Anda di halaman 1dari 6

BAB III

I. Dokumentasi Pada Tahap Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 23 Juli 2005

Jam masuk : 13.00 WITA

Ruang kelas/RS : Teratai Lt V Kiri/RS Harapan Umat

No. Register : 671143

Diagnosa Medis : Stroke Haemoragik Cerebelli Dextra

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Tempat tgl Lahir/Umur : Solo, 11 Desember 1950 (54 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Bangsa/Suku/Bahasa : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Supir angkot
Alamat rumah : Jl. Reformasi
Sumber Biaya : Pribadi
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
a. Alasan masuk rumah sakit : Klien merasakan mual dan sesak sejak
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pusing, nyeri, ulu hati, tidak
nafsu makan, badan lemas.
b. Keluhan utama : kepala pusing, mual, tidak nafsu makan, badan
lemas, makan terkadang tersedak.
c. Kronologis keluhan :
 Faktor predisposisi : Klien mempunyai riwayat DM dan
hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, tidak mematuhi diit yang
dianjurkan.
 Timbulnya keluhan : tiba-tiba (klien tidak pernah
memperdulikan keluhan yang dirasakan)
 Lamanya keluhan : 3 hari SMRS
 Upaya mengatasi : klien langsung di bawa ke Puskesmas,
kemudian di rujuk ke RS Harapan Umat.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
a. Riwayat alergi : alergi makanan (udang, ikan)
b. Riwayat kecelakaan : tidak pernah
c. Di rawat di rumah sakit : pernah dengan stroke ± 6 tahun yang lalu
d. Obat – obatan yang pernah diminum : captopril, nifedipin
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)
(penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga yang menjadi
faktor risiko)
ADA GAMBAR
4. Riwayat Psikososial dan Spiritual :
a. Orang terdekat dengan pasien : istri dan anak-anak
b. Interaksi dalam keluarga :
 Pola komunikasi : interaksi dalam keluarga saling terbuka bila
ada masalah
 Pembuat keputusan : klien yang dominan membuat keputusan
dalam keluarga
 Kegiatan kemasyarakatan : karena keterbatasan fisik, klien
jarang mengikuti kegiatan kemasyarakatan
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : keluarga sangat cemas
dengan kondisi penyakit pasien, sedikit menjadi beban karena
harus menunggu pasien di RS menghadapi klien yang mudah
marah.
d. Mekanisme koping terhadap stress : menurut istri klien meskipun
klien meskipun klien mudah marah, tetapi ia sangat mudah bila
dinasehati dan kebiasaan klien setelah marah ia selalu
mendiskusikan alasan kemarahannya.
e. Persepsi Pasien Terhadap Penyakitnya :
 Hal yang dipikirkan saat ini : klien dan keluarga sangat
mencemaskan kemungkinan stroke berulang
 Harapan setelah menjalani perawatan : keluarga mengharapkan
klien cepat pulih dan bisa cepat pulang ke rumah tanpa gejala
sisa
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : klien tidak dapat
bekerja dan mencari nafkah lagi
f. Tugas perkembangan menurut usia saat ini : klien tidak dapat lagi
optimal membimbing anaknya yang beranjak dewasa
g. Sistem nilai kepercayaan :
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : sholat, berdoa,
dan mengaji
5. Kondisi Lingkungan Rumah : lingkungan rumah cukup bersih dan asri
karena banyak pepohonan dan jauh dari jalan raya
6. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum sakit :
a. Pola nutrisi :
Frekuensi makan : 3x/hari
Nafsu makan : baik
 Jenis makanan di rumah : nasi, sayur, lauk pauk (klien tidak
mengikuti diit DM/hipertensi yang diprogramkan)
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ada (makanan
laut seperti : udang)
 Kebiasaan sebelum makan : berdoa
b. Pola elimimasi :
 Buang air kecil (BAK)
Frekuensi : 1x setiap hari
Waktu : tidak tentu
Warna : Kuning, bau : khas, urine
Keluhan : tidak ada
Penggunaan laxatif pencahar : -
c. Pola personal/hygiene :
 Mandi
Frekuensi : 2x/hari, menggunakan sabun
 Oral hygiene
Frekuensi : 2x/hari, menggunakan pasta gigi
 Cuci rambut
Frekuensi : 3x/minggu, menggunakan shampo
d. Pola istirahat dan tidur :
 Lama tidur : 6 jam/hari
 Tidur siang : tidak pernah tidur siang
 Kebiasaan sebelum tidur : berdo’a
 Keluhan/masalah : tidak ada
e. Pola aktifitas dan latihan :
 Kegiatan dalam pekerjaan : bekerja sebagaisupir, klien banyak
duduk
 Waktu bekerja : pagi, sore (± 10 jam)
 Olahraga : tidak ada waktu khsuus olahraga
 Kegiatan waktu luang : digunakan untuk beristirahat dengan
keluarga
 Keluhan dalam beraktifitas : tidak ada keluhan
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :
 Merokok : pernah merokok tetapi sudah berhenti kurang lebih 6
tahun yang lalu semenjak terserang stroke yang pertama
 Minuman keras : dulu sering minum jenis anggur (belum
menikah), lama pemakaian ± 5 tahun
 Ketergantungan obat : tidak

C. PENGKAJIAN FISIK
KU : Sakit sedang, berat badan sebelum sakit : 60 kg, Tinggi badan 178
cm
1. Sistem penglihatan
Posisi mata : Simetris, kelopak mata : normal, gerakan : normal,
pergerakan bola mata : normal, konjungtiva : normal/merah, kornea :
keruh/berkabut, sklera : normal/aniterik, pupil : isokor \, otot-otot mata
: tidak ada kelainan, fungsi penglihatan : baik, tanda-tanda radang :
tidak ada, pemakaian kaca mata : tidak, pemakaian kensa kontak :
tidak
2. Sistem pendengaran
Daun telinga : normal/tidak sakit saat digerakkan, tidak ada serumen;
kondisi telinga : normal, cairan dari telinga : tidak ada, perasaan penuh
dalam telinga : tidak ada, titinus : tidak ada, fungsi pendengaran :
normal, pemakaian alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
3. Sistem wicara
Tidak terjadi gangguan wicara
4. Sistem pernapasan
Jalan napas : bersih (tidak ada sekret), pernapasan : tidak sesak, bentuk
dada : simetris, tidak menggunakan otot-otot bantu pernapasan, irama
pernapasan : teratur, dalam batuk : tida, taktil fremitus : normal,
simetris, suara napas : normal
5. Sistem kardiovaskuler
a. Sirkulasi peripher
Nadi : 82x/menit, irama : teratur , denyut : kuat, tekanan darah :
150/90 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis, warna kulit :
kemerahan, pengisian kapiler : < 3 detik, tidak ada edema
b. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : 82x/menit, irama : teratur, tidak ada
murmur/gallop, tidak ada sakit dada.