y de asociación que le permita tener el
resultado correcto de la suma de síntomas y signos desprendidos de la anamnesis y el
examen físico realizado al paciente. Un diagnóstico se torna objetivo cuando este es
reafirmado por las evidencias analíticas, imagenológicas o endoscópicas. Esto no
quiere decir que se le debe restar importancia o valor a la semiología; como se ha
dicho en reiteradas oportunidades, la correcta semiología nos permite plantearnos un
diagnóstico presuntivo acertado en un 95% de los casos.
El mismo autor plantea que para realizar un diagnóstico inicial o provisional

(presuntivo), como el mismo le llama, debemos realizar los siguientes cuatro
diagnósticos reducidos:
- Diagnóstico por intuición.

- Diagnóstico por comparación.
- Diagnóstico por raciocinio.
- Diagnóstico por hipótesis.
El Diagnóstico por Intuición, es el que nace de la experiencia del médico

quien va, a medida que realiza la exploración física, reconociendo los síntomas y
signos que sin mayor problema le indican una patología determinada.
El Diagnóstico por Comparación, es el conocido como diagnóstico

diferencial, en donde el médico realiza un estudio comparativo de los síntomas y
signos, sus analogías y diferencias hasta diagnosticar aquella enfermedad cuyos
síntomas coinciden casi exactamente con los del paciente. Es uno de los diagnósticos
más importantes y seguro a realizar por todo médico.
“Es un procedimiento de diagnóstico muy seguro, sobre todo
cuando está respaldado por un examen completo del enfermo,
y el más frecuentemente utilizado.”42
El Diagnóstico por Raciocinio, se realiza cuando el médico a pesar de haber

realizado el diagnóstico por intuición, el diagnóstico diferencial sin poder hallar la
enfermedad que explique el cuadro de síntomas y signos que presenta el paciente. Por
lo tanto el médico recurre a sus estudios de fisiopatología y anatomía, luego de un
periodo de reflexión concluye identificando un proceso único que explique los
trastornos existentes.
El Diagnóstico por Hipótesis, lo describiremos mediante la siguiente cita:
“También llamado terapéutico o de Hufeland. El médico, que

no ha llegado a ningún diagnóstico, lo sustituye por una
hipótesis, esperando para confirmarla o rechazarla el curso
ulterior de la enfermedad o el resultado del tratamiento. Debe
evitarse por todos los medios caer en este procedimiento de
diagnóstico, y, en todo caso, de utilizarlo, insistir repetidas
veces en la observación y el estudio del enfermo para formar
un diagnóstico definitivo. El diagnóstico por hipótesis no
puede ser más que un diagnóstico provisional.”43
Es necesario destacar que en la práctica médica se empleara con frecuencia el

diagnóstico diferencial, pero es necesario que el estudiante conozca las diferentes
construcciones teóricas que al respecto se elaboran e investigue sobre otras tantas que
más allá de entorpecerle vendrán a cultivar este difícil arte de la semiología.
42
43
Ídem
“En el diagnóstico se utilizarán siempre estos
procedimientos, prefiriendo los de comparación y raciocinio,
sin desdeñar el método intuitivo, ni temer al diagnóstico
hipotético, muchas veces necesario, y hasta útil, cuando se le
respalda por un acucioso y repetido examen del enfermo y se
le acepta como provisional con el firme propósito de hacer
todos los esfuerzos necesarios para llegar al diagnóstico final
o definitivo.”44
Para llegar a un diagnóstico completo, según el Profesor T. Padilla, se deben

hacer los siguientes diagnósticos parciales:
- Diagnósticos de los Síntomas y Signos.

- Diagnóstico de Síndromes (también le llama diagnóstico fisiopatológico).
- Diagnóstico Anatómico.
- Diagnóstico Etiológico.
- Diagnóstico de la Capacidad Funcional.
Para plantearnos la capacidad funcional, además de tener presente las

condiciones actuales del paciente, también se debe trazar el pronóstico de los
síntomas y signos, este es el que nos permitirá prever el curso favorable o
desfavorable de un proceso morboso. El Profesor Raimundo Llanio comparte la
anterior opinión y nos dice igual que el Profesor Tiburcio Padilla que:
“Para llegar a un diagnóstico podemos utilizar las técnicas

clínicas fundamentales: interrogatorio, inspección,
palpación, percusión y auscultación, ayudados por los
procedimientos auxiliares, los instrumentales y los de
44
laboratorio muchas veces tan imprescindibles como
45
aquellas.”
Al momento de plantearnos un diagnóstico presuntivo en un caso clínico
determinado no debemos olvidar lo esencial como es: tomar los datos positivos al
interrogatorio y los desprendidos al examen físico realizado al paciente, de ellos
hagan el mejor de los juicios de valor, apelen a sus conocimientos y con plena
confianza desarrollen un diagnóstico diferencial, y cuando se les presenten
situaciones en las cuales nada de lo anterior les justifique el cuadro clínico del
paciente recurran pues al diagnóstico por raciocinio…es lo más elemental.
45
Datos Personales: Aquí se deben registrar todos los datos referentes al paciente
como: Nombres y apellidos completos, número de cedula de identidad o pasaporte,
etnia o raza (existe incidencias racial de algunas enfermedades como por ejemplo la
Hipertensión Arterial que es más frecuente en pacientes de raza negra, asi como la
drepanocitosis, sicklemia; mientras que los de piel blanca son más propensos a
padecer patologías como gota, afecciones metabólicas, hepatitis, cardiopatía
isquémica, etc.) sexo, edad, estado civil, grado de instrucción, profesión u oficio
(importantísimo ya que muchas patologías son asociadas a actividades laborales),
dirección de habitación (muchas otras patologías son endémicas en determinadas
poblaciones de un país dado), teléfono personal y nombre de algún familiar o persona
a quien notificar en caso de emergencia y por supuesto el grupo sanguíneo que posee.
Generalmente los pacientes desconocen su tipo de sangre pero no por ello resta
importancia al momento de la anamnesis.
Motivo de Ingreso o de Consulta: Se debe de registrar el síntoma referido y tal cual

lo describe el paciente y entre comillas, por ejemplo, “falta de aire” o “dolor en la
pierna”. Las comillas nos indican que el síntoma orientado en la historia clínica ha
sido referido por el paciente y no proviene del ingenio del explorador. A propósito se
hace la salvedad de que en el supuesto caso de que el paciente describa el síntoma
usando palabras coloquiales, groseras o grotescas, es nuestro deber buscar un
sinónimo que refleje la sensación expresada por el paciente sin olvidar que no
debemos usar términos técnicos del campo de la medicina. También es necesario
indicar que en el supuesto caso de que paciente sea un médico, enfermero o
estudiante de cualquier área de la salud, y al llegar a consulta refiera el síntoma
utilizando términos técnicos, este debe ser registrado igual a como lo expresa el
paciente y entre comillas, por ejemplo: “Disnea”. En el motivo de ingreso o de
consulta se pueden escribir máximo hasta tres síntomas expresados por el paciente,
pero lo recomendable es que el explorador identifique el de mayor importancia y lo
refleje en la historia clínica.
Historia de la Enfermedad Actual (H.E.A): En este renglón se debe registrar, a

modo de redacción todo aquello que nos va refiriendo el paciente en la anamnesis con
respecto al mal que le aqueja en la actualidad, es decir, al momento de la consulta. Se
debe de aplicar el recurso nemotécnico conocido como: ALICIA, ALICIA FREDUSA,
o el ALICIA FREDUSAH, si el paciente refiere algún tipo de dolor. También se
colocara si el paciente padece alguna enfermedad crónica y que tratamiento de
mantenimiento usa especificando nombre de medicamento, dosis por día, etc.
Ejemplo: Paciente masculino de tantos años de edad con antecedentes de presunta
salud (o con antecedentes de Hipertensión Arterial de tantos años) se presenta a
consulta refiriendo sensación de falta de aire desde hace dos días, que se le agrava
ante medianos esfuerzos, que se alivia un poco al reposo y sin síntomas
acompañantes, por lo que se ingresa para su estudio y tratamiento. El estudiante en
este punto debe tener presente la pertinencia de emplear términos médicos para
describir la historia de la enfermedad actual muy a pesar de lo que en la práctica
plasmen en sus historias clínicas algunos profesionales de la salud.
Antecedentes Patológicos Personales (A.P.P): Se registran todos y cada uno de los

antecedentes relacionados con enfermedades crónicas que sufra el paciente,
accidentes que le dejaran gran secuela o incapacidad, etc, todas ellas en orden
cronológico. Solo se registrara la enfermedad crónica de que padezca el paciente.
Antecedentes Patológicos Familiares (A.P.F): Se registran las patologías de

parientes directos como: abuelos, padres y hermanos; si sufren o no alguna
enfermedad crónica o no, si están fallecidos o no. En caso de haber un familiar
fallecido se debe indicar la causa del deceso de la siguiente manera: Padre† (IMA).
Reacciones Medicamentosas: Se deben de registrar todos y cada uno de los

medicamentos que el paciente o sus familiares refieran que le producen reacción de
hipersensibilidad tipo I. Igualmente que ocurre en el interrogatorio por aparatos si el
paciente o sus familiares no hacen referencia a reacciones alérgicas por
medicamentos se registrara en la historia “NIEGA”, de este modo se hace saber que
ha sido el mismo paciente quien aporto la información.
Transfusiones Sanguíneas: Solo se registrara si el paciente ha recibido en algún

momento de su vida una transfusión de sangre, fecha que la recibió y si posterior a
ella se produjo alguna reacción desfavorable.. No nos interesa si el paciente ha sido
donante. Este renglón es importante para descartar una reacción transfusional.
Traumatismos: Se debe registrar en orden cronológico los accidentes sufridos por el

paciente, y si dejaron complicaciones o incapacidades.
Operaciones: Se debe registrar en orden cronológico las operaciones de que haya

sido objeto el paciente y su motivo.
Hábitos Tóxicos: Se registraran las más comunes, como son: Café, Tabaco, Drogas,
Alcohol y Otros. Se colocaran de 1 a 5 cruces al lado del hábito tóxico que refiera el
paciente que consume, las cruces serán directamente proporcional al consumo del
paciente, ejemplo, Ante un paciente que refiera consumir 5 tazas de café al día se
colocara: Café +++++. Hay que tener mucho juicio al momento de solicitarle al
paciente esta información ya que la mayoría de las veces mienten por razones obvias;
algunos son dependientes a medicamentos y tratan de disfrazarlo como un
tratamiento.
Alimentación: Se procede a valorar la descripción que nos hace el paciente sobre sus
hábitos alimenticios. Hay que tener presente que es un renglón muy subjetivo y está
sujeto a lo que refiera el paciente y muchas veces a estos les cuesta admitir los malos
hábitos en su dieta por lo que se debe ser muy habilidoso pero sobre todo amable,
cortez y comprensivo, para ganar su receptividad y orientarlo sobre una mejor
alimentación. La valoración que hagamos sobre la dieta del paciente la registraremos
empleando un rango que oscila entre Buena, Regular y Mala. Para ello debemos tener
en cuenta que una alimentación rica en frutas, vegetales, normosodica, normolipidica,
etc, la registraríamos como una alimentación Buena. Por el contrario, un paciente que
nos refiera una dieta rica o alta en harinas, pocas frutas, hipersodica e hiperlipidica,
de alto consumo de comidas elaboradas fuera del hogar la registraríamos como una
alimentación Mala. Del mismo modo un paciente que refiera una alimentación que
subjetivamente podamos definir como intermedia la podríamos registrar como una
alimentación Regular. Se evaluara dentro de un parámetro subjetivo por lo que el
explorador debe indagar en los hábitos alimenticios del paciente y teniendo en cuenta
el horario de las comidas ya que es frecuente los pacientes que presentan una dieta
mala y además son de consumo irregular, es decir, pacientes que comen a deshoras
motivado a diferentes causas, la más común son las de origen laboral.
Género de Vida: Se evaluara el estilo de vida del paciente según lo referido por el
mismo o su familiar. Se le debe preguntar cuántas horas al día dedica al trabajo y
cuantas a la recreación, y se registra de igual modo, es decir, horas de trabajo ocho
por ejemplo, horas de recreación 4, etc. Se puede registrar también atendiendo a si es
una persona Sedentaria (una persona que no realiza ningún tipo de actividad durante
el día), o es una persona Activa (una persona que aun siendo del hogar realice algún
tipo de actividad diaria), Deportista (una persona activa que se ejercite con
regularidad), Trabajador con Recreación Habitual (paciente trabajador que refiera
tener tiempo para su recreación) o Trabajador sin Recreación (paciente trabajador que
refiera no tener tiempo para su recreación).
Vacunas: Importa si el paciente posee o no su tarjeta de vacunación actualizada y si

recuerda cual fue la última vacuna que se le aplico. Si le proporciona el tarjetero se
deben registrar en la historia clínica las últimas vacunas que se haya colocado el
paciente.
Vivienda: Se debe tomar en cuenta todo lo concerniente a la vivienda o habitación del

paciente; como es el piso, el techo, las paredes, el baño (dentro o fuera de la casa),
número de cuartos, servicios básicos presentes o no (luz, agua), presencia de vectores
o no, presencia de mascotas o no, cantidad de personas que habitan en la casa, etc.
Estos datos nos suministran elementos relevantes de patologías infecciosas asociadas
al hacinamiento, a presencia de vectores o la mala higiene personal y ambiental. El
índice de hacinamiento se calcula de la siguiente manera: Número de personas que
habitan en el inmueble entre el número de habitaciones que posee el inmueble.
Generalmente se aceptan los valores:
 Hasta 2.4 - sin hacinamiento.

 De 2.5 a 4.9 - hacinamiento medio.
 Más de 5.0 - hacinamiento crítico.
Historia Biopsicosocial: Se registrara desde la fecha de nacimiento del paciente, el

tipo de parto, si fue un parto complejo o no (eutócico o distócico), nombre de los
padres, de sus hermanos, como fue su desarrollo psicomotor, psicosocial, si padeció
trastornos de salud importantes, como fue su desarrollo en la educación primaria,
relación con compañeros de clase, amigos, vecinos, primera relación sexual, primer
trabajo, si es armónica su relación laboral, si tiene pareja estable o si es promiscuo
(a), si tiene hijos o no, etc. Es realizar un breve resumen de su historia personal hasta
la actualidad. Hoy en día en muchos centros de salud esta historia psicosocial ha
pasado a un plano inferior, se le subestima sin razón alguna por la mayoría de los
médicos tratantes. Por mi parte considero que es uno de los renglones más importante
que no debe ser obviado por el explorador ya que mediante un interrogatorio correcto
podríamos desglosar elementos aportados por el paciente que nos refieran patologías
de carácter psicosomáticos entre otros, que con la semiología correcta nos ayudaría a
determinar un diagnostico presuntivo más acertado. He observado casos graves de
iatrogenia (todas las iatrogenias son sumamente graves), en la rama de medicina
interna, donde por ser obviada esta historia psicosocial el médico tratante, realiza
diagnostico erróneos conduciendo al triste desenlace de la muerte del paciente. En el
libro Historia Clínica del Paciente de Lawrence Tierney y Mark Henderson se
recomienda al momento de realizar la entrevista centrada en el paciente tener en
cuenta los datos biopsicosociales del mismo:
“El modelo Biopsicosocial describe al paciente como una
mezcla integrada de sus componentes biológicos,
psicológicos y sociales. Es diferente del modelo biomédico,
que describe al paciente sólo en términos de enfermedad
(física o psiquiátrica).”46
Percepción que tiene el paciente sobre su enfermedad: Determinar la actitud que

refleja el paciente sobre la enfermedad que padece nos permite anticiparnos al
pronóstico y evolución del mismo. Se evaluara atendiendo a las respuestas que nos
facilite el mismo paciente, y se registrara en la historia clínica de la siguiente manera:
indiferente, preocupado, normal, interesado. Este renglón nos permitirá tener una idea
sobre la actitud que adoptara el paciente y la conducta médica a seguir; si por ejemplo
tenemos un paciente cardiópata que se muestra desinteresado e indiferente sobre su
enfermedad podemos esperar que no cumpla a cabalidad con el tratamiento aun
habiendo indicado los fármacos adecuados, bajo las dosis correctas y explícitamente
indicado los pasos a seguir, seguramente con este paciente habrá que dedicarnos un
poco más, por el contrario hay pacientes que se muestran preocupados e interesados
en su enfermedad y cumplirán al pie de la letra con las indicaciones prescritas por el
médico.
Todos los pacientes son importantes, a todos debemos el mejor trato, con
respeto y dignidad; pero en la práctica médica se encontrara con pacientes
atravesando por circunstancias difíciles a los que debemos dedicar un poquito más de
tiempo para encaminarlo a su recuperación.
46
Lawrence M. Tierney, Jr. Y Mark C. Henderson. (2005). Historia Clínica del Paciente “Método
basado en evidencias”. Pp. 09. México.
Los pacientes suelen subestimar algunos síntomas calificándolos de
irrelevantes para explicar la afección que padecen y es por medio del interrogatorio
por aparatos que podemos descubrirlos para luego realizar un juicio de valor que nos
permita construir un conjunto de asociaciones cuya finalidad es la de obtener un
diagnóstico presuntivo. Por ello se debe indagar sobre todos y cada uno de los
síntomas que se agrupan en esta sección sin omisión alguna. El modelo que desarrolla
el interrogatorio por aparatos varía según la historia clínica del centro de salud donde
se origina pero en todas ellas por igual los síntomas van a presentarse escritos con
nomenclatura médica y es aquí donde el estudiante hábilmente tendrá que ir
representándolos al paciente de manera comprensible.
Quien realiza el interrogatorio debe registrar solo los síntomas positivos y

realizar su posterior análisis semiológico. El estudiante de medicina más que conocer
debe institucionalizar todos los síntomas que pudieran ser interrogados en un sistema
determinado, esto hará más cómoda la tarea cuando llegue el momento de conducir el
interrogatorio. Muchos compañeros vi ser arrastrados por el miedo y las dudas
delante del paciente por no saber que preguntar en el aparato cardiovascular o
respiratorio por ejemplo, y esto es frecuente cuando se intentan memorizar y no
institucionalizar las cosas.
A continuación se presenta un cuadro a modo de esquema con algunos

síntomas relevantes dispuestos para facilitar su estudio y conocimiento; exactamente
al lado aparece un espacio en blanco con el propósito de servir para el desarrollo de la
semiología de los síntomas positivos. Sobre los síntomas negativos se coloca
directamente “Niega” que, gramaticalmente significa: no admitir la existencia de
algo. De eso se trata a fin de cuenta este interrogatorio, de que el paciente consienta la
existencia o no de un síntoma.
No se trata de memorizar sino de institucionalizar como dije anteriormente.
En el glosario de términos serán conceptualizados cada uno de ellos.
RESPIRATORIO Disnea
Vómica
APARATO
Tos
Expectoración
Hemoptisis
Epistaxis
Cianosis
Dolor
Cefalea
CARDIOVASCULAR
Cianosis
Dolor
Disnea
APARATO
Palpitaciones
Vértigos
Lipotimia
Síncope
Claudicación
Intermitente
Edema
Acroparestesias
Epistaxis
Calambres
Sialorrea
Xerostomía
Aftas Bucales
Bruxismo
DIGESTIVO
Halitosis
Ardor Lingual
Alteraciones del Gusto
Disfagia
Odinosfagia
Pirosis
Dolor Epigástrico
Vomito
Hematemesis
Enterorragia
Melena
Hipo
Plenitud Gástrica
Nauseas
Constipación
Salto Epigástrico
Diarrea
Meteorismo
Ardor anal
Tenesmo Rectal
Hemorroides
Aerocolia con Flatus
Aerogastria con Eructos
Cólicos
Ictericia
Glositis
Disuria
Hematuria
Nicturia
Poliuria
GENITOURINARIO
Polaquiuria
Oliguria
Anuria
Tenesmo Vesical
Incontinencia
Uretrorragia
Urgencia Miccional
Retención Urinaria
Litiasis
Hemospermia
Exudación Uretral
Erotismo
Frigidez
Priapismo
Impotencia Sexual
Eyaculación Precoz
Orinas Turbias
Enuresis
Menarquia
Menopausia
GINECOLOGICO
Primera Relación sexual

Leucorrea
Menalgias
Amenorrea
Metrorragia
Abortos
Partos
Dolor
Bartolinitis
Anexitis/Salpingitis
Anemia
HEMOLINFOPEYETICO
Adenopatías
Púrpuras
Petequias
Equimosis
Fragilidad Capilar
Hematomas
Cefalea
Convulsiones
Vómitos
Nervioso
Traumas Craneales
Alteración de los
Sentidos
Trastornos Motores
Trastornos de la
Personalidad
Trastornos del Sueño
Anorexia
ENDOCRINO
Fiebre
Tiroides
Pérdida de Peso
Astenia
Enoftalmia
Exoftalmia
Insomnio
Mialgias
Artralgias
SOMA
Rigidez Articular
Atrofia Muscular
Hipertrofia Muscular
Hipotonía
Hipertonía
El examen físico es lo que evidencia y verifica la información obtenida en la
anamnesis mediante la revisión por sistemas utilizando un conjunto de maniobras
semiotécnicas. Es fundamental que el estudiante se adiestre en los aspectos esenciales
de estas técnicas (semiotecnia) y esté en condiciones de obtener en cualquier sitio los
signos físicos primordiales para realizar un diagnóstico. Cada uno de los cuatro
métodos clásicos, como son: La Inspección, La Palpación, La Percusión y La
Auscultación, alcanzan su mayor valor en los diferentes sistemas que componen el
cuerpo humano. El examen físico es un ejercicio único que se realiza en sentido
céfalo-caudal el cual es dividido en segmentos solo con fines didácticos. En la
práctica el estudiante debe explorar al paciente desde la cabeza hasta los pies,
inspeccionando, palpando, auscultando y percutiendo cada región corporal que asi lo
amerite; luego vaciara la información obtenida en los segmentos destinados para ello.
La Inspección, es la acción de considerar los aspectos generales y específicos

del paciente tomados en su conjunto, a través de la observación minuciosa. Es la
primera de las técnicas semiológicas que ponemos en práctica desde que el paciente
ocupa nuestra consulta. Es general y específica; general cuando evaluamos aspectos
como la marcha, la actitud de pie y en lecho o decúbito, la facie, el color de piel, las
expresiones verbales y extraverbales, etc. Pero también es específica porque
evaluamos elementos propios de un sistema en particular, por ejemplo el tórax
durante el examen físico respiratorio. Al momento de inspeccionar al paciente
debemos procurar:
- Respetar el pudor del paciente.

- Contar con un área bien iluminada.
- No cometer iatrogenia, no debemos efectuar expresiones extraverbales
en consideración de los hallazgos obtenidos en la inspección.
La Palpación, es la acción de percibir o sentir con las manos los detalles que
escapan a la observación en la exploración física del paciente. Consiste en la
aplicación de las manos sobre la superficie corporal o las cavidades corporales
accesibles, con el propósito de valorar la consistencia, elasticidad, temperatura, la
movilidad y la sensibilidad al dolor de los distintos órganos.
Respecto a la forma de palpar, esta puede variar según la región anatómica o

el órgano qué se desea explorar. La palpación puede ser monomanual o bimanual, en
la monomanual una mano es pasiva y la otra es activa, en la bimanual como su propio
nombre lo indica ambas manos cumplen un papel protagónico en la exploración.
Para constatar la temperatura, se podría usar el dorso o la palma de la mano;

para delimitar una masa, se usarán los dedos, o ambas manos; para captar
vibraciones, podría convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La
forma de palpar tiene algo de técnica y de arte. El paciente, cuando está acostado o
mejor dicho, hablando en términos médicos, estando en decúbito supino
habitualmente se examina colocándonos por su lado derecho porque la mayor parte
de las personas son diestras y de este modo, pueden usar su mano derecha. También
tiene ventajas para examinar la punta del corazón y el bazo. De todas maneras, es
conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados. Las
manos deben calentarse hasta lograr una temperatura similar a la de la región a
explorar. Dar una explicación previa del procedimiento a realizar para obtener el
máximo de relajación y colaboración por parte del paciente. Cuando el padecimiento
está acompañado de dolor, la palpación debe iniciarse lejos de la región señalada y
en forma muy suave. Primero palpamos superficialmente, si esta no arroja hallazgos
procedemos con la palpación profunda. No es necesario ser tosco; tampoco
desencadenar dolor en forma innecesaria; por ello al momento de realizar la
palpación debemos procurar también no cometer iatrogenia.
La Percusión, es la acción de percutir superficies de zonas determinadas del

cuerpo para obtener o percibir alteraciones o variaciones acústicas del mismo. Esta
técnica nos permite distinguir si los tejidos por debajo contienen aire o son más
sólidos asi como establecer límites y forma del órgano explorado. El método de la
percusión se basa en el principio “cuando un cuerpo elástico se hace vibrar puede
producir ondas sonoras”. La percusión depende de:
- La fuerza o golpe de la percusión.

- Del grado de elasticidad de los tejidos.
- Del área de vibración.
Para realizar correctamente la técnica debemos considerar lo siguiente:
- El dedo plexímetro, es el dedo del explorador interpuesto entre el cuerpo del
paciente y el dedo índice o medio de la mano contraria.
- Aplicar con fuerza el dedo plexímetro y ejercer presión sobre el cuerpo del
paciente, los otros dedos permanecen ligeramente elevados de la superficie
que se va a percutir.
- El dedo plexor, es el dedo con el cual se percute, este debe percutir siempre en
ángulo recto.
- Golpear la base de la falange distal (plexímetro) con la punta del plexor con
un golpe decidido y corto, el golpe debe ser vertical y el dedo que percute
debe retirarse inmediatamente.
- Aplicar máximo dos golpes en cada lugar explorado antes de pasar a otro
sitio.
“Debe percutirse siempre sobre el mismo dedo y a golpes
espaciados y no, como se suele hacer, sobre el índice o medio
indistintamente y a golpes repetidos. No debemos olvidar que
se trata de obtener un sonido y no una sucesión de ellos, a
veces contradictorios, cuando no se toman las precauciones
debidas.”47
47
La técnica de percusión admite dos métodos para su ejecución: a)
Directo o Inmediato y b) Indirecto o mediato. El método directo es aquel que
se realiza percutiendo con el dedo plexor directamente en la superficie
corporal. Generalmente es usado para percutir eminencias óseas. El método
indirecto es aquel en donde hacemos uso del dedo plexímetro para percutir
sobre la superficie corporal. Las características de los sonidos que se pueden
identificar a través del uso de la técnica son esencialmente dos: Mate
(Matidez) y Timpánico. Algunas bibliografías argumentan la existencia de
otras características a parte de las ya mencionadas tal como lo hace Suros en
Semiología Medica y Técnica exploratoria. Sin restar valor a ninguna opto
por seguir la clasificación de la característica de los sonidos que más conviene
a los estudiantes. Pues bien un sonido Mate es un sonido opaco y débil, este
se obtiene al percutir sobre órganos macizos o grandes masas musculares. El
sonido Timpánico es muy similar al que se produce cuando se golpea un
tambor. Este se obtiene al percutir sobre estructuras huecas. En dependencia
de la tensión en la cavidad producto de la cantidad de aire acumulada se
distinguirán una serie de sonidos intermedios que oscilaran entre agudos y
graves.
El estudiante en su práctica médica debe aprovechar cada oportunidad
que se le presente en desarrollar su habilidad para percutir y su oído para
precisar correctamente el sonido percibido.
La Auscultación, es la acción de percibir con el oído los fenómenos acústicos

que se producen en los distintos órganos y vísceras durante la exploración. Puede
realizarse directamente (auscultación directa) o, generalmente, con ayuda de
dispositivos, como el estetoscopio. Con respecto a la auscultación se debe tener en
cuenta que:
- Esta debe realizarse en un ambiente silencioso para evitar ruidos

contaminantes.
- No se debe auscultar a los pacientes por sobre las ropas.
- No cometer iatrogenia.
La auscultación nos permitirá distinguir sonidos y vibraciones producidas por
gases, ruidos líquidos, etc.
El examen físico completo se divide en: examen físico general, examen físico
regional y por examen físico por sistemas. La exploración de un paciente precisa de
arte y de ciencia. El examen físico se realizará después de haber interrogado al
enfermo y/o sus familiares y siguiendo en la medida de lo posible las siguientes
recomendaciones: El tiempo y agilidad para realizarlo dependerá de la gravedad o
urgencia del enfermo, por ello no se debe generar retrasos innecesarios en la
exploración del paciente; tampoco el médico o examinador podrá manifestar estar
apurado, es decir, el explorador debe precisar los síntomas y signos que le permitan
determinar el o los sistemas afectados, y no perder tiempo en explorar aquellos
sistemas en los cuales no hay evidencias patológicas.
El examen físico debe ser realizado en un lugar con privacidad que permita
cuidar del pudor del paciente y preservar el secreto médico, que cuente con buena
iluminación, y en presencia de otra persona de ser posible sobre todo si nuestro
paciente es un niño, niña o adolescentes. Durante la exploración física nos
auxiliaremos de instrumentos que nos servirán de apoyo como: el estetoscopio,
esfigmomanómetro, el martillo y diapasón una linterna pequeña. El examen físico
debemos realizarlo a todos los sistemas, en sentido céfalo-caudal y de manera
integral. El primero de los exámenes físicos a realizar es el examen físico general. No
debemos olvidar que el tiempo juega un papel fundamental para quien confecciona
una historia clínica, por ello se recomienda la institucionalización de los siguientes
elementos exploratorios. Mi recomendación a los estudiantes es que evalúen a un
paciente sano pueden solicitar a un familiar o amigo que les colabore en ello;
procedan luego a levantar la historia clínica tantas veces sea necesario hasta que fluya
sin complicaciones. Solo conociendo lo no patológico en él. En un examen físico
general evaluaremos lo siguiente:
Tipo Constitucional: Se evalúa y se registra el biotipo al cual pertenece el paciente
teniendo en cuenta que los tres biotipos más utilizados en la práctica son: Brevilíneo,
Normolíneo y Longilíneo. Los Brevilíneos, son personas de poca estatura, cuello
corto, musculatura desarrollada o no, con un ángulo costal obtuso, son también
llamados macroesplacnicos o de vísceras grandes. Los Longilíneos, Son personas
altas, delgadas, cuello largo, extremidades largas, de ángulo costal agudo, también
llamados macroesplacnicos o de vísceras pequeñas. Los Normolíneos, son los de tipo
constitucional armónico.
Actitud Somatoconstitucional: Se evalúa la actitud que tiene el paciente estando de

pie, de frente, de perfil; se registra: Asténico (estado de cansancio, debilidad.),
Esténico (Atlético, activo), etc.
Deambulación: Se evalúa si camina con fluidez o no. Se registra: Sí Deambula-No

Deambula.
La Marcha: Se evalúa solicitándole al paciente que de unos cuantos pasos o desde el

momento en el que el paciente entra a la consulta. Se registra por tanto si el paciente
posee una marcha característica de proceso patológico como por ejemplo: Marcha
festinante, que se presenta en la Enfermedad de Parkinson, o la marcha antálgica, la
cual es característica del dolor, etc. En el supuesto caso de que el paciente este sano
se podrá registrar:
“Marcha no característica de proceso patológico”
Decúbito: Los decúbitos se distinguen entre: decúbito supino que no es más que el
paciente acostado boca arriba, decúbito prono o ventral, es el paciente acostado boca
abajo; decúbito lateral que puede ser tanto derecho como izquierdo, es decir, el
paciente acostado hacia el lado derecho o hacia el lado izquierdo. Según el Profesor
Raimundo Llanio el decúbito que presenta un enfermo puede ser el que adopta por su
propia voluntad y fuerzas o puede ser aquel en que las fuerzas exteriores,
especialmente la gravedad, lo coloquen, por encontrarse inerte, falto de fuerzas o
inconsciente. En el primer caso, decimos que se trata de un decúbito activo; en el
segundo, de un decúbito pasivo. El decúbito activo puede ser indiferente o forzado,
según se modifique o no a voluntad, sin inconveniente o molestia. Sobre ello se
recomienda revisar el trabajo del Profesor Raimundo Llanio Propedéutica Clínica y
Semiología Médica de donde se desprende la siguiente cita:
“El decúbito activo indiferente ofrece poco interés

semiológico. No así el decúbito activo forzado u obligado,
importante por la orientación diagnóstica que a menudo
proporciona. Los decúbitos activos forzados se encuentran
principalmente en aquellas enfermedades que se acompañan
de disnea, dolor, parálisis, contracturas musculares o
retracciones tendinosas, trastornos articulares, etcétera.
Entre ellos tenemos: Posición de ortopnea, Signo del
almohadón, Plegaria mahometana, Decúbito lateral
forzado, Decúbito dorsal, Decúbito prono.”48
Por lo tanto hay que explorar la actitud en el decúbito del paciente; si es

indiferente activo, pasivo o si es obligado o si es un decúbito patológico como por
ejemplo:
 El Decúbito en Opistotonos; este es característico en los pacientes infectados

por Clostridium Tetanis, los fuertes espasmos musculares haciendo que el
paciente adopte una postura de C invertida.
 El Decúbito en Ortopnea; característico en pacientes con afecciones
cardiovasculares y respiratorias.
 El Signo del Almohadón; es característico en pacientes con derrames
pericárdicos y en cardiomegalias, se observa que el paciente coloca una
almohada sobre sus muslos y se recuesta en ella.
48
 La Plegaria mahometana; el paciente se coloca de rodillas inclinando su
tronco con fuerza hacia el plano de la cama, apoyándose en el con sus manos
o sus codos. Esta posición proyecta el corazón hacia delante contribuyendo a
la descompresión del pulmón el cual permanece rechazado hacia atrás ya sea
por una cardiomegalia o un derrame pericárdico.
 Los Decúbitos Laterales Forzados son característicos de derrames pleurales,
pacientes con hipertrofia hepática se colocan del lado derecho para evitar la
compresión del estómago y la sensación de peso.
En un paciente supuestamente sano se podría registrar:
“Indiferente activo.”
Facie: Se evalúa la expresión y la configuración del rostro determinada por el estado

de ánimo del paciente. Se registra si la facie no es característica de proceso patológico
o si por el contrario el paciente posee una facie patológica como por ejemplo:
“Facie Antálgica (dolorosa), Facie ansiosa, etc”.
Entre las facies patológicas tenemos las siguientes:
- Facie acromegálica: Se evidencia agrandamiento y rasgos toscos de la cara

con prominencia de los pómulos, arcos superciliares y mandíbula saliente o
prognatismo. Labios muy gruesos al igual que la nariz y las orejas. Hay
presencia de macroglosia.
- Facie Ansiosa: Los rasgos faciales están acentuados, las comisuras labiales
generalmente extendidas, con ojos bien abiertos con mirada examinadora e
inquieta.
- Facie dolorosa o antálgica: Hay contracción de los músculos de la cara, la
mirada es vaga, según la intensidad del dolor la boca se mostrara contraída
con descenso de las comisuras labiales; los pacientes que padecen un dolor
sordo tienden a dejar la boca entre abierta. Los parpados podrán estar
contraídos o abiertos en dependencia también de la intensidad del dolor.
- Facie adenoidea: Como la respiración es bucal, la boca permanece entre
abierta, las cejas están levemente levantadas. El maxilar superior tiende
aplanarse y el labio superior aparece como reducido.
- Facie asimétrica: Propia de la parálisis facial periférica. Rasgos faciales
desviados hacia el lado contrario de la parálisis. Se evidencia aumento de la
hendidura palpebral denominada lagoftalmos, epifora, borramiento de las
arrugas frontales y del surco nasogeniano con descenso de la comisura labial
del lado afecto. Se recomienda evaluar el signo de Bell.
- Facie caquéxica: Característica de procesos de desnutrición severa en donde
existe una disminución considerable del panículo adiposo haciendo resaltar
los relieves óseos.
- Facie lúpica: Es la facie característica de los pacientes con Lupus Eritematoso
Sistémico. Se presenta eritema papulo-escamoso en alas de mariposa.
- Facie cianótica: El rostro muestra una coloración azulada o violácea
especialmente en regiones prominentes como las mejillas, los labios, la nariz,
las orejas, etc.
- Facie cretina: Cara redonda e inexpresiva con piel gruesa y arrugada. Baja
inserción pilosa en la frente. Nariz ancha con boca entreabierta que suele
evidenciar presencia de macroglosia. Suele haber presencia de edemas
palpebrales.
- Facie hipertiroidea: Muestra protrusión de los globos oculares denominada
exoftalmos, que puede llegar a ser bilateral. Mirada fija y brillante con
expresión ansiosa.
- Facie ictérica: La piel y mucosas del rostro muestran una coloración amarilla
característica del aumento de la bilirrubina en sangre.
- Facie esclerodérmica: Existe tal rigidez facial que dificulta al mismo paciente
el abrir completamente la boca incluso sonreír. La piel suele tornarse lisa y
brillante.
- Facie hipocrática: Enoftalmos, nariz afilada, cianosis de mucosas, sienes
colapsadas. Orejas frías, contraídas y sus lóbulos desviados hacia fuera. El
rostro puede asumir un color rojizo, ictérico, verdoso, etc. Esta es la facie final
de muchos procesos septicémicos.
- Facie leonina: Engrosamiento por infiltración lepromatosa de la piel del
rostro. Caída de las cejas.
- Facie mitral: Pómulos violáceos con cianosis a nivel de los labios, región
peribucal, nariz y orejas.
- Facie mixedematosa o hipotiroidea: Se observara la cara abotagada, con la
piel gruesa, pálida y con edemas palpebrales. Hay engrosamiento en los labios
y en la nariz.
- Facie mongólica: La cara es redonda con hendiduras palpebrales oblicuas y
un pliegue en el ángulo interno o epicanto. Hay hipertelorismo, las orejas son
pequeñas. Hay rubicundez en pómulos y nariz.
- Facie pálida: Se muestra un rostro sin el característico color rosado además
de una piel fría acompañada de sudoración.
- Facie parkinsoniana: Se observa un rostro inexpresivo, con mirada fija y cutis
graso. Es también llamada por algunos autores facie de jugador de póker.
- Facie renal (Muñeco Chino): Presenta edemas palpebrales con abotagamiento
de la cara y coloración pálida. En pacientes crónicos la facie es pálida,
abotagada y terrosa.
- Facie rubicunda: La coloración del rostro puede variar del rosado hasta tintes
más progresivos del rojo. Frecuente en estados de ira o estados febriles.
- Facie tetánica: Comisuras labiales dirigidas hacia fuera y arriba dejando al
descubierto los dientes razón por la cual también se le conoce como sonrisa
sardónica. Hay rigidez en la cara por lo que muestra una expresión fija.
Piel y Mucosas: Se evaluaran todas las mucosas, la gingival, labial, lingual y

conjuntival. La piel se explora en totalidad teniendo en cuenta que es un tejido vivo y
flexible cuya función es proteger las estructuras internas de agentes nocivos externos.
De ambas se debe describir la coloración, por ejemplo: Ictérica, Cianótica, Pálida,
Rubicunda, etc. Esto es en pacientes adultos pues en el área pediátrica la ictericia por
ejemplo debe registrarse según la escala de KRAMER. Al evaluar la piel
consideramos aspectos como: la textura, la turgencia y la temperatura. En un paciente
supuestamente sano se podría registrar:
“Piel y Mucosas normocrómicas, normohídricas y normotérmicas,

piel de color (blanco, negro, mestizo, etc.) de buena elasticidad,
textura y turgencia, sin signo del pliegue cutáneo”.
Faneras: Estas son estructuras complementarias y visibles compuestas por un alto

porcentaje de queratina y su función principal es la de brindar protección de agentes
agresores externos. Las faneras son pues el pelo y las uñas. De las uñas se evaluará
su color, su longitud, textura, simetría, y consistencia. El ángulo normal de la base
ungueal es de 160º. Del pelo tendremos en cuenta el color, la implantación, si existe
alopecia y está acorde al biotipo y al sexo, etc.
Entre las uñas patológicas tenemos:
 Las uñas de Terry: Presentan una capa blanca proximal a la uña (más o menos
80%), dejando una banda de color rosado generalmente distal, asociada a la
cirrosis hepática.
 Coiloniquia: Forma patológica de la morfología de la uña la cual se encuentra
deprimida en forma de cuchara, se encuentra frecuentemente en la anemia por
deficiencia de hierro.
 Onicolisis: Es la separación de la lámina ungueal del lecho en la parte distal y
lateral que avanza hacia la lúnula.
 Onicomadesis: Es el desprendimiento de la uña por la parte proximal y su
posterior caída.
 Onicosquizia: Es el desprendimiento paralelo, horizontal, de las capas de la
uña, sobretodo en la parte distal.
 Hoyuelos o Uñas Punteadas: Son las depresiones puntiformes de la lámina
ungueal debido a alteraciones de la queratinización en la matriz. Llamadas
también Uñas en dedal.
 Uñas Hipocráticas o en Vidrio de Reloj: Es el incremento de la convexidad,
del diámetro longitudinal y transversal y del ángulo de lovibond (180º).
 Uñas de Beau: Son depresiones transversales por detención parcial y
transitoria de la función de la matriz. Aparecen en la lúnula y avanzan
distalmente.
 Leuconiquia: Pigmentación blanca de la uña, que puede ser total, parcial,
estriada o puntiforme.
 Meloniquia: es la pigmentación negra, total o parcial de la lámina ungueal por
aumento de la melanina.
 Paroniquia o Perionixis: Inflamación de los tejidos periungueales
caracterizada por la presencia de edema de la piel que rodea la uña, que luego
afecta la tabla externa y produce surcos transversales.
 Onicogrifosis: es el engrosamiento (paquioniquia), elongación e
hipercurvatura de la uña.
 Onicorexis: Son estrías longitudinales, con fisuras o sin ellas.
 Onicomicosis: Patologías ungueales más frecuentes son las micosis. Los
hongos pueden invadir a las estructuras de la uña en diferentes localizaciones
promoviendo subtipos de la enfermedad.
 Onicomalacia: Reblandecimiento ungueal.
Se registra en un paciente supuestamente sano de la siguiente manera:
“Pelo: de color (negro, amarillo, blanco canoso, etc) sin presencia

de alopecia, tipo (rizado, liso, crespo, etc.) de (buena o mala)
calidad, de buena (o mala) implantación acorde al biotipo, a la
edad y al sexo. Uñas: No característica de proceso patológico, lisas
y brillantes, con lúnula presente, con buena elasticidad. (Ver:
onicorexis, onicomicosis, uñas en vidrio de reloj, etc.)”.
Tejido celular Subcutáneo: Se evalúa por medio de la técnica de la pinza digital

pudiéndose obtener gracias a ella el signo de Godet o de la Fóvea. Se explora
buscando edemas o signos flogísticos. Hay que hacer énfasis en áreas declives de los
miembros inferiores (se recomienda revisar la semiología del edema). Se registra:
“Tejido celular Subcutáneo no infiltrado por edema, signo de

Godet (o Fóvea) negativo (o positivo dependiendo del caso por
supuesto)”.
Panículo Adiposo: El tejido adiposo se evalúa mediante un plicómetro, el cual es un

instrumento calibrado que mide mediante un pliegue cutáneo el nivel de grasa
corporal. Si no contamos con un plicómetro podemos evaluar el tejido celular
subcutáneo a grosso modo mediante la inspección la cual nos da una idea general.
También podemos emplear la pinza digital formada por el dedo pulgar y el índice de
la mano diestra del explorador. Se registra cualitativamente según los siguientes
parámetros: “Aumentado, Disminuido o Conservado.”
Peso: Lo correcto es registrar: El Peso Actual, es el peso que tiene el paciente al

momento de la consulta; El Peso Habitual, es el peso que el paciente refiere que
siempre ha tenido o simplemente el que se encuentra registrado con anterioridad en
otro documento médico-legal y El Peso Ideal, es aquel que se calcula de la siguiente
manera: Talla del paciente en centímetros menos cien, ejemplo: 170-100= 70 Kg.
Seguir la evolución en el tiempo del peso corporal del paciente contribuye a la
detección precoz favoreciendo el pronóstico de enfermedades tales como la diabetes
mellitus, hipotiroidismo, neoplasias, etc.
Peso Ideal (Kg) = Talla en cm - 100
Talla: Se evalúa y se registra la longitud; la altura del paciente mediante una báscula
con tallímetro, o con una cinta métrica plegada a la pared. El paciente debe estar en
posición de atención antropométrica (PAA) esto no es más que, estar de pie y
descalzo al momento de tallarlo, colocando la espalda lo más cercano posible al
tallímetro, la espalda totalmente derecha pero con hombros relajados, talones juntos y
los brazos plegados a los lados. La mirada debe estar puesta fija al frente para evitar
la flexión o extensión del cuello y alcanzar el plano de Frankfort. Esta es una línea
imaginaria que se traza por el borde inferior de la órbita ocular y el punto más alto del
conducto auditivo externo.
Índice de Masa Corporal: Es conocido también como el índice de Quetelec. Es el

cociente entre el peso en kilogramos y la talla medida en metros cuadrados.
 Menor de 17 = bajo peso

 Entre 18 y 24 = normo peso
 Mayor a 25 = Sobre peso
 Mayor de 30 = Obesidad
 Mayor de 40 = Obesidad Mórbida.
*Estos valores son diferentes según la bibliografía que se consulte.
Luego de haber realizado todo lo anteriormente descrito se procederá a vaciar

el registro de los datos obtenidos en la historia clínica. La siguiente redacción
corresponde a un paciente supuestamente sano con ciertas características físicas que,
solo sirven de guía didáctica para el estudiante.
“Se trata de paciente masculino, brevilíneo, con actitud

somatoconstitucional asténico, que deambula sin dificultad, con
marcha no característica de proceso patológico, con desarrollo
muscular de acuerdo a su biotipo, al sexo y a la edad, que guarda
un decúbito indiferente activo, con facie no característica de
proceso patológico. Piel y mucosas, normocrómicas, normohídricas
y normotérmicas, piel normoelastica, de textura y turgencia no
patológicas. Pelo negro de buena calidad, higiénico, con buena
implantación acorde al biotipo, al sexo y a la edad. Uñas de forma
y aspecto no característica de proceso patológico, de superficie lisa
y consistencia elástica conservada, lúnula blanca, presente y sin
engrosamientos. Panículo adiposo conservado y tejido celular
subcutáneo no infiltrado por edema, signo de godet negativo.”
Muchas historias clínicas al abordar el examen físico regional organizan los
elementos de la misma forma como los disponemos abajo. Otras tantas apelan a la
narrativa final de los datos obtenidos tal cual lo vimos en el examen físico general.
De igual modo se recomienda institucionalizar dichos elementos para que fluyan
naturalmente al momento de la exploración.
Cabeza: Esta se divide para su estudio en cráneo y cara.
Cráneo: Son varios los tipos de cráneo que podemos encontrar en una consulta.
Para clasificarlos lo correcto es calcular el índice cefálico, el cual hace la relación
entre el largo y el ancho del cráneo usando la siguiente fórmula:
La mayoría de las veces los cráneos corresponden al biotipo y al sexo y no resulta

mayor problema su clasificación. Semiológicamente se clasifican según su volumen y
su forma. Según su volumen pueden ser:
 Macrocefálico.
 Normocefálico.
 Microcefálico.
Según su forma se clasifican de la siguiente manera:
 Braquiecefálico (Cráneo pequeño, cráneo corto IC > 80)

 Mesocefálico (Cráneo de tamaño normal, IC = 75-80)
 Dolicocefálico (Cráneo largo, IC < 75)
Según lo alto de la cresta del cráneo existen:
 Acrocefalia (Del griego akros, extremidad, punta. Aumento de la altura.

Cierre prematuro de la sutura coronaria y la sagital).
 Hipsocefálico (Alto en la cresta)
 Oxicefálico (Puntiagudo en la cresta)
 Pirgocefálico (Aplanado en la cresta)
En general se puede registrar el cráneo en el examen físico de la siguiente

manera:
“Cráneo normocefálico, que corresponde al biotipo y al sexo, sin

deformidades aparentes, sin crepitación ni dolor a la palpación.”
Cara: Se valora: la simetría de los ojos, su epicanto, si hay presencia

de hipertelorismo u otra anormalidad. Determinaremos la presencia y
simetría de las cejas y pestañas ya que estas como verán en la clínica
se ven afectadas en patologías como el hipotiroidismo. La presencia
o no de parpadeo, la mucosa conjuntival, la esclerótica, las glándulas
lagrimales, si hay epifora o no. En la frente evaluaremos si hay
borramiento de las arrugas de un lado de la piel podría haber una
parálisis facial de Bell, la frente pronunciada se le denomina frente
olímpica. Se evalúa también la simetría de ambas orejas, si hay
patologías aparentes o no y si son dolorosas a la palpación. La nariz
si es patológica o no, si esta permeable o no, si hay aleteo nasal o no,
si hay presencia de vascularización o estigmas en alas nasales, se
debe tener presentes los senos paranasales frontal, maxilar, etmoidal
y esfenoidal, por último se evalúa la boca, estando cerrada y luego
abierta. Con la boca cerrada debe precisarse la simetría, color y
aspecto de los labios recordando que unos labios azulados nos habla
en favor de una cianosis y unos labios pálidos habla en favor de una
anemia. Con la boca abierta examinaremos la lengua en busca de
glosopatias tales como:
 Macroglosia: Lengua más grande de lo normal debido a un

aumento en el crecimiento en los tejidos.
 Microglosia: Lo contrario a la macroglosia. Lengua más
pequeña de lo normal.
 Lengua seca: se observa poco brillante, es frecuente en
pacientes deshidratados.
 Lengua saburral: La superficie está cubierta de placas de
color marrón, blanco amarillento que representan una
acumulación de células epiteliales descamadas, micelios,
bacterias y restos de alimentos. Es típica de fumadores y de
pacientes con malos hábitos de higiene.
 Lengua geográfica: Debido a la desaparición de las papilas
filiformes sobre la superficie aparecen manchas de forma
ovaladas dejando áreas suaves y de color rojizo simulando
un mapa. Estas son temporales, se cree que se deben a un
déficit de Vitamina B12.
 Lengua fisurada: La superficie presenta fisuras que varían
en tamaño y profundidad. Es una afección congénita que
puede manifestarse a cualquier edad y exacerbarse en el
tiempo.
 Lengua en fresa: La superficie se torna roja y con un
punteado blanco característico debido al aumento de
volumen de las papilas, esta es un signo propio de la
escarlatina.
Es frecuente hallar estomatitis (inflamación de la mucosa bucal) o gingivitis

observándose las encías enrojecidas, engrosadas y cubiertas de un exudado blanco
amarillento, en algunos casos pueden hallarse ulceraciones. En el sarampión, en el
período de invasión, aparecen en la cara interna de los labios y mejillas unas
manchitas blanquecinas rodeadas de una aureola roja, las llamadas manchas de
Koplick. En el paladar duro puede haber hendiduras como parte de un labio fisurado.
La presencia de una prominencia ósea en la línea media (Torus palatinus), no tiene
mayor significado patológico. En el paladar blando, que viene a continuación,
interesa ver sus movimientos que dependen de la inervación del glosofaríngeo (IX par
craneal) y el vago (X par craneal). Cuando existe un compromiso del X par craneal
en un lado, al pedir al paciente que diga "AAAH... ", un lado del paladar se eleva
mientras que el otro no lo hace, y la úvula se desvía hacia el lado que se eleva. Las
amígdalas pueden presentar alteraciones en su volumen, en su aspecto y en su
coloración. La inflamación amigdalina puede determinar, a su vez, un absceso
tonsilar con tumefacción del órgano y de las regiones vecinas.
Con respecto a los dientes se debe determinar el número, forma de
implantación, esmalte, malformaciones y existencia de lesiones. La lesión adquirida
más frecuente de los dientes es la caries, de etiología compleja, en la cual participan
agentes infecciosos (Streptococcus) y trastornos endocrinos-metabólicos. En la caries
hay destrucción del esmalte, la dentina y por último de la pulpa dentaria produciendo
una inflamación conocida como: pulpitis, y posterior a esta aparece la necrosis
pulpar la cual puede ser total o parcial. Existen diferentes nomenclaturas empleadas
para clasificar las caries como por ejemplo: La clasificación de Mount, según Wyme,
según Black, etc.
En este segmento del examen físico se deben buscar presencia de adenopatías
preauriculares, retroauriculares y submandibulares. Por lo tanto el registro de la cara
en un paciente supuestamente sano podría efectuarse de la siguiente manera:
“Ojos Simétricos, de color negro, Cejas simétricas y de buena

implantación acorde al sexo y a la edad, parpados simétricos sin
presencia de ptosis palpebral, pestañas presentes, parpadeo
regular, mucosa conjuntival normocrómicas y normohídricas.
Frente amplia, despejada y convexa. Glándulas lagrimales no
dolorosas a la palpación. Nariz simétrica, sin aleteo ni estigma
nasal, permeabilidad nasal conservada. Senos paranasales no
dolorosos a la palpación. Orejas simétricas, de buena
implantación, no dolorosas a la palpación. Boca simétrica, labios
de buen grosor, normocrómicos y normohidricos, comisura labiales
sin desviaciones características de procesos patológicos, lengua
con poca saburra, brillante y normohídrica, mucosa gingival
normocrómica y normohídrica, paladar duro sin patologías
aparentes, orofaringe sin presencia de signos característicos de
procesos patológicos. Amígdalas palatinas presentes, úvula
presente, normocrómica y que se eleva normalmente con el
“AAAH...”
Cuello: Es considerado un área de transición entre el cráneo y el tronco del cuerpo. El

límite entre la cabeza y el cuello se encuentra desde la parte de la protuberancia
occipital siguiendo por la línea occipital superior, la base de la apófisis mastoides, el
borde inferior de la arcada zigomática y los bordes posteriores de la rama ascendente
del maxilar e inferior del cuerpo. En el examen físico regional del cuello seguiremos
la mecánica exploratoria ya aprendida (inspección, palpación, auscultación y
percusión) para determinar el tipo o forma de cuello el cual puede ser corto, largo o
engrosado. En pacientes brevilíneos predomina un cuello corto mientras que en los
pacientes longilíneos el cuello es más largo. La presencia de cicatrices en el cuello
nos habla en favor de traumatismos pasados que pudieran haber dejado consecuencias
morfofisiologicas. La ingurgitación yugular en un paciente es debida a una
insuficiencia cardiaca, derecha o izquierda según sea el caso. La técnica para evaluar
la misma es la siguiente: Generalmente se evalúa con el paciente en decúbito supino.
La vena yugular externa no es visible en un ángulo no mayor de 30º entre tórax y la
horizontal de la cama. Con el paciente en posición semi fowler creando un ángulo con
la horizontal de la cama entre 30 a 45º la ingurgitación de la yugular que aparece es
reflejo de un aumento de la presión del circuito derecho que puede ser debido a una
insuficiente cardíaca izquierda y/o derecha, lesiones que obstruyan el flujo sanguíneo
como tumores mediastinales o pulmonares (síndrome de vena cava superior) o por
trombosis de esta vena.
En la insuficiencia cardíaca derecha la ingurgitación yugular disminuye con la
inspiración por aumento del retorno venoso a las cavidades derechas. El signo de
Kussmaul consiste en el aumento patológico de la ingurgitación yugular durante la
inspiración por la dificultad en la distención de las cámaras ventriculares a la mayor
llegada de sangre, observada en el taponamiento cardíaco; sin embargo no es raro
encontrarlo en cualquier enfermedad que aumente exageradamente la presión venosa
en las cavidades derechas como la insuficiencia cardíaca derecha severa y en infarto
del ventrículo derecho. También en el cuello se debe evaluar el reflejo hepatoyugular,
este se obtiene mediante la inspección del cuello y la palpación directa de la región
hepática en donde se hará una presión moderada con la palma de la mano diestra,
solicitando al paciente que no puje (Maniobra de Valsalva) por un lapso de tiempo no
mayor a 30 segundos para procurar no producir más dolor al paciente. La maniobra
será positiva si en ese lapso de tiempo se observa un aumento de la yugular externa.
El cuello debe inspeccionarse de frente y de perfil en busca de Bocio.

Mediante la palpación, con movimientos suaves, en todas direcciones (lateralización,
rotación, extensión y flexión) y con el cuello relajado se comprueban lesiones, se
puede comenzar por cualquier área, pero siguiendo siempre el mismo orden.
Palparemos en busca de adenopatías en la región posterior del cuello palpando la
cadena ganglionar occipital, anterior y posterior. De la tiroides interesa el volumen,
textura y consistencia; evaluaremos primero si esta visible a la inspección o no.
Palparemos en este segmento la glándula tiroides, pero solamente nos limitaremos a
describir por ahora, los datos que nos brinde una correcta observación. Por ser la
tiroides una glándula endocrina esta será objeto de una evaluación precisa en el
examen físico del sistema endocrino metabólico, al igual que con los ganglios
linfáticos los mismos serán objeto de valoración en el examen físico del sistema
hemolinfopoyético.
Hay que verificar la presencia de los pulsos carotideos, estos son visibles y
fácilmente palpables en el tercio superior del cuello por delante del borde anterior del
esternocleidomastoideo. Debe examinarse su amplitud, frecuencia, ritmo y forma de
la onda de la siguiente manera: para inspeccionar la carótida derecha se palpa la
misma con el pulgar de la mano izquierda, se comprime la arteria hasta casi suprimir
sus latidos, para luego disminuir paulatinamente la presión hasta que se percibe el
máximo de amplitud. Por ser las carótidas de donde se desprenden las ramas
arteriales que irrigan al encéfalo estas no pueden ser palpadas de forma simultánea
que produce disminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial.
Se deben auscultar las arterias carótidas y las subclavias en busca de soplos.

Lo correcto es que ambas sean auscultadas en supinación.
El registro del cuello se hará de la siguiente manera:
“Cuello simétrico de longitud y aspecto no patológico que

corresponde al biotipo, al sexo y a la edad. Cicatrices no presentes,
ingurgitación yugular no presente, tiroides no visible, adenopatías
no visibles. Movilidad conservada sin dolor a la palpación”
Tórax: Evaluaremos el tórax en su totalidad siguiendo la mecánica exploratoria,

como bien hemos indicado en reiteradas ocasiones, los datos que se registraran en
este segmento del examen físico regional son los que se trataran a continuación; los
otros serán descritos en el examen físico del aparato respiratorio.
Para su exploración el tórax se encuentra dividido topográficamente en

anterior, posterior y lateral:
 Tórax anterior: Comprende desde la línea horizontal clavicular, la cual se

traza inmediatamente por encima de las clavículas, hasta el sexto arco costal
por debajo. Este se divide en hemitorax izquierdo y hemitorax derecho. El
hemitorax derecho va desde la línea medio esternal hasta la línea axilar
anterior derecha. El hemitorax izquierdo va desde la línea medio esternal
hasta la línea axilar anterior izquierda.
 Tórax posterior: Comprende desde la línea espino-escapular por arriba hasta
la línea horizontal trazada a nivel de la duodécima vertebra dorsal. Este
también se divide en hemitorax izquierdo y hemitorax derecho. El hemitorax
derecho va desde la línea vertebral hasta la línea axilar posterior derecha. El
hemitorax izquierdo va desde la línea vertebral hasta la línea axilar posterior
izquierda.
 Tórax lateral: Comprende desde la línea axilar anterior hasta la línea axilar
posterior.
Tanto en el tórax anterior, como en el posterior y el lateral respectivamente,

coexisten una serie de líneas referenciales utilizadas para delimitar las regiones
anatómicas facilitando de este modo la exploración semiológica, estas líneas son:
 Línea medioesternal: Esta desciende a lo largo del eje del esternón desde la
fosa yugular hasta el apéndice xifoide. Esta línea divide al tórax en dos
mitades simétricas.
 Línea paraesternal: Parte desde la articulación esternoclavicular siguiendo
todo el borde esternal.
 Línea mamilar: Es la vertical que pasa por el pezón y, aproximadamente, a
unos 10 cms del borde esternal.
 Línea medioclavicular: Parte de la mitad de la distancia entre las
articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular.
 Línea axilar anterior: Desciende verticalmente del punto en que el borde
inferior del músculo pectoral mayor forma un ángulo con la pared lateral del
tórax mientras permanece el brazo horizontalizado.
 Línea axilar media: Desciende vertical a partir del vértice de la axila.
 Línea axilar posterior: Desciende por una vertical trazada del borde posterior
de la axila que está formado por el musculo gran dorsal.
 Línea vertebral: Es una línea vertical que sigue la trayectoria de las apófisis
espinosas de las vértebras.
 Línea escapular: Es una vertical que pasa por el borde interno de la escapula.
 Línea escapuloespinal: Es una horizontal que sigue la espina de la escapula,
trazada desde la línea vertebral. Señala, al cruzar la columna vertebral, la
apófisis espinosa T3. Es un punto de referencia del origen de las cisuras
pulmonares.
 Línea infraescapular: Es una horizontal que pasa por el ángulo inferior de la
escapula, corta la columna entre las apófisis T7 y T8
Las regiones anatómicas que integran al tórax son:
 Región supraclavicular: Se encuentra limitada por la clavícula, el borde

superior del musculo trapecio y el borde posterior del musculo
esternocleidomastoideo. Esta región corresponde al vértice del pulmón, el cual
sobre sale 2 a 4 cm por encima de la clavícula. En esta región, en su parte
interna se encuentra el punto de Guttmann o punto de auscultación para el
asma.
 Región supraesternal: Corresponde al borde anterior de ambos músculos
esternocleidomastoideos y al superior de la horquilla esternal.
 Región infraclavicular: Está comprendida entre el borde inferior de la
clavícula, el superior de la tercera costilla, la línea medioesternal por dentro y
la axilar anterior por fuera. En el hemitorax derecho se proyecta la mayor
parte del lóbulo superior ipsilateral. En el hemitorax izquierdo corresponde a
la mitad superior del lóbulo superior del pulmón izquierdo.
 Región mamaria: Se encuentra limitada por arriba por el borde inferior de la
región infraclavicular y por debajo por una horizontal trazada a la altura de la
inserción esternal de la sexta costilla. En el hemitorax derecho corresponde en
mayor proporción al lóbulo medio del pulmón derecho y, hacia fuera y abajo a
una pequeña parte del lóbulo inferior. En el hemitorax izquierdo corresponde
a la porción inferior del lóbulo superior mientras que, en su parte inferior y
externa corresponde a una pequeña porción del lóbulo inferior.
 Región axilar: Se encuentra limitada por la línea axilar, anterior y posterior,
siendo su límite superior la fosa axilar y el inferior, la línea que marca la sexta
costilla. Esta región se hace más estrecha a medida que asciende hacia la fosa
axilar a causa de los relieves que forman las masas musculares del pectoral
por delante y del gran dorsal por detrás. Es una región desprovista de espesor
muscular lo que hace que sea una zona propicia para auscultar el pulmón
subyacente.
 Región infraaxilar: Corresponde al límite inferior de la línea axilar anterior y
el reborde de las falsas costillas. Esta región corresponde en el hemitorax
derecho a la base del pulmón, mientras que en el hemitorax izquierdo
corresponde a la base del pulmón, al senocostodiafragmatico, al estómago y al
bazo.
 Región supraescapular: Se encuentra limitada entre la columna dorsal, espina
de la escapula y el borde superior del hombro por fuera. Se relaciona con el
lóbulo superior del pulmón y con la proyección de la tráquea en su parte
interna.
 Región escapular: Se encuentra limitada por arriba y abajo por las
horizontales que pasan por la espina y ángulo inferior de la escapula,
respectivamente. Su límite interno es el borde de la escapula y el externo la
línea axilar posterior.
 Región escapulovertebral: Se encuentra entre el borde interno de la escapula y
la columna dorsal, en la porción comprendida entre las apófisis espinosas de
T3 y T7. Sus límites superior e inferior son las horizontales que pasan por la
espina y ángulo inferior de la escapula. Esta región corresponde al lóbulo
superior e inferior del pulmón y del bronquio principal.
 Región infraescapular: Se ubica por debajo de la horizontal que pasa por el
ángulo de la escapula. Desde aquí se aborda el lóbulo inferior del pulmón y el
fondo de saco inferior de la pleura.
Por lo tanto el tórax queda compuesto por una porción anterior donde
tenemos: La región supraclavicular, región infraclavicular, región esternal, región
paraesternal, región intercostal, región mamilar; una porción lateral integrada por:
fosa axilar y la región subaxilar; y una porción posterior: región supraespinosa, región
escapular externa, región infraespinosa.
De estas se evalúa la simetría y el tipo de tórax en su conjunto, color de la

piel, presencia de cicatrices que nos revelen traumas torácicos, toracocentesis,
deformidades, presencia de circulación colateral, presencia de vellosidad, el tipo de
mamas en mujeres y de mamilas en el hombre, si el tórax tiene la expansión y
expansibilidad torácica conservada, etc.
Algunos tipos de tórax que podemos hallar en consulta son los siguientes:
 Tórax no patológico: Es aquel cuya simetría esta conservada siendo armónico

con el biotipo, el sexo y la edad del paciente, este mostrara con un lligero
abombamiento desde la clavícula hasta la cuarta costilla, con surco vertical en
la parte media desde ángulo de Louis hasta apéndice xifoides, surco horizontal
de Harrison entre el sexto y el séptimo cartílago costal donde se inserta la
parte posterior del músculo diafragma. El ángulo de Charpy o ángulo
epigástrico, en cuya constitución intervienen los cartílagos costales: octavo,
noveno y décimo que confluyen a la base del apéndice xifoide, estará casi
recto. A nivel de la quinta costilla se hallaran los pezones. En el tórax
posterior se puede observar un ligero abombamiento a nivel de las escapulas.
Este tipo de tórax no debe ser doloroso a la palpación y negativo a la
auscultación.
 Tórax Paralítico: Es el tórax tísico o en espiración permanente. Se evidencia
atrofia de partes blandas. Se observan los relieves óseos y la parrilla costal.
Las fosas supra e infraclaviculares son muy profundas. La escapula se
encuentra separada del tórax (escapula alada). Frecuente en enfermedades
debilitadoras como la TBC, Neoplasias, etc.
 Tórax enfisematoso: Asoma una forma globosa por aumento de sus diámetros
anteroposterior y transverso. Se hace rígido y se mantiene en posición
inspiratoria permanente. La horizontalidad de las costillas y el
ensanchamiento de los espacios intercostales le otorgan el nombre de tórax en
tonel. La abertura del ángulo epigástrico (Charpy) es muy notable.
 Tórax xifoescoliótico: Se presenta ante incurvaciones patológicas de la
columna vertebral.
 Tórax acanalado: Hay discreto hundimiento longitudinal del esternón sin
perturbación respiratoria asociada.
 Tórax en embudo (pectus excavatum o de zapatero): Predomina en varones
.La retracción más notable es junto al borde esternal inferior. La distancia
esternovertebral que normalmente es de 2 cm queda reducida a unos pocos
centímetros.
 Tórax en carina (Pectus carinatum): Hay protrusión, salida del esternón hacia
delante, acompañado de los arcos costales los cuales sobresalen semejantes al
armazón de un navío en el astillero.
 Tórax piramidal: Hay prominencia de la parte antero-inferior de la caja
torácica a la altura de la apéndice xifoides por desarrollo excesivo costal.
 Tórax pleurítico: Es unilateral, el tórax se abomba de un lado (sobresale)
Frecuente en pleuresía o derrame pleural.
El registro en un paciente sano se realizara de la siguiente manera:
“Tipo de tórax no característico de proceso patológico, simétrico,

con piel normocrómica, normohídirca y normotensa, sin presencia
de cicatrices ni circulación colateral, con vellosidad a nivel de la
región esternal, expansión torácica presente y conservada.”
Mamas: La glándula mamaria está formada por lóbulos que contienen un conducto
excretor, denominado conducto galactóforo (epitelio ductal) que desemboca en el
pezón. Cada lóbulo a su vez está constituido por el agrupamiento de los acinos
glandulares (epitelio acinoso) donde se encuentran las células productoras de leche.
Esta estructura glandular se encuentra rodeada por tejido adiposo que la separa de las
estructuras vecinas como la piel y aponeurosis muscular. Histológicamente se
dispone en celdas separadas por tabiques fibrosos que le dan una consistencia distinta
a otros tejidos grasos. Las mamas varían en tamaño y forma. Su apariencia externa no
predice su anatomía interna o su potencial de lactancia. La forma de la mama depende
en gran medida de su soporte, el cual proviene principalmente de los ligamentos de
Cooper y del tejido torácico subyacente sobre el cual descansa.
La circulación linfática de la mama tiene especial significado exploratorio por

ser la vía de metástasis tumoral más frecuente. Los linfáticos cutáneos y glandulares
se reúnen en el plexo areolar y subareolar y desde allí pueden tomar dos vías
principales: hacia la axila o hacia la cadena de la mamaria interna; también pueden
seguir caminos accesorios. Un pequeño porcentaje de linfa es drenada para la región
interpectoral (ganglios de Rotter), situada en el espacio entre los músculos pectorales
mayor y menor.
La vía axilar está dada por el camino de la linfa entre la mama y la axila, a su
vez la vía mamaria interna corresponde al trayecto linfático del mismo nombre que
presenta tres estaciones ganglionares y drena la mitad interna de la mama. Estas dos
vías principales continúan su drenaje linfático hacia el grupo ganglionar del
confluente yugulo-subclavio. Los ganglios supraclaviculares son invadidos desde este
nivel por lo que su invasión es considerada como diseminación sistémica.
Las vías secundarias o accesorias son:
 Siguiendo los linfáticos intercostales posteriores.

 Hacia la otra mama.
 Siguiendo la vaina de los rectos hacia abajo.
En algunas mujeres la grasa es el tejido que más predomina en la mama, con
la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por tejido adiposo.
Tanto en el hombre como en la mujer las mamas se evalúan primero a la

inspección y luego a la palpación, escrutando adenopatías sin olvidar jamás la cola de
spence, se palpara suavemente haciendo énfasis en el pezón. En las aréolas es posible
distinguir unas prominencias pequeñas, estas son glándulas sebáceas denominadas
Tubérculos de Montgomery.
El estudiante debe conocer bien el examen físico de las mamas para que pueda
realizarlo y orientarlo sin inconvenientes con la finalidad de detectar precozmente el
cáncer de mama. A toda paciente mayor de 20 años se le explicara la importancia de
realizar el auto examen de mamas en forma periódica, todos los meses una semana
después de la menstruación tal como lo recomienda la Sociedad Americana contra el
Cáncer. El examen físico de las mamas es muy sencillo, se realiza de la siguiente
manera:
La inspección:
 Estando la paciente de pie o sentada, se le solicita que relaje los brazos y que
los coloque a los lados del cuerpo. Examine la forma, volumen, simetría,
bultos, hundimientos, secreciones espontaneas o cambios de coloración de la
piel que orienten a la sospecha de una lesión mamaria.
 Seguidamente se indica a la paciente que levante los brazos con el propósito
de contraer los músculos pectorales, durante este procedimiento se
manifiestan signos cutáneos retráctiles, que pueden ser inadvertidos durante la
inspección anterior.
 Luego la paciente debe colocar los brazos sobre la cadera e inclinarse un poco
hacia delante para detectar la presencia de lesiones mamarias que pudieran
ocasionar retracción de la piel.
La Palpación:
Esta se realiza con la yema de los dedos de manera suave y metódicamente
con la intención de buscar lesiones existentes, se aprovecha la posición sentada de la
paciente para iniciar la exploración de la región axilar, mediante la presión firme
sobre las costillas tratando de identificar los ganglios linfáticos y sus características.
Para ello se le solicita a la paciente que tome el antebrazo opuesto del

explorador, es decir, la mano izquierda de la paciente toma el antebrazo izquierdo del
explorador quien palpa la región axilar con la mano derecha, en la axila izquierda se
realiza la misma maniobra, la paciente ha de tomar el antebrazo derecho del
explorador con su mano derecha y el explorador palpa la axila con la mano izquierda.
Las regiones supra e infraclavicular deben ser palpadas. En estadios

avanzados del cáncer mamario los ganglios que pueden estar afectados, se localizan
en estas regiones y al primer ganglio afectado se le denomina “ganglio centinela”. La
palpación se realiza con los dedos índice o pulgar, se requiere que la paciente realice
movimientos rotatorios de la cabeza con la finalidad de contraer el músculo
homohioideo para identificarlo adecuadamente y diferenciarlo de una posible
tumoración.
El explorador debe dividir la mama mentalmente en cuatro cuadrantes

trazando dos líneas: una longitudinal y otra transversal que pasen por el pezón. La
paciente es colocada en decúbito supino y con el tórax descubierto, se coloca una
almohada o toalla en el dorso para lograr una mejor exposición de los elementos
anatómicos de la mama. Los cuadrantes externos se deben explorar con la mano de la
paciente sobre el abdomen.
La palpación se inicia en el cuadrante inferior externo siguiendo una serie de

líneas que pueden ser: Paralelas, circulares o radiadas. Las líneas paralelas se trazan
de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba hasta completar los cuatro cuadrantes.
Las líneas circulares van contra las agujas del reloj y de afuera hacia dentro, hasta
llegar al pezón. Las líneas radiadas se trazan desde el borde del hemisferio mamario
hasta llegar al pezón, hasta completar los cuatro cuadrantes.
Los cuadrantes internos se exploran con la misma técnica pero con los
músculos pectorales contraídos lo cual se logra al elevar el brazo de la paciente
formando un ángulo recto con el cuerpo.
La exploración del pezón debe realizarse cuidadosamente con la intención de

diferenciar el tejido normal con induraciones como los papilomas intraductales
difíciles de identificar en el examen físico. Para finalizar la exploración debe
realizarse presión sobre la mama hacia el pezón, en forma suave con la intención de
detectar secreciones anormales.
Durante la exploración pueden hallarse anomalías o lesiones de carácter

benigno tales como la politelia, galactocele, secreciones purulentas o hemáticas,
mastitis, tumoraciones, etc; las cuales debemos saber identificar para hacer el
diferencial con otras que representan la instalación de procesos malignos. Por ello
considero importante hacer aquí un esbozo de las patologías benignas y malignas más
comunes.
 Polimastia (benigna): Es la existencia de más de dos mamas en un ser

humano. Estas mamas supernumerarias pueden aparecer en mujeres y
hombres. Puede ser bilateral. Tienden a ubicarse hacia la región axilar.
 Politelia (benigna): Es la presencia de pezones supernumerarios. En esta no
hay presencia de mamas. Puede ser bilateral. Es necesario saber que muchas
veces utilizan el termino polimastia para referir pezones numerarios, pero esto
no es correcto.
 Mastitis (benigna): La mastitis es la inflamación aguda o crónica de la
glándula mamaria. Hay múltiples causas que pueden provocar esta
inflamación: puede aparecer durante la lactancia en forma de mastitis
puerperal o en cualquier otro momento como mastitis no puerperal.
 Amastia (benigna): Es la ausencia de tejido mamario pero persisten la areola y
el pezón. Ocurre tanto en el hombre como en la mujer. Puede ser unilateral o
bilateral.
 Agenesia mamaria (benigna): Ausencia de todos los componentes de la
mama. Generalmente es unilateral, pero también se le puede hallar de forma
bilateral.
 Desarrollo mamario precoz (benigna): Es aquel que comienza en las niñas
antes de los ocho años de edad.
 Umbilicación congénita del pezón (benigna): Es causado por la presencia de
un ligamento retractor o más bien por el acortamiento de los conductos
galactóforos. Aunque es más frecuente en mujeres se puede encontrar también
en hombres. Puede ser unilateral o afectar ambas mamas.
 Ginecomastia (Maligna): Es el aumento de volumen de las mamas en el
hombre. Se considera patológica luego de la pubertad. Es frecuente en
pacientes con hepatopatías graves. Puede estar presente de forma bilateral. No
debe confundirse con la pseudoginecomastia que presentan los obesos.
 Umbilicación y cambios de dirección del pezón (Maligna): Retracción
adquirida, no es congénita. La paciente referirá el cambio de forma del pezón.
El cambio de dirección del pezón es otra señal que debe alertarnos hacia el
despistaje de procesos malignos.
 Piel de naranja (Maligna): Este signo es frecuente en pacientes con
neoplasias de mamas. La piel del seno adopta la forma y textura de la piel de
una naranja, de allí su nombre.
 Telorrea (Maligna): Es la secreción de líquidos a través del pezón.
Normalmente se debe a un proceso benigno pero también puede acompañar a
una patología maligna. Estos pueden ser de aspecto: Seroso, hemático o
serohemático.
Si durante la exploración de la mama detectamos algún tipo de masa o

tumoración debemos registrar sus características clínicas, las cuales nos
proporcionarán una presunción sobre su malignidad o no. El diagnóstico definitivo se
confirmará mediante el estudio histopatológico de la biopsia. El siguiente cuadro es
tomado de la publicación de la Secretaría de Salud, Centro Nacional de Equidad de
Género y Salud Reproductiva, Programa Cáncer de la Mujer, Manual de Exploración
Clínica de las Mamas, D.F. SS-CNEGySR, 2007, México.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS TUMORES BENIGNOS Y

MALIGNOS
DE LA GLANDULA MAMARIA
Características Benignos Malignos
Consistencia Blandos Pétrea
Movilidad Móviles Fijo (adherido a planos
profundos)
Bordes Precisos Mal definidos
Superficie Regular Irregular
Dolor Presente Ausente (al inicio)
Bilateralidad Ocasional Excepcional
El tamaño es otra característica que debemos registrar de un tumor o masa

explorada. Este hace referencia a la extensión transversal del tumor en su punto más
ancho y suele medirse en milímetros o centímetros. El tamaño también se utiliza para
determinar el estadio del cáncer. Sin embargo, el tamaño en sí mismo no nos dice
mucho, no nos aporta muchas luces en el diferencial, es por ello que no es colocado
en el cuadro anterior. Un cáncer pequeño puede ser muy agresivo mientras que uno
grande puede no serlo, o viceversa.
Siempre se debe estar muy atento a los síntomas que acompañen cualquier
alteración en la mama, tales como pérdida de peso, malestar general y febrículas
nocturnas, y cualquier otro síntoma que nos haga sospechar la malignidad del
proceso.
Por último el registro de las mamas en un paciente sano se realiza de la

siguiente manera:
“Mamas simétricas y normoconfiguradas, piel normocrómica,
normohídrica, normotérmica y normotensa, adenopatías no visibles
ni palpables, no secreción a la palpación de la areola y a la digito
presión del pezón. Mamas no dolorosas a la palpación.”
Abdomen: El abdomen es una cavidad virtual en donde se ubican una cantidad de

órganos y glándulas pertenecientes a diferentes sistemas; este tiene por límite superior
interno al musculo diafragma que lo separa de la cavidad torácica y por debajo la
región pelviana. Los límites externos se marcan desde la base del apéndice xifoides y
el reborde costal por arriba (Línea toraco-abdominal) hasta una línea que se extiende
desde las arcadas crurales, pasando por las crestas iliacas (Línea abdomino –pélvica)
por debajo. Por detrás a los lados de la columna vertebral se ubican las zonas
lumbares internas o renales y las zonas lumbares externas o lumboabdominales, que
se continúan sin límites precisos hacia delante con las zonas de los flancos, ubicadas
en la pared anterior.
Para facilitar la exploración física de una región tan amplia como el abdomen
fue dividido por la escuela anglosajona en cuatro cuadrantes y por la escuela francesa
en nueve regiones. En nuestro país se realiza el examen físico abdominal recurriendo
a la división en nueve regiones según la escuela francesa. No obstante, considero que
el estudiante, por conocimiento general debe aprender a manejar ambas, por lo que
trataremos a continuación la división del abdomen según el planteamiento de la
escuela anglosajona y de la escuela francesa.
A juicio de la escuela anglosajona el abdomen se divide en cuatro cuadrantes

para lo cual trazaremos dos líneas imaginarias, una vertical y otra horizontal. La línea
vertical sigue el curso de la línea media del cuerpo desde el apéndice xifoide hasta la
sínfisis púbica y la línea horizontal cruzara a través la cicatriz umbilical, quedando de
la siguiente manera:
 Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas,
parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo
digestivo (Angulo hepático del colon).
 Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y
cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda,
partes del tubo digestivo (Angulo esplénico del colon).
 Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo
inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (Colon
ascendente), canal inguinal.
 Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente;
ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal
inguinal.
Para dividir al abdomen en nueve regiones según la escuela francesa

trazaremos cuatro líneas imaginarias, dos verticales y dos horizontales. Ambas líneas
verticales son extensión de la línea medio clavicular hasta llegar a la mitad de cada
arco crural. La primera horizontal conocida como línea subcostal, se traza
directamente por debajo del reborde costal de la décima costilla derecha hasta llegar
al reborde costal de la décima costilla izquierda. La segunda línea horizontal
denominada también línea transversa inferior parte de la espina iliaca anterosuperior
derecha hasta alcanzar la homónima izquierda. El abdomen queda dividido de la
siguiente manera:
 Hipocondrio derecho: Lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar;

parte del colon transverso y ángulo hepático; extremidad superior del riñón
derecho y cápsula suprarrenal.
 Epigastrio: Lóbulo izquierdo del hígado; una porción de la cara anterior del
estómago con parte del cuerpo, el antro y el píloro; epiplón gastrohepático con
la arteria hepática, la vena porta y los conductos cístico y colédoco; hiatos de
Winslow; segunda y tercera porciones del duodeno; páncreas; arteria
mesentérica superior; plexo solar y columna vertebral con la aorta, la vena
cava y el conducto torácico.
 Hipocondrio izquierdo: Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor
gástrica; cardias; epiplón gastrosplénico; bazo; extremidad superior del riñón
izquierdo y cápsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y
ángulo esplénico; asas del yeyuno y cola del páncreas.
 Flanco derecho: Parte del intestino delgado y colon derecho.
 Mesogastrio: Epiplón mayor; porción baja gástrica; colon transverso; asas del
intestino delgado; mesenterio; cava y aorta.
 Flanco izquierdo: Parte del intestino delgado y colon izquierdo.
 Fosa ilíaca derecha: Ciego y apéndice; asas delgadas; psoas; genitales en la
mujer; uréter; vasos iliacos.
 Hipogastrio: Epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y uréter, así
como el útero en la mujer.
 Fosa ilíaca izquierda: Sigmoides; porción baja del colon descendente; asas
delgadas; genitales en la mujer; vasos iliacos y psoas.
Al momento de realizar la exploración del abdomen conviene que el paciente

este en posición supina, con los brazos extendidos reposando a los lados del cuerpo,
se puede colocar una almohada no muy gruesa debajo de la cabeza, el abdomen
descubierto hasta la región inguinal y completamente relajado. En mi práctica
hospitalaria me topé con algunos doctores que me insistían en que debía retirar la
almohada del paciente para explorar el abdomen, cada uno argumentaba algo
diferente, pues bien, el Dr. Raimundo Llanio llegó a plantear que:
“Muchos profesores enseñan a sus alumnos que la cama debe

estar completamente horizontal y que se debe quitar la
almohada, para evitar contractura abdominal. En la práctica
observamos que cuando el sujeto se acuesta totalmente recto
y sin almohada, se provoca extensión del cuello y contractura
abdominal.”49
Se debe precisar primero el tipo de abdomen que presenta el paciente, los

tipos de abdomen que se pueden describir semiológicamente son:
Abdomen Normal: Redondeado o plano, simétrico a cada lado de la línea media, que
sigue la mecánica respiratoria y que es acorde al biotipo de la persona. Al respecto el
Dr. Santiago Soto Obrador afirma:
“En un individuo normotipo, la pared anterior del abdomen

se presenta ligeramente sinuosa, algo cóncava o excavada en
el epigastrio y ligeramente saliente o convexa en la región
umbilical e hipogastrio. En los brevilíneos o
macrosplácnicos, el abdomen es abovedado, describiendo en
su perfil una ligera curva de convexidad anterior. En el
longilíneo, el abdomen es plano o algo excavado. Con la
edad, el exceso de alimentación (obesidad) y la inactividad
(hipotonía muscular) se deforma el abdomen, que se presenta
uniformemente globuloso en un comienzo, para adquirir
posteriormente el llamado "vientre en alforja", observándose
la región epigástrica más bien deprimida, mientras que
aparece muy saliente la región intraumbilical.”50
Abdomen globoso: Se observa aumento de volumen generalizado, presencia de estrías

en la piel. Sorprende muchas veces la protrusión de la cicatriz umbilical. Es
característico de pacientes obesos.
49
50
Abdomen semigloboso: Se trata de un abdomen ligeramente distendido, con presencia
de estrías o no. Sin protrusión de cicatriz umbilical.
Abdomen plano: Frecuente en deportistas. El abdomen presenta marcado desarrollo

muscular, pero a la palpación este se puede distender.
Abdomen en tabla: Se observa una contractura extrema de los músculos abdominales

que dificulta la distención.
Abdomen en batracio: El abdomen toma un aspecto particular, no es armonioso con

el resto del cuerpo, es típico de los pacientes que presentan ascitis; se caracteriza por
el ensanchamiento de las partes laterales, que le da un aspecto semejante al vientre de
la rana.
Luego de precisar el tipo de abdomen se explora minuciosamente la piel

detallando su color, aspecto, textura, cambios de temperatura, buscando
telangectasias, circulación colateral, estrías, petequias, equimosis, alteraciones en el
ritmo abdominotorácico que nos señale una presunta rigidez diafragmática o de los
músculos abdominales, y cualquier otro tipo de patología que pueda ser verificada a
la inspección; es importante observar que, en la exploración abdominal cambia el
orden de la sistemática exploratoria; primero se inspecciona el abdomen, luego se
ausculta, para con la palpación y la percusión. Sobre este punto hablaremos más
adelante cuando abordemos el examen físico del aparato digestivo.
La redacción de los datos que debemos registrar en este segmento producto de

la exploración del abdomen son los siguientes:
“Abdomen globoso, con piel normocrómica, normohídirca y

normotensa, sin presencia de cicatrices, sin protrusión ni hernia de
cicatriz umbilical, visceromegalia no visible, no telangectasias, ni
arañas vasculares, sin presencia de circulación colateral, estrías
presentes a nivel de ambos flancos, abdomen que sigue el ritmo
abdominotorácico (mecánica ventilatoria).”
Región Inguinal: Muchas veces olvidada o tomada en cuenta muy someramente en
la exploración abdominal. Pero esta es una zona frecuente de asiento de hernias
inguino-crurales, muchas veces bilaterales, y con complicaciones como torsiones
testiculares, hidrocele etc; por ello le doy la importancia que merece. Debemos
evaluar ambos hemicuerpos a este nivel en busca de adenopatías y otras patologías
visibles. El registro en un paciente supuestamente sano puede efectuarse de la
siguiente manera:
“Adenopatías no visibles ni palpables, herniaciones no visibles ni

palpables, región inguinal no dolorosa a la palpación.”
Por ultimo debo recordar la importancia de ir empleando la sistemática

aprendida a medida que se va ejecutando el examen físico en sentido céfalo-caudal,
esto evita retrasos al estudiante, viéndose en la necesidad de volver atrás a explorar
nuevamente una región ya explorada con anterioridad. Por lo tanto aunque en este
segmento (examen físico regional) los datos evacuados sean solo los que nos aporte la
inspección, debemos de igual modo palpar, percutir y auscultar la región que se
explora.
Sistema Osteomioarticular (SOMA): Este sistema está compuesto por las
estructuras óseas, musculares y articulaciones. Las estructuras óseas sirven de soporte
mecánico y de protección, también constituyen un órgano hematopoyético
importante. Nuestro sistema esquelético se divide en axial y apendicular. El esqueleto
axial está compuesto por los huesos del cráneo, cara, columna vertebral, costillas y
esternón, que hacen un total de 80 huesos aproximadamente. El esqueleto apendicular
lo conforman los huesos de las extremidades superiores, inferiores y cintura pélvica
para un total de 126 huesos aproximadamente. Los osteoblastos son las células
formadoras del tejido óseo, a parte de estos los huesos también se componen de
fibras, de colágeno y de oseína. Los osteoclastos son las células que destruyen o
remodelan el hueso, destrucción necesaria para que el hueso pueda crecer.
Los huesos se dividen en:
 Planos: Estos se componen de una lámina de tejido esponjoso entre dos

láminas de tejido compacto. Son ejemplos típicos de huesos planos los que
forman la bóveda craneal.
 Cortos: Hueso en el que no predomina una dimensión sobre las otras; p. ej.,
los huesos del carpo y del tarso. Su estructura es esponjosa. Están formados
por tejido esponjoso, revestido por una corteza de tejido compacto.
 Largos: Aquel en el que predomina la longitud sobre la anchura, como
sucede, por ejemplo en el fémur y en el húmero. La parte media o diáfisis de
los huesos largos, constituye un tubo de tejido compacto que aloja la médula.
Los huesos están recubiertos por una membrana mesenquimatosa denominada

periostio, este es rico en células conjuntivas jóvenes, vasos y nervios. Durante el
periodo de desarrollo, permite el crecimiento en grosor de los huesos y, en el caso de
fracturas, es el encargado de formar el callo óseo. Por estar ricamente inervado, posee
una buena sensibilidad, sobre todo, para el dolor. La sangre es suministrada por la
arteria nutricia y los vasos periósticos, epifisarios y diafisarios, los que se
anastomosan en el interior del hueso. Las superficies articulares carecen de periostio.
Los nervios destinados a los huesos se originan en el sistema cerebroespinal,

limitados al periostio con función sensitiva y en el sistema vegetativo, que acompaña
a los vasos y desempeña funciones vasomotoras y tróficas. El crecimiento de los
huesos en longitud se efectúa a nivel del cartílago diafisoepifisario. El crecimiento a
lo ancho se efectúa por el complemento de nuevas capas debajo del periostio.
Una articulación es la unión entre uno o más huesos, tengan movimiento o no.
Se pueden clasificar según su estructura y según su grado de movilidad. Según su
estructura pueden ser:
 Articulaciones fibrosas: Los huesos están unidos por tejido conectivo fibroso.
Carecen de cavidad sinovial y de cartílago. La mayoría son inmóviles excepto
la sindesmosis.
 Articulaciones cartilaginosas: Los huesos están unidos por medio de cartílago
hialino o fibrocartílago. No poseen cavidad sinovial. Son inmóviles las
primarias y móviles las secundarias.
 Articulaciones sinoviales: Los huesos están unidos mediante una capsula
articular. Presentan cavidad sinovial y líquido sinovial o sinovia, cuya
finalidad es reducir al máximo la fricción durante la realización de los
movimientos.
Según el grado de movilidad se clasifican en:
 Las Sinartrosis: Son articulaciones sin movilidad que se subdividen en

sinfibrosis y sincondrosis. En las sinfibrosis los huesos están unidos entre sí
por tejido fibroso, mientras que, en las sincondrosis existe una placa de
cartílago entre los huesos.
 Las Anfiartrosis: Son articulaciones de movilidad limitada en las que entre las
dos superficies articulares se encuentra un tejido fibrocartilaginoso que las
une.
 Las Diartrosis: Son unas articulaciones dotadas de movilidad en las que entre
los cuerpos articulares se sitúa una cavidad articular que impide la unión
directa entre los huesos que se articulan. A esta articulación también se le
denomina articulación sinovial. En las diartrosis se presentan dos superficies
articulares de diferente morfología que en el caso de los huesos largos están
revestidas por el cartílago articular que presenta las características ya descritas
en el temario del presente curso.
La integridad articular es preservada por los ligamentos que sujetan un hueso

con otro y las fuerzas ejercidas por los músculos cuyos tendones cruzan la
articulación. Los músculos representan la parte activa del sistemaosteomioarticular ya
que es inherente a ellos la capacidad de contraerse asegurando funciones dinámicas.
Representa uno de los principales tejidos del cuerpo, existen tres tipos de
tejido muscular:
 Esquelético: Se llama músculo voluntario porque su contracción está

controlada de manera consciente. Es un musculo estriado; posee estriaciones,
o listas, que se extienden a través de la anchura de la célula muscular. Las
estriaciones se producen por una disposición característica de proteínas
contráctiles.
 Cardiaco: El músculo cardiaco es también un musculo estriado. Sólo se
encuentra en el corazón, donde las células miocárdicas son cortas, ramificadas
y están interconectadas para formar un tejido continuo.
 Liso: Carece de estriaciones. Este se encuentra en el tubo digestivo, vasos
sanguíneos, bronquiolos (vías aéreas de pequeño calibre hacia los pulmones),
y en los conductos de los sistemas urinario y reproductor. Disposiciones
circulares de músculo liso en estos órganos producen constricción de la luz
cuando las células musculares se contraen. El tubo digestivo también contiene
capas de músculo liso longitudinales. La serie de contracciones parecidas a
onda de las capas de músculo circular y longitudinal conocidas como
peristaltismo empuja el alimento desde un extremo del tubo digestivo hacia el
otro.
Los músculos esqueléticos ejercen fuerza contráctil en el origen de un hueso y

en su parte distal por medio de un tendón que se alarga de manera variable sobre su
inserción en otro hueso. Los tendones son estructuras de colágeno alargadas, hasta
cierto punto avasculares que se continúan en su origen con el colágeno intersticial del
músculo y en su inserción con la del hueso. Los tendones pueden hallarse libres sobre
el tejido, pero a menudo están rodeados de vainas sinoviales o de bolsas serosas
donde cruzan articulaciones móviles o pasan alrededor de las prominencias óseas. Las
bolsas son cavidades cubiertas de líquido sinovial que sirven para reducir la fricción
entre tendones o músculos y el hueso subyacente. El contorno corporal está
determinado por los músculos y la grasa subcutánea que se encuentran sobre los
huesos. La asimetría y las anomalías del contorno corporal sugieren cambios en los
músculos o, con menos frecuencia, en la distribución de grasa.
La exploración del SOMA incluye por tanto, la evaluación de la fuerza y

tonicidad muscular esquelética, las mensuraciones de los miembros superiores e
inferiores, movilidad articular, etc. En algunos sitios de salud registran este examen
desglosado según los segmentos explorados, situación que a mi parecer hace del
registro una situación engorrosa tanto para el explorador como para el paciente. No se
trata de omitir pasos sino más bien de realizar un registro resumido pero explícito.
Para una correcta exploración del SOMA se evalúa la fuerza y tonicidad
muscular conjuntamente con la integridad de la estructura ósea de que se trate,
comenzaremos pues por explorar las suturas craneales, luego la articulación
temporomandibular, seguidamente los miembros superiores, la columna vertebral, la
cadera y por último los miembros inferiores.
La fuerza muscular es la capacidad de crear una tensión tal que permita vencer
una oposición o una carga, mientras que la tonicidad muscular es la tensión activa en
estado de reposo la cual actúa bajo el control del sistema nervioso. Cuando
evaluamos al paciente buscamos valorar la fuerza, desempeño y acción de los grupos
articulares y musculares, para ello le solicitamos que realice movimientos amplios en
cada articulación y grupos musculares. Se debe comparar los rangos de los
movimientos y arcos articulares con las articulaciones y miembros contralaterales.
Luego que el paciente haya cumplido con su parte, solicitamos a este que se
relaje y procedemos a realizar movimientos pasivos, suaves, percibiendo la tonicidad
muscular, la amplitud del arco articular que se explora, etc.
En sentido cefalocaudal las primeras articulaciones que encontramos en el

cuerpo son las suturas. Estas pertenecen a la clase de articulaciones llamadas fibrosas.
En el adulto, son inmóviles y se denominan sinartrosis. Estas tienen por función unir
las estructuras óseas que conforman el cráneo. Las suturas son:
 Sutura coronal: Separa el hueso frontal de los dos parietales.

 Sutura sagital: Separa los dos huesos parietales en la línea media. Sus
extremos se denominan, bregma y lambda respectivamente.
 Sutura lamboidea: Separa los dos parietales del hueso occipital.
 Sutura escamosa: Está formada por la unión inferior de cada hueso parietal
con el hueso temporal respectivo.
Al explorarlas mediante la palpación verificamos que no haya crepitaciones,

crujido ni ningún signo de oscilación.
La articulación temporomandibular se ubica por delante del conducto auditivo

externo, en la parte alta y posterior de la región masetérica. Posee dos porciones, una
temporal y otra mandibular. Su capsula es un manguito de tejido conjuntivo que
forma un cilindro que rodea la articulación. Los movimientos que realiza son tres:
vertical al abrir y cerrar la boca, anterior y posterior con la protrusión y retropulsión
de la mandíbula y, el movimiento lateral. El vertical se determina midiendo la
distancia entre los dientes de la arcada superior e inferior, cuando el paciente abre la
boca completamente, que normalmente es de 3 a 6 cm. El lateral se mide con la boca
abierta parcialmente; se protruye la mandíbula y se mueve de un lado a otro; normal
de 1 a 2 cm. La palpación se realiza colocando la punta de un dedo delante del
conducto auditivo externo y pedir cerrar y abrir la boca. La limitación moderada
impide entrar el dedo en la depresión de la articulación.
Cuando evaluemos los miembros superiores debemos comenzar por la

inspección de las manos apreciando la actitud de flexión moderada que asumen estas
estando en reposo, evalué su forma, simetría, y realice la comparación con la mano
opuesta. Verifique que las manos sean armónicas con respecto al biotipo, al sexo y a
la edad del paciente. Luego evalué la movilidad pasiva y activa, la fuerza muscular se
mide de dos formas: solicitándole al paciente que apriete nuestra mano con fuerza y
que realice la extensión forzada de su mano. Se le ordena abrir los dedos hacia los
lados para explorar la abducción y la aducción. Luego se pasa a la muñeca, la cual
tiene movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción y de pronosupinación
gracias a la articulación del codo. Estos movimientos se evalúan de forma pasiva y
de forma activa oponiéndole resistencia a los mismos.
Una patología muy frecuente en nuestras consultas es el síndrome del túnel

carpiano o neuritis del mediano. El carpo está formado por 8 huesos dispuestos de la
siguiente manera: Proximal: escafoides, semilunar, piramidal y pisciformes y Distal,
tenemos: Trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. Estos forman una especie de túnel.
Este túnel está relleno de tendones flexores que controlan el movimiento de los
dedos. También posee un espacio para que el nervio mediano se ramifique hasta
llegar al dedo pulgar, índice, medio y la mitad del anular.
El síndrome del túnel carpiano se caracteriza por el atrapamiento del nervio

mediano a nivel del carpo, por quedar comprimido entre los huesos y el ligamento
transverso. Los síntomas más frecuentes por los que consultara el paciente son: Las
parestesias sobre todo en los dedos pulgar, índice y medio, dolor que se puede irradiar
al antebrazo y leve dificultad para tomar objetos con la mano afecta.
Las maniobras especiales para evaluar un túnel carpiano son:
 Signo de Tinel: Consiste en percutir el ligamento anular de la muñeca con un

martillo de reflejos, o con los dedos, para determinar si existe compromiso
del canal carpiano. De ser positivo, las percusiones deben producir una
sensación de parestesias o espasmo sobre los dedos segundo y tercero.
 Signo de Phallen: Se realiza una flexión palmar de la muñeca en 90º grados
durante un minuto, lo cual reduce el espacio del túnel carpiano,
desencadenando parestesias en la distribución del nervio mediano.
 Signo de Phallen (modificado): En el paciente sentado, con el codo en flexión,
el examinador, que sostiene el codo con su mano derecha, realiza una
extensión forzada de la muñeca y de los dedos del paciente. A continuación,
se extiende el codo. En caso de síndrome del túnel carpiano el paciente refiere
dolor o parestesias en la mano.
 Signo de Durkan: Se presiona la cara palmar de la muñeca durante unos 30
segundos aproximadamente, de ser positivo se desencadenará el dolor.
En el codo evaluaremos sus movimientos de forma pasiva y contra resistencia,

sus movimientos naturales son: Flexión, extensión, rotación medial, rotación lateral,
pronación y supinación. Se debe realizar la palpación minuciosa en los cóndilos
internos y externos y el olécranon, sitios de inserción d grupos musculares
importantes. La unión de tres puntos: Cóndilo externo, punta del olécranon y cóndilo
interno del humero, con el codo en extensión completa forman un triángulo. Esto es
punto importante al momento de evaluar luxaciones a este nivel.
El hombro es la articulación con mayor movilidad en el cuerpo. Se debe

inspeccionar el área del hombro y la del omoplato en la parte posterior en busca de
deformidades o signos de atrofia muscular. Los cifóticos proyectan los hombros hacia
delante; en los escolióticos hay una diferencia de altura entre ambos hombros. Los
movimientos naturales de esta articulación son: Flexión, extensión, aducción,
abducción, rotación interna, rotación externa y circunducción. Para la exploración de
los movimientos de rotación del hombro, el codo debe estar flexionado para evitar
confundirnos con los movimientos de pronación del antebrazo. Para examinar los
demás movimientos, se debe tomar la escapula con una mano para inmovilizarla. Los
puntos importantes en la palpación son dos:
 La corredera bicipital: Por este sitio corre el tendón de la porción larga del
bíceps; se palpa con el pulgar ejerciendo una presión firme entre las
tuberosidades mayor y menor del húmero. Se pueden hacen movimientos
laterales con el pulgar para sentir el tendón.
 El manguito rotador: Está conformado por los tendones del supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor que se insertan en la tuberosidad mayor,
lateral a la corredera bicipital. Al explorarlo se palpa se palpa la tuberosidad y
conjuntamente se le pide al paciente que abduzca el brazo a 90º. El paciente
debe estar en capacidad de realizarlo sin dificultad.
En la evaluación de la columna vertebral nos ocuparemos en distinguir sus

curvaturas fisiológicas y su alineación, recordando que, esta son de dos tipos lordosis
y cifosis. La lordosis es una curvatura de concavidad posterior, que se encuentra a
nivel cervical y lumbar. Cuando es exagerada se habla de lordosis patológica. Las
cifosis presentan convexidad y están presentes en la columna dorsal y sacra. En
sentido céfalo-caudal, una vez que el paciente haya realizado los movimientos activos
de la columna cervical, la evaluaremos nosotros mediante las maniobras o tecnicas de
Spurling. Evaluaremos entonces la flexión y extensión, la inclinación lateral derecha
e izquierda, y la rotación derecha e izquierda. Debemos estar atentos ante cualquier
síntoma o signo que aparezca ante las movilizaciones como puede ser el dolor,
parestesias, o crepitación ósea. En la columna cervical es importante valorar la
integridad del paquete vascular y nervioso mediante la Maniobra de Adson. Esta
maniobra evalúa el grado de compresión del paquete neurovascular por el musculo
escaleno anterior; se realiza de la siguiente manera: Con el paciente sentado se le pide
que realice una inspiración profunda, (esto hace que se eleve el piso del área
supraclavicular) que extienda a la vez que rote la cabeza hacia un lado, se debe
palpar el pulso radial (del lado hacia donde roto la cabeza) durante toda la maniobra.
Normalmente sólo existe una ligera disminución de la intensidad del pulso sin
alteraciones neurológicas.
Para evaluar la región dorsal de la columna vertebral, con el paciente de pie y

en reposo, debemos inspeccionar y palpar las apófisis espinosas asi como las masas
musculares presentes. Al momento de examinar la rotación es recomendable sentar al
paciente por que estando sentado se fija la cadera evitando que esta contribuya al
movimiento sugerido. Se le solicita al paciente que gire el tronco hacia los lados.
En la región lumbosacra luego de inspeccionar y palpar las apófisis espinosas

y masas musculares. La columna lumbosacra permite movimientos de flexión y
extensión. La maniobra de Schober nos permite evaluar la flexión, estando el
paciente de pie consiste en marcar con un lápiz el nivel de la apófisis espinosa L5 y
otro punto unos 10 centímetros por arriba vertical y paralelo al anterior. Luego se le
pide al paciente flexionar el tronco al máximo y se mide nuevamente la distancia
entre los dos puntos. Normalmente debe aumentar entre 4 a 5 centímetros. La mayor
parte de la flexión lumbosacra se realiza en la articulación L5-S1.
Existen una serie de maniobras especiales utilizadas en la exploración de la

columna lumbosacra, que nos permiten identificar patologías a este nivel, aquí se
describen las más relevantes.
 Maniobras de Neri: Es un proceder clínico dirigido a producir dolor en la

región lumbosacra mediante la movilización pasiva del cuello y activa de un
miembro inferior. Se describen dos maneras:
Neri 1: Flexión del cuello con el paciente sentado, para detectar dolor
lumbar provocado.
Neri 2: Se levantan ambas piernas alternándolas, manteniendo la flexión
del cuello.
 Maniobra de Ernest Laségue: Paciente en decúbito supino, se levanta el
miembro inferior, con la rodilla extendida a una altura aproximada de 45 º. Es
positiva si al alcanzar los 45º o antes, aparece dolor en las caras posteriores
del muslo y de la pierna.
 Maniobra de Bragard: Se procede al igual que la anterior, pero al aparecer el
dolor, se hace descender el miembro inferior un poco más abajo y se practica
la dorsiflexión del pie, con la rodilla extendida. La maniobra es positiva, si se
reproduce el dolor mediante la dorsiflexión del pie.
Las alteraciones más frecuentes que podemos hallar en la columna vertebral

son:
 Escoliosis: Representa la desviación lateral de la columna vertebral. Puede

ser:
Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances por
ejemplo cuando una extremidad inferior es más corta. Se reconoce
porque cuando el paciente se flexiona hacia delante, no se aprecia
una asimetría entre ambos hemitórax.
Estructural: existe una deformidad permanente con rotación de las
vértebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitórax se
ve abombado respecto al otro, con deformación de la caja torácica.
 Hipercifosis: Exageración de cifosis normal dorsal.
 Hiperlordosis: Exageración de lordosis lumbar normal.
 Cifoescoliosis: Escoliosis asociado a cifosis dorsal.
Al evaluar los miembros inferiores debemos iniciar por la articulación

sacroilíaca y de la cadera, a continuación se explorará la articulación de la rodilla para
finalizar en la articulación del tobillo. Este es el orden correcto aunque en la práctica
médica el estudiante observe lo contrario.
La articulación sacroilíaca por estar ubicada profundamente, la inspección nos

arroja poco datos. La articulación sacroilíaca es aquella existente entre él ilion y el
hueso coxal, los cuales están unidos por 4 ligamentos, a saber, superior, vago, de
zaglas y sacroespinoso. Es una articulación sinovial que transmite el peso de la
columna vertebral hacia los miembros inferiores. El cuerpo humano posee dos
articulaciones sacroilíaca: una a la izquierda y otra a la derecha, las cuales enlazan a
los dos huesos coxales.
Las maniobras especiales para evaluar esta región, son las siguientes:
 Maniobra de Volkmann: Con el paciente en decúbito dorsal, el examinador

apoya las manos sobre ambas espinas ilíacas anterosuperíores y trata de
efectuar una separación forzada. Esta maniobra produce dolor en la
articulación afectada. De esta forma se realiza una tracción sobre el ligamento
sacroilíaco anterior. Si se produce dolor central hay que descartar procesos
lumbosacros
 Maniobra de Erichsen: Con el paciente en decúbito dorsal, el examinador
apoya las, manos sobre ambas espinas ilíacas anterosuperiores y trata de
realizar una aproximación forzada. De esta forma se traccionan los ligamentos
sacroilíacos posteriores. Esta maniobra causa dolor en la articulación afectada.
 Maniobra de Laguerre: Con el paciente en decúbito dorsal, con la rodilla y la
cadera Q lado por explorar flexionadas y en abducción, el examinador fija con
una mano la espina iliaca anterosuperior del lado opuesto, en tanto que la otra
mano ejerce presión sobre la rodilla hacia el plano de la cama. Esta maniobra
produce dolor en la articulación afectada.
 Maniobra de Patrick o Fabere: Se utiliza para evaluar la posibilidad de una
patología en la cadera o en la articulación sacroilíaca, dando con ella un
diagnóstico específico. Fabere es un acrónimo que corresponde a las palabras
flexión, abducción, rotación externa y evaluación. Con el paciente en decúbito
supino, se flexiona el muslo y la rodilla y se coloca el maléolo externo sobre
la rótula de la pierna opuesta; se deprime la pierna así colocada, llevándola
contra el plano de la mesa para provocar la rotación externa de la cadera
explorada, y si se produce dolor se dice que la maniobra es positiva (signo de
Patrick positivo).
 Maniobra de Lewin: El paciente en decúbito lateral, sobre el lado sano,
hacemos presión con la mano o antebrazo sobre la cresta iliaca, aplicando el
peso del cuerpo del explorador; es menos sensible y es positiva con menor
frecuencia que las anteriores.
 Maniobra de Mennell: El paciente se sitúa en decúbito lateral; la pierna
superior se coloca en extensión y la inferior en flexión; colocamos una de
nuestras manos a nivel de la articulación coxofemoral y la otra, en la parrilla
costal; se practica, entonces, un movimiento brusco forzando el hueso iliaco
hacia delante y la parrilla costal hacia detrás.
La cadera es la región donde el fémur se articula con el hueso coxal. Se

considera una articulación sinovial tipo esferoidea. Tiene por función el soporte del
peso corporal con el mínimo gasto de energía. Su superficie articular la componen la
cabeza femoral y la faceta lunata del acetábulo, recubiertos por el cartílago articular.
A pesar de que el acetábulo es cóncavo y encaja adecuadamente con la cabeza
femoral existe un labrum acetabular que se inserta en el reborde, para permitir un
mayor encaje y estabilidad de la articulación. Posee cuatro ligamentos importantes
que refuerzan esta articulación, el ligamento iliofemoral, el pubofemoral,
isquiofemoral y el ligamento redondo.
Primero con el paciente de pie se inspecciona que los ejes de movimientos

estén indemnes, de este modo tenemos:
 El eje transversal: situado en un plano frontal, se realizan los movimientos de

flexión y extensión.
 El eje anteroposterior: situado en un plano sagital, se efectúan los
movimientos de abducción y aducción.
 El eje vertical: permite los movimientos de rotación externa y rotación
interna.
Producto de una degeneración en los ejes de la cadera ocurre las alteraciones
conocidas como Genu Varum y Genu Valgus.
El genu varum, es una alteración en el eje axial, se caracteriza por la

inclinación hacia fuera de la pierna con relación al muslo aparentando ser un arco. La
presentan todos los niños durante su desarrollo, debido a la posición que adopta el
niño a nivel intrauterino, esta alteración puede ser más o menos marcada. Tiende a
desaparecer alrededor de los 2 años, sin embargo, en ocasiones persiste por más
tiempo. El genu valgus, al contrario del genu varum, aquí la pierna se inclina hacia la
línea media del cuerpo produciendo incluso el choque de ambas rodillas. Esta
deformidad aparece a partir de los 3 años de edad. Los ejes longitudinales del fémur y
de la tibia pasan lateralmente a las rodillas, es decir, que se alejan de las mismas
externamente comprometiendo a la región articular de la rodilla y las metáfisis de los
huesos que componen la articulación.
A partir de los 5 años, los ejes mecánicos de los miembros inferiores

comienzan a desplazarse lentamente hacia el centro de las rodillas y a iniciar su
recuperación. El mismo se puede considerar patológico a partir de esta edad, cuando
exista una separación ínter maleolar superior a los 8 cm, o una angulación
fémorotibial superior a los 15º.
La cadera se explora con el paciente en posición supina o de pie, inspeccione

la región de la cadera, la redondez o prominencia externa en la parte superior del
muslo dada por el trocánter mayor del fémur; la posición de los pies, en ligera
rotación externa, nos habla de una integridad articular de la cadera y de todo el eje
óseo del miembro inferior. Con el paciente en decúbito lateral, se procede luego a
explorar los arcos articulares mediante sus movimientos naturales como: flexión,
extensión, aducción, abducción y rotación externa e interna. La exploración se realiza
con suaves movimientos pasivos y en contra resistencia. Las maniobras especiales
explicadas para explorar la articulación sacroilíaca pueden ponerse en práctica para
evaluar la cadera.
 La maniobra de Trendelenburg: Con el paciente de pie, se traza una línea por
los pliegues glúteos y se ordena al paciente flexionar una cadera en el aire
mientras mantiene el cuerpo descansando sobre la otra pierna. Si el pliegue de
la cadera flexionada queda por debajo de la línea, la maniobra es positiva de
patología coxofemoral.
 Test de Thomas: Es una maniobra cuya finalidad es valorar si el paciente tiene
una deformidad fija en flexión de la cadera. Dicho de otra manera, es un
método para comprobar si el paciente puede o no extender su cadera. Se
realiza como sigue: El paciente debe estar en posición supina. Colocamos
nuestra mano izquierda bajo la columna lumbar de manera que se encuentre
entre la espalda del paciente y la mesa. Si el paciente tiene lordosis lumbar la
mano se deslizará fácilmente entre su espalda y la mesa. Si no hay lordosis
lumbar, la mano no se deslizará con facilidad. Si las piernas del paciente
descansan sobre la mesa, y no se precisa deformidad aparente en flexión fija,
no hay necesidad de continuar con el resto del test. El siguiente paso es lograr
que el paciente flexione completamente la cadera. Debemos hacer que lleve su
rodilla hacia el pecho. Esto provocará la rotación de la pelvis con el pubis
moviéndose hacia la cabeza. Cuando el paciente alcance el punto final de
flexión, se podrá sentir la columna lumbar presionando la mano por la
rectificación de la lordosis. Si el paciente tiene una contractura fija en flexión,
la cadera no podrá extenderse por completo, y la extremidad opuesta a la que
se flexiona se levantará algunos grados de la mesa de exploración, porque es
traccionada hacia arriba por la pelvis que rota. Empujar hacia abajo el muslo
del lado que se evalúa ayuda a estimar si se ha levantado de la mesa. Si no hay
contractura fija en flexión, la extremidad opuesta a la flexionada simplemente
se extenderá a medida que rota la pelvis, y no se levantará de la mesa.
En neonatos la luxación de la cadera de tipo fetal es causada por una

interrupción parcial del crecimiento intrauterino en dicha región. Si la alteración se
produce antes del tercer mes de gestación, la cadera aparecerá ya luxada en el
momento del nacimiento, motivando la luxación de tipo embrionario o teratológica.
La exploración de la cadera en el neonato debe extenderse hasta los seis meses de
vida, ya que existe la posibilidad de tener un falso negativo y presentar una luxación
de cadera a posteriori; a este hecho se le conoce como: displasia evolutiva de la
cadera.
Antes de examinar las caderas debemos buscar diferencias en la longitud de

los miembros inferiores. Esto lo hacemos colocando al niño o niña en posición
supina, extendemos seguidamente ambas piernas y verificamos que posean la misma
longitud, luego flexionamos sus rodillas y al juntarlas, estas deben estar simétricas.
Luego procedemos a examinar la cadera neonatal haciendo uso de las maniobras de
Ortolani y Barlow que, nos permiten percibir un signo de resalto si la cadera es
inestable. Vale decir, que son dos procederes totalmente diferentes y no, uno solo
como muchas veces se cree y, se practica:
 Maniobra de Ortolani: Permite explorar ambas caderas simultáneamente. Se

coloca al neonato o lactante menor en decúbito supino y con las rodillas
flexionadas. Las manos del explorador con los dedos sobre el trocánter mayor
del fémur y el pulgar sobre el menor. Realizaremos movimientos de
abducción en las caderas, seguido de movimientos de aducción.
 Maniobra de Barlow: Esta maniobra permite explorar las caderas de forma
individual. Para ello el neonato o lactante menor estará en posición supina.
Fijaremos la pelvis izquierda con la mano derecha, mientras que el pulgar de
la mano izquierda estará posicionado en el trocánter menor del fémur y los
dedos restantes en el trocánter mayor. Esta mano debe colocar al muslo en
ligera aducción. Se realizaran entonces movimientos antero posterior, como
de bombeo, es decir, de aducción de la cadera.
La rodilla constituye la articulación fémorotibial. En ella intervienen tres

huesos: El fémur, la tibia y la rótula. La articulación entre el fémur y la tibia es una
doble condílea, y la del fémur con la rótula, es troclear, es decir, en bisagra. En la
primera se pueden realizar movimientos de flexión y extensión, y también una ligera
rotación cuando la rodilla está flexionada. La articulación fémororotuliana permite el
deslizamiento de la rótula en los movimientos de extensión de la pierna. La diáfisis
superior del peroné se articula con la tibia, pero no forma parte de la articulación de la
rodilla. Durante la inspección y palpación de la rodilla se debe hacer énfasis sobre la
cara anterior en la prominencia central que hace la rótula y en las depresiones
laterales de esta, que corresponden a la cavidad sinovial subyacente, se debe palpar
además la interlinea articular que queda a los lados del borde inferior de la rótula,
cuando la rodilla esta en flexión de 90º. Detalle el volumen y simetría de ambas
rodillas, asi como su temperatura durante la palpación.
Al palpar buscamos signos de flogosis y/o, alteraciones óseas. Palpamos la

rótula, la tuberosidad mayor de la tibia y posteriormente los ligamentos sinoviales sin
omitir la fosa poplítea por supuesto. Evaluamos la estabilidad de los ligamentos de la
rodilla de la siguiente manera:
 Ligamentos colaterales: El paciente debe permanecer relajado, en posición supina

y con la rodilla en extensión completa. Sostenga el muslo con una mano en la cara
posterior del tercio inferior; con la otra mano tome la pierna en su tercio inferior y
realice movimientos laterales, tratando de abrir la articulación. Normalmente no
debe existir ningún desplazamiento.
 Ligamentos cruzados: Son los responsables de la estabilidad en sentido
anteroposterior de la rodilla. La estabilidad de los ligamentos cruzados anterior y
posterior se examina con la maniobra del cajón.
Maniobra del cajón: Con el paciente relajado y en posición supina, la
rodilla debe estar a 90º con el pie sujetado; para ello el explorador puede
sentarse sobre el pie. Se comparan luego las características de ambas
rodillas en estado de reposo. Se colocan los pulgares sobre la cara anterior
de ambos cóndilos tibiales y se realizan movimientos de atrás hacia
delante y viceversa. Con la tracción hacia delante se evalúa el ligamento
cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior se evalúa realizando la
tracción en dirección contraria.
Otras maniobras especiales para la exploración de la rodilla son:
 Exploración de la flexoextensión: Con el paciente en decúbito supino, y con

los miembros inferiores extendidos, se observa la extensión de la rodilla. El
examinador la toma con una mano y con la otra induce un movimiento de
flexión máxima. En condiciones normales, el ángulo formado por la pierna y
el muslo debe ser inferior a 30º. En casos patológicos, la mano colocada sobre
la rodilla percibe la presencia de crujidos.
 Exploración del ligamento lateral de la rodilla: El paciente descansa
cómodamente en posición supina y con la rodilla extendida. Fijamos luego la
rodilla lateralmente con una mano, mientras que con la otra ejercemos presión
hacia dentro de la línea media a la altura del tobillo. En condiciones normales
la rodilla no tiene movilidad alguna en aducción. En caso de lesión del
ligamento lateral, esta maniobra origina dolor y cierto grado de aducción.
 Exploración del ligamento medial de la rodilla: El paciente en posición
supina y con la rodilla extendida, fijamos la rodilla lateralmente, mientras que
con la otra mano a la altura del tobillo ejercemos presión hacía fuera de la
línea media. En condiciones normales la rodilla no tiene movimiento de
abducción. En caso de lesión del ligamento medial, esta maniobra produce
dolor y cierto grado de abducción.
 Maniobra del choque rotuliano: Colocado el paciente en posición supina, con
la rodilla extendida, fijamos la rótula con los dedos medio y pulgar de ambas
manos; los dedos índices presionan la rótula sobre la superficie ósea femoral.
 Maniobra de Rotés-Querol: Se coloca al paciente en decúbito supino con la
rodilla totalmente extendida. Con una de nuestras manos abrazamos la rótula
por debajo, de forma tal que el dedo pulgar contacte con el borde lateral de la
rótula y los dedos índice y medio con el medial; con la otra mano se realizarán
presiones sobre el tendón del cuádriceps en dirección a la rótula. En caso de
derrame articular, los dedos que abrazan la rótula perciben la tensión y pueden
llegar a ser desplazados cada vez que se ejerce presión con la otra mano.
 Maniobra de McMurray (meniscopatias): Paciente en decúbito supino, se
flexiona la rodilla y se coloca el dedo en el borde del menisco, seguido de una
extensión en rotación interna y luego en rotación externa. Si existe una lesión
del menisco interno se notará un chasquido al extender en rotación externa, y
si existe una lesión del menisco externo el chasquido se oirá al extender en
rotación interna.
 Maniobra de Apley (meniscopatias): En esta maniobra el paciente reposara en
decúbito prono; se realiza flexión de rodilla a 90°, rotando la pierna hacia
fuera y hacia dentro, ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la
rodilla desde la pierna y pie. Esto produce dolor en la interlínea articular
interna y externa según sea el menisco lesionado. El principio de esta prueba
es demostrar que, en una lesión meniscal la movilidad articular es dolorosa,
mientras haya compresión de la rodilla de lo contrario no.
Muchas de estas maniobras son propias de la especialidad de traumatología

pero no está de más que el futuro médico integral las conozca y las ejecute bien pues
les será de gran utilidad al momento de diagnosticar una alteración en el SOMA.
Por último la exploración del tobillo y el pie se realiza valorándolos como una
unidad. El paciente debe evaluarse en posición supina y en bipedestación. El pie, para
su evaluación física, podemos dividirlo en tres regiones, estas son: el retropié,
conformada por: el astrágalo y el calcáneo; la región mediotarsiana, conformada por:
el navicular, el cuboides y el cuneiforme; y por último la región de antepié,
conformada por: los metatarsianos y los dedos.
Comenzamos explorando la articulación del tobillo o articulación talocrural,

en busca de luxaciones, esguinces, fracturas, etc. En esta articulación intervienen las
extremidades inferiores de la tibia, del peroné y el talus o astrágalo.
Debemos observar y palpar ambos maléolos tomando en consideración que, el
maléolo externo o peroneal está situado un poco más abajo y posterior que el maléolo
interno o tibial.
Esta articulación genera movimientos de flexión dorsoplantar o extensión

sobre un eje horizontal que pasa a través de ambos maléolos. Para realizarlos en
forma pasiva debemos tomar el tercio inferior de la pierna con una mano y la parte
media del pie con la otra. Una vez hecho esto, procedemos a realizar el movimiento
de flexión dorsoplantar, con esta última mano.
Maniobra del Cajón Anterior: La usamos para determinar una lesión en el

ligamento tibioperoneo anterior y también para el ligamento peroneo astragalino
anterior, asi como de otros ligamentos laterales. El paciente debe estar en posición
supina. El explorador fijara el calcáneo con una mano de tal manera que la planta del
pie quede enfrentada a la cara anterior del antebrazo. Con la otra mano se fija el
tobillo del paciente por la cara anterior de los maléolos. Hecho esto procedemos a
realizar una tracción hacia anterior del pie evitando cualquier movimiento del
segmento de la pierna. Sera positiva ante el exagerado desplazamiento anterior del
astrágalo.
Maniobra o Test de Kleiger: Se usa para determinar la gravedad de las lesiones en

eversión, lesión del ligamento deltoideo, para evaluar la sindesmosis distal del
tobillo, la membrana interósea y los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior.
Esta prueba se realiza de la siguiente manera: El paciente debe estar sentado en la
camilla, la rodilla flexionada a 90º y la pierna totalmente relajada. El explorador fija
la pierna (sujetando con la mano derecha si explora el pie izquierdo, y con la mano
izquierda si explora el pie contralateral) sujetando con una mano el tercio medio de la
pierna ipsilateral al pie que explora. La otra mano del explorador realizará una pinza
a nivel del primer metatarsiano. Hecho esto, la mano distal induce un movimiento de
abducción con un componente de pronación sobre el antepié. Nótese que no es la
simple rotación de la articulación como muchas veces por error se hace. La maniobra
o test será positivo si el pie se desplaza hacia delante o se produce un sonido
de choque al final del movimiento o, cuando exista un exceso de movilidad hacia
eversión, lo que indicará afectación del ligamento deltoideo.
En la evaluación del pie propiamente dicho se puede determinar a la

observación el tipo de pie, el cual está determinado por la longitud de los dedos,
también verificaremos la fórmula digital, etc. Existen cinco tipos de pies, entre los
más comunes tenemos al Pie Egipcio, en este se observa que el primer dedo es el más
largo, los demás se disponen de forma descendente y armónica. Por el contrario en el
Pie Griego, se observa que el segundo dedo es más grande que el primero. No
debemos olvidar la planta del pie. Para determinar la presencia del arco plantar
simplemente colocaremos al paciente, primeramente en decúbito supino y palparemos
una especie de excavación en la cara interna y medial del pie. Seguidamente con el
paciente en bipedestación compruebe la indemnidad del arco plantar.
El pie posee movilidad en tres articulaciones a saber:
Astrágalo-calcánea: Inversión-eversión o, supinación-pronación.

Mediotarsiana: Aducción-abducción
Interfalangicas: Flexoextensión de los dedos.
La exploración de la articulación astrágalo-calcánea lo hacemos del siguiente

modo: El examinador sujetara con una mano el tercio inferior de la pierna ipsilateral a
la articulación explorada, y con la otra, el talón. Luego, con esta mano efectuará
movimientos pasivos de pronación y supinación. El trastorno de la articulación
subastragalina limita, anula o dificulta dicha movilidad.
La articulación mediotarsiana la exploramos sujetando el talón con una mano

y con la otra sujetamos el antepié, formando una pinza con el pulgar y el índice, y le
imprimimos movimientos de pronación y supinación. La ausencia de estos
movimientos permite diagnosticar la inflamación de los cartílagos del tarso, tarsitis
anquilosante por ejemplo.
Maniobra de Poullosonn: El examinador, con sus dedos índice y pulgar formando
una pinza, comprime los bordes interno y externo del pie a nivel de las articulaciones
metatarso falángicas. En caso de afectación metatarso falángica como en la artritis,
esta maniobra causará dolor.
En un paciente supuestamente sano, podemos registrar el examen físico del

SOMA, de la siguiente manera:
Inspección: Estructura ósea simétrica, sin deformidades

aparentes, ambos hemicuerpos simétricos motilidad activa
conservada. Estructura y volumen muscular conservados, según
el biotipo, el sexo y la edad, en ambos hemicuerpos. Sin atrofias
ni hipertrofias aparentes. Articulaciones sin signos flogosis.
Piel normocrómica, normohídirca y normotensa. Columna
vertebral con curvaturas fisiológicas conservadas sin
característica de proceso patológico. Marcha fluida y
coordinada.
Palpación: Estructura ósea no dolorosa a la palpación, no se
detectan deformidades óseas de aumento o disminución de
volumen. Sin movilidad en segmentos donde no hay
articulación. Estructura muscular con fuerza y tono
conservados tanto en miembros superiores como en miembros
inferiores, no dolorosos a la palpación. Articulaciones sin
crepitación ni deformidades, no dolorosas a la palpación, con
amplitud conservada de movimientos requeridos durante la
exploración. Piel sobre articulaciones normotérmicas y con
signo de godet negativo.
Mensuración: Columna vertebral con maniobra de Schoeber
negativa, miembros superiores simétricos en ambos
hemicuerpos, miembros inferiores simétricos en ambos
hemicuerpos.
Sistema Respiratorio: Debe evaluarse al paciente con el tórax al descubierto. El
tórax se explora por sus tres regiones: Anterior, lateral o axilar y posterior. Se
registrara el tipo de tórax, entre los tipos de tórax patológicos tenemos: Tórax en
tonel, Tórax xifoescoliótico, Pectum caránatum o tórax en quilla, Pectum excávatum
o tórax de zapatero, tórax raquítico o caquéxico. Evaluaremos también la coloración
de la piel, presencia de cicatrices o no, presencia de abovedamientos o no, presencia
de circulación colateral o no, presencia de vellosidad o no, el tipo de mamas (tanto en
hombres como en mujeres), si hay expansión (no expansibilidad) torácica o no. Si
hay tiraje o no, si hay cornaje o no, se registra el tipo de respiración y lo más sencillo
y también lo más importante; medir la frecuencia respiratoria. En los niños y en el
sexo masculino predomina la respiración abdominal, en los adolescentes tiende a
predominar la respiración costoabdominal y en las mujeres predomina la respiración
toracocostal. Los valores de la frecuencia respiratoria (Fr) pueden variar en
dependencia de la bibliografía consultada, pero en términos generales se acepta un
valor para la frecuencia respiratoria normal entre 12 y 20 respiraciones por minuto.
Con respecto a las vibraciones vocales existe un recurso nemotécnico que es de gran
utilidad al respecto el cual dice: Las gallinas corren bien, vuelan mal y se ahogan. A
la percusión se puede percutir sobre el dedo plesímetro sobre los espacios
intercostales nunca sobre las costillas, se puede percutir sin el dedo plesímetro
directamente a lo largo del esternón que nos servirá incluso para realizar un
diagnóstico diferencial del dolor con una osteocondritis, es necesario que el
explorador tenga presente los dermatomas ya que un dolor en la región torácica
podría ser causado por una neuritis intercostal y no ser una patología respiratoria
necesariamente; también se pueden percutir directamente las clavículas, se percute
además los campos de krönig que son áreas que traducen la sonoridad de los vértices
pulmonares. Se registra de la siguiente manera:
Inspección: Tórax simétrico no característico de proceso

patológico, expansión torácica conservada, piel normocrómica,
normohídirca y normotensa, sin presencia de nevus ni efélides.
Deformidades no visibles, no presencia de cicatrices, sin tiraje
intercostal, subcostal, infraclavicular ni supraclavicular, no
cornaje. Tórax sin vellosidades ni tumoraciones visibles. Fr.
12-20 X´. (Una frecuencia respiratoria < 12 se denomina
Bradipnea. Una frecuencia respiratoria > 20 se denomina
Taquipnea.)
Palpación: No adenopatías presentes, no deformidades
palpables, no crepitación, piel normotérmica, con tejido celular
subcutáneo no infiltrado por edema. Elasticidad torácica
conservada. Expansibilidad torácica (explorada mediante las
maniobras de Ruault o maniobras de vértice y base) conservada
en planos anterior y posterior. Vibraciones vocales conservadas
en plano posterior, anterior y lateral. No presencia de frémitos,
tórax expansible no doloroso a la palpación.
Percusión: Sonoridad pulmonar normal en planos anterior,
posterior y lateral. Campos de Krönig de sonoridad normal.
Espacio de Traube presente. “triángulo de Von Korangyi
Grocco”.
Auscultación: Anteriormente se registraba de la siguiente
manera: Soplo glótico (o respiración bronquial o también
conocida como respiración traqueobronquia) conservado,
murmullo broncovesicular conservado, murmullo vesicular
conservado, ruidos adventicios sobreagregados no presentes. A
la auscultación de la voz pectoriloquia áfona.
En la actualidad muchos especialistas prefieren resumir la
auscultación de la siguiente manera:
“Ruidos Respiratorios (RsRs) Auscultables sin presencia de
agregados pulmonares en ambos hemitorax.”
Esto no quiere decir que el estudiante debe restarle importancia
al estudio y conocimiento de la terminología con la cual se
registraba la auscultación en las historias clínicas con
anterioridad y, la cual personalmente considero es la más
adecuada.
Espacio de Traube: Región de la pared torácica anterior situada a la izquierda
del esternón, limitada hacia abajo por el reborde costal, hacia arriba por la matidez
cardíaca, y hacia fuera por la matidez del bazo. Este espacio corresponde al fondo de
saco pleural costodiafragmático y al estómago situado por detrás. Es normalmente
sonoro y sólo se vuelve mate en caso de derrame pleural izquierdo; su matidez revela
un derrame abundante (superior a 2 litros).
Triángulo de Von Korangyi Grocco:
Espacio de Morrison: Espacio que se encuentra entre el riñón derecho y el
hígado que es un cavidad virtual en la que no hay nada (como entre la pleura visceral
y la parietal), cuando hay liquido allí (detectado por ecografía) se trata de una
anormalidad, es liquido libre en cavidad y es muy frecuente que se aloje en dicho
espacio.
Curva de Ellis-Damoiseau: Si el paciente tiene un derrame pleural, y se
examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmón afectado, que hacia la
línea axilar asciende, determinando una curva parabólica de convexidad superior.
Línea curva del contorno pleural, favorecida por la existencia de presión negativa
entre las hojas pleurales, que se observa cuando este espacio contiene líquido en
cantidad patológica.
Sistema Cardiovascular: En este sistema se evaluara la región precordial, es

decir, la que está situada al lado del corazón, se explora nuevamente el tórax haciendo
énfasis en los detalles patológicos que pudieron encontrarse en el examen físico del
sistema respiratorio. A la inspección se reconocen en este sistema dos inspecciones:
La inspección estática y la inspección dinámica. En la Inspección estática se tendrá en
cuenta las características de la piel, la estructura de la caja torácica así como cualquier
otro detalle relevante como presencia de cicatrices, estrías, equimosis, etc. En la
inspección dinámica se evalúa la presencia o no del latido o choque de la punta, el
cual en situaciones normales no debe de exceder el quinto espacio intercostal
izquierdo. En los niños el choque de la punta puede hallarse en el cuarto espacio
intercostal y en los ancianos o pacientes cardiópatas en el sexto espacio intercostal.
Este latido corresponde al ápex cardiaco. Es el levantamiento de la región apexiana
durante la sístole cardiaca, en ocasiones lo que ocurre es una depresión de la región
apical. Para visualizarla y palparla mejor se coloca al paciente en decúbito lateral
izquierdo o posición de Pachón. A la inspección dinámica también se explorara en
busca de presencia de otros latidos ya sean positivos o negativos como suele
observarse muchas veces en la región del epigastrio donde aparece un latido negativo
o a veces positivo, más apreciable en individuos de contextura delgada el cual se
presenta luego de la sístole cardiaca. La percusión en este sistema pierde valor
semiológico ya que es imposible determinar mediante el una cardiomegalia ya que la
matidez absoluta del corazón puede confundirse con la matidez de órganos vecinos
como son el hígado en el hipocondrio derecho o el bazo en el hipocondrio izquierdo.
En la auscultación dependiendo del autor consultado habrá diferencia de la
sistemática al momento de auscultar los focos cardiacos. En general se puede efectuar
de la siguiente manera: El foco Aórtico, Pulmonar, Tricúspideo y Mitral (recurso
nemotécnico para no olvidar los focos principales: APRIETAME), también se
ausculta en el tercer espacio intercostal izquierdo, al lado del esternón el segundo
foco aórtico o foco de Erb. En lo particular yo siempre comienzo auscultando el
Mitral que se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo en la línea media
clavicular exactamente y que corresponde al ápex del corazón, luego procedo con el
Tricúspideo el cual se encuentra entre los espacios intercostales cuarto y quinto junto
al borde izquierdo del esternón o sobre el apéndice xifoides, el Foco de Erb o
segundo aórtico el cual se encuentra en el tercer espacio intercostal izquierdo al lado
del esternón, luego el Pulmonar que está ubicado en el segundo espacio intercostal
izquierdo al lado del esternón y por último el Aórtico el cual se encuentra en el
segundo espacio intercostal derecho al lado del esternón. No se debe de olvidar
medir la Frecuencia cardiaca tomada en cualquiera de los pulsos presente céfalo-
caudal. Se consideran valores normales para la frecuencia cardiaca los que se
encuentren entre un rango de 60 a 100 latidos por minuto. Tampoco debemos olvidar
calcular el índice cardiotorácico, Se debe registrar de la siguiente manera:
Inspección: Región precordial normocrómica, normohídirca y

normotensa. No deformidades visibles, sin presencia de
cicatrices, sin presencia de circulación colateral, sin presencia
de ingurgitación yugular, no signo de Musset, no signo de
Carderelli-Oliver, no disnea, choque de la punta no visible. Sin
presencia de otros latidos.
Palpación: Piel normotérmica, tejido celular subcutáneo no
infiltrado por edema, no thrill presentes, choque de la punta no
palpable en posición de Pachón, pulso hepático no palpable,
signo del martillo de agua negativo, signo de Dressler negativa,
reflujo hepatoyugular negativo. Región precordial no dolorosa a
la palpación. Fc. 80 X´
Percusión: Matidez cardiaca en límites normales.
Auscultación: Focos cardiacos normofonéticos de buen ritmo y
amplitud. No presencia de soplos.
Sistema Arterial Periférico: Aquí se evalúan la presencia y características de

los pulsos periféricos cefalocaudalmente, deben medirse en sincronía excepto el
carotideo que se palpa en las arterias de donde nacen las ramas que irrigan el encéfalo
y otras estructuras como el ojo, etc, por lo tanto interrumpir o disminuir el riego
sanguíneo mediante la digito presión puede causarle sensaciones muy desagradables
al paciente debido a la hipoxia, incluso la muerte. Se mide también la Presión Arterial
y la Presión Arterial Media la cual se calcula con la siguiente fórmula:
“Los valores normales de la Presión Arterial Media son los que oscilan entre 70 a 100
mmhg”
El pulso radial se explora en la superficie de la arteria radial, región también llamada

corredera radial, por su relación directa con la función cardiaca. De este pulso debe
evaluarse las siguientes características: Amplitud que no es más que la distensión de
la pared arterial en cada onda pulsátil. Puede ser muy amplio llamado Pulso saltón o
poco amplio llamado Pulso Parvus. La Celeridad la cual depende de la velocidad de
transmisión de la onda pulsátil. Puede ser rápida o Pulso Celer o normal o lenta,
también llamada Pulso Tardus, pulso pequeño y rápido se denomina Parvus et Celer,
pulso pequeño y tardío se denomina Parvus et Tardus; Pulso Dicroto es un pulso que
se caracteriza porque presenta dos picos, apareciendo el segundo en la diástole y no
es sino una onda dicrótica exagerada, el Pulso Filiforme es un pulso apenas
perceptible, Pulso Bisferiens este es característico de la doble lesión valvular aórtica:
efecto venturi en las paredes de la raíz Aórtica, el Pulso Paradójico de Kussmaul
pulso que durante la inspiración, disminuye mucho de amplitud característico en:
Pericarditis constrictiva, derrame pericárdico a tensión con taponamiento cardíaco;
obstrucciones respiratorias altas, etc. Los pulsos periféricos cefalocaudalmente son:
Temporal, facial, carotideo, subclavio, braquial, radial, cubital, femoral, poplíteo,
tibial, pedio o pedial dorsal. En lactantes la frecuencia cardiaca puede oscilar entre
130 y 140 latidos por minuto, en niños de 80 a 100 latidos por minuto y en adultos 60
y 100 latidos por minuto. Las alteraciones del pulso son: La Taquicardia o
Taquifigmia, no es más que el aumento de la frecuencia cardiaca o frecuencia del
pulso por encima de los valores considerados normales; la Bradicardia o
Bradifigmia, es la disminución de la frecuencia cardiaca por debajo de los valores
considerados normales, Arritmia, es la alteración del ritmo en el cual se suceden las
contracciones cardiacas, a consecuencia de trastornos en la conducción o formación
del estímulo cardiaco. Se conocen varios pulsos patológicos como son: el de
Corrigan, el Paradójico o de Kussmaul, el Filiforme, el Bigémino, etc. Este sistema
puede registrarse entonces de la siguiente manera:
Pulsos periféricos presentes, sincrónicos, de buen tono y
amplitud en sentido céfalo-caudal. No presencia de pulsos
patológicos de Kussmaul ni de Corrigan. Pulso radial Parvus et
Celer.
Sistema Venoso Periférico: A la exploración se buscan varices, cambios de

coloración de la piel, trastornos de la sudación, edemas, nódulos, circulación colateral
etc. En este sistema se pueden realizar una serie de maniobras para detectar flebitis
por ejemplo, también se puede calcular la Presión Venosa Central con una maniobra
muy sencilla. Luego de haber realizado la exploración y las maniobras específicas
para este sistema, se procede al registro de la siguiente manera (es necesario recordar
que estamos trabajando sobre la base de un paciente sano):
Sin presencia de varices ni circulación colateral, no flebitis ni

trombosis aparentes. Tejido celular subcutáneo no infiltrado por
edema, Prueba del lazo o de Rumpel Leeds o de Resistencia
Vascular Periférica negativa.
Sistema Digestivo: Este sistema se divide en tres segmentos como son:

bucofaringeoesofágico, gastroduodenohepatobiliopancreático y el enterocolicorectal.
Los tres deben de ser explorados. Se recuerda que en este segmento la sistemática
exploratoria varía, primero se Inspecciona, luego se Ausculta, luego de esto se Palpa
y por último se Percute. Lo primero a evaluar es la boca, primero estando cerrada y
luego estando abierta, detallaremos sus mucosas, la lengua, la formación o arcadas
dentarias, la orofaringe. Evaluaremos además la hiegiene del paciente con respecto al
cuidado de este segmento del sistema digestivo. No se debe dejar pasar detalle sobre
caries, saburra en la lengua, los conducto de Wharton y el conducto de Stenon,
gingivorragias, paladar blando o amigdalas palatinas con exudado asi como el anillo
de Waldeyer, etc. Luego se exploraran y se palparan las parótidas, tambien la
musculatura masticatoria y la articulación temporomandibular. Luego el abdomen en
donde luego de inspeccionar y auscultar se procedera a realizar las maniobras para
palpar los organos y glandulas anexas del sistema digestivo. Es necesario recordar
que el abdomen es dividido según la escuela francesa en nueve cuadrantes como son:
Epigastrio, Hipocondrio Derecho e Hipocondrio Izquierdo, Mesogastrio, Flanco
Derecho y Flanco Izquierdo, Hipogastrio, Fosa Iliaca Derecha y Fosa Iliaca
Izquierda. La escuela anglosajona simplifica la división del abdomen en cuatro
cuadrantes como son: Cuadrante Superior Derecho, Cuadrante Superior Izquierdo,
Cuadrante Inferior Derecho y Cuadrante Inferior Izquierdo. Despues de tener esto
presente procedemos a registrar el examen físico del sistema digestivo de la siguiente
manera:
Inspección: Boca cerrada: simetrica sin desviaciones de

comisura labial, labios carnosos normocoloreados y
normohídricos. Boca abierta: con mucosa yugal y gingival
normocoloreadas, normohídircas y brillantes. Lengua de tamaño
normal, poca saburra, normocoloreada y normohídrica, sin
ulceraciones y sin vellosidad. Formación dentaria con
hemiarcadas completas y de buen higiene. Parótidas no visibles.
Paladar duro no característico de proceso patológico, Orofaringe
con paladar blando normocoloreado y normohidríco sin
característica de porceso patológico, amigdalas palatinas
presente y sin caracteristicas de proceso patológico, uvula
presente normocoloreada y que se eleva con el “AAA”.
Abdomen: Globoso, con peil normocoloreada, normohidrica y
normotensa, sin presencia de vellosidad androide, no circulación
colateral, no cicatrices, no equimosis, no visceromegalias
aparentes, no protrusion umbilical, que sigue la mecanica
ventilatoria.
Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes y normofonéticos,
sin presencia de soplos.
Palpación: Parótida no no dolorosa a la palpación. Abdomen
depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda,
no visceromegalias detectables. Puntos dolorosos abdominales
(Morris, Mc Burney, Lanz,etc.) no dolorosos a la digito presión.
Higado no doloroso a la palpación, Vesicula Biliar no dolorosa
a la palpación ni a la digito presión del punto de Abraham.
Pancreas no doloroso a la palpación ni a la digito presión del
punto pancreatico de Desjardins. Colon Sigmoide y Ciego no
dolorosos a la palpación.
Percusión: Matidez y timpanismo conservadas y sin
desplazamiento, espacio de Traube conservado. Sonoridad
abdominal normal.
Sistema Genitourinario: Este sistema está compuesto por los riñones, uréteres,
vejiga, uretra y órganos genitales en donde se evalúa el pene y el periné en el hombre
y la vulva y el perineo en la mujer. Por ser los riñones órganos pares anatómicamente
retroperitoneales, la inspección debe realizarse tanto en la región abdominal como en
la región lumbar y por ambos flancos e hipocondrios. Se exploran ambos miembros
inferiores también en busca de edemas de características renales. Se evalúa la región
del mesogastrio y del hipogastrio en busca de un globo vesical. La coloración de la
piel y la presencia de excoriaciones es importante evaluarlas y registrarlas; en el
síndrome urémico por ejemplo, uno de los síntomas referido por los pacientes es el
prurito. Si tenemos un paciente sudoroso debemos revisar el sudor que se acumula
alrededor de la boca y en el tórax, la cual si esta aumentada en cristales dará una
presencia de escarcha, a esto se le llama Escarcha Urémica. También las fosas
lumbares deben ser inspeccionadas, palpadas y percutidas. Existen además una serie
de puntos de dolor provocado tanto en la región del abdomen como en la región
lumbar que no deben dejarse pasar por alto, aunque muchas veces estos puntos son
positivos a la digito presión y no corresponden a patologías renales, por ello insisto,
es importante el conocimiento y manejo de los dermatomas. El examen físico renal se
puede registrar de la siguiente forma:
Inspección: No tumoraciones visibles en la región lumbar, piel

normocrómica, normohídrica y normotensa sin signos
inflamatorios ni de estigmas hemorrágicos cutáneos. Ambos
flancos sin patologías aparentes. Región inguinal sin presencia
de herniaciones. Testículos sin presencia de torsiones ni
aumento de volumen (en el caso de una mujer se registraría:
Vulva normocrómica, sin presencia de dermatosis ni leucorrea,
no eccema ni intertrigo en el pliegue inguinal ni en el pliegue
glúteo).
Palpación: Ambos flancos, fosas ilíacas y fosas lumbares no
dolorosas a la palpación, riñones no palpables ni dolorosos a la
palpación ante maniobras específicas, puntos renales anteriores
no dolorosos a la digito presión. Puntos renales posteriores no
dolorosos a la digito presión.
Percusión: Fosas lumbares no dolorosas a la puño percusión de
Giordano y de Murphy.
Auscultación: Sin presencia de soplos en arterias renales.
Sistema Endocrino: Evaluamos nuevamente la tiroides y procederemos a

palparla mediante las maniobras específicas para ello. Se hará énfasis a la inspección,
en el facie del paciente, en caso de presentar una enoftalmia, exoftalmia, etc. En este
sistema entran las glándulas suprarrenales, los testículos y el páncreas. También hay
que evaluar el grosor y la longitud del cuello, así como de cualquier otro dato, como
la diaforesis, piel seca y escamosa, intolerancia al calor, pérdida de peso,
nerviosismo, etc; que nos refiera a una patología de origen endocrino. El registro del
examen físico en este sistema se puede hacer de la siguiente forma:
Inspección: Facie no característica de proceso patológico
endocrino, cuello de grosor y longitud normal, armónico con el
biotipo, el sexo y con la edad, tiroides no visible, sin presencia
de bocio, piel normocrómica, normohídrica y normotérmica.
Palpación: Tiroides no dolorosa a la palpación mediante de las
maniobras específicas para ello. Bocio endotorácico no
detectado ante la maniobra de Marañón.
Auscultación: Sin presencia de soplos.
Sistema Hemolinfopoyético: Se evalúa a la inspección la piel y las mucosas

para descartar anemias, se explora la piel en busca de equimosis, víbices, purpuras, se
palparan las cadenas ganglionares en sentido céfalo-caudal. Se palpara el bazo en
caso de esplenomegalia, se percutirá la línea de Piorry para determinar también la
esplenomegalia, por último se debe auscultar en busca de soplos. El registro del
examen físico en este sistema se puede hacer de la siguiente forma:
Inspección: piel y mucosas normocrómicas y normohídricas, no

presencia de víbices, equimosis, purpuras, hematomas ni
petequias, adenopatías no visibles.
Palpación: Bazo no doloroso a la palpación mediante sus
maniobras específicas, adenopatías no palpables
(preauriculares, retroauriculares, occipitales, cadena cervical
superficial, cadena cervical posterior, cadena cervical
profunda, tonsilar, submaxilar, submentoniano,
supraclavicular, axilar, epitroclear, cadena inguinal
horizontal, cadena inguinal vertical, poplíteos).
Percusión: Bazo que no excede de sus límites anatómicos
según la palpación de la línea de Piorry.
Auscultación: No presencia de soplos.
Sistema Nervioso: En este sistema la evaluación dependerá de la inspección y de
las respuestas a los estímulos específicos provocados al paciente por parte del
explorador. Se evaluará desde la facie del paciente, la conciencia, la orientación, la
marcha o actitud en decúbito, el habla, la motilidad y sensibilidad hasta los doce
pares craneales, los cuales ya deben de ser de conocimiento por parte del estudiante.
Los pares craneales son:
I. Olfatorio (Sensitivo)
II. Óptico (Sensitivo)
III. Oculomotor (Motor)
IV. Troclear (Motor)
V. Trigémino (Mixto)
VI. Abductor (Motor)
VII. Facial (Mixto)
VIII. Vestíbulo coclear (Sensitivo)
IX. Glosofaríngeo (Mixto)
X. Vago (Mixto)
XI. Accesorio (Motor)
XII. Hipogloso (Motor)
Para realizar este examen físico al paciente el explorador debe de contar con
un mínimo de herramientas y conocimientos previos necesarios para ello, como es
que el paciente en la mayoría de las pruebas debe tener los ojos vendados o en su
defecto cerrados, como es el uso de alguna loción perfumada para explorar el par
craneal número uno, el martillo percutor para explorar los reflejos, el diapasón para
explorar la palestesia, así como tener conocimiento de los niveles de conciencia, la
orientación, etc. Todo lo anterior debe tenerlo muy presente el explorador para que
realice un examen físico nervioso de calidad. El registro del examen físico en este
sistema se puede hacer de la siguiente forma:
“Paciente consciente y orientado en tiempo, espacio y persona, que
coopera con el interrogatorio y habla con lenguaje claro y
coherente; memorias anterógrada y retrógrada conservadas”.
Tono y Trofismo: Se registra:
“Músculos de ambos hemicuerpos simétricos, de aspecto y

consistencia normal, movimientos de flexión y extensión pasiva de
la cabeza, tronco y extremidades conservadas”.
Motilidad: Se registra:
“Activa y Conservada”. (Se explora solicitándole al paciente que

realice una serie de movimientos corporales)
Fuerza Muscular: Se registra:
“Conservada y simétrica en ambos hemicuerpos explorada

mediante las maniobras específicas para ello”.
Taxia o Coordinación: Se evalúa de la siguiente forma:
- Estática: Romberg Simple y Sensibilizado negativos (si el simple da positivo

no se hace el sensibilizado)
- Dinámica: Se explora con las pruebas: Dedo-dedo, talón-rodilla, índice-nariz,
índice-índice.
Se registra: “Taxia Conservada”.
Praxia: Se evalúan:
- Actos Transitivos: Se le indica al paciente hacer alguna acción que integre un

objeto.
- Actos Intransitivos: Se le indica al paciente realice una acción sin la
necesidad de integrar un objeto.
- Actos Imitativos: Se le indica al paciente que imite un movimiento realizado
por el explorador.
Se registra: “Praxia Conservada”.
Sensibilidad: Se explora la sensibilidad superficial y la profunda. La sensibilidad

superficial está integrada por: Táctil, Dolorosa y Térmica. Por lo tanto la sensibilidad
superficial es de fácil evaluación. La táctil se explora mediante el roce con algún
objeto en cualquier segmento del cuerpo y solicitándole al paciente que nos indique
su percepción, lo que siente. La dolorosa, se explora con una aguja y se va haciendo
pequeños pinchazos en cualquier segmento del cuerpo sin causarle mayor daño al
paciente. La térmica se le coloca al paciente objetos que estén fríos y calientes y se le
pregunta qué tipo de sensación percibe. Las exploraciones deben realizarse en ambos
hemicuerpos siempre comparativas.
La sensibilidad profunda está integrada por:
- Barestesia (Presión): Se evalúa realizando distintas digito presiones a

diferente profundidad sobre la superficie de la piel del paciente en ambos
hemicuerpos y comparativas, al hacer esto se le indica al paciente que refiera
donde siente mayor presión.
- Barognosia (Peso): Se evalúa dando al paciente, quien mantiene los ojos
cerrados, distintos objetos de diferente peso y se le pide que identifique cual
pesa más.
- Palestesia: Se explora colocando el diapasón en vibración sobre la superficie
ósea y preguntando al paciente la sensación que percibe.
- Batiestesia: Se evalúa tomando los dedos de la mano o del pie del paciente y
se coloca en determinada posición, luego se le pide al paciente que indique sin
ver por supuesto, en qué dirección está apuntando el dedo.
- Esterognosia: El paciente con los ojos cerrados, se le da un objeto en sus
manos y se le pide que lo reconozca. Debe identificarlo por su nombre y sin
mayor problema.
Se registra:
“Sensibilidad Superficial y Profunda Presentes y Conservadas”.
Reflectividad: Se exploran los reflejos Cutáneo-mucosos y osteotendinosos en orden

céfalo-caudal. Se registra:
Cutáneo-mucosos:
- Reflejo corneano: Presente.

- Faríngeo: Presente.
- Cutáneo-Abdominal (superior, medio e inferior):
Presente.
- Flexor Cutáneo Plantar: Presente (Signo de
Babisnki Negativo)
- Cremasteriano: No explorado.
Osteotendinosos:
- Región Cefálica:
- Orbicular: No explorado.
- Superciliar: No explorado.
- Nasopalpebral: No explorado.
- Región de Miembros Superiores:
- Bicipital: Presente.
- Tricipital: Presente.
- Supinador Largo: Presente.
- Cúbito Pronador: Presente.
- Flexores de los Dedos de la mano: Presente.
- Región de Miembros Inferiores:
- Patelar o Rotuliano: Presente.
- Aquileano: Presente.
- Medio Pubiano: No explorado.
Esfera Meníngea: Se explora la rigidez nucal y la presencia de signos meníngeos. Se

realizan para esta evaluación las maniobras de Kernig I y Kernig II, Bruzinski I y
Bruzinski II. En niños se explorara mediante la prueba de Binda. Los signos
meníngeos son: Rigidez Nucal, Vómitos en Proyectil, y Cefalea. Se Registra:
“Sin Presencia de Signos Meníngeos”.
Pares Craneales: Antes de empezar el explorador debe tener presente que hay pares
craneales que se pueden explorar juntos como es el caso del 3ro, 4to y 6to, y también
el 9no y el 10mo. En este trabajo el 9no y el 10mo serán explorados de manera
individual. Se exploran mediante la siguiente sistemática.
a) Olfatorio: Primero se percata el explorador de haber buena permeabilidad

nasal en ambas fosas nasales. Luego se evalúa este par craneal dando al
paciente a inhalar una loción y a solicitarle que la identifique. Las alteraciones
a encontrar son: Anosmia, Hiposmia, Parosmia, Cacosmia.
b) Óptico: El ambiente debe ser propicio para la exploración de este par craneal,
la iluminación debe ser adecuada y el paciente no debe tener mayores
distracciones. Se evaluara entonces en este par :
- La Agudeza Visual: Se realizara con una tabla de Snellen a seis metros
de distancia o con una tabla de Jaeger a treinta centímetros de
distancia.
- La Campimetría: Se evalúan las características perimetrales del
campo visual.
- La Visión de Colores: Se Evalúa mediante las láminas de Ishihara o de
Holmgren.
- Fondo de Ojo: Se explora con el oftalmoscopio, con o sin dilatación
pupilar, ya este estudio lo debe realizar el especialista en el área de
oftalmología.
c) III, IV y VI Pares: Se evalúa primero la motilidad ocular, ambos ojos deben
moverse simétricamente. La visión doble también se evalúa preguntándole al
paciente si mientras mueve los ojos en algún momento ve doble el dedo o el
objeto que sigue con la mirada. Luego se evalúan los siguientes reflejos:
- Reflejo Fotomotor.
- Reflejo Consensual.
- Reflejo de Acomodación.
El Reflejo Fotomotor consiste en que al proyectar una luz directamente sobre
la pupila, esta reacciona presentando miosis.
El Reflejo Consensual consiste en que al proyectar una luz directamente en
una pupila, la otra entra también en miosis sin necesidad de haber sido iluminada.
El Reflejo de Acomodación ocurre cuando el paciente observa un objeto
cercano la respuesta pupilar es de miosis y al observar un objeto a distancia la pupila
presentará como respuesta midriasis.
d) Trigémino: se evalúan la rama motora y la rama sensitiva.
e) Facial: Se le solicita al paciente abrir y cerrar la boca por ejemplo.
f) Vestibulococlear: Se exploran la rama coclear mediante la prueba del reloj o
usando el diapasón para este fin (Prueba de Weber, Rinne y de Schwabach) y
la rama vestibular, la cual se puede explorar mediante el Romberg simple y
sensibilizado, o mediante la Prueba de La Estrella de Babinski o la Prueba de
Barany.
g) Glosofaríngeo: Como bien dije al principio este par puede explorarse en
conjunto con el vago. Depende del interés del explorador.
h) Vago: Se explora muy sencillo mediante la prueba del vaso.
i) Accesorio: Este se explora muy sencillo, se le solicita al paciente que levante
el hombre, derecho o izquierdo, mientras el explorador le hace oposición. En
el supuesto caso de parálisis de este par craneal, el paciente no podrá elevar
dicho hombro.
j) Hipogloso: Se explora indicándole al paciente que saque la lengua, que
mueva la lengua, que la lateralice. También se explora la fuerza de la lengua.
Este par se registra de la siguiente manera:
a) Olfatorio: Olfacción conservada en ambas fosas nasales.

b) Óptico: Agudeza visual, campimetría y visión de colores
conservadas. Se le indica el Fondo de Ojo al paciente.
c) Oculomotor, Troclear y Abductor: Motilidad y reflejos
conservados.
d) Trigémino: Rama Motora y Sensitiva conservadas.
e) Facial: Rama Motora y Sensitiva conservadas.
f) Vestibulococlear: Sensibilidad conservada.
g) Glosofaríngeo: Rama Motora y Sensitiva conservada.
h) Vago: Rama Motora y Sensitiva conservada.
i) Accesorio: Conservado.
j) Hipogloso: Conservado.
Una vez finalizada la confección de la historia clínica solo queda por parte del
explorador la presentación del caso clínico. Este no es más que la síntesis de la historia
clínica y los datos positivos descritos en orden cronológico obviando los datos negativos
verificados en la exploración física. Esta se elabora con la intención de hacer de conocimiento
de un tercero, previa autorización del paciente por supuesto, para que aquel aporte según su
capacidad y conocimiento soluciones al proceso patológico en curso. Esta puede ser oral o
escrita dependiendo del caso. La presentación oral es dinámica, esta puede ser a su vez
inmediata o informal a través de la presentación del caso en la misma sala de consulta o de
hospitalización y la versión oral para una presentación más formal frente a una audiencia
médica. La escrita puede deberse a solicitud del paciente o dirigida a otro centro de salud o
especialidad a la cual se remite el paciente, por lo que se redacta a modo de informe para ser
entregado al médico que dé continuidad al seguimiento del paciente. Ya sea oral o escrita
esta debe llevar un orden y el presentador debe tratar de resumir sin omitir detalle por
supuesto que sean de interés; el presentador se enfrenta con dos problemas el primero este
debe saber recopilar los datos positivos y resumirlos de manera clara y concisa, y segundo el
tiempo con el cual cuenta el presentador es muy limitado. Al respecto el Dr. Tierney
Lawrence, dice lo siguiente:
“El resumen y organización son esencialmente importantes, porque

el presentador no puede darse el lujo de omitir detalles importantes
ni dispone de tiempo para repetirlos. La brevedad es de suma
importancia; leer simplemente el expediente va en contra del
propósito del ejercicio.”
Flores Patricia Arreola y autores en su trabajo reporte de caso clínico nos dicen que:
“La presentación del caso es la descripción cronológica de la

enfermedad y la evolución del paciente. Ello incluye la
sintomatología, la historia clínica relevante, los resultados de
exámenes o pruebas diagnósticas, el tratamiento, y el desenlace
(mejoría, falta de respuesta, o muerte).”
La presentación de un caso clínico entonces, debe seguir principios generales

relacionados con la estructura, el estilo, la brevedad y la información aportada. Lo primero que
se debe de realizar es identificar al paciente con nombre y apellido completo, ya que
constituye un acto de irrespeto otorgarle otras denominaciones como por ejemplo el nombrarlo
por el número de cama que ocupa en hospitalización o tan solo colocar las iniciales de su
nombre. Debemos mencionar su edad, zona de procedencia, profesión, etc.
Luego se procede a mencionar el motivo de consulta o de ingreso en dado caso, debe

ser el mismo que se ha colocado en la historia y que ha sido aquel que de todos los síntomas
hemos reconocido como el más relevante. En el supuesto caso de que el síntoma que se
haya tomado como motivo de consulta lo haya aportado un familiar cercano al paciente, su
representante legal o quien haga las veces, debemos mencionarlo y aclararse el por qué;
siempre que se presenta un caso clínico se supone que la fuente inmediata ha sido el
paciente y que el contenido es exacto.
La historia de la enfermedad actual debe describirse en orden cronológico hasta llegar

al momento actual. Se debe describir bien la semiología de los síntomas señalados por el
paciente. Esta consiste en identificar las partes lógicas de la enfermedad, organizándolos
cronológicamente hasta el momento actual. Según el Dr. Tierney Lawrence en su trabajo
titulado Historia Clínica del Paciente, al momento de abordar la historia de la enfermedad
actual:
“El padecimiento actual es la parte más importante del ejercicio. Si

el problema no se ha comprendido al concluir la presentación
adecuada de un padecimiento actual, es poco probable que sea
comprendido después de la evaluación extensa. En lugar de fechas
del calendario, debe especificarse la duración previa al episodio de
consulta. Las fechas requieren que el que está escuchando
recuerde la fecha actual y vaya hacia atrás para determinar la
duración del problema, una distracción innecesaria.”
Es por ello que al momento de la elaboración de la historia clínica y realizar la

redacción de la historia de la enfermedad actual, se recomienda hacerlo de manera clara,
lógica y ordenadamente con la descripción a detalle del síntoma que refiera el paciente,
utilizando el recurso mnemotécnico ALICIA FREDUSAH en caso de haber dolor; de este modo
al momento de la presentación del caso clínico tan solo bastará una ojeada de la misma.
Se deben mencionar luego los antecedentes patológicos personales, los antecedentes

patológicos familiares y algunos autores entre ellos el Dr. Tierney Lawrence en su trabajo
titulado Historia Clínica del Paciente, indican que debe incluirse un resumen al menos de la
historia biopsicosocial del paciente, razón que comparto profundamente ya que como bien
dice el mismo autor esta tiende a humanizar al paciente en nuestro labor y, a mi criterio,
también en ella podríamos encontrar indicios de patologías pasadas que pudieran estar
reflejándose en la actualidad:
“Siempre es importante presentar la historia social, ya que humaniza

un poco la presentación. Frases como la historia social no es
relevante, desprestigian la práctica de la medicina al presentar a los
pacientes como especímenes fisiopatológicos en lugar de seres
humanos. Además, ese conocimiento puede facilitar la interacción
médico-paciente.”
De los antecedentes patológicos personales describiremos los que identifican

enfermedades padecidas o las que puede padecer actualmente pero que se hayan iniciado
con anterioridad a la consulta actual y que posean o hayan sido diagnosticadas y para las
cuales lleve tratamiento farmacológico el cual debe mencionarse de este: Nombre del
medicamento y dosis diaria; así como también se deben mencionar las intervenciones
quirúrgicas realizadas. El registro de hábitos de vida permite identificar factores de riesgo
como son: hábito de fumar, ingerir bebidas alcohólicas, sedentarismo y tensión emocional. Su
simple pesquisa resulta aleccionadora para el paciente y te permitirá para promover salud o
rehabilitación en individuos con afecciones. Es importante además precisar las
inmunizaciones recibidas durante su vida y su actualización. Una vez descritos los
antecedentes patológicos personales del paciente se procede a mencionar los antecedentes
patológicos familiares la que resultan imprescindible en la pesquisa de enfermedades
hereditarias, trasmisibles y en trastornos culturales como el parasitismo y la nutrición.
La presentación de los datos obtenidos al examen físico debe realizarse de forma
completa y bien resumida solo mencionando los datos positivos al interrogatorio por aparatos
así como aquellos datos positivos obtenidos mediante las técnicas exploratorias en los
exámenes físicos respectivos. El Dr. Tierney Lawrence nos recomienda al momento de
presentar el caso clínico de forma oral lo siguiente:
“Es de suma importancia que no se repita la información de la

presentación del caso clínico. El presentador decide a dónde
pertenece el dato y su repetición sólo consumiría tiempo preciado.”
Es prudente tener presente este consejo ya que por error muchas veces al presentar
los datos positivos recogidos, por ejemplo en los exámenes físicos cardiovascular y
respiratorio tendemos a ser redundantes en aspectos como el tipo de tórax, la coloración de
la piel, la presencia de cicatrices si las hubiere, etc. Solo la práctica con pacientes mediante
las consultas y/o guardias médicas le darán al estudiante la experiencia necesaria para ir
perfeccionando su técnica e ir desarrollando la virtuosidad que destellan los mejores.
Una forma de presentar un caso clínico ya sea oral o escrita es la siguiente:
“Se trata de paciente, masculino (o femenino) de 44 (la edad que tenga el paciente) años de
edad, natural del estado Lara (o el que refiera el paciente), proveniente de la parroquia San
Pedro, con antecedentes patológicos personales de Diabetes Mellitus tipo 2, diagnosticada
hace 2 años, tratada (o controlada) con Euglucon (glibenclamida) 10 mg una vez al día e
Hipertensión Arterial Sistodiastólica tratada con Capoten (Captopril)de 25 mg, una en la
mañana y otra en la noche. Refiere inicio enfermedad actual hace aproximadamente 15 días
cuando comenzó con dolor en punta de costado en hemitorax derecho, de moderada
intensidad, de características punzante, con irradiación a región infra escapular derecha, que
se alivia al decúbito lateral derecho, de frecuencia variable y con una duración permanente
con concomitantes tos de predominio nocturno que al principio era seca y luego se torna
húmeda con expectoración mucopurulenta, con disnea de moderada intensidad a los grandes
esfuerzos e hipertermia de 39, 5 ºC con toma del estado general por lo que acude a consulta.
Los datos positivos al interrogatorio disnea, tos, expectoración, fiebre, astenia, Al examen
físico se evidencia cianosis central, expansión torácica disminuida, expansibilidad torácica
disminuida, aumento de vibraciones vocales, a la auscultación presencia de soplo tubárico y
presencia de agregados pulmonares. Al realizar hemograma con diferencial se evidencia
leucocitosis mayor a 12.000, Rx de tórax con vista posteroanterior en el cual se evidencian
áreas de condensación en el hemitorax derecho en base pulmonar derecha… ”
Las evidencias de los exámenes diagnósticos también se incluirán con una breve
síntesis relacionada con los resultados más relevantes de los mismos. Finalmente se
presentará el resumen sindrómico, los diagnósticos diferenciales del mismo y el diagnóstico
definitivo del caso, la conducta terapéutica, y su evolución, si corresponde con el caso. No
debemos olvidar que esta debe ser ordenada, lógica y resumida que no tome más de unos
cuantos minutos su narración de ser oral y no más de una cuartilla en caso de ser escrita. Por
último terminaremos este segmento con otra cita del trabajo del Dr. Tierney Lawrence y
compañía, La Historia Clínica del Paciente en donde nos orienta nuevamente sobre el cómo
debemos presentar un caso clínico correctamente.
“En resumen, la mejor presentación oral parece una narración

cronológica, presentada en lenguaje similar a una conversación de
rutina. La capacidad para articular una presentación directa, clara,
requiere práctica y habilidad. Esto es un arte perdido pero nada que
no pueda recuperarse.”
En esta deben registrarse todos los datos referente al desarrollo, favorable o
desfavorable, del proceso patológico que padece el paciente, ya sea que este se encuentre
ingresado en una institución hospitalaria o esté siendo tratado en su hogar. Correcto es
evolucionar al paciente al menos 3 veces al día, aunque en la práctica se observe con
regularidad en las historias clínicas solo dos evoluciones médicas; una realizada a primeras
horas de la mañana y otra más realizada en la noche. Debe registrarse la hora y fecha exacta
en que se realiza la evolución médica, seguidamente anotamos la cantidad de días que lleve
ingresado o padeciendo la enfermedad actual el paciente. Este dato es de suma importancia
ya que nos da una idea general sobre el estadío de la enfermedad en el cual se encuentra el
paciente. Acto seguido pasamos a registrar los exámenes paraclínicos realizados al paciente
con su respectivo resultado. La evolución médica debe orbitar alrededor de los datos
recogidos a través de una correcta anamnesis dejando constancia sobre el estado general,
fisiológico y psíquico del paciente. Estos constituyen datos subjetivos pues es lo que refiere el
paciente a un acertado y preciso interrogatorio. Luego se deben abordar y dejar constancia de
los parámetros vitales, estos representan los datos objetivos ya que son verificados por el
médico al momento de realizar la evolución. Estos parámetros son: Temperatura corporal,
tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y examen físico realizado.
El examen físico que se ha de realizar debe ser completo haciendo énfasis en el

sistema afecto del paciente. Generalmente se registra a grosso modo una breve descripción
de los datos recogidos en la piel y mucosas, tejido celular subcutáneo, en el sistema
respiratorio, cardiovascular, sistema nervioso y en el abdomen, pudiendo ser descrito también
otro sistema, como por ejemplo el sistema genitourinario, en caso de una pielonefritis.
22/05/2013
Evolución Médica
Estadío: 5 días
Glicemia: 125 mg/dl
Paciente femenina, Rafaela Hernández, de 70 años de edad, color de piel mestiza, natural y
procedente de la comunidad, que en el día de hoy se encuentra eupnéica y normotensa,
afebril, bien hidratada y hemodinámicamente estable, refiere sentirse mejor, come y
duerme bien, orina y deposiciones sin dificultad, necesidades fisiológicas presentes y
mantenidas.
Parámetros Vitales:
Temperatura: 37 ºC
Tensión Arterial: 140/80 mmhg
Frecuencia Cardiaca: 87 por minuto
Frecuencia Respiratoria: 15 por minuto
Examen físico:
Piel y mucosa: Normocrómicas y normohidratadas
Tejido Celular Subcutáneo: No infiltrado por edema, Godet (-)

Sistema Respiratorio: No disnea, no tiraje, No cianosis, sin aleteo nasal. Expansibilidad
torácica conservada. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin
presencia de agregados pulmonares.
Sistema Cardiovascular: Ruidos cardiacos normofonéticos, no soplo, no thrill. Pulsos

periféricos presentes y sincrónicos. Buen llene capilar, choque de la punta palpable mas no
visible.
Abdomen: Abdomen globoso, suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni

profunda, no visceromegalia. Ruidos hidroaéreos presentes.
Sistema Nervioso: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona. Sin signos meníngeos
ni de focalización neurológica.
Comentarios: Paciente estable, se mantiene la misma conducta.
Firma del Médico (o del estudiante que la realice)
Cada vez son mayores los avances tecnológicos que se nos presentan a diario y para
los cuales el ser humano debe ir en un proceso continuo de adaptación y modificación de sus
estilos de vidas y procederes cotidianos ya sean en el área del entretenimiento, del hogar y
laboral. El vigor informático cada día va conquistando más espacios profesionales
convirtiéndose en una herramienta fundamental y eficiente en la obtención de resultados
positivos para estas.
El área de salud no es la excepción; hoy existen en la mayoría de los centros de

hospitalarios en el mundo sistemas informáticos que permiten conectar en red todos los
servicios del centro de salud. Así mismo en el área de estudios imagenológicos se cuentan
diferentes equipos de radiología en donde la placa ya no es física, ahora es tan solo un
archivo que es visualizado por un software de avanzada que permite aumentos…………..%,
permitiéndole al médico examinador una mayor precisión en detalle del segmento anatómico
explorado mediante el Rx.
De igual manera en las consultas no es extraño encontrar un computador en donde se
le presenta al médico una ficha virtual de modelo de historia clínica, allí el médico explorador
va llenando ya no con un bolígrafo sino con un teclado cada renglón de la misma.
Para los Doctores Fernán González y Daniel Luna, en su trabajo titulado “Manual de
salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud”, las historias clínicas en
papel representan un atraso y tienen múltiples desventajas, por lo que estos autores son
abiertos defensores de las historias clínicas electrónicas o digitalizadas, por lo tanto
dispondremos de ellos como referencia por ser amplios conocedores de la materia para los
análisis subsiguientes; para ellos:
“Las historias clínicas electrónicas presentan potenciales beneficios

más allá de cubrir las carencias de su correlato en papel.”
El soporte tradicional de las historias clínicas había sido hasta ahora en su totalidad el
papel. Dicho formato de almacenamiento trae consigo algunos problemas en relación con la
disponibilidad y accesibilidad, formato y contenido.
En un reporte sobre las historias clínicas electrónicas presentado por el Institute of
Medicine de los Estados Unidos en los años 90 se definía a las historias clínicas electrónicas
como:
“…aquella que reside en un sistema electrónico específicamente

diseñado para recolectar, almacenar, manipular y dar soporte a los
usuarios en cuanto a proveer accesibilidad a datos seguros y
completos, alertas, recordatorios y sistemas clínicos de soporte para
la toma de decisiones, brindando información clínica importante
para el cuidado de los pacientes…”
En el año 1997 el mismo instituto realizó una revisión de tal concepto y produjo una
nueva definición que a continuación se cita:
“Colección longitudinal de información electrónica sobre la salud de
las personas donde la información sobre salud es definida como
información pertinente a la salud de un individuo, o la información de
los cuidados de salud provistos a un individuo, por medio de
cualquier miembro del equipo de salud. Tiene la posibilidad de dar
acceso inmediato a la información de salud personal o poblacional
solo a los usuarios autorizados. Provee las bases de conocimiento y
sistemas de soporte para la toma de decisiones que mejoren la
calidad, seguridad y eficiencia de la atención de los pacientes. Tiene
el objetivo primordial de dar soporte para la eficiencia de los
procesos de cuidados de salud.”
Por lo tanto según la definición anterior la historia clínica electrónica o digitalizada

debe representar un conjunto de sistemas que estarán altamente integrados, que requerirán
una gran inversión de tiempo, recursos económicos y de cambios de paradigmas al respecto.
La legislación Argentina, más exactamente la ley 26529 nombra a estas historias
como: historia clínica informatizada las cuales define de la siguiente manera en su artículo 13:
“El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte
magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren
la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad,
perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la
misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de
accesos restringidos con claves de identificación, medios no
reescribibles de almacenamiento, control de modificación de
campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad.
La reglamentación establece la documentación respaldatoria que
deberá conservarse y designa a los responsables que tendrán a su
cargo la guarda de la misma.”
El asunto radica en que todos los sistemas de salud en el mundo presentan o llegaron
a presentar en su momento el inconveniente que se origina por no tener una red de salud
verdaderamente integrada en sus diferentes niveles de atención que permita dar respuesta
oportuna a la situación epidemiológica de un país dado, de este modo, la informática se
presenta como la panacea que solventara tales inconvenientes. En nuestro país los niveles de
atención se clasifican en cuatro…..
Esta situación conllevaba a ciertos inconvenientes como: que la historia clínica de un
paciente atendido en un ambulatorio ubicado en la misma ciudad solo estuviere disponible en
ese mismo ambulatorio lo que reduce la capacidad de acceso de la misma por parte de otro
centro de salud ubicado en la misma ciudad.
Sucede también que, mientras la historia clínica reposa fija en el archivo del centro de
salud donde fue atendido el paciente con anterioridad; el paciente por su parte, por ser un
elemento dinámico, no siempre acude al mismo centro de salud, ocurre entonces que este
pudiera acudir a una consulta cualquiera presentando una dolencia similar a la anterior o
nueva patología, etc., en algún otro centro de salud ubicado en la misma ciudad pero que no
cuenta con acceso a la historia clínica anterior, es decir, el médico tratante empezara desde
cero con este paciente.
Otra consideración que hacen los autores mencionados anteriormente
(consideraciones que personalmente no comparto) es que las historias clínicas en papel
permiten una estructuración deficiente, que no tengan uniformidad aparte de que, ciertamente,
muchas veces en dependencia de la caligrafía del médico tratante estas sean ilegibles. Esta
situación pudiere corregirse de la siguiente manera: primero inculcar la disciplina en la
confección correcta de una historia clínica para lo cual el estudiante debe internalizar cada
elemento que integra la estructura de la misma y segundo exigir del estudiante de medicina
una correcta ortografía y caligrafía como bien nos exigen nuestros docentes en nuestro
programa de formación.
En Brasil a partir del año 2005 se implementó el modelo digital de historia clínica
como proyecto piloto en la ciudad de Curitiba y posteriormente se extendió a los centros de
otros 16 centros de atención. El objetivo era que para el 2007 ese modelo estuviera en
ejercicio en 20 ciudades del Brasil. El Dr. Robinson Cardoso Machado, uno de los propulsores
de tal proyecto decía para entonces:
“Este sistema va a permitir el acceso a las informaciones de forma
más precisa y efectiva, y todos, profesionales y beneficiarios,
saldrán ganando.”
El Gerente Ejecutivo de Salud de la empresa que llevo a cabo la tarea de diseño del
software a implementar en Brasil aseguraba lo siguiente:
“Con la historia clínica digital y la posibilidad de centralizar toda la
historia de salud de nuestra comunidad, se tendrá un gran salto de
calidad para realizar efectivamente la coordinación de los cuidados
de los registrados en la estrategia de salud de familia y ofrecer un
sistema de salud más justo y con satisfacción para la población
asistida”.
Este software vendría a engranar todo el sistema de salud del Brasil en una red que
permitirá que la historia clínica de un paciente atendido en la ciudad de Brasilia pueda ser
observada y valorada por otro médico ubicado en cualquier otra ciudad o comunidad del
Brasil.
Una historia clínica electrónica o digitalizada es un sistema de información que puede
ser implementado de una gran variedad de formas, es decir, puede ser modificado teniendo
en cuenta su estructura, propósito, datos y uso, ya que como sabemos las historias clínicas
varían en dependencia del centro de salud y del servicio donde se originan.
Los beneficios de implementar la aplicación de las historias clínicas electrónicas
digitalizadas según los Doctores Fernán González y Daniel Luna pueden ser agrupados en los
siguientes dominios:
- Accesibilidad y disponibilidad: La historia clínica digitalizada puede ser

utilizada por más de una persona a la vez y también se puede acceder a ella
desde distintas ubicaciones, lo que constituye uno de los beneficios más
rápidamente valorados por los usuarios. Se debe tener en cuenta por
supuesto, el no violar con esto los derechos fundamentales de los pacientes
como es el secreto médico.
- Múltiples visualizaciones de los datos: Una buena historia clínica
digitalizada debe permitir configurar las visualizaciones de los datos de
distintas maneras y ofrecer estas opciones a los usuarios. Otra funcionalidad
útil en la práctica clínica es la visualización de gráficos de tendencias de un
valor de laboratorio o un signo vital, etc. De igual modo esto permitirá generar
un archivo de las historias clínicas orientadas por problemas.
- Comunicación con otros profesionales: La historia clínica digitalizada
puede funcionar como medio para que los profesionales se comuniquen entre
sí; y puedan emitir opinión prudente y oportuna sobre un caso clínico
determinado llevando a buen término algún proceso morboso, patología etc; y
así ofrecerle un servicio de salud de calidad a todos los ciudadanos.
- Comunicación con los pacientes: La historia clínica digitalizada también
puede mejorar la comunicación con los pacientes, generando un canal de
comunicación entre el paciente y el equipo de salud que lo asiste. Pudiera ser
provechoso para el buen control de pacientes con patologías crónicas, o que
simplemente se encuentren en sitios de difícil acceso.
- Agregación de datos: La historia clínica digitalizada también tiene la
funcionalidad de recopilar datos, permitiendo crear resúmenes y
agrupaciones con ellos. Su aplicación permite la utilización de la información
almacenada para hacer gestión clínica, investigación clínica o para realizar
reportes de salud pública, entre otros ejemplos.
- Costo-beneficio: Este es un tema claramente controversial y existe literatura
que aporta evidencia a favor y en contra. En buena parte, esta discusión se
debe a las diferentes perspectivas desde donde se analizan los retornos de la
inversión y el tipo de sistema sanitario predominante en cada país. Aún falta
información pertinente para hacer un cálculo más adecuado de las historias
clínicas digitalizadas, sin embrago; una reciente revisión sistemática denota
un beneficio económico en la implementación de las historias clínicas
digitalizadas al menos a nivel organizacional, regional o nacional.
- Mejoras en la calidad de atención: Existe evidencia aportada por revisiones
sistemáticas acerca del impacto de los sistemas de información en el ámbito
de la salud muestra una mejora en la calidad de cuidado brindado con este
tipo de sistemas. Asimismo, existen estudios que informan mejoras en la
eficiencia de los profesionales y un aumento en la adherencia a guías de
práctica clínica asociadas a la historia clínica digitalizada o electrónica.
No se puede ocultar pues, que las historias clínicas digitalizadas o informatizadas, son
un gran avance para la salud, permitiéndonos información precisa de pacientes atendidos en
otros centros de salud públicos, además como herramienta epidemiológica sin duda vendría a
dar respuestas positivas a factores endémicos en nuestro país. Ella nos permitiría también
proporcionarle al ciudadano que padece algún trastorno en el proceso salud- enfermedad un
número de registro de historia único en todo el sistema de salud nacional y mediante el cual
se le identifique en cualquier centro de salud público ubicado en cualquier región del país. El
resguardo de las mismas estaría bajo control de un ente estatal y el mismo tendría capacidad
y competencia para realizar los controles de calidad de las historias clínicas ya que se
trabajaría con un modelo único, bien definido y estructurado dejando poco espacio a la
omisión de datos por libre albedrio del médico o explorador. Del mismo modo el software a
desarrollar podría estar orientado archivar las historias orientadas por problemas.
En la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, en su capítulo V de los

derechos sociales y de las familias, en el artículo 83 se establece lo siguiente:
“La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado,

que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado
promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de
vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios…”
El Estado se obliga mediante este artículo de la carta magna, a desarrollar todas las
tareas necesarias que tengan por objetivo mejorar el sistema nacional de salud público.
Concatenado a este mandato constitucional el artículo 84 de la carta magna viene a
complementar el artículo 83 señalando las directrices y competencias de los entes
encargados de velar que se cumpla lo descrito en el artículo 83.
“Art. 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará,

ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de
salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo,
integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de
gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y
solidaridad. El sistema público de salud dará prioridad a la
promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades,
garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los
bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no
podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho
y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la
planificación, ejecución y control de la política específica en las
instituciones públicas de salud.”
El Estado Venezolano cuenta con una gran cantidad de recursos no solo materiales
sino también humano, capacitado y preparado para que en un tiempo estimable no mayor a
tres años nuestro país pueda contar con un sistema de salud público integrado en una red
informática que enlace desde el más pequeño ambulatorio con el más grande de los
hospitales de nuestro país. Es una necesidad evolutiva que merece nuestro país, un sistema
de salud de los mejores del mundo, además, como ya se explicó anteriormente, estamos
obligados por mandato constitucional.
Por ser la historia clínica un documento esencial para la asistencia médica, con
carácter legal y que a su vez desempeña otras importantes funciones en el área como son: la
docencia y la investigación; estas deberían ser objeto de control por parte de un órgano
competente, en nuestro caso debería ser el Ministerio para el Poder Popular para la Salud.
Dicho control debería estar dirigido a velar por la correcta confección de las historias clínicas
en todos los centros de salud ya sean estos privados o públicos en las diferentes áreas de
especialidad. En la ley de ejercicio de la medicina de nuestro ordenamiento jurídico
venezolano nada dice al respecto. Tal vez el legislador haciendo uso de una interpretación
iusnaturalista da por hecho que todos los médicos del país siguen los parámetros específicos
en la confección de este tan importante documento atendiendo a ideales altruistas y
desinteresados sin hacer observación objetiva de la realidad que hoy nos atañe, en donde
tenemos un producto comercial llamado salud e instituciones privadas que lo ofertan en tanto
en cuanto sus consultas sean rentables para la institución, a buen entendedor pocas palabras.
El control de las historias clínicas es un asunto que importa a todos sin excepción;
desde el paciente que acude a una consulta con una dolencia determinada, pasando por el
médico quien atiende a este paciente con diligencia y prudencia y cuyo mejor elemento de
prueba que tiene este médico de su buen proceder ante el paciente es la misma historia
clínica, hasta llegar a la nación entera por las características epidemiológicas que nos ofrece.
Desde el punto de vista epidemiológico es la primera herramienta para determinar los brotes
de enfermedades recidivantes y reemergentes y por lo tanto permite al sistema nacional de
salud tomar las medidas pertinentes para ello. Además por ser la historia clínica un
documento que guarda información de interés personal o público, desde el punto de vista
legal este documento está amparado por nuestra carta magna, ya que en la Constitución de la
República Bolivariana de Venezuela, en su título tercero de los derechos humanos y
garantías, y de los deberes en el artículo 28 establece que:
“Toda persona tiene el derecho de acceder a la información y a los

datos que sobre si misma… consten en registros oficiales o
privados, con las excepciones que establezca la ley, así como de
conocer el uso que se haga de los mismos y su finalidad…”
Por ello cualquier paciente o su representante legal puede solicitar la observación de

su historia clínica y el personal de salud y la institución que preste el servicio, sea esta privada
o pública, está en la obligación de responder a tal solicitud bajo las normas o reglas por
supuesto, que a lo interno se procurare la institución dada. De no ser así el paciente, o su
representante legal tiene el derecho de recurrir por ante los órganos jurisdiccionales para
solicitar el acceso al mismo tal cual lo establece el mismo artículo 28 de la carta magna en su
parte final.
Haciendo un análisis comparativo podemos apreciar como en la legislación española

la protección a la historia se hace evidente en la Ley General de Sanidad la cual enunció los
principios generales y regula los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y
profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios en materia de autonomía del
paciente y de información y documentación clínica:
“Todo ciudadano tiene derecho a que quede constancia por escrito

de todo su proceso, así como que en cada Área de Salud debe
procurarse la máxima integración de la información relativa a cada
paciente, por lo que el principio de historia clínico-sanitaria única por
cada uno deberá mantenerse, al menos, dentro de los límites de
cada institución asistencial, estando a disposición de los enfermos y
de los facultativos que directamente estén implicados en el
diagnóstico y el tratamiento del enfermo.”
En la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, la cual completa las previsiones establecidas
en disponiendo en su artículo 7 en su numeral 2 lo siguiente:
“Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para

garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior y
elaborarán, cuando proceda, las normas y procedimientos
protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los
pacientes.”
El Código de Ética y Deontología Médica en su artículo 13 dispone:
“Los datos médicos quedarán registrados en la correspondiente

historia clínica. El médico tiene el deber y derecho a redactarla.”
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, la que ha regulado, amén de la autonomía del

paciente y de derechos y obligaciones en materia de información, la documentación clínica,
disponiendo respecto a la historia clínica en su artículo 3 como el conjunto de documentos
que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y
la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial, estableciendo más
adelante en el artículo 14 que:
“La historia clínica comprende el conjunto de los documentos

relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la
identificación de los médicos y de los demás profesionales que han
intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración
posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en
el ámbito de cada centro. Cada centro archivará las historias
clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel,
audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera
que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y
la recuperación de la información. Las Administraciones sanitarias
establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del
contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella,
así como la posibilidad de su reproducción futura. Las Comunidades
Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los
centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y
organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias
clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.”
Con todo lo anterior queda muy claro que el legislador español no deja vacío alguno
que se preste a interpretaciones erróneas por parte del personal de salud dada la importancia
que la historia clínica tiene en sí misma, además de lo relevante que es para todo el sistema
de salud que, sus notables servidores mediante ley, tengan bien claras sus obligaciones y las
repercusiones de ellas. Mediante ley también se obliga a las administraciones sanitarias a
elaborar mecanismos de control que verifique los datos reproducidos en la historia clínica.
En Argentina existe la ley 17.132 sobre el Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina,
Odontología y Actividades Auxiliares de las mismas, la cual regula las acciones profesionales
del médico y personal auxiliar a su cargo. Esta ley proporciona obligaciones indeclinables,
tales como: requerir conformidad por escrito en caso de operaciones mutilantes
(consentimiento informado); que la asistencia al paciente sea proseguida, es decir, continuada
hasta que sea posible delegarla a otro profesional; que no puede realizar intervenciones
quirúrgicas que modifiquen el sexo del enfermo sin autorización judicial; que debe promover la
internación de personas que por su estado psíquico signifiquen peligro para sí o para terceros;
que al prescribir alcaloides debe ajustarse a lo establecido por las disposiciones legales
dictadas al respecto. También dice que el médico responde económicamente con su
patrimonio personal por los actos de sus subordinados o personal auxiliar, al que debe
controlar si no cumple sus órdenes correctamente. Es de aclarar que es el médico el único
autorizado a escribir en la historia clínica.
Ahora, en Argentina existen leyes que son de carácter provincial por lo tanto solo
aplican para determinada provincia o territorio teniendo en cuenta su contexto. Hay
disposiciones que varían de provincia a provincia en cuanto al manejo legal de la historia
clínica, por ejemplo se cita la ley de gobierno 153 de la provincia de Buenos Aires la cual reza
en su inciso D del artículo 4 lo siguiente:
“El paciente tiene derecho a el acceso a su historia clínica y a recibir

información completa y comprensible sobre su proceso de salud y a
la recepción de la información por escrito al ser dado de alta o a su
egreso”.
La ley General de Sanidad del 25 de abril de 1986, en su artículo 10 se establece que

todo paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de su proceso patológico, lo
que equivale a proclamar la obligatoriedad de la elaboración de la historia clínica de todo
paciente que acuda en demanda de asistencia, sin excepción alguna.
El código de ética para el equipo de salud de Argentina elaborado en el año 2001,

consta de la definición de la historia clínica, su utilidad y se relevancia, así mismo algunas
pautas de su redacción y elaboración. Además responsabiliza al médico y el personal de
salud como custodios de ella y da una aproximación desde el punto de vista ético de las
consecuencias de un mal uso.
Algunos artículos a destacar del mencionado código son el 171 que dice lo siguiente:
“La historia clínica debe ser legible, no debe tener tachaduras, no

se debe escribir sobre lo ya escrito, no debe ser borrada, no se
deben dejar espacios en blanco y ante una equivocación debe
corregirse ERROR y aclarar lo que sea necesario. No se debe
añadir nada entre renglones.”
En el artículo 177 del mismo código dice lo siguiente:
“Debe constar en la historia clínica el libre consentimiento informado

por el paciente, la familia o el responsable legal.”
El artículo 178 dice:

“La historia clínica completa y escrita en forma comprensible, es
una de las mayores responsabilidades del equipo de salud y su
redacción defectuosa es un elemento agravante en los juicios de
responsabilidad legal.”
“La desaparición de la historia clínica o su falta de conservación

entorpecerá la acción de la justicia. Así mismo negara la
oportunidad de defensa en juicio.”
“En caso de computarización de la historia clínica deberán

implementarse sistemas de seguridad suficientes para asegurar la
inalterabilidad de los datos y evitar el accionar de violadores de
información reservada”.
La ley 26529 sobre los Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e
Instituciones de la Salud, aprobada por el Poder Legislativo Nacional de Argentina el 20 de
noviembre de 2009 tiene como objetivo reforzar las legislaciones nacionales y provinciales
que rigen la materia. Esta ley innova al reconocer los derechos que tienen los pacientes al
interactuar con los profesionales de la salud, con los aseguradores y todo personal de salud
de que se trate; de esta manera se crea una paridad entre el paciente y quien da la consulta y
se protege al paciente de aquellas circunstancias sociales, étnicas o de otra índole que
pudieran generar iatrogenia psicológica.
El paciente, según lo establece la ley 26529, tiene derecho a conocer y a recibir la

información sobre la patología que le afecte de manera clara, precisa, comprensible y por
escrito, con la finalidad de que, si este no está conforme con el diagnóstico emitido por su
médico tratante, pueda entonces solicitar la opinión de cualquier otro profesional de la salud.
A esta se le llama Información Sanitaria y es definida por la ley como:
“Aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad
de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los
estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible
evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.”
La misma ley establece en su artículo 4 establece que:
“En el supuesto de incapacidad del paciente o imposibilidad de

comprender la información a causa de su estado físico o psíquico, la
misma será brindada a su representante legal o, en su defecto, al
cónyuge que conviva con el paciente, o la persona que, sin ser su
cónyuge, conviva o esté a cargo de la asistencia o cuidado del
mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad.”
El capítulo IV de esta ley, titulado de la historia clínica en su artículo 12 nos dice que,
la historia clínica es un documento de confección obligatoria, es decir, no vale excusa alguna
para ser omitida su confección; además cronológica y correctamente foliada en el que debe
constar toda actuación realizada al paciente (entiéndase consentimiento informado,
anamnesis, examen físico completo, etc.) por profesionales y auxiliares de la salud. Más
adelante en su artículo 13 la presente ley dispone que la historia clínica, puede
confeccionarse en “soporte magnético” siempre que se arbitren todos los medios que
aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y
recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe
adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles
de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para
asegurar su integridad; esto no es más que la regulación de las historias clínicas digitalizadas
o computarizadas, o como la misma ley la llama “historia clínica informatizada.”
De no cumplirse las normas anteriormente descritas por el personal de salud en

general, el médico responderá civil, penal y administrativamente según lo establecido en la ley
17132 en conjunto con lo establecido y corresponda con el régimen legal del ejercicio de la
medicina que rija en cada una de las jurisdicciones locales.
En Argentina la conservación de la historia clínica es de por lo menos 15 años según
legislación vigente. Son muchos los adelantos que legalmente han realizado en Argentina con
relación a las historias clínicas en la actualidad como bien pudimos apreciar, incluso el regular
mediante ley la confección de historias clínicas digitales o computarizadas, situación que es
cada vez mayor en todo el mundo y en donde nuestra legislación nada prevé.
En nuestro país ninguna legislación prevé el control de las historias clínicas por parte
de un organismo público ni siquiera por aquellos con competencia en materia de salud como
el ministerio para el poder popular para la salud. Esta falta de control que es a su vez
consecuencia del vacío legal que al respecto tenemos en nuestro país es el responsables de
que se cometan gravísimos errores que van desde la no confección de una historia clínica por
parte de un médico sea cual sea su especialidad y su rango, hasta de aquellos que se
cometen al redactar las historias clínicas sin ningún tipo de cuidado, ortográfico, ni gramatical,
ni semiotécnico, ni semiológico, etc.
Mucho vendría ayudar en mejorar el sistema de salud la norma tácita y expresa que
regule esta materia precisando a detalle del cómo se debe confeccionar una historia clínica,
como corregirla en caso de cometer error, de la presentación de un formulario único en todo el
sistema nacional público de salud, tal cual lo puso en marcha nuestro hermano país del
Ecuador en donde se inició en el año 2006 un proceso de reforma del Marco Conceptual y de
los Formularios Básicos de la Historia Clínica Única, la cual aprobado en Directorio del 25 de
octubre de 2006 mediante Resolución y Acuerdos Ministeriales Nº 0000620 y Nº 0000116 del
12 de enero y 16 de marzo de 2007 respectivamente; y cuya motivación para ella fue la
siguiente:
“La progresiva complejidad en la gestión de servicios de salud y los

avances en la informática exigen que la implantación de los nuevos
modelos de atención y gestión se apoyen en sistemas
documentales de información y registros que permitan un monitoreo
y evaluación dinámicos de las actividades de salud utilizando los
datos obtenidos de la práctica clínica, para bajo los conceptos
actuales de bioética asegurar estándares de calidad en la atención
médica, mejorar la precisión diagnóstica, regular el uso de
exámenes complementarios, racionalizar los tratamientos de
manera eficaz, favorecer la investigación y la docencia e incorporar
a otros profesionales de la salud en el seguimiento y control del
paciente; lo que en definitiva redundará en disminuir la
morbimortalidad, evitar el sub-registro de enfermedades, mejorar la
relación costo-beneficio, optimizar los recursos humanos y
materiales existentes en las unidades de salud y mejorar el acceso y
la calidad de atención.”
Podemos concluir que al tener un sistema de salud entrelazado en una red informática
cuyas historias clínicas estén ordenadas por problemas, con un modelo de historias clínicas
único y además todo ello bajo un marco legal que no permita interpretaciones seria el
panorama ideal para tener un óptimo control estadal de las historias clínicas y por supuesto,
epidemiológicamente estaríamos mejor preparados para atender cualquier tipo de
propagación de un agente morboso cualquiera.
La terminología médica tiene el propósito de expresar en términos precisos los
complejos conceptos e ideas del mundo de la medicina. También tiene como propósito la
unificación de criterios. Cada término debe poseer un significado único aceptado por la
comunidad científica, facilitando, así, el intercambio de información a nivel internacional.
A continuación se les presenta algunos sufijos y prefijos que determinan la existencia

de algún proceso patológico. Entre estos tenemos los siguientes:
SUFIJO:
- Itis: Inflamación (peritonitis, pleuritis, artritis).
- Oma: Tumor (hipermefroma).
- Ectasia: Dilatación (bronquiectasia).
- Cele: Hernia (enterocele).
- Ragia: Pérdida de sangre (hemorragia).
- Rea: Flujo (gonorrea).
- Algia – odinia: Dolor (gastralgia - pleurinia).
- Plejía: Parálisis (hemiplejia).
- Oide: Semejanza (leucemoide).
- Ismo: Parecido (meningismo).
PREFIJOS:
- Pseudo: Falso (Pseudooclusión intestinal).
- Peri: Alrededor (periartritis).
- Para: Más allá (parafimosis).

A continuación se presenta un conjunto de palabras y términos técnicos
cuidadosamente seleccionados de varias obras literarias, dispuestos a modo de
glosario con la finalidad de que el estudiante vaya enriqueciendo su léxico
profesional. El manejo de estos términos le permitirá al estudiante mayor
seguridad y control al momento de realizar la historia clínica.
A
- Abulia: Carencia de voluntad, incapacidad para ejecutar una acto voluntario o tomar
una decisión. El paciente desea llevar a cabo un acto, pero carece de la fuerza
necesaria para hacerlo. No se refiere a una perturbación motora, sino de la voluntad.
Según E. Bleuler, se trata de uno de los síntomas básicos de la esquizofrenia.
También aparece en procesos orgánicos cerebrales generalmente localizados en el
lóbulo frontal, así como en la catatonía, la histeria, la melancolía y la psicastenia.
- Acariasis: Dermatosis producida por ácaros.
- Acatisia: Término acuñado por Haskovec (1901) con el que se define la incapacidad
para permanecer sentado o de pie sin moverse. Necesidad imperiosa y molesta de
mover constantemente las extremidades superiores o inferiores.
- Acidosis Láctica: La que es consecuencia de la acumulación de ácido láctico
(superior a 5 mmol/l), como resultado de un aumento de su síntesis, de un defecto de
su metabolismo o de ambas causas, debido a una alteración en la respiración celular.
El ácido láctico es un producto terminal del metabolismo de la glucosa y su única vía
de degradación es la oxidación hacia ácido pirúvico. Las causas son: hipoxia tisular
(situación de shock, fallo agudo del ventrículo izquierdo, disminución del gasto
cardiaco, anemia intensa o hipoxemia), intoxicaciones (alcohol, metanol, etilenglicol,
salicilatos), enfermedades diversas tipo diabetes mellitus, sepsis, insuficiencia
hepática, insuficiencia renal y déficit enzimáticos (p. ej., déficit de glucosa-6-
fosfatasa). El objetivo principal del tratamiento es mejorar la oxigenación tisular
mediante la administración de oxígeno, la restitución de la volemia y del gasto
cardiaco, etc.
- Acidosis Metabólica: Aparece cuando no se metabolizan o no se eliminan ácidos no
volátiles.
- Acidosis Respiratoria: Elevación de la concentración de iones hidrógeno (H+) por un
trastorno primario pulmonar asociado a la elevación de la presión arterial de CO2 o
hipercapnia y a un incremento del bicarbonato. Puede ser aguda o crónica y las
causas principales son: enfermedades del sistema nervioso central (por parada
cardiopulmonar, sobredosis de sedantes, tumor cerebral) y enfermedades típicas
pulmonares (obstrucción aguda de las vías respiratorias, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, cuadros de neumonía o edema pulmonar graves, neumotórax,
enfermedades musculares respiratorias y enfermedades restrictivas del pulmón).
- Acufenos: Pueden ser de origen neurótico; típico cuando existe un tapón de cerumen
en el oído externo, después de enfermedades del oído medio, en alteraciones del
órgano del equilibrio; también en la hipertensión arterial y ocasionalmente cuando
existen trastornos cardíacos y circulatorios.
- Acrodinia: Alteración del sistema nervioso vegetativo, que aparece con frecuencia en
la infancia y se caracteriza por tener dolor en las extremidades, taquicardia, trastornos
tróficos y vasomotores, de la sudoración y psíquicos. Enfermedad eruptiva
caracterizada por la sensibilidad aumentada en las plantas de los pies y en las palmas
de las manos (es decir, en las extremidades) con sensaciones de hormigueo.
- Acrofobia: Horror a las alturas; vértigo que producen las alturas.
- Acromegalia: Enfermedad crónica del adulto, que viene causada por la
hipersecreción de la hormona hipofisaria del crecimiento y que se caracteriza por un
agrandamiento de muchas partes del esqueleto, especialmente de las porciones
distales o prominentes: nariz, orejas, mandíbula, dedos de las manos y de los pies,
etc. Es el fenómeno opuesto a la acromicria. La causa de esta enfermedad es un
aumento de la secreción de la hormona del crecimiento (debida, generalmente, a un
tumor hipofisario), después de la pubertad. Se manifiesta con dolor en las
articulaciones, como consecuencia de la osteoporosis y de la artrosis.
- Acrónix: Uña que crece hacia dentro. Uña encarnada o encardinada. Término poco
usual equivalente a uña incarnata, crecimiento aberrante de una uña del pie con uno
o, menos frecuentemente, ambos bordes laterales muy hundidos en las partes
blandas adyacentes.
- Acroparestesias: Sensación de hormigueo en las partes distales de las
extremidades, habitualmente debida a lesiones de los nervios correspondientes a
estos territorios cutáneos. Se observa frecuentemente en polineuropatías y
compresiones nerviosas, como el síndrome del túnel carpiano.
- Acropaquia: Agrandamiento bulloso selectivo del extremo distal de los dedos por
proliferación del tejido conectivo. Para su definición se requieren cuatro criterios: a)
uñas en vidrio de reloj; b) engrosamiento bulboso distal del dedo; c) desaparición del
ángulo que forma la raíz de la uña con el dedo; d) sensación de esponjosidad al
ejercer presión sobre la uña. Puede ser hereditaria o idiopática, o adquirida y
asociada a trastornos pulmonares (bronquiectasias, abscesos pulmonares, carcinoma
escamoso de pulmón y fibrosis pulmonar) y extrapulmonares (cardiopatías
congénitas, endocarditis bacterianas subagudas, mucoviscidosis, cirrosis hepática,
colitis ulcerosa y enteritis regional).
- Adenoma: Lesión tumoral benigna de naturaleza epitelial, con formación de
estructuras glandulares reconocibles.
- Adinamia: Dificultad o ausencia de la iniciación de una acción o de un movimiento.
- Adenopatías: Agrandamiento de las glándulas, especialmente de los ganglios
linfáticos.
- Afasia: Defecto o pérdida de lenguaje como consecuencia de una lesión neurológica.
Las afasias son trastornos de la capacidad de usar, en su compleja decodificación o
codificación, los elementos significativos del habla (monemas y sintagmas) o sus
componentes de función meramente distintiva (fonemas), por afectación de su
selección y oposición en relación con su similaridad en el seno de un paradigma o de
su combinación y encadenamiento en la continuidad de un contexto (en el decurso de
un sintagma). Es consecuencia de la lesión de los centros del lenguaje o de sus
conexiones, localizados en el hemisferio cerebral dominante.
- Aféresis: Cualquier procedimiento por el cual se retira sangre de un donante y se
separa y retiene una porción (plasma, leucocitos, plaquetas, etc.), devolviendo el resto
al donante. Se realiza a través de separadores celulares, que permiten la obtención
selectiva de alguno de los componentes de la sangre. Incluye también la citaféresis
(separación y eliminación de cualquier tipo de células sanguíneas, con retorno de las
otras y del plasma); la leucoaféresis (separación de leucocitos, generalmente
granulocitos, y retorno de eritrocitos y del plasma); la trombocitaféresis (separación de
las plaquetas y retorno de los eritrocitos y del plasma); la plasmaféresis (separación
del plasma y retorno de las células).
- Afonía: Inflamación aguda y crónica de la laringe; por agotamiento del aparato vocal
(oradores, cantantes); tumores benignos y malignos del aparato vocal.
- Aerobio: Se dice del ser vivo que necesita del oxígeno molecular para subsistir.
- Aerocolia: Distensión del colon por gases.
- Aerofagia: Deglución espasmódica de aire seguida de eructos.
- Aerogastria: Dilatación del estómago por gases o aire.
- Afasia: Defecto o pérdida de lenguaje como consecuencia de una lesión neurológica.
Las afasias son trastornos de la capacidad de usar, en su compleja decodificación o
codificación, los elementos significativos del habla (monemas y sintagmas) o sus
componentes de función meramente distintiva (fonemas), por afectación de su
selección y oposición en relación con su similaridad en el seno de un paradigma o de
su combinación y encadenamiento en la continuidad de un contexto (en el decurso de
un sintagma). Es consecuencia de la lesión de los centros del lenguaje o de sus
conexiones, localizados en el hemisferio cerebral dominante.
- Aftas Bucales: Lesiones tipo vesículo-ulcerosas que aparecen en la boca.
- Agalactia: Disminución o falta de secreción de leche después del parto.
- Ageusia: Pérdida o disminución del sentido del gusto.
- Agnosia: Pérdida total o parcial de la capacidad para reconocer objetos, personas,
sonidos, etc., a partir de estímulos sensoriales, como consecuencia de una lesión
orgánica cerebral. Los órganos sensoriales y las vías nerviosas correspondientes son
normales.
- Agorafobia: Fobia a espacios abiertos. Sensación morbosa de angustia ante los
espacios despejados y extensos, como las plazas, calles anchas.
- Alalia: Pérdida del lenguaje producida por una afección local de los órganos vocales
y, especialmente, por lesiones nerviosas centrales o periféricas.
- Alicia Fredusa: Recurso nemotécnico usado para el dolor que significa: APARICIÓN,
LOCALIZACIÓN, INTENSIDAD, CARACTERÍSTICAS, IRRADIACIÓN, ALIVIO,
FRECUENCIA, DURACIÓN, SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES.
- Alopecia: Perdida y caída del cabello. Existen formas congénitas (raras) y adquiridas;
estas últimas son las más frecuentes. Pueden ser no cicatriciales, es decir, que
cursan sin dejar cicatriz y son recuperables; o cicatriciales, que son irreparables.
- Amaurosis: Privación total de la vista, ocasionada por lesión en la retina, en el nervio
óptico o en el encéfalo, sin más señal exterior en los ojos que una inmovilidad
constante del iris.
- Amenorrea: Falta de menstruación. Puede ser primaria, cuando no ha aparecido la
menstruación en la edad normal, o secundaria, cuando desaparece después de un
periodo de menstruaciones normales. La amenorrea fisiológica es la que existe antes
de la pubertad, durante el embarazo y la lactancia y en la posmenopausia. La
amenorrea patológica puede ser consecuencia de enfermedades del hipotálamo, de la
hipófisis, del ovario, del útero o de endocrinopatías variadas, así como de
enfermedades médicas.
- Aminotransferasas: Conjunto de enzimas que catalizan la transferencia del grupo
alfa-amino desde un aminoácido al átomo de carbono alfa de un cetoácido
(generalmente, el cetoglutarato). Todas necesitan un grupo prostético común: el
fosfato de piridoxal. Entre las más importantes cabe citar la alanina aminotransferasa
(ALAT) y la aspartato aminotransferasa (ASAT).
- Amnesia: Pérdida patológica de la memoria. Trastorno de la memoria que se
caracteriza por la imposibilidad de retener o memorizar conceptos o experiencias
nuevos y/o recordar o rememorar los adquiridos previamente. Puede ser de origen
orgánico, emocional o mixto, permanente o pasajera, y total o limitada a un periodo de
tiempo.
- Ampolla: Lesión elevada, circunscrita, que contiene un líquido seroso claro o
hemorrágico y que tiene un diámetro > 2 cm.
- Anabolismo: Proceso del metabolismo mediante el que pequeñas moléculas se unen
para generar moléculas mayores o macromoléculas. La energía que requiere este
proceso es aportada por el adenosin trifosfato (ATP).
- Anafilaxia: Estado de hipersensibilidad del organismo a una sustancia que
previamente ha sido administrada y que desencadena una respuesta hiperérgica
violenta, con alteraciones en diversos órganos y sistemas; en grado extremo, pueden
llevar al shock y la muerte. El término procede del griego ana y filakos, sin acción
protectora, y fue empleado por primera vez en 1902 por Richet y Portier, quienes
seguían sus investigaciones experimentales con perros. En clínica no es necesaria
una inyección preparadora, ya que la inhalación o ingestión de un alergeno puede
llevar a esta situación, desencadenando una respuesta hiperérgica violenta.
- Anexitis: Inflamación de las trompas y los ovarios.
- Anhidrosis: Falta o disminución de la sudoración.
- Anosmia: Pérdida del sentido del olfato.
- Anorexia: Falta de apetito que origina una negativa del sujeto a tomar alimentos. Las
causas son numerosas y variadas (todos los factores que pueden interferir en los
mecanismos reguladores del hambre o del apetito pueden provocarla) y aparece en
enfermedades que afectan a órganos y aparatos diversos.
- Anoxia: Ausencia de oxígeno. A veces se designa como anoxia lo que no es sino
hipoxia. Se habla de hipoxia o anoxia tisular cuando no existe aporte de O2 a los
tejidos, o se realiza en cantidad insuficiente. El daño tisular, si la situación anóxica se
prolonga, conduce a la necrosis.
- Anuria: Falta de apetito que origina una negativa del sujeto a tomar alimentos. Las
causas son numerosas y variadas (todos los factores que pueden interferir en los
mecanismos reguladores del hambre o del apetito pueden provocarla) y aparece en
enfermedades que afectan a órganos y aparatos diversos.
- Anquilosis: Abolición completa (o parcial) de los movimientos de una articulación
móvil. Puede ser causada por rigidez de los tejidos intra o periarticulares o por la
fusión de los huesos que constituyan la articulación.
- Apnea: Interrupción completa del flujo nasobucal.
- Apoplejía: Hemorragia en el interior de un órgano. Casi se utiliza exclusivamente
para la hemorragia cerebral.
- Aquilia: Ausencia de clorhídrico y pepsinógeno en el jugo gástrico.
- Área Acral: Termino utilizado en dermatología para referirse a las extremidades.
- Arreflexia: Ausencia de reflejos.
- Arritmias: Alteración del ritmo cardiaco con trastorno en la sucesión regular de
latidos, a consecuencia de trastornos en la conducción o formación del estímulo
cardiaco. Se distingue entre bradiarritmias, o arritmias lentas (especialmente debidas
a un bloqueo auriculoventricular o una disfunción sinusal), y taquiarritmias, o arritmias
rápidas. Las taquiarritmias se dividen en: aquellas cuyo origen se sitúa por encima del
haz de his, como las taquicardias supraventriculares (flúter y fibrilación auricular,
taquicardias auriculares, intranodales y mediadas por vías accesorias), y las
originadas por debajo del haz de his o taquicardias ventriculares.
- Asterixis: Pérdida momentánea de la postura, especialmente manifiesta en la
extensión de los dedos y de la muñeca. Clínicamente se expresa como breves
sacudidas de las extremidades, con inicio y final brusco del cese involuntario de la
contracción muscular. Se observa en enfermedades metabólicas, especialmente en la
encefalopatía hepática y en lesiones focales cerebrales.
- Asomatognosia: Forma de agnosia referida al reconocimiento del propio cuerpo, que
se caracteriza por la incapacidad para reconocer, diferenciar e integrar las diferentes
partes del esquema corporal, que suele estar asociada a lesiones en el lóbulo parietal.
En psicopatología, trastorno del esquema corporal, que se caracteriza por la
sensación o convencimiento íntimo de la desaparición del propio cuerpo o de alguna
de sus partes. Aparece con cierta frecuencia en los delirios de negación, que son
característicos de los cuadros depresivos muy graves, y en algunas formas de
psicosis esquizofrénicas.
- Ataxia: Deficiencia de coordinación motora como consecuencia de una falta de
sensibilidad profunda consciente (ataxia espinal) o del sistema cerebeloso (ataxia
cerebelosa). También puede ser debida a lesiones polineuríticas que afectan a la
sensibilidad o a la motilidad, o a ambas facultades, así como a múltiples nervios
(ataxia periférica).
- Ateloglosía: Desarrollo imperfecto de la lengua.
- Atonía: Ausencia de tono muscular.
- Artralgia: Dolor articular acompañado o no de alteración de los tejidos.
- Asinergia: Falta de coordinación. En el caso de los músculos, falta de coordinación
entre agonistas y antagonistas. Tiene dificultad en mantener el equilibrio y si lo
empujamos suavemente caerá.
- Astenia: Estado de cansancio, debilidad y agotamiento general, físico y psíquico, que
se caracteriza por la falta de energía vital necesaria para la realización de las
actividades diarias más habituales. Se acompaña de una disminución en el
dinamismo psicomotor, con reducción de la actividad psíquica, pérdida del
entusiasmo, rápida fatigabilidad física y mental, y carencia de iniciativa por relajación
de la atención y déficit de la voluntad. Esta situación genera un estado de disgusto y
preocupación que se deja traslucir en la vida de relación, tanto familiar como socio-
laboral. Puede tener su origen tanto en enfermedades somáticas como psíquicas.
- Azoemia: Existencia de sustancias nitrogenadas en la sangre. Se ha aplicado este
nombre impropiamente al nitrógeno de la urea contenida en la sangre.
- Azoospermia: Ausencia de espermatozoides en el semen. Es debida a dos causas:
la falta de espermatogénesis o la obstrucción del epidídimo, el deferente o los
eyaculadores. La azoospermia con alteración de la espermatogénesis manifiesta
habitualmente niveles de FSH en sangre dos o tres veces por encima de lo normal y
testes de pequeño tamaño. En los casos de sospecha de obstrucción, el diagnóstico
se realiza mediante deferento-vesiculografía. La causa habitual de obstrucción radica
en el epidídimo, y su tratamiento consigue buenos resultados en el 20% de los
pacientes. La azoospermia secundaria a la alteración del espermatogénesis no tiene
tratamiento.
- Azotemia: Elevación de la urea o del nitrógeno ureico y de la creatinina sérica,
producidos, en el hígado y en el metabolismo muscular, respectivamente, por una
disminución del filtrado glomerular (se puede medir por el aclaramiento de creatinina),
consecuencia de una insuficiencia renal aguda o crónica de origen muy variado
(hereditaria, inflamatoria, infecciosa, tóxica, obstructiva, vascular, neoplásica, por
cálculos, etc.).
B
- Bacteriemia: Paso de bacterias al torrente sanguíneo, por inoculación directa, al
puncionar venas o arterias, o espontáneamente, a partir de una infección de algún
órgano o tejido del organismo. La diseminación sistémica de la infección suele
producir fiebre alta y brusca y a veces situaciones de shock séptico, con alteraciones
hemodinámicas que pueden requerir tratamiento intensivo. Ante la sospecha de que
exista bacteriemia, se deben tomar muestras de sangre para su cultivo microbiológico
y para determinar el germen responsable; además, es preciso iniciar un tratamiento
antibiótico intravenoso durante al menos una semana.
- Balanitis: Inflamación de la membrana mucosa que reviste el bálano o glande.
- Barestesia: Sensopercepción del peso de un objeto.
- Barognosia: Facultad que permite conocer el peso de los objetos. En este proceso
intervienen receptores cutáneos, musculares y articulares.
- Bartolinitis: Inflamación de las glándulas de Bartholino.
- Batiestesia: Sensibilidad profunda, actitud segmentaria.
- Bazo: Víscera abdominal, de naturaleza hemopoyética (linfocitos), situada en el
hipocondrio izquierdo. Tiene un gran número de folículos linfoideos y, además de
producir linfocitos, es el cementerio de los glóbulos rojos, es decir, es el encargado
de destruir los eritrocitos viejos.
- Biopsia: Extracción de una muestra de tejido de un organismo vivo para su estudio
y análisis microscópico posterior, con la ayuda del instrumento adecuado en cada
caso: trócares especiales, incisiones quirúrgicas, pinzas quirúrgicas, sondas, agujas
finas o gruesas. Dependiendo de la situación y del órgano, puede hacerse con la
observación directa quirúrgica de un órgano interno (biopsia abierta), con control
radiográfico, a ciegas, etc.
- Biotipo: Concepto ligado al endocrinólogo italiano N. Pende, que lo define como
«la resultante morfológica, fisiológica y psicológica -variable de individuo a
individuo- de las propiedades celulares y humorales del organismo». La
constitución general del biotipo resultaría, según Pende, de cinco componentes:
base hereditaria, aspecto morfológico, aspecto dinámico-humoral, aspecto
intelectual y aspecto moral o caracterológico.
- Blefaritis: Inflamación del borde libre de los párpados. Es una de las patologías
más frecuentes de los ojos y, debido a que generalmente tiene un carácter benigno,
se cura sin ser diagnosticada y tratada. Los síntomas más importantes son escozor
y picor ocular, enrojecimiento del ojo y del borde de los párpados, y la aparición de
costrillas a modo de caspa en la base de las pestañas. Puede originar la caída de
las pestañas e incluso que luego crezcan hacia dentro, provocando el roce con la
córnea, circunstancia que empeora los síntomas. También es frecuente que
aparezcan procesos de conjuntivitis y orzuelos de repetición y chalación. El
tratamiento básico es la limpieza diaria del borde de los párpados con un champú
de pH neutro o algún gel específico de los que existen en el mercado. Se trata de
un proceso crónico con periodos de mejoría y empeoramiento, pero en el que la
higiene de los párpados ayuda a que los periodos asintomáticos sean más largos.
- Blefaroedema: Tumefacción del párpado.
- Blenorragia: Flujo mucoso ocasionado por la inflamación de una membrana,
principalmente de la uretra. Se usa casi exclusivamente refiriéndose a la uretritis
gonocócica.
- Blenorrea: Blenorragia crónica.
- Bocio: Enfermedad endémica por déficit de sales yodadas en la dieta, que produce
crecimiento patológico de la glándula tiroides, generalmente con un patrón quístico
y multinodular.
- Borborigmos: Ruido abdominal, a veces sordo y prolongado, que se produce en el
intestino como consecuencia de la mezcla de gases y líquidos en su interior. Su
ausencia sugiere un íleo paralítico.
- Bradicardia: Disminución de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 latidos por
minuto. Puede ser un fenómeno fisiológico y asíntomático en casos de vagotonía,
en los deportistas, etc., siempre que el impulso se genere en el nodo sinusal
(bradicardia sinusal). Sin embargo, es un signo que con frecuencia corresponde a
trastornos patológicos en la formación (disfunción sinusal) o en la conducción del
estímulo (bloqueo auriculoventricular).
- Bradicinesia: Lenificación de los movimientos, especialmente de los movimientos
voluntarios complejos. Es característica de las alteraciones de los ganglios basales,
especialmente del sistema nigroestriado, y propia de la enfermedad de Parkinson.
- Bradilalia: Lenificación anormal del habla.
- Bradipepsia: Digestión lenta.
- Bradipnea: Frecuencia respiratoria anormalmente baja.
- Bradipsiquia: Enlentecimiento de las facultades psíquicas.
- Braquiecefálico: De cráneo pequeño.
- Brevilíneo: Se dice del tipo constitucional que se caracteriza por ser más corto y
más ancho que el tipo normal. Predomina el diámetro horizontal sobre el vertical.
- Broncoespasmo: Espasmo de los músculos de las paredes bronquiales, que
produce un estrechamiento de la vía aérea.
- Bromhidrosis: Olor fétido de la piel, debido a alteraciones de las glándulas
sudoríparas. También se denomina sudoración fétida.
- Bruxismo: Rechinar de los dientes inconsciente y compulsivo, que se manifiesta
especialmente durante el sueño. Es frecuente en situaciones de estrés o de tensión
y también en los niños. Puede producir alteraciones dentales, cefaleas y dolor
mandibular y constituye una verdadera parasomnia.
- Buba: Término originario de Sudamérica para designar la leishmaniasis.
- Bulimia: Enfermedad que consiste en tener uno tanta gana de comer, que con
nada se ve satisfecho. Apetito exagerado e insaciable.
C
- Cacosmia: Percepción anómala de olores desagradables.
- Calambres: Contracción espasmódica, involuntaria, dolorosa y transitoria de un
músculo o músculos, especialmente de la pantorrilla.
- Calota Craneal: Bóveda craneal constituida por huesos, cuya formación
embriológica es simultánea a los de la cara, aunque sufren un proceso de
osificación membranosa. Con frecuencia se utilizan para realizar injertos óseos,
especialmente en cirugía reparadora craneofacial, ya que presentan como ventaja
fundamental, respecto de los demás huesos de origen endocondral, su menor
reabsorción, hecho este que se ha relacionado con su específico origen
embriológico membranoso.
- Campos de Krönig: Son áreas que traducen la sonoridad de los vértices
pulmonares.
- Caquexia: Estado de extrema desnutrición producido por enfermedades consuntivas;
como la tuberculosis, las supuraciones, el cáncer.
- Cardiomegalia: Aumento del tamaño cardiaco por hipertrofia o dilatación. Suele ser
un signo de enfermedad cardiaca. Esta se puede estimar mediante el índice
cardiotorácico.
- Catabolismo: Secuencia de reacciones mediante las cuales se degradan los
nutrientes orgánicos y se transforman en productos simples, con el fin de extraer de
ellos energía química y convertirla en una forma útil para la célula.
- Catalepsia: Rigidez extrema, aumento del tono muscular y ausencia de la movilidad
voluntaria, que constituye un síntoma de la catatonía. Implica la presencia de
flexibilidad cérea o el estado de pasividad absoluta con ausencia de movimientos
espontáneos. Este síntoma aparece en casos graves de esquizofrenia catatónica.
- Catatonía: Trastorno mental descrito por Kahlbaum en 1863, que se caracteriza
principalmente por la alteración de los movimientos voluntarios. Los síntomas
incluyen catalepsia, negativismo y ecosíntomas (ecolalia, ecopraxia y ecomimia).
Según Kahlbaum, se trataba de una entidad nosológica independiente, y
posteriormente Kraepelin la clasificó como una forma particular de demencia precoz
(esquizofrenia).
- Catecolamina: Compuesto de un grupo de aminas en el que la porción cromática de
la molécula es catecol y la porción alifática es una amina. Todos los compuestos de
este grupo son simpaticomiméticos: adrenalina, noradrenalina y dopamina.
- Cefalea o Cefalalgia: Dolor de cabeza.
- Celulitis: Inflamación cutánea de etiología infecciosa. Se manifiesta por edema,
eritema y dolor de la zona afecta. Las causas más frecuentes son las heridas de la
piel (incisiones, inyecciones, enfermedades cutáneas) y las infecciones subyacentes
a la dermis. Los gérmenes causantes más frecuentes son los estreptococos y los
estafilococos. Su tratamiento consiste en antibióticos y en el específico de la
enfermedad causante. Este tipo de infecciones están facilitadas por la anulación del
sistema linfático de drenaje de la zona cutánea afecta; por ejemplo, tras
linfadenectomías por enfermedades tumorales.
- Celulitis Orbitaria: Inflamación del tejido celular intraorbitario, que se suele
acompañar de dolor, disminución de la agudeza visual, proptosis y limitación de la
motilidad ocular.
- Cetonemia: Nivel elevado de cuerpos cetónicos en la sangre, como sucede en la
diabetes mellitus y en la inanición.
- Cetonuria: Presencia de cuerpos cetónicos en la orina (en forma de acetoacetato o
betahidroxibutírico), que es indicativo de diabetes descompensada con acidosis
metabólica y glucosuria. Puede agravar la pérdida de sodio y agua por la orina,
provocando hiponatremia. Es posible estudiarla mediante tiras reactivas.
- Chalación: Quiste producido por la oclusión de una de las glándulas sebáceas del
párpado. Suele ser secundario a una infección de la glándula (orzuelo), pero a
diferencia de este no existe infección, sino una reacción de cuerpo extraño al material
sebáceo que no puede salir por la obstrucción del conducto de drenaje. Este tipo de
quiste es indoloro y generalmente desaparece de forma espontánea en unos pocos
meses. Sin embargo, a los más grandes se les suele inyectar un preparado con
corticoides para acelerar su reabsorción. En casos concretos es necesaria la
extirpación quirúrgica.
- Cianosis: Coloración azulada de la piel y las mucosas, debida a una mayor
proporción de sangre reducida. Las causas más frecuentes son las respiratorias y
las circulatorias, que ocasionan una oxigenación insuficiente de la sangre a nivel
alveolar.
- Circulación Colateral: La que tiene lugar por las anastomosis colaterales que
existen entre las arterias. Cuando son suficientemente amplias, la obstrucción de
una de las arterias principales es compensada por la sangre que fluye por las
colaterales. Hay algunos territorios, como el cerebro y el corazón, donde tales
anastomosis son insuficientes, por lo que la obstrucción de una arteria entraña la
necrosis del territorio irrigado por ella.
- Citostático: Nombre dado a sustancias que inhiben la proliferación de células
neoplásicas o que detienen la evolución de tumores.
- Claudicación Intermitente: Dolor constricto que se manifiesta en las
extremidades inferiores al realizar esfuerzos (andar, correr, etc.) y que desaparece
al suspender el ejercicio. Este dolor aparece poco después de iniciar la marcha,
aumenta si continúa el ejercicio y disminuye hasta desaparecer con el reposo, para
reaparecer de nuevo al reiniciar la marcha. Se presenta especialmente en la
arteriosclerosis y en la tromboangeítis obliterante. La claudicación intermitente es
un síntoma de isquemia de esfuerzo del músculo.
- Coanas: Cada uno de los orificios nasales internos que comunican los tractos
respiratorio y deglutorio del aparato digestivo.
- Coiloniquia: Forma patológica de la morfología de la uña deprimida en forma de
cuchara.
- Cólicos: Cuadro de dolor abdominal agudo e intenso, de carácter inesperado,
fluctuante, que a veces va precedido de una sensación vaga de malestar que
afecta a las vísceras y órganos huecos, provistos de pared muscular, como
consecuencia de contracciones violentas musculares de la víscera en el intento de
hacer progresar su contenido, ya sea normal (líquido intestinal u orina estancados
por una obstrucción) o un cálculo (biliar o renal) (ver cólico biliar, litiasis). Este
dolor sugiere una obstrucción parcial o total del conducto y se presenta en forma
de oleadas separadas entre sí por segundos o minutos. Desaparecen
espontáneamente o con un tratamiento con espasmolíticos. Puede producirse en
el intestino, en la vesícula o en las vías biliares, en el uréter o en la vejiga (cólico
intestinal, biliar, ureteral).
- Coluria: Coloración más oscura de la orina, cuando existe ictericia por ejemplo, la
orina es del color de la cerveza, en caso de procesos vesicales agudos o tumores
vesicales, orina sanguinolenta.
- Condroma: Tumor cartilaginoso.
- Constipación: Retención de materias fecales.
- Convulsión: Contracción aislada y mantenida o serie brusca, violenta e
involuntaria de contracciones de un grupo de músculos o de la totalidad de los
músculos del cuerpo. Es paroxística y episódica y se origina por una descarga
anormal del sistema nervioso central.
- Corea: Presencia incesante de movimientos involuntarios, bruscos, de predominio
distal, sin ningún tipo de patrón estereotipado que se pueden presentar de manera
focal o generalizada. Su etiología es variada pero fisiopatológicamente se asocia a
una hiperactividad dopaminérgica de los ganglios basales.
- Cornaje: Es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía
aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la
distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
- Costocondritis: Dolor de las articulaciones costocondrales por tumefacción que
suele aparecer en pacientes mayores de 40 años. En ocasiones, se utiliza como
sinónimo de síndrome de Tietze.
- Costofrénico: Perteneciente a las costillas y el diafragma.
- Creatinuria: Presencia de creatina en la orina.
- Crepitación: Sonido crujiente producido por el frotamiento de los extremos de un
hueso fracturado o de una articulación lesionada.
- Crisis Hipertensiva: Aumento súbito del nivel de presión arterial hasta niveles que
pueden provocar anomalías fisiológicas y daño visceral. Se distinguen las
emergencias hipertensivas, o aquellas situaciones que requieren la inmediata
reducción de la presión arterial al existir o poderse desarrollar rápidamente daño
vascular, como las crisis del feocromocitoma, la encefalopatía hipertensiva o la
disección aórtica, y las urgencias hipertensivas, que pueden tratarse más lentamente,
como las hipertensiones postoperatorias. Las cifras de presión arterial a partir de las
cuales existe riesgo de desarrollo de daño orgánico son muy variables, ya que
parecen depender más de la rapidez de instauración que de su valor absoluto,
señalándose, sin embargo, la cifra de 130 mmHg como el valor a partir del cual una
hipertensión arterial requiere tratamiento urgente.
D
- Dacrioadenitis: Inflamación de las glándulas lagrimales.
- Dactilomegalia: Aumento exagerado de los dedos.
- Decúbito: Posición que adopta el cuerpo en el lecho.
- Dedos Hipocráticos (en palillo de tambor): Engrosamiento de la punta de los
dedos en enfermedades pulmonares y bronquiales crónicas. Enfermedades
cardíacas severas.
- Dermatitis: Inflamación de la piel.
- Dermatomas: Área metamérica cutánea inervada por la correspondiente raíz
nerviosa espinal.
- Dermatosis: Nombre genérico que denota afecciones de la piel.
- Dextrocardia: Corazón desplazado a la derecha.
- Diaforesis: Trastorno de la sudación, se dice del paciente que suda mucho.
- Diarrea: Síntoma clínico que consiste en deposiciones frecuentes y líquidas.
- Diátesis Hemorrágica: Predisposición heredada a presentar hemorragias.
- Didelfo: Útero con dos cavidades.
- Dilución Urinaria: Capacidad del riñón para formar orina hipotónica o diluida, en
función de las necesidades de agua del organismo. Esta función tiene lugar en el
túbulo distal, que es impermeable al agua en ausencia de ADH, lo que permite formar
una orina diluida por reabsorción continua de sodio sin agua acompañante.
- Diplopía: Percepción de dos imágenes existiendo un solo objeto.
- Disacusia: Audición imperfecta.
- Disartria: Dificultad para la articulación de palabras, debido habitualmente a un daño
neurológico central o periférico. Habla silabeando, se llama palabra escandida y está
determinado por la hipotonía muscular.
- Discinesia: Alteración de los movimientos. Se utiliza especialmente para referirse a
los movimientos anormales involuntarios, presentes en numerosas enfermedades
neurológicas.
- Discinesia Tardía: Movimientos involuntarios anormales, generalmente de tipo
coreico, que presentan los pacientes sometidos durante largos periodos a
tratamientos con neurolépticos u otros antagonistas dopaminérgicos.
- Disdiadococinecia: Incapacidad para realizar rápidamente movimientos alternantes;
p. ej., la pronosupinación de las muñecas. Es característico de las lesiones
cerebelosas. Si le hacemos pronar y supinar la mano alternativamente a nivel de las
muñecas, en determinado momento no podrá coordinar el movimiento de una mano
con la otra.
- Disentería: Término griego que se emplea para denominar los síndromes
anatomoclínicos, los cuales se caracterizan por una inflamación de la mucosa del
colon, deposiciones mucosanguinolentas, normalmente acuosas, tenesmo (dolor al
evacuar) intestinal y mal estado general. En el colon, y a veces en el íleon, se
localizan lesiones inflamatorias agudas con úlceras. Su etiología es infecciosa y
puede ser de origen viral, bacteriano (disentería bacilar) o parasitario (disentería
amebiana, balantidiana o esquistosomática).
- Disfagia: Dificultad para deglutir o tragar alimentos, provocada por la obstrucción
mecánica del esófago (tumores, cuerpo extraño, esofagitis, etc.) o por trastornos
motores de la faringe o del esófago, que impiden propulsar adecuadamente el bolo
alimenticio por el esófago.
- Disgeusia: Alteración del sentido del gusto.
- Disgrafía: Alteración neurológica que se demuestra con el test de Babinski,
consistente en trazar dos líneas verticales paralelas entre sí y pedirle al paciente que
trace horizontales entre las dos verticales. Se observará que el paciente inicia bien el
trazo pero no lo termina en la segunda vertical sino que la excede y hace un gancho
final.
- Dislexia: Alteración de la capacidad para leer el lenguaje escrito, como resultado de
un trastorno del sistema nervioso central.
- Dismenorrea: Menstruación dolorosa.
- Dismetría: Alteración neurológica que impide al sujeto realizar un acto motor
ajustado a la distancia demandada. Se observa en lesiones cerebelosas. Cuando se
le pide a un paciente que tome algún objeto con la mano, éste estirará la misma
equivocando la posición del objeto, luego tanteará hasta encontrarlo. si le pedimos lo
mismo pero con los ojos cerrados, por ejemplo que con la punta del dedo índice se
toque la punta de la nariz, no acertará en repetidas pruebas. Los músculos están
hipotónicos y los reflejos son pendulares, oscilantes.
- Disnea: Sensación subjetiva de falta de aire o de dificultad respiratoria. Puede
aparecer durante el reposo o en situaciones de esfuerzo. Se considera como un
síntoma patológico cuando tiene lugar en reposo o con un grado de actividad del que
no cabe esperar que origine dicha dificultad. La disnea puede ser inspiratoria o
espiratoria y es uno de los principales síntomas de enfermedades cardiovasculares,
especialmente las que cursan con insuficiencia cardiaca izquierda, y de
enfermedades respiratorias, como bronquitis crónica, enfisema, asma bronquial o
enfermedades restrictivas. Puede desencadenarse durante el decúbito (ortopnea) o
de manera súbita durante el sueño (disnea paroxística nocturna). También puede
deberse a alteraciones en el aire que se respira o a causas hematológicas y
psicógenas.
- Dispareunia: Dolor que se experimenta en la penetración. En el caso de la mujer, se
produce en el introito vaginal, en todo el órgano o únicamente en la penetración
profunda, y no es atribuible a vaginismo o a la escasa lubricación. En el caso del
varón, se manifiesta con dolor o sensación desagradable. Es sinónimo de coitalgia y
algopareunia.
- Dispepsia: Alteración de la digestión por alguna disfunción del estómago o del
intestino. Molestia que suele describirse como indigestión, flatulencia, sensación de
plenitud o dolor punzante o ardiente localizado en la parte superior del abdomen o el
tórax (región epigástrica), que carecen de una causa específica en la evaluación
diagnóstica.
- Displasia: Desarrollo anormal de un tejido u órgano; p. ej., displasia alveolar
congénita, cleidocraneal, craneometafisaria, etc. Referido a los procesos
preneoplásicos y neoplásicos, rasgos morfológicos anormales que pueden indicar la
existencia de procesos preneoplásicos o el grado de anormalidad en relación con el
tejido originario.
- Disquinesia: Movimiento anormal debido a una excesiva y/o inapropiada actividad
muscular, que altera o llega a interrumpir la realización de los movimientos
voluntarios. Se distinguen seis tipos: mioclonias, tics, temblores, miorritmias, corea-
balismos y distonías.
- Distrés Respiratorio: Cuadro de dificultad respiratoria que cursa con una hipoxemia
severa por afectación intersticial del pulmón, debido a un aumento de permeabilidad
de las paredes alveolares.
- Distocia: Parto que no cursa con normalidad. Existen dos tipos: distocias del periodo
de dilatación y distocias del periodo expulsivo, con causas variadas: pueden ser
debidas a anomalías en las contracciones uterinas (distocia dinámica), a la
desproporción pelvi-fetal o a presentaciones fetales inadecuadas (distocias
mecánicas). Con frecuencia, las distocias dinámicas y las mecánicas están
asociadas. En ambas, es habitual que se produzca sufrimiento fetal, lo que obliga a
dar por finalizado el parto con carácter de urgencia, para evitar las lesiones fetales.
- Disuria: Emisión dolorosa o dificultosa de la orina. Habitualmente es un proceso
agudo y se asocia a la Polaquiuria, o incremento de la frecuencia Miccional. La causa
más frecuente es la infección urinaria del tracto inferior, por acción de gérmenes
Escherichia coli y otros Gram-negativos, Staphylococo y Clamidea tracomatis
(constituyen el 95% de los casos), aunque también puede tener origen espástico o
psíquico. Como agentes desencadenantes destacan: las relaciones sexuales, los
enfriamientos, las válvulas uretrales, problemas prostáticos, etc.
- Distócico: Parto que no cursa con normalidad. Existen dos tipos: distocias del
periodo de dilatación y distocias del periodo expulsivo, con causas variadas:
pueden ser debidas a anomalías en las contracciones uterinas (distocia dinámica),
a la desproporción pelvi-fetal o a presentaciones fetales inadecuadas (distocias
mecánicas). Con frecuencia, las distocias dinámicas y las mecánicas están
asociadas. En ambas, es habitual que se produzca sufrimiento fetal, lo que obliga
a dar por finalizado el parto con carácter de urgencia, para evitar las lesiones
fetales. Ahora llamados Partos Complejos.
- Diuresis: Excreción de la orina. Con frecuencia, se suele entender como excreción
aumentada de orina.
- Dolicocefálico: Neurocráneo en el que predomina exageradamente el eje
longitudinal sobre el transverso. Cráneo alargado.
- Dolor: Es considerado hoy en día como una sensación y como una experiencia
desagradable que denota un daño al organismo, el cual puede ser real o potencial.
- Dolor Epigástrico: Es aquel que aparece localizado directamente en la región del
epigastrio.
E
- Eccema: Afección inflamatoria cutánea en la que se suceden las siguientes lesiones:
eritema, inflamación, vesiculación, exudación, costras y liquenificación. Se acompaña
a veces de fenómenos generales, como fiebre y prurito, además de los síntomas de
la inflamación.
- Eclampsia: Aparición de convulsiones tónico-clónicas, habitualmente en la gestación
del tercer trimestre del embarazo. En general, existe un cuadro de hipertensión,
edemas con aumento de peso y proteinuria. Es más frecuente en mujeres primíparas
que en multíparas y aparece como fase final de las gestosis graves. Suelen
producirse lesiones que afectan al cerebro y los riñones, así como al hígado, y la
placenta aparece habitualmente con zonas de infarto placentario. Las lesiones que
acompañan a la gestosis del tercer trimestre y a su grave complicación, la eclampsia,
afectan al bienestar fetal y es habitual la aparición de sufrimiento fetal. El tratamiento
en la fase aguda va dirigido al control de las crisis convulsivas y a la terminación del
embarazo, dados los graves riesgos de muerte fetal. La mejor prevención es el
control adecuado durante el embarazo de la tensión arterial, del peso y de la función
renal.
- Ecogénico: Que tiene ecogenicidad, que refleja las ondas de ultrasonido.
- Ecolalia: Repetición compulsiva de las palabras y frases que oye el paciente. Es
característico de la enfermedad de Gilles de la Tourette.
- Ecopraxia: Imitación o repetición de gestos o movimientos corporales de otras
personas.
- Ecosíntomas: Síntomas que se caracterizan por la repetición de los movimientos
(ecopraxia), palabras (ecolalia) o gestos (ecomimia) del interlocutor. También se
denomina síntoma en eco.
- Ectopia: Fuera de lugar.
- Edema: Infiltración en un tejido o en un órgano de algún líquido vascular. Es
consecuencia de un transporte deficitario por parte del sistema vascular y linfático, en
las enfermedades cardíacas y renales, en traumatismos de las vías linfáticas debido
al proceso inflamatorio, tumores o adherencias postquirúrgicas.
- Efélides: Mancha solar que aparece en la cara por la acción del sol, especialmente
en sujetos de piel clara (también llamadas Pecas).
- Enantema: Erupción de una superficie mucosa, generalmente ocurre, en la boca y la
faringe.
- Encopresis: Incontinencia fecal.
- Enoftalmia: Hundimiento o retracción del globo ocular en la cavidad orbitaria.
- Enuresis: Pérdida involuntaria de orina, durante el sueño, en niños mayores de
cuatro años, sin que exista ninguna alteración orgánica del aparato urinario. Afecta
al 15-20% de los niños de 5 años; al 5% de 10 años y al 1% de 15 años. No se
trata de una enfermedad, sino de un síntoma que se cura espontáneamente. La
etiología es desconocida, aunque probablemente multifactorial. Se ha considerado
consecuencia de un retraso del proceso de maduración, factores genéticos,
factores psicosomáticos, factores relacionados con la repleción vesical, factores
relacionados con el sueño. Sin embargo, no se ha podido determinar una causa
objetiva. El tratamiento más eficaz son los sistemas de alarma, pero requiere un
niño motivado, padres cooperadores y una edad superior a los siete años. El
tratamiento médico más utilizado en la actualidad es la hormona antidiurética, que
tiene efectos favorables en 2/3 de los pacientes, aunque, con frecuencia, la
enuresis vuelve a manifestarse al dejar la medicación. La utilización de
antidepresivos tricíclicos, si bien procura resultados favorables en la mitad de los
casos, requiere una vigilancia más estrecha.
- Enterocele: Hernia intestinal.
- Enterorragia: Hemorragia del intestino, con sangre fresca y expulsada a través del
ano.
- Eosinofilia: Propiedad que tienen algunas células o tejidos de teñirse con la eosina.
- Epífora: Lagrimeo constante e involuntario.
- Epigastralgia: Dolor en la región epigástrica.
- Epistaxis: Hemorragia de la mucosa nasal. Sangramiento por las fosas nasales.
- Equimosis: Lesión numular resultante de una contusión sin solución de continuidad
de la piel, que produce una extravasación de sangre en el tejido celular subcutáneo
por rotura de los capilares, así como dolor por desgarro de los filetes nerviosos. La
sangre derramada se infiltra y difunde por el tejido celular subcutáneo, dando a la piel
un color que evoluciona en el tiempo por la degradación de la hemoglobina, desde el
rojo de los primeros momentos hasta el amarillo previo a su desaparición, pasando
por el azul y el verde. Extravasación hemorrágica de la piel o de la mucosa de
extensión mayor que las petequias y menor que el hematoma, debida a la realización
de cirugía de la zona, a traumatismo o a necrosis tisular.
- Erisipela: Enfermedad infecciosa aguda de la piel por gérmenes del tipo
Streptococo, que se acompaña de síntomas generales (fiebre) y formación de
erupciones cutáneas rojizas, bien delimitadas, acompañadas de edema e infiltración
de los tejidos adyacentes.
- Eritema: Enrojecimiento de la piel. (Sinónimo: eritrodermia)
- Eritrodermia: Piel enrojecida. || Descamativo, en escamas. || Ictiosiforme congénita,
forma de ictiosis.
- Ergoterapia: Tratamiento de ciertos estados psiconeuróticos por trabajo.
- Erosión: Depresión de la superficie de la piel con pérdida de toda o parte de la
epidermis. Puede ser una lesión secundaria. Pérdida de sustancia que genera
irregularidad del contorno de una estructura. Solución de continuidad de la piel
producida de modo generalmente accidental por un agente traumático que actúa
tangencialmente y que afecta sólo a la capa más superficial, la epidermis. No deja
cicatriz.
- Eructos: Emisión de gases bruscos por la cavidad bucal.
- Escama: Placa delgada y desecada de células epidérmicas cornificadas que forman
- escamas sobre la superficie cutánea. Lámina superficial que se desprende
espontáneamente al rascar una zona.
- Escaras: Denominadas también ulceras de decúbito. Costra, ordinariamente de color
oscuro, que resulta de la mortificación o pérdida de vitalidad de una parte viva
afectada de gangrena, o profundamente quemada.
- Esclerodermia: Proceso de afectación cutánea (esclerodermias localizadas) o con
afectación sistémica (esclerodermias sistémicas), que se caracteriza por la
induración de la piel y la atrofia por afectación del tejido conjuntivo y de las arterias
sobre una base autoinmunitaria.
- Escotomas: Zona del campo visual con pérdida de la sensibilidad visual.
- Esfacelo: Restos inflamatorios y necróticos de tejidos, que deben extirparse en
procesos infecciosos e inflamatorios para facilitar la limpieza quirúrgica y la
cicatrización.
- Esfaceloderma: Gangrena cutánea.
- Espacio de Traube: Es el espacio situado en la parte inferior izquierda del tórax está
marcado por la posición del fundus gástrico, normalmente ocupado por aire, lo que le
da un sonido timpánico (como si tocases un tambor con los dedos).
- Espasticidad: Tipo de hipertonía muscular que se caracteriza por el aumento de la
resistencia (velocidad-dependiente) directamente proporcional a la velocidad, que
ofrece un músculo o grupo muscular a su estiramiento pasivo. Es debida a una
exaltación de los reflejos de estiramiento fásicos espinales, mediados por el arco
reflejo monosináptico, secundaria a una lesión de la vía corticoespinal.
- Esputo: Material expulsado mediante la tos, que procede de los pulmones, contiene
moco, restos celulares o microorganismos y, en ocasiones, sangre o pus.
- Esteatorrea: Presencia de materia grasa en las heces a consecuencia de una mala
digestión (déficit de lipasa) o de una malabsorción intestinal, debida a una alteración
de la pared intestinal o a un sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
- Estenosis: Estrechez patológica congénita o accidental de un orificio o conducto.
Ejemplo: estenosis mitral, aórtica, pilórica, etc.
- Esterognosia: Capacidad que tiene un individuo de reconocer un objeto con
elementos de la sensibilidad (la vista) limitados.
- Estrabismo: Desviación espontánea de los ejes oculares.
- Estomatitis: Inflamación de la mucosa de la boca.
- Estupor: Alteración de la conciencia de una menor intensidad que el coma.
- Etiología: Ciencia que estudia, en sentido amplio, las causas de las enfermedades
como factores internos y externos.
- Eupnea: Respiración normal.
- Eupepsia: Digestión fácil, normal (pepsia: digestión).
- Eutiroidismo: Situación clínica que se caracteriza por la normalidad en la función
tiroidea. Paciente Eutiroideo.
- Eutócico: Parto que cursa con normalidad, Eutocia.
- Exantema: Erupción cutánea de color rojizo.
- Exeresis: Separación quirúrgica de una parte, natural o accidental del cuerpo.
Sinónimo: extirpar.
- Expectoración: Expulsión por medio de la tos, de materias contenidas en tráquea,
bronquios y pulmones.
- Exodoncia: Extracción de los dientes.
- Exoftalmia: Protrusión del globo ocular de la cavidad orbitaria. Lo contrario a
Enoftalmia.
- Exudación Uretral: Presencia de secreción que varía de color, olor y demás
características, que nos hablan de patologías infecciosas. Descarga mucosa, en
ocasiones mezclada con pus que sale de la uretra.
- Eyaculación Precoz: Disfunción sexual masculina, de origen no orgánico,
consistente en la incapacidad para controlar la eyaculación durante el tiempo
necesario para que ambos participantes disfruten de la relación sexual. En algunos
casos graves, la eyaculación puede presentarse antes de la penetración o en
ausencia de erección. La eyaculación también se considera precoz si la erección
requiere una estimulación prolongada, de tal manera que el intervalo de tiempo
desde que se alcanza la erección suficiente y la eyaculación se acorta.
F
- Facie: configuración y expresión del rostro que nos puede muchas veces señalar la
presencia de un proceso patológico.
- Fiebre: Aumento de la temperatura corporal.
- Fistulas: Trayecto patológico, consecutivo a un proceso de ulceración, que comunica
una superficie cutánea o mucosa con un órgano hueco interno y por el que sale pus o
un líquido normal desviado de su camino ordinario.
- Flebitis: Inflamación de una vena.
- Flogosis: Enrojecimiento y calor que caracteriza la inflamación, (Signos Flogísticos).
- Fragilidad Capilar: Situación de debilidad de la pared de los capilares, por una
alteración de la membrana basal, que determina un aumento de la permeabilidad,
incluso para los elementos formes. Puede ser consecuencia de alteraciones
congénitas, infecciones, reacciones alérgicas, déficit vitamínicos o trastornos
metabólicos.
- Frémito: Estremecimiento o vibración que es perceptible por la palpación.
- Frigidez: Respuesta sexual de la mujer psicógenamente inhibida, manifestada por
una variedad de dificultades que van desde la falta completa de respuesta sexual,
hasta un clímax orgásmico incompleto.
- Foliculitis: Inflamación de uno o varios folículos. También se denomina sicosis.
- Foniatría: Disciplina médica que se ocupa de las alteraciones de la voz y de su
tratamiento.
- Fosfaturia: Pérdida excesiva de ácido fosfórico por la orina.
- Fotofobia: Sensibilidad exacerbada de los ojos a la luz. Hoy en día este término está
siendo reemplazado por Fotosensibilidad.
- Fotopsia: Sensación luminosa, como de chispas o relámpagos, debida, por lo
general, a una afección de la retina. Hiperestesia óptica a la luz que se observa en las
encefalitis difusas, en algunas intoxicaciones y en ciertos estados de excitación
mental.
G
- Galactorrea: Secreción abundante o excesiva de leche.
- Ganglios: Grupo de ganglios linfáticos de gran importancia
- Gastralgia: Dolor de estómago.
- Gestosis: También denominada toxemia del embarazo. Hace referencia a la
aparición de cuadros de hipertensión, edemas y proteinuria durante el embarazo.
Aparece, sobre todo, a partir de la semana veinte de embarazo. La causa es
multifactorial y afecta, fundamentalmente, a la perfusión uteroplacentaria, que
repercute en el desarrollo fetal.
- Ginecomastia: Crecimiento patológico del vestigio mamario del varón, casi siempre
bilateral, causado por un desequilibrio del cociente estrógenos/andrógenos. Las
causas principales son la administración de estrógenos, algunos fármacos o la
presencia de ciertos tumores (sobre todo de testículo y suprarrenal), trastornos
metabólicos (cirrosis, tirotoxicosis, etc.), y el hipogonadismo del varón. El
tratamiento más eficaz es el quirúrgico.
- Glándulas: Órgano de secreción, que se forma por el epitelio secretor y el estroma de
la glándula. Según se vierta la secreción al exterior (también se considera exterior el
tubo digestivo) o a la sangre se distingue entre glándulas exocrinas y endocrinas,
respectivamente.
- Glucosuria: Presencia de glucosa en la orina. Es típica, en ocasiones con niveles
muy altos, de la diabetes mellitus.
- Glositis: Inflamación aguda o crónica de la lengua. Según su aspecto macroscópico,
puede ser aftosa, atrófica, depapilante (anemias hipercromías, escarlatina, síndrome
de Gougerot-Sjögren), disecante, queratósica, flemonosa, esclerosante (superficial
como en la sífilis terciaria o profunda como en neoplasias) y ulcerosa.
- Gonalgia: Dolor de la rodilla.
- Gonartrosis: Artrosis de la rodilla.
- Gonorrea: Enfermedad de transmisión sexual, caracterizada por la aparición en su
fase aguda de uretris con gonococos.
- Granulocitopenia: Disminución del número total de granulocitos en sangre periférica.
- Granulocitosis: Aumento de la cifra de granulocitos en la sangre periférica.
H
- Halitosis: Mal aliento.
- Hamartoma: Tumor constituido por una mezcla anormal de los elementos
constitutivos de un tejido que tiene su origen en la etapa de desarrollo embrionario.
- Helmintiasis: Enfermedad producida por gusanos que viven alojados en los tejidos o
en el intestino de un vertebrado.
- Hematemesis: Vómito con contenido sanguinolento, de color rojo oscuro.
- Hematomas: Colección hemática de partes blandas o lechos quirúrgicos,
espontánea, traumática o postquirúrgica. Se diferencia de la equimosis en que no hay
gran infiltración en los tejidos, sino acúmulo de sangre.
- Hematuria: Emisión por la orina de sangre pura o mezclada a la secreción urinaria.
- Hemiplejía: Parálisis completa de la musculatura de un hemicuerpo.
- Hemitorax: Mitad izquierda o derecha del tórax.
- Hemólisis: Ruptura de los eritrocitos con liberación de hemoglobina al plasma. Se
produce al final de la vida media de los hematíes, aproximadamente a los 120 días.
En determinadas situaciones patológicas hay un aumento de la destrucción de los
eritrocitos intra o extravascular, como consecuencia de la unión antígeno-anticuerpo
(reacción transfusional, eritroblastosis fetal), de lesiones mecánicas como en el fallo
de las prótesis valvulares cardiacas, de trastornos osmóticos, enzimáticos, tóxicos,
alteraciones congénitas de los hematíes, en anomalías de la hemoglobina, o en
infecciones.
- Hemoptisis: Expectoración con sangre, en cantidad unas veces mayor o menor.
- Hemorragia: Flujo de sangre de cualquier parte del cuerpo.
- Hemorroides: Dilataciones varicosas de las venas hemorroidales, vasos del recto y el
ano.
- Hemosiderosis: Depósito anormal de hierro en diversos tejidos, generalmente en
forma de hemosiderina.
- Hemospermia: Presencia de sangre en el semen.
- Hemostasia: Proceso encaminado a mantener la integridad del árbol vascular,
evitando y cohibiendo las hemorragias. Se pueden distinguir la hemostasia profiláctica
(en la que interviene la resistencia de la pared vascular a la hemorragia, las
plaquetas, los factores plasmáticos y el endotelio vascular) y una hemostasis
correctora, que comprende la hemostasia primaria (vasoconstricción localizada,
adhesión y agregación plaquetar), el sistema de la coagulación y la fibrinólisis.
- Hepatomegalia: Signo físico que se caracteriza por el aumento anormal del tamaño
hepático. Sus causas más frecuentes son la insuficiencia cardiaca, diversas
enfermedades hepáticas (cirrosis, hepatitis, etc.), neoplasias, etc.
- Hernias: Salida espontánea del contenido de una cavidad o espacio orgánico al
exterior. Aunque también existen las hernias musculares y las discales, las más
frecuentes son las hernias de la pared abdominal. En estas últimas, algún
contenido del abdomen sale al exterior, a través de alguna área anatómica
debilitada, que constituye el anillo herniario, punto de paso, muchas veces
estrecho, en el que se puede producir la estrangulación de una víscera, sobre todo
del intestino. Las hernias abdominales más frecuentes son las hernias inguinales y
las eventraciones.
- Hidrocefalia: Aumento relativo o absoluto de líquido cefalorraquídeo (LCR) dentro
del sistema ventricular, que se manifiesta de forma aguda, como un cuadro de
hipertensión intracraneal, y de forma crónica, como afectación de la marcha,
alteraciones cognitivas e incontinencia.
- Hidrocele: Hidropesía de la túnica serosa del testículo.
- Hidrofobia: Horror al agua, que suelen tener los que han sido mordidos por
animales con mal de rabia.
- Hidrosis: Enfermedad de la piel que afecta a las glándulas sudoríparas. Sudor
profuso.
- Hidrotórax: Acumulación excesiva de líquido en la cavidad pleural.
- Hipercaliemia: Elevación de la concentración circulante de potasio. Se puede
manifestar con náuseas, debilidad muscular y arritmias cardiacas.
- Hipercapnia: Aumento de la presión parcial del dióxido de carbono (CO2) en la
sangre, producida, de forma más frecuente, por hipoventilación alveolar o por
desequilibrios en la relación ventilación-perfusión pulmonar. La Hipocapnia es todo
lo contrario.
- Hipergastralgia: Elevación de los niveles circulantes de gastrina. Puede tener lugar
en los gastrinomas, gastritis atrófica, anemia perniciosa, vagotomía, insuficiencia
renal severa e hipercalcemia.
- Hiperglicemia: Elevación del nivel circulante de glucosa por encima de la
normalidad (de 90 mg/100 ml, en una persona en ayunas). Tras una comida
abundante en carbohidratos puede elevarse hasta 140 mg /100 ml. La regulación
de la glucemia se consigue por la interacción insulina-glucagón. Puede producirse,
transitoriamente, en el marco de una reacción de estrés, o de forma permanente,
como consecuencia de un defecto en la secreción o acción de la insulina en el
contexto de la diabetes mellitus.
- Hiperreflexia: Aumento o exaltación de los reflejos. Se utiliza el término para
referirse a la exaltación de los reflejos osteotendinosos o clínicomusculares.
- Hipersensibilidad: Estado de sensibilidad exagerada. Estado alérgico en el que un
organismo reacciona frente a determinados agentes de forma más enérgica que en
una situación ordinaria. Esta hipersensibilidad se pone en marcha por mecanismos
de inmunidad humoral y/o celular.
- Hipertonía: Aumento del tono muscular.
- Hiperpolimenorrea: Abundante cantidad durante la menstruación y duración
prolongada.
- Hipo: Sonido característico que se produce por la contracción involuntaria del
diafragma, seguido por el cierre rápido de la glotis. Sus causas son numerosas y,
habitualmente, benignas.
- Hipogeusia: Sensibilidad gustativa disminuida. Puede producirse como presbiageusia
o después de sesiones de radioterapia.
- Hipoalgesia: Es la manifestación de menor sensibilidad ante la aplicación de un
estímulo nociceptivo.
- Hipocapnia: Disminución de la presión arterial de CO2.
- Hipoglicemia: Nivel de glucosa en la sangre por debajo del que se admite como
normal.
- Hiporreflexia: Disminución de las respuestas reflejas. Se utiliza el término,
habitualmente, para referirse a la presencia de reflejos clinicomusculares apagados.
- Hipotermia: Disminución de la temperatura corporal que desciende por debajo de
35ºC. Las causas pueden ser la exposición al frío, la desnutrición, el hipotiroidismo,
etc.
- Hipotimia: Disminución anormal del tono afectivo. La respuesta emocional está
disminuida y es inadecuada a la situación real del sujeto, que además presenta
abatimiento, lenguaje inexpresivo y lentitud de movimientos, con pérdida de interés
por todo lo que antes le producía satisfacción.
- Hipotonía: Disminución del tono muscular.
- Hipovitaminosis: Carencia relativa de una o más vitaminas.
- Hipoxia: Disminución de la disponibilidad de oxígeno por un órgano o de todo el
organismo.
- Hipsocefálico: Cráneos con crestas puntiagudas.
I
- Iatrogenia: Patología producida por intervención médica.
- Ictericia: Color amarillo de la piel y de las mucosas, debido al aumento de la
concentración de la bilirrubina en la sangre. Es un síntoma de distintos procesos:
hepáticos, vías biliares y de la sangre; así como, a veces, del uso de ciertos
fármacos. Habitualmente se observa primero en los ojos.
- Ictiosis: Grupo de genodermatosis caracterizado por trastornos de la
queratinización, y que se traduce, desde el punto de vista clínico, por la formación
de grandes escamas, que le dan a la piel un aspecto característico de pez.
- Ictus: Déficit neurológico focal de aparición aguda, habitualmente debido a un
accidente cerebrovascular, de naturaleza isquémica o hemorrágica.
- Idiopatía: Enfermedad de origen primitivo o desconocido (noclasificable). Se dice
de cualquier proceso o síndrome con varias causas posibles conocidas, pero que,
en el caso concreto que se estudia, se desconoce la causa específica, porque no
se puede demostrar ninguna de las posibles causas. Es por eso un diagnóstico de
exclusión.
Íleo Paralítico: Disminución o ausencia de peristaltismo intestinal, que puede
aparecer tras la cirugía abdominal, tras una lesión peritoneal o asociado a distintas
patologías. Se caracteriza por hipersensibilidad y distensión abdominal, ausencia de
ruidos intestinales, náuseas y vómitos. También se denomina íleo adinámico.
Ileítis: Proceso inflamatorio que afecta al íleon, porción de intestino delgado entre el
yeyuno y el colon. Generalmente puede asociarse a otras porciones del tubo
digestivo. Distintas enfermedades tienen predilección por la zona final (ileítis terminal):
enfermedad de Crohn, tuberculosis, infecciones, etc.
- IMA: Siglas que significan Infarto Agudo al Miocardio.
- Impotencia Sexual: Incapacidad del varón de llevar a cabo el acto sexual, en general
por razones psicológicas.
- Inanición: Situación física en la que se encuentra el organismo que no se nutre. Es
un proceso de agotamiento, debilidad por falta de alimentos y líquidos de forma
prolongada y continua, o por enfermedades.
- Incontinencia: Emisión involuntaria de orina, cuya excreción está sometida
normalmente a la voluntad.
- Inotropismo: Efecto sobre la contractilidad muscular, específicamente la cardiaca.
- Insomnio: Incapacidad crónica para dormir o permanecer dormido, vigilia anormal.
- Intertrigo: Proceso inflamatorio cutáneo en las zonas sometidas a roces,
especialmente en los grandes pliegues.
- Insomnio: Incapacidad crónica para dormir o permanecer dormido, vigilia anormal.
- Iritis: Inflamación del iris del ojo.
- Isocoria: Del mismo tamaño. Habitualmente se utiliza el término para referirse a la
igualdad de las dos pupilas de los ojos.
- Isquemia: Disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo de una parte
del cuerpo, producida por una alteración normal o patológica de la arteria o arterias
aferentes a ella. (Que se detiene la sangre).
L
- Lecho Ungueal: Área modificada de la epidermis situada debajo de la uña, sobre la
cual se desliza esta al crecer.
- Leucocitosis: Aumento del número de leucocitos en la sangre periférica por encima
de 9.000/l. En el hemograma diferencial se habla de granulocitosis, linfocitosis y
monocitosis, dependiendo del tipo leucocitario predominante.
- Leucopenia: Reducción del número de leucocitos en la sangre.
- Leucorrea: Flujo blanquecino, derrame por la vulva de un líquido espeso,
blanquecino, viscoso, secretado por útero o vagina.
- Letargia: Estado de somnolencia o estupor profundo.
- Letargo: Síntoma de varias enfermedades nerviosas, infecciosas o tóxicas,
caracterizado por un estado de somnolencia profunda y prolongada.
- Linfangitis: Inflamación de los vasos linfáticos, generalmente como consecuencia de
procesos infecciosos localizados.
- Linfocitopenia: Disminución del número de linfocitos en la sangre periférica. Puede
producirse en la fase infecciosa aguda, en la inmunodeficiencia grave y después de
tratamientos con citostáticos.
- Lipodistrofia: Trastorno del metabolismo de las grasas que conduce a una
distribución corporal atípica de la misma. La distribución puede ser cefalotorácica o
bien estar localizada en la cintura pélvica y en los muslos; está asociado a una
progresiva desaparición de la grasa en regiones superiores de la pelvis y emaciación
facial (enfermedad de Barraquer-Simons).
- Litiasis: Tendencia de formar cálculos renales.
- Lipotimia: Pérdida breve del conocimiento debido a una anoxia cerebral.
- Longilíneo: Biotipo donde predomina el diámetro vertical sobre el diámetro horizontal.
- Lúnula: Porción visible de la matriz de la uña, de color blanquecino y forma de media
luna.
- Luxación: Estado patológico caracterizado por la pérdida permanente de la relación
anatómica entre las superficies articulares de una articulación a menudo con ruptura o
desinserción capsuloligamentosa. Es una dislocación que suele tomar el nombre del
hueso más distal de la nueva región que ocupa el hueso luxado (infraglenoidea,
infracotilidea) o bien de la articulación luxada (del codo, de la cadera).
M
- Mácula: Alteración circunscrita del color de la piel que se encuentra al mismo nivel
que la piel adyacente. El diámetro de la lesión es < 1 cm.
- Marasmo: Extremado enflaquecimiento del cuerpo humano.
- Marcha: Forma o estilo de caminar: ritmo, cadencia, velocidad y postura. Estilo o
manera de andar normal o patológica.
- Mastitis: Inflamación de la mama. Se acompaña de dolor, enrojecimiento y fiebre.
Puede ser aguda o crónica. Las mastitis más frecuentes son las que aparecen
durante la lactancia.
- Melena: Expulsión de sangre por el ano, no fresca, sola o con heces, consecutiva
generalmente a una enterorragia o gastrorragia.
- Menalgias: Dolor durante la menstruación.
- Menarquia: Inicio de la menstruación.
- Menopausia: Conclusión natural del flujo menstrual cíclico, climaterio femenino.
- Menorragia: Hemorragia de la matriz durante el período menstrual, o sea
menstruación larga y excesiva.
- Metahemoglobinemia: Nivel elevado de metahemoglobina en los hematíes (más del
10% de la hemoglobina total). Si es muy intensa, puede producir la muerte al quedar
muy reducido el transporte de oxígeno a los tejidos.
- Meteorismo: Acúmulo de gases en el abdomen, bien en el peritoneo o en el tubo
digestivo. Puede ser generalizado o localizado, produciendo una distensión
abdominal.
- Metrorragia: Hemorragia uterina que no guarda relación con los días del ciclo
menstrual. Suele ser de larga duración. La causa puede ser funcional (hormonal) u
orgánica (tumores).
- Mialgias: Dolores musculares.
- Midriasis: Dilatación de la pupila.
- Mielopatía: Término general para las enfermedades de la médula ósea.
- Miosis: Disminución del diámetro de la pupila.
- Mixedema: Edema provocado por degeneración mucoide. Su forma más grave
aparece en el hipotiroidismo.
- Monoplejía: Afección motora y sensitiva de una extremidad.
- Murmullo Vesicular: Llamado también ruido respiratorio de Laennec o respiración
vesicular. Sonido perceptible en la auscultación pulmonar, que se origina por la
entrada del aire en el árbol y el parénquima sano.
N
- Náuseas: Sensación penosa que indica la proximidad del vómito.
- Necatoriasis: Infección por el Necator. Género de helmintos pertenecientes al filo
Nematoda, clase Phasmidia, orden Strogylata y familia Ancylostomatidae, que se
caracterizan por presentar la extremidad anterior curvada hacia la cara dorsal, una
cápsula bucal bien desarrollada y una bolsa copuladora en la extremidad posterior del
macho. La especie más representativa es Necator americanus, que puede parasitar el
intestino del hombre.
- Neuralgia: Dolor continúo a lo largo de un nervio y de sus ramificaciones, por lo
común sin fenómenos inflamatorios.
- Neuritis: Inflamación de un nervio y de sus ramificaciones, generalmente
acompañada de neuralgia, atrofia muscular y otros fenómenos patológicos.
- Neurosis: Conjunto de enfermedades cuyos síntomas indican un trastorno del
sistema nervioso, sin que el examen anatómico descubra lesiones en dicho sistema.
- Neutropenia: Disminución del número de neutrófilos en la sangre.
- Nevus: Término ampliamente usado en dermatología, que en la actualidad se
refiere a manchas pigmentadas de origen hereditario y congénito.
- Nicturia: Emisión de orina más abundante y frecuente por la noche que durante el
día.
- Nistagmo: Movimiento rítmico e involuntario de los ojos. Las oscilaciones pueden ser
horizontales, verticales, giratorias o mixtas. El nistagmo más característico consiste en
movimientos rítmicos, más rápidos en una dirección que en la contraria. Las causas
más frecuentes son las lesiones del sistema vestibular, tanto periférico como central, y
otras lesiones neurológicas. Cuando dirige la mirada lateral hacia el lado lesionado se
produce un movimiento lento de los ojos seguido de otro rápido con características
pendulares.
- Nódulo: Elevación sólida o quística > 1 cm pero < 2 cm de diámetro.
- Nosología: Parte de la medicina que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar
las enfermedades.
- Normolíneo: Biotipo donde están en armonía tanto el diámetro horizontal y vertical.
O
- Odinosfagia: Deglución Dolorosa.
- Odontalgia: Dolor de dientes o de muelas.
- Oftalmia: Inflamación de los ojos.
- Oligocitemia: Disminución del número de elementos celulares en la sangre.
- Oligofrenia: Deficiencia mental.
- Oligospermia: Número escaso de espermatozoides en el semen.
- Oliguria: Reducción del volumen urinario por debajo del necesario (0,3 ml/min, 400
ml/24 horas en adulto o 1 ml/kg/hora en niños) para eliminar los residuos
metabólicos producidos en condiciones basales. Es una expresión de fracaso renal
agudo prerrenal o funcional por una falta de la perfusión renal, por nefropatía
tubulointersticial, por glomerulonefritis, vasculitis o una obstrucción urinaria.
- Onicocriptosis: Uña escondida, se dice de la uña encarnada.
- Onicofagia: Hábito morboso de comerse las uñas.
- Onicolisis: Desprendimiento de la uña del lecho ungueal.
- Onicomicosis: Micosis, Hongos en las uñas.
- Oniquia: Inflamación de la matriz de la uña con caída de ésta.
- Orinas Turbias: Orinas de color oscuro y con presencia de cristales.
- Orofaringe: Porción de la faringe que se encuentra detrás de la cavidad bucal,
siendo los pilares anteriores de paladar los que establecen el límite entre ambas
cavidades.
- Ortopnea: Dificultad para respirar, excepto en posición erecta o sentada.
- Osteomalacia: Debilitamiento de los huesos por falta de vitamina D o por la
incapacidad del cuerpo para descomponer y usar esta vitamina.
- Otalgia: otitis media, inflamación de la apófisis mastoides, furúnculo del canal
auditivo. Dolor en el oído. Puede producirse por una afección en el oído externo o
en el oído medio, pero también por afectaciones circundantes: articulación
temporomandibular, faringe, dientes, lengua, nervio glosofaríngeo (apófisis
estiloides larga) o del territorio de las raíces nerviosas C2-C3 (otalgia referida).
- Otorrea: Flujo mucoso o purulento procedente del conducto auditivo externo, y
también de la caja del tambor cuando, a consecuencia de enfermedad, se ha
perforado la membrana timpánica.
P
- Palpitaciones: Sensación molesta de los latidos cardíacos.
- Pansinusitis: Sinusitis general; inflamación de todos los senos, especialmente de los
paranasales.
- Pancitopenia: Disminución anormal de los elementos celulares de la sangre:
hematíes, leucocitos y plaquetas.
- Pannus: Tejido de granulación formado por la sinovial, que recubre la superficie
articular en la artritis. Formación de tejido conjuntivo muy vascularizado, de carácter
inflamatorio-reactivo.
- Papiledema: Inflamación de la papila óptica por aumento de la presión intracraneal,
generalmente bilateral.
- Paraplejía: Afección sensitiva y motora. Hay parálisis motora de las extremidades
inferiores.
- Parecia: Pérdida de fuerza muscular parcial, independientemente de la topografía.
- Parestesia: Sensación de hormigueo en un territorio cutáneo, que se observa cuando
se comprime o se lesiona parcialmente un nervio.
- Paroxismo: Exacerbación o acceso violento de una enfermedad. De inicio y final
brusco.
- Paquidermia: Hipertrofia y engrosamiento de la piel.
- Paquioniquia: Engrosamiento anormal de las uñas de las manos y de los pies.
- Periartritis: Inflamación de los tejidos que cubren o rodean una articulación,
especialmente de sus bolsas serosas.
- Petequias: Punto hemorrágico subcutáneo, generalmente pequeño, que no
desaparece con la presión, en un paciente que cuenta con decrecimiento de
plaquetas o alteraciones vasculares.
- Pica: Trastorno de la conducta alimentaria que consiste en la ingestión de sustancias
no nutritivas, como hielo, tierra, yeso, suciedad o pintura, etc. Anteriormente
denominada alotriofagia.
- Pirosis: Sensación de ardor o quemadura esofágica.
- Piorrea: Flujo de pus y especialmente en las encías.
- Piurea: Presencia de glóbulos de pus en la orina, procedentes de la transformación
de los leucocitos; se suele asociar a una infección urinaria.
- Plenitud Gástrica: Sensación de abundancia después de una comida, aun siendo de
poca cantidad.
- Pleuritis: Pleuresía, inflamación difusa o circunscrita de la pleura, que puede
originarse por un proceso infeccioso o hematógeno-metastásico. Histológicamente se
observa descamación, proliferación de las células mesoteliales, edema e infiltración
del tejido conjuntivo.
- Pleuresía: Acumulación de líquido entre las dos hojas pleurales, que ocupa el saco
pleural. Se produce cuando hay una inflamación de la pleura; si es abundante puede
colapsar el pulmón, (Derrame Pleural).
- Prandial: Término utilizado en relación al tiempo de una comida. Puede ser antes
(preprandial) o posterior (posprandial).
- Preeclampsia: Enfermedad que se produce en el tercer trimestre de la gestación y
que se caracteriza por la aparición de hipertensión, edemas y proteinuria. Si no se
trata adecuadamente puede evolucionar hacia el ataque eclámptico (convulsiones).
- Pródromo: Síntoma premonitor del comienzo de una enfermedad.
- Promiscuidad: Relaciones sexuales que se caracterizan por el cambio habitual de
pareja. Son causa frecuente de enfermedades de transmisión sexual.
- Proteinuria: Presencia de proteínas en la orina en cuantía superior a 150 mg en la
orina de 24 horas. Se detecta mediante el uso de tiras reactivas que responden a
proteínas aniónicas y son sensibles, pues son positivas con concentraciones
superiores a 250/300 mg/litro de orina. Atendiendo a sus causas, la proteinuria puede
ser transitoria, permanente, ortostática y monoclonal o de sobrecarga (proteinuria de
Bence-Jones). Puede clasificarse también en glomerular (cuantía superior a 500
mg/24 horas) o tubular (cuantía inferior a 500 mg/24 horas), y selectiva (predominio
de la albúmina) o no selectiva (pérdida de globulinas y otras proteínas de gran peso
molecular asociadas a la albúmina). Por su intensidad se clasifican en leve (< 1 gr en
24 horas), moderada (1 a 3,5 gr en 24 horas) y masiva o intensa (> 3,5 gr en 24
horas). Todo ello permite una aproximación diagnóstica al tipo de entidad
responsable. Así, por ejemplo, una proteinuria glomerular masiva selectiva
corresponde, casi siempre, a una glomerulonefritis de cambios mínimos.
- Prurito: Sensación de picor cutáneo que provoca la necesidad de rascar.
- Podagra: Dolor gotoso en el dedo gordo del pie.
- Polaquiuria: Síntoma urinario que se caracteriza por micción frecuente y de escaso
volumen. Es característica de los cuadros obstructivos del tramo común inferior (el
ejemplo más característico sería el prostatismo) y de los cuadros irritativos vesicales
(como la infección urinaria).
- Polineuropatías Diabética: Afectación del sistema nervioso periférico o autónomo
como consecuencia de las complicaciones derivadas de la diabetes mellitus. La
polineuropatía periférica puede ser sensitiva, motora o mixta y afectar a un nervio
(mononeuropatía) o a un grupo de nervios de forma más difusa. La polineuropatía
autonómica puede afectar al sistema simpático o parasimpático, dando lugar a una
hipotensión ortostática, arritmias, atonía vesical, impotencia coeundi y trastornos de la
motilidad gastrointestinal, entre otras manifestaciones.
- Polidipsia: Sensación de sed aumentada patológicamente. Ocurre en las diabetes
mellitus e insípida, pero también puede ser de origen psicógeno (potomanía).
Necesidad de beber con frecuencia y abundantemente, que se presenta en algunos
estados patológicos, en la diabetes por ejemplo.
- Polifagia: Ingestión excesiva de alimentos. Excesivo deseo de comer que se presenta
en algunos estados patológicos.
- Poliuria: Aumento del volumen de la orina en una cuantía superior a 2 ml/min (más
de 2 litros en 24 horas). Las causas más frecuentes son la sobrecarga de solutos, la
insuficiencia renal crónica, la diabetes mellitus, la ingesta compulsiva de agua
(potomanía), la diabetes insípida por déficit de la hormona antidiurética, la intoxicación
por litio, la hipercalcemia o la hipopotasemia. El tratamiento es anticausal.
- Puerperio: Tiempo que transcurre desde el parto hasta la recuperación de los
cambios gestacionales. Dura aproximadamente unos 40 días. En este tiempo, la
mujer vuelve a la situación anterior al embarazo.
- Pulso Venoso: Pulsación que se suele percibir en algunas venas, especialmente en
la vena yugular derecha.
- Pústula: Vesícula que contiene exudado. Elevación ampollosa de contenido
purulento.
Q
- Queilitis: Inflamación de los labios.
- Quemosis: Edema de la conjuntiva bulbar.
- Quemosis Conjuntival: Edema de la conjuntiva ocular.
- Queratitis: Inflamación de la córnea.
- Queratopatía: Enfermedad no inflamatoria de la córnea.
- Quiluria: Signo clínico que se caracteriza por la presencia de líquido linfático en la
orina. Secundario a una obstrucción masiva de los ganglios linfáticos abdominales,
que es característica de la filariasis avanzada. En el hemisferio occidental la aparición
de la quiluria tiene un carácter excepcional y su origen es poco conocido.
- Quimo: El alimento tras la acción digestiva del estómago. Es un líquido homogéneo y
cremoso, preparado para pasar al duodeno.
R
- Rabdomiólisis: Desintegración de las fibras musculares, que se acompaña de una
excreción de mioglobina en la orina. Se detecta en situaciones de ejercicio
prolongado, hipertermia o en relación con la ingestión de tóxicos o medicamentos.
- Rash Cutáneo: Término inglés que se refiere a la erupción cutánea, de etiología
conocida y bien caracterizada.
- Reacción Transfusional: Efectos adversos e indeseables que pueden producirse en
la transfusión de sangre y de sus componentes, aunque son poco frecuentes ya que
es una terapéutica segura. Sin embargo, es necesario valorar los posibles riesgos.
Las reacciones transfusionales pueden ser inmediatas o retardadas. Las inmediatas
son las que se producen durante la transfusión, o poco tiempo después. Pueden estar
desencadenadas por mecanismos inmunológicos o no. Las más importantes son:
reacciones de escalofrío-hipertermia, producida por anticuerpos antileucocito;
reacciones alérgicas, como la urticaria, producidas por anticuerpos antiproteínas del
plasma; reacción anafiláctica, producida por anticuerpos anti-IgA; edema agudo de
pulmón, producido por anticuerpos antileucocito y reacción hemolítica por transfusión
de sangre incompatible. Otras reacciones no inmunológicas serían: insuficiencia
cardiaca congestiva, shock séptico, hipotermia, embolia e hipocalcemia. Las
reacciones transfusionales tardías de base inmunológica incluyen: hemólisis, púrpura
postransfusional, enfermedad de injerto contra huésped. Las de base no inmunológica
son: hemosiderosis y transmisión de enfermedades (hepatitis C, hepatitis B,
citomegalovirus, SIDA). Actualmente, cada unidad de sangre se somete a un riguroso
escrutinio para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas. Con ello se ha
logrado disminuir el riesgo de transmisión de hepatitis B a 1/200.000 unidades
transfundidas, el riesgo de hepatitis C a 1/100.000 unidades y el riesgo de VIH a
1/500.000 unidades transfundidas.
- Respiración Broncovesicular: Ruido que se produce donde se proyectan los
bronquios, como ocurre en el vértice del pulmón derecho por la mayor proximidad de
la tráquea a ese nivel.
- Respiración de Cheyne-Stokes: Respiración periódica o cíclica que se caracteriza
por oscilaciones periódicas en la amplitud de la ventilación, que decrece de forma
progresiva, pudiendo llegar a producirse apneas de segundos de duración, para
aumentar en amplitud posteriormente, también de forma progresiva, hasta iniciar una
nueva disminución y repetir el ciclo. Se produce por una disminución de la sensibilidad
del centro respiratorio a la PCO2 arterial.
- Respiración de Kussmaul: Patrón respiratorio amplio, profundo y regular, propio de
todos los estados de acidosis. En condiciones normales surge cuando se realiza
ejercicio.
- Rinitis: Inflamación de la mucosa de las fosas nasales.
- Rinorrea: Descarga de una secreción mucosa, serosa o purulenta por las narinas
(rinorrea anterior) o por las coanas (rinorrea posterior).
- Ritmo Sinusal: Ritmo cardiaco fisiológico originado en el nódulo sinoauricular.
Electrocardiográficamente, el ritmo sinusal normal se caracteriza por la presencia de
ondas P positivas en las derivaciones DI, DII, aVF, y de V3 a V6, y negativas en aVR;
intervalos PR constantes y comprendidos entre 120 y 220 mseg, intervalos PP
constantes o con variaciones menores del 10%, ondas P siempres seguidas de
complejos QRS, y frecuencia comprendida entre 50 y 100 latidos por minuto.
- Ruidos Adventicios o Sobreagregados: son ruidos agregados que se presentan en
una o en las dos fases de la respiración. Estos se dividen en Extrapulmonares e
Intrapulmonares.
S
- Saburra: Capa de color blanco-parduzco o amarillento en la superficie de la lengua
debido a la acumulación de material descamado, bacterias o restos alimenticios por
una limpieza mecánica insuficiente tras la masticación. Se observa en enfermedades
gastrointestinales.
- Sarcocele: Tumor duro y crónico del testículo, ocasionado por causas que alteran
más o menos la textura de este órgano.
- Sarcoidosis: Conjunto de enfermedades que cursan con nódulos; p. ej., el eritema
indurado, el sarcoidosis de Boeck y de Darier, el lupus pernio, la tuberculosis nodular,
etc.
- Seborrea: Producción exagerada de sebo por parte de las glándulas sebáceas.
- Septicemia: Presencia de hongos o bacterias en la sangre causando un cuadro de
sepsis. Los signos clínicos de sepsis, especialmente la fiebre alta y brusca, se suelen
asociar a la liberación, a la sangre, de gérmenes o sus toxinas pirógenas. En esos
momentos la extracción de muestras de sangre para su cultivo (hemocultivos) en el
laboratorio suele identificar los gérmenes que están libres en la sangre, de modo que
se puede administrar el antibiótico más adecuado al germen responsable.
- Sicosis: Dermatosis que se caracteriza por pústulas localizadas en los folículos
pilosebáceos, en especial los de la barba.
- Shock: Choque, conmoción, colapso. Término habitualmente empleado para referirse
a los síndromes asociados a una disminución aguda en el flujo sanguíneo efectivo,
que condiciona un fallo en el mantenimiento del transporte y/o la liberación de los
sustratos esenciales para el normal funcionamiento de los órganos vitales (ver
insuficiencia circulatoria). Existen, básicamente, tres mecanismos fisiopatológicos que
permite clasificarlo en cardiogénico, hipovolémico y distributivo. La forma de
presentación clínica habitual cursa con una hipotensión arterial, palidez y sudoración
fría por vasoconstricción periférica, oliguria o anuria y obnubilación. El tratamiento
habitualmente incluye terapias intensivas para el mantenimiento del estado
cardiocirculatorio y respiratorio y para la eliminación de la (s) causa (s)
desencadenante (s).
- Sialorrea: Excreción excesiva de saliva por la boca como resultado de un aumento de
su producción. Puede deberse a afecciones de la mucosa oral y de la lengua, estados
de dentición y factores psicógenos.
- Síncope: Pérdida de la conciencia temporal, de aparición repentina, con una
recuperación espontánea y frecuentemente asociada a una pérdida del tono postural,
secundaria a una disminución crítica y momentánea del flujo sanguíneo cerebral. Las
causas más frecuentes del síncope son de origen cardiogénico (bradi y taquiarritmias,
hipotensión arterial brusca, estenosis aórtica, mixoma auricular, miocardiopatía
hipertrófica, etc.), aunque existen causas vasculares (síndrome del robo de la
subclavia, síndrome del seno carotídeo, síncopes vasovagales) y algunas entidades
neurológicas que exigen el diagnóstico diferencial con los episodios sincopales.
- Sindactilia: Malformación congénita determinada por un gen dominante, que consiste
en tener algunos dedos unidos. Puede afectar a los dedos de la mano o a los del pie.
La unión puede ser solo de las partes blandas (mediante una especie de membrana
de piel) o también ósea. Constituye la anomalía congénita más común de la mano y el
pie.
- Signo del Almohadón: Inclinación del tórax hacia adelante apoyado en una
almohada.
- Signo de Carderelli-Oliver: Movimientos rítmicos de la laringe y tráquea sincrónicos
con los latidos cardiacos. Se pueden observar en la mediastinitis y en el aneurisma
del cayado aórtico. También recibe el nombre de signo de Portes.
- Signo de Chvostek: Signo clínico característico de la tetania, que consiste en el
desencadenamiento de un espasmo en los músculos de la cara por la percusión
sobre ellos con el martillo de reflejos.
- Signo de Dressler: Es la percepción de una sobreelevación sistólica intensa y
extensa; expresión palpatoria del latido sagital positivo.
- Síndrome de Ehlers-Danlos: Grupo de trastornos hereditarios generalizados del
tejido conectivo, cuyas manifestaciones clínicas comunes son piel frágil e
hiperextensible, contusiones fáciles y relajación articular. Existen, al menos, ocho
tipos que varían en manifestaciones clínicas e intensidad. La transmisión puede ser
autosómica recesiva, dominante o recesiva ligada al sexo. En todos ellos la alteración
bioquímica básica tiene lugar en la síntesis de alguno de los tipos de fibras de
colágeno, dependiendo las manifestaciones clínicas de los tejidos donde más
abundante sea ese tipo de colágeno, básicamente la piel, el sistema músculo-
esquelético y el sistema cardiovascular.
- Signos Flogísticos/Signos de Celsius: Son los signos de la inflamación: Dolor,
Rubor, Calor, Tumoración o Edema y Pérdida de la Funcionalidad.
- Signo de Godet: Es la depresión mantenida en la piel después de la digito presión en
cualquier segmento del cuerpo. También llamado signo de la fóvea.
- Signo del Martillo de Agua: Pulso amplio de ascenso rápido que se explorara según
la maniobra su maniobra específica. El pulso en martillo de agua, también
denominado colapsante, tiene mayor amplitud que el normal, un ascenso rápido hasta
una estrecha bajada y brusco descenso. Se percibe mayormente en insuficiencias
aorticas de gran magnitud y en los ductus arteriosus persistente (Cardiopatía
congénita que se caracteriza por la persistencia del conducto arterioso tras el
nacimiento. Provoca un cortocircuito izquierda-derecha que puede cursar con una
sobrecarga de las cavidades izquierdas y un desarrollo progresivo de la hipertensión
pulmonar. Se asocia con frecuencia a niños pretérmino, en cuyo caso suele cerrarse
espontáneamente o con medidas farmacológicas, y a hijos de madres que han
padecido la rubéola durante el primer trimestre. También puede formar parte de otras
cardiopatías congénitas complejas. Su tratamiento, en caso de fallar las maniobras
conservadoras, consiste en el cierre percutáneo o quirúrgico del ductus).
- Signo de Musset: Signo observado en el poeta francés Alfred de Musset por
Delpeuch y que consiste en una inclinación de la cabeza sincrónica con el pulso como
consecuencia de una insuficiencia aórtica grave.
- Signo de Von Graefe: Retracción del párpado superior que puede tener lugar en
situación basal o de mirada forzada hacia abajo. Constituye una de las
manifestaciones clínicas de la oftalmopatía de Graves.
- Sinestosis: Adelgazamiento progresivo de los huesos de la calota.
- Sinusitis: Inflamación de los senos óseos paranasales. En adultos el seno más
frecuentemente afectado es el maxilar y en el niño las celdas etmoidales. Cuando hay
varios senos afectados se habla de polisinusitis, y si están afectados todos,
pansinusitis. Puede ser uni o bilateral.
- Soplo Glótico: También es denominado respiración laringotraqueal, es un ruido
intenso, audible tanto a la inspiración como a la exhalación semejante al que se
produce al soplar por un tubo de mediano calibre. Es audible por debajo del cartílago
cricoides.
- Sopor: Estado estuporoso. Tendencia contínua al sueño profundo.
- Superciliar: Situado en la región de las cejas.
T
- Taquicardia: Cualquier tipo de arritmia (v.) cardiaca rápida. Generalmente se define
como el incremento mantenido de la frecuencia cardiaca por encima de 100 latidos
por minuto. Según su origen, se dividen en supraventriculares, originadas por encima
del haz de His, y ventriculares, cuando se originan por debajo del haz de His. Su
mecanismo puede ser un aumento del automatismo, la reentrada (v.) o la actividad
desencadenada. Algunos tipos de taquicardia (p. ej., la taquicardia sinusal) son
procesos fisiológicos normales, generalmente destinados a incrementar el gasto
cardiaco, mientras que otros son consecuencia de alteraciones patológicas de la
conducción o de la formación del estímulo eléctrico cardiaco.
- Taquifagia: Ingestión precipitada de alimentos.
- Taquilalia: Rapidez y volubilidad en el lenguaje.
- Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria.
- Telarca:
- Tenesmo Rectal: Sensación continua, doloroso, ineficaz a veces, imperioso de
defecar.
- Tenesmo Vesical: Sensación continua, doloroso, ineficaz a veces, imperioso de
orinar.
- Tetraplejía: Parálisis motora de las cuatro extremidades.
- Tinnitus: Sensación auditiva anormal percibida, la mayoría de las veces, por el propio
sujeto (acufeno subjetivo) o, más raramente, por otro (acufeno objetivo). Pueden
percibirse de manera difusa en la cabeza o unilateralmente en un oído. Algunos son
sincrónicos con el pulso y son sospechosos de una patología vascular.
- Thrill: Son llamadas a las vibraciones percibidas a la palpación en la región precordial
las cuales pudieran ser provocadas por el roce del pericardio.
- Tos: Expulsión súbita, ruidosa, más o menos repetida y violenta de aire de los
pulmones.
- Transpiración: Eliminación, por parte de las glándulas sudoríparas, de una cantidad
mínima de sudor, que permite mantener húmeda la piel y la defiende de las posibles
infecciones, gracias a la lisozima que el sudor transpirado contiene. Solo cuando por
el aumento de la temperatura corporal es necesario aumentar la pérdida de calor la
secreción de las glándulas sudoríparas aumenta y se habla de sudoración.
- Transaminasas: Enzimas que catalizan la transferencia de grupos amino de
aminoácidos a cetoácidos. Su mayor concentración se produce en el hígado y, por
tanto, sus niveles aumentados en el plasma reflejan el grado de destrucción de las
células hepáticas. Hay dos tipos principales: GOT, o glutámico-oxalacética, y GPT, o
glutámico-pirúvica.
- Tratamiento Curativo: Conjunto de medidas farmacológicas dirigidas a lograr el alivio
de los síntomas y la recuperación total de un paciente determinado.
- Tratamiento Profiláctico: Conjunto de medidas farmacológicas, higiénicas,
quirúrgicas o de cualquier otro tipo, dirigidas a prevenir la aparición de una
enfermedad (tratamiento preventivo).
- Triplejía: Afección motora y sensitiva de tres extremidades. Hemiplejía que se
acompaña de la parálisis de un miembro del otro lado.
- Trismus (Trismo): Contracción involuntaria tónica de los músculos de la mandíbula.
Generalmente en forma de espasmos de la musculatura de la masticación, en
trastornos del metabolismo del calcio (tetania), triquinosis, inflamación de la
articulación temporomandibular, primeros estadios de la meningitis, así como
enfermedades psíquicas. Infección por los bacilos del tétanos, epilepsia, etc.
- Trepopnea: Forma de disnea en la que existe una intolerancia para el decúbito lateral
debido a un derrame contralateral o a una distopia cardiaca con acodadura de los
grandes vasos.
- Trócar: Instrumento quirúrgico que consiste en un punzón introducido en una vaina o
cánula, la cual se puede retirar una vez realizada la punción. Es utilizado para
punciones evacuativas y exploradoras (biopsias).
- Trombocitopenia: Situación hematológica anormal en la que el número de plaquetas
está disminuido, debido a la destrucción del tejido eritrocítico en la médula ósea, por
ciertas enfermedades neoplásicas o por la respuesta inmunológica a un
medicamento. La disminución puede afectar a la producción de plaquetas, a su vida
media, o bien registrase un aumento del gasto de las mismas, asociado a
esplenomegalia. Es la causa más frecuente de los trastornos hemorrágicos.
U
- Ulceración: Depresión de la superficie de la piel con pérdida de toda la epidermis y al
menos una parte de la dermis. Puede ser una lesión secundaria.
- Úlcera Varicosa: Úlcera de estasis, causada por las venas varicosas, generalmente
después de una varicoflebitis o una periflebitis.
- Uremia: Conjunto de síntomas cerebrales, respiratorios, circulatorios, digestivos, etc.,
producidos por la acumulación en la sangre y en los tejidos de venenos derivados del
metabolismo orgánico eliminados por el riñón (por vía urinaria) cuando el estado es
normal.
- Urgencia Miccional: Necesidad imperiosa de orinar.
- Uñas en vidrio de reloj: Abombamiento importante de las uñas de las manos y de los
pies por enfermedades pulmonares y bronquiales crónicas y en enfermedades
cardíacas severas.
- Uretritis: Inflamación de la membrana mucosa que tapiza el conducto de la uretra.
- Uretrorragia: Hemorragia por la uretra.
V
- Vaginitis: Inflamación de la vagina.
- Varicocele: Dilatación varicosa del plexo pampiniforme del testículo. Afecta al 10% de
la población masculina y, en el 90% de los casos, su localización es izquierda. En la
mayor parte de los casos tiene un carácter asintomático y carece de cualquier tipo de
repercusión. En algunos casos tiene relación con la fertilidad. En algunos pacientes
infértiles con varicocele, su corrección quirúrgica mejora el recuento de los
espermatozoides en el semen. El tratamiento del varicocele es quirúrgico, bien con
cirugía convencional, bien con embolización percutánea de la vena espermática. Está
indicado el tratamiento en pacientes infértiles con varicocele y en pacientes
sintomáticos, y en adolescentes, por razones profilácticas. En los adultos
asintomáticos no es necesario ningún tipo de tratamiento.
- Vértigos: Ilusión de movimiento, en general rotatorio del propio sujeto sobre sí mismo
o de objetos alrededor del sujeto. Alucinación de movimiento, alteración del sentido
del equilibrio, caracterizada por sensación de inestabilidad y de movimiento aparente
rotatorio del cuerpo o de los objetos presentes.
- Víbices: Lesión purpurica de forma alargada. (Se denomina petequia cuando el
elemento purpúrico es puntiforme, equimosis cuando es numular y víbice cuando es
de forma alargada)
- Visceromegalia: Aumento patológico del tamaño normal de un órgano o víscera.
- Vómica: Expectoración purulenta y abundante en horas de la mañana.
- Vomito: Expulsión violenta por la boca de materiales contenidos en el estómago.
X
- Xantelasma: Placas amarillentas que están formadas por colesterol, localizadas,
preferentemente, en los párpados.
- Xantoma: Afección cutánea que se caracteriza por la aparición de placas o nódulos
de color amarillo.
- Xantopsia: Visión amarilla de los objetos.
- Xerodermia: Sequedad de la piel que aparece al disminuir la producción sebácea por
parte de las glándulas sebáceas. Aspecto seco y escamoso de la piel.
- Xeroftalmia: Enfermedad de los ojos caracterizada por la sequedad de la conjuntiva y
opacidad de la córnea. Se produce por la falta de determinadas vitaminas en la
alimentación.
- Xerosis: Anormal estado cutáneo que se caracteriza por piel seca deshidratada.
- Xerostomía: Sequedad de la boca. Poca salivación.
- Xilosa: Pentosa que forma parte de los polisacáridos de las plantas. En el hombre la
xilosa prácticamente no es metabolizada y la mayoría se elimina por la orina, lo que
se utiliza en el test de absorción de la xilosa para estudiar la absorción de los
carbohidratos.
- Adolfo León Uribe Mesa, MANUAL PARA EL EXAMEN FÍSICO DEL NORMAL Y MÉTODOS
DE EXPLORACIÓN. Obra Completa, 2004, Editorial Corporación para la Investigación
Biológica.
- Autor desconocido, ¿COMO PRESENTAR UN CASO CLÍNICO? Material de apoyo para los
estudiantes del tercer año del programa MIC. Editado por el área de docencia de la Misión
Médica Cubana.
- Carlos Varela, SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA. Tercera edición, 2007, Editorial
Atlante S.R.L.
- Consejo Nacional de Salud, comisión de reforma de la historia clínica, EXPEDIENTE ÚNICO
PARA LA HISTORIA CLÍNICA “manejo del registro médico orientado por problemas guía
para el análisis rediseño de los formularios básicos.” Aprobado mediante Resolución del
Directorio del Consejo Nacional de Salud del 25 de octubre del 2006. Acuerdo Ministerial Nº
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INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
- Lawrence M. Tierney, Jr., Md; y autores, DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO.
Cuadragésima primera edición, año 2006, Editorial Manual Moderno.
- Lee Goldman, MD; y Dennis Ausiello, MD; CECIL, TRATADO DE MEDICINA INTERNA.
Vigésima tercera edición, año 2009, Editorial Elsevier España, S.L.
- María del Pilar Amórtegui Rodríguez y autores, AUDITORIA DE LA CALIDAD DE LAS
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MILITAR DE COLOMBIA DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DE 2009. Trabajo de grado
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Bucaramanga. Año 2010.
- P. Farreras Valentí y C. Rozman; MEDICINA INTERNA. Decima séptima edición, año 2012,
Editorial Elsevier España, S.L.
- Raimundo Llanio y coautores, PROPEDEUTICA CLINICA Y SEMIOLOGIA MEDICA. Obra
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- Santiago S. Obrador, MANUAL DE SEMIOLOGIA. Obra Completa, 1978, Editorial Andrés
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- Sergio Bartolonei y autores, MANUAL DE MEDICINA INTERNA “CÁLCULOS, SCORES Y
ABORDAJES.” segunda edición, año 2010, Editorial Corpus.
- Súros, SEMIOLOGIA MÉDICA Y TÉCNICA EXPLORATORIA. Obra Completa, Octava
edición, Editorial Elsevier Masson.
- T. Padilla y P. Cossio, SEMIOLOGIA GENERAL. Obra Completa, Cuarta edición, 1946,
Editorial El Ateneo.
- Constitución de la República Bolivariana de Venezuela.
- Código de Ética Medica Venezolano.
- Código Penal Venezolano.
- Código Civil Argentino.
- Ley de Ejercicio de la Medicina.
- Ley Orgánica de Protección al Niño, Niña y Adolescente.
- Ley Nº 30023, Ley que establece el 13 de agosto de cada año como el Día Nacional de la
Salud y del Buen Trato al Paciente-Perú.
- Ley Nº 30024, Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas-Perú.
- Ley 17132 del Ejercicio de la Medicina y la Historia Clínica-Argentina.
- Ley de Gobierno 153 de la provincia de Buenos Aires.
- Ley 26529, Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado-Argentina.
- Ley 1616, por medio de la cual se expide la Ley de Salud Mental y se dictan otras
disposiciones-Colombia.
- Ley 41/2002 del 14 de noviembre-España.

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