FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA

IDENTITAS No. Rekam Medis 12345679 Diagnosa Medis Bronkopneumonia da susp Sepsis
Nama : Tn J.K Jenis Kelamin :L Umur : 63
Agama : Prostentan Status Perkawinan :- Pendidikan : S2
Pekerjaan : Pensiunan Sumber informasi : Keluarga Alamat : Kombos

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasienmengeluh mual dan muntah, batuk dan terasa sesak saat bernafas,
pasien kurang nafsu makan.
Mekanisme Cedera : Komplikasi dari Bronkopneumonia

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Bersihan jalan napas tidak efektif b/d
penumpukan sekret
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : Kepatenan jalan nafas
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring  Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Stridor  N/A
2. Pengambilan benda asing dengan
Keluhan Lain: forcep
3. Ajarkan batuk efektif
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
1. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan
perfusi jaringan
BREATHING 2. Gangguan pertukaran gas b/d
ketidakseimbangan perfusi ventilasi

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :

- Respirasi dalam batas normal (
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
20x/mnt).
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur Intervensi :
1. Pemberian terapi oksigen 4 ltr/mnt, via
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
simple mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
3. Persiapan ventilator mekanik
Keluhan Lain: sesak nafas

Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan keseimbangan cairan b/d
mual muntah
CIRCULATION 2. Gangguan perfusi jaringan b/d
kontraktilitas jantung menurun

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : - Pasien tidak sianosis

- CRT < 2detik
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
 Pendarahan :  Ya  Tidak ada Intervensi :
1. Berikan terapi cairan NaCl 0,9%
Keluhan Lain: ... ...
2. Pantau TTV
3.
4. … …

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Resiko gangguan perfusi serebral
2. Resiko peningkatan tekanan
Intrakranial

Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil :

PRIMER SURVEY

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...

Intervensi :
... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dan GCS tiap 5
GCS :  Eye 4...  Verbal 5...  Motorik 6...
menit
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis 3. … … …
4. … … …
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
5. … … …
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE 1. Resiko cedera fisik
2. ….. ….. …..
Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1.
Laserasi : Ya  Tidak 2.
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
……

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : Bronkopneumonia
SECONDARY SURVEY

Alergi : tidak ada alergi

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir: makan nasi dan minum air putih

Even/Peristiwa Penyebab: klien mengatakan sudah

beberapa hari batuk mengganggu, ketika batuk klien
sampai mual dan muntah dan sampai dadanya terasa
sesak nafas.

Tanda Vital :
TD : 160/100 Mmhg N : 78 x / menit
S: 37,5 0C RR : 26 x /menit

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi :
Intervensi :
- Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak terlihat 1. … … …
2. … … …
anemis, skelera tidak ikteris, keadaan mata cukup
bersih dan tidak cekung, penglihatan baik, tidak
ada peradangan dan pendarahan.
- Telinga (pendengaran)
Kedua daun telinga bersih, fungsi pendengaran
baik, mendengar saat dipanggil namanya, tidak
ada serumen yang keluar, tidak ada tanda
peradangan dan perdarahan, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.
- Hidung (penciuman)
Bentuk dan posisi simetris, dalam hidung tidak
terdapat kotoran dan tidak terdapat peradangan
serta kelainan.
- Mulut (pengecapan)
Mulut dan gigi bersih, tidak terdapat peradangan
dan pendarahan, mukosa bibir kering, lidah tidak
kotor, jumlah gigi tidak lengkap, fungsi
pengecapan baik dan tidak terdapat pembesaran
tonsil.
- Hidung (penciuman)
Bentuk dan posisi simetris, dalam hidung tidak
terdapat kotoran dan tidak terdapat peradangan
serta kelainan.
- Mulut (pengecapan)
Mulut dan gigi bersih, tidak terdapat peradangan
dan pendarahan, mukosa bibir kering, lidah kotor,
jumlah gigi tidak lengkap, fungsi pengecapan baik
dan tidak terdapat pembesaran tonsil.
 Palpasi :
Dada:
Inspeksi :
- Bentuk thoraks : simetris
- dyspnea : positif
- sianosis : positif
Palpasi : vocal fremitus
Perkusi :
SECONDARY SURVEY

Auskultasi suara nafas terdengar adanya ronkhi

Abdomen:
Inspeksi : bentuk simetris, bayangan vena (-), benjolan
vena (-)
Palpasi : tanda nyeri umum (-), massa (-), hidrasi kulit (-).
Perkusi : suara yang meredup
- ascites : negatif
- spider nevi : negatif
- Uremik frost : negatif
- edema : negatif
Auskultasi peristaltik usus : 13x/menit
Pelvis:
Inspeksi simetris
Palpasi
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
Hasil : Kriteria Hasil : … … …
Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain – lain Intervensi :
LAB : RONTGEN :- 1. … … …
ECG : - USG:- 2. … … …

1. Albumin : 2,89
2. HbSag : negative
3. UL :
- Protein +2
- Glukosa + 2
WBC : 14,76 (10^3/UL)
HGB : 16,7(9/dL)
HCT : 49,4(%)
PCV : 49,4(%)
PCO2 : 87,5 mmHg
PO2 : 167,1 mmHg
PH : 7,468 mmHg
PERAWATAN INTENSIF

Jam TD RR HR Suhu CVP SPO2 Input Output Medikasi

(mmHg) (x/menit) (x/menit) (°C) (cmH2O) (%) (cc) (cc) obat

 TINDAKAN KEPERAWATAN

Analisa data dan Tujuan dan

Waktu Tindakan Evaluasi
Masalah Keperawatan Kriteria Hasil
 RENCANA KEPERAWATAN

Analisa Data
No. Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
dan Masalah Keperawatan
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Waktu Catatan Perkembangan

No. Tindakan TT TT
Tgl/jam Tgl/jam (SOAP)